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不安症

2012-06-30T12:04:44Z

Hisanobukaiya:

不安障害

英：Anxiety Disorders　独：AngststÖrung

同義語：神経症性障害(neurosis)

要約

定義　
不安とは、生体にとって危害的な状況に対処し自己保存を図るために生じる心身における生理的反応である。生理的な不安と病的な不安の境界線はあいまいであるが、理由のない不安、持続する不安、きわめて激しい不安があって、本人がひどく苦しんだり、それにより生活上の支障が出たときには病的な不安とみなす。病的な不安は単一ではなく、いろいろな種類があり、いくつもの診断名を含む「不安障害」という大きなカテゴリーの中に分類される。

歴史的推移(イントロダクション)
不安anxietyは、キケロの時代（紀元前106-43）に、ローマ人がanxietasという言葉を使っていたのが語源であろう。これはangor「圧迫する、または、窒息させる」を意味する動詞の派生語である。ラテン語のangustia(狭いこと)、フランス語のangoisse「苦悶」、ドイツ語のAngst(恐怖)とeng（せまい）という言葉も類似した意味を持っている。
紀元前600年にギリシャの詩人Sapphoが社会不安の症状としてパニック発作を記載したのが不安症状の最も古い記載であるとBandelow(2001)は述べている。本邦で最も古い不安障害の記載は、貞享3年（１６８６年）本邦の漢方医、蘆川恵州が病名彙解に記した「驚悸」である。これは現在のパニック障害を的確に描写している。
William Cullen(1710-1790)はneurosisという言葉を作り、それは、発熱を伴わない神経系全般の機能にかかわる感覚と運動の異常状態であると説明した。Cullenの神経症概念は、当時の医学では器質的障害を認め得ないということがその根底にあり、精神病も含み現代の神経症とはかなり様相を異にする。1880年、Beardが神経衰弱の概念を提出し、Freud(1894)が神経衰弱から不安神経症を区別している。そして、19９０年、Kleinが不安神経症をパニック障害と全般性不安障害に区分した。
米国精神医学会の精神障害の分類と診断の手引き（DSM）第Ⅰ版(1952年)のPsychoneurotic　Reactionsの下分類にAnxiety reactionの記載がある。DSM-Ⅲ になるとAnxiety reactionがAnxiety disorderに変わり、神経症概念が過去のものになった。これはパニック障害の誘発実験や終夜睡眠脳波研究の成果、およびCloninger（１９８６）のHarm avoidance(損害回避性)気質とセロトニン受容体の多型性との関係などの生物学的研究の成果により不安障害の新しい概念が形成されてきた。現代では、不安障害は遺伝学的に規定された傾病性と環境への反応との総合作用で成立するものと考えられている。

【病態】
　不安とは、外的および内的刺激に対して生体が危険を感じた時に脳が生理学的に表出する精神・身体の状況である。精神的な状況は、不気味、恐ろしい、怯え、戦き、気おくれ、臆する、怖じける、心細い、心もとない、気を揉む、気に病む、案じる、たじろぐ、びくびく、はらはら、といった言葉で示される。身体的には、動悸、息詰まり、胸痛、発汗、震え、熱感・冷感、尿意、便意、腹部不快感、手足の疼き、顔面紅潮または蒼白などが生じる。
筆者は、不安障害における基底症状は、“こわがりとこだわり”すなわち、恐怖（phobia）と強迫（obsession）であると考える。恐怖の対象は遺伝子にコードされた本能的なものもあるし、後天的に獲得されたものもある。各不安障害はこの恐怖と強迫の強度のバランスを変えて症状を表出している（図１）。これらの不安障害は年齢とともに病型を変える場合もあるし、同時に二つの不安障害（例：社交不安障害とパニック障害）を示す事もあるし、病気中に一つの不安障害から別の不安障害に移行する場合もある（例：全般性不安障害からパニック障害へ）。Comorbidityという用語はこれらすべてを含んでいる。

不安障害の下位診断名とその症状
　　各不安障害の概要をおおよその発症年代順に示す。なお、強迫性障害と外傷後ストレス障害はDSM-5 からは不安障害の範疇から外れ独立した障害として分類されている

分離不安：主に養育され慣れ親しんできた親から離れた時に激しい不安症状を呈する
過剰不安障害：小児期にみられる。現実味のないことを深く悩み頭から離れない。それに伴い、不眠、頭痛などの身体疾患を伴う。
特定の恐怖症：高所、暗所、ヘビ、嘔吐物、乗り物などを理由なく激しく恐れる。生来的な対象と獲得的な対象とがある。
社交不安障害：他人からの自分の能力や容貌を批判されることを極度に恐れ、他人に暴露される場所を避ける。
全般性不安障害：過剰不安障害の成人型。
広場恐怖：パニック発作が生じることを恐れ、すぐ逃げだせない場所や助けを求めることができない場所にいることを恐れ避ける。パニック障害に伴うことが多い。
パニック障害：　不意に心悸亢進、呼吸困難、死の恐怖などを主徴とするパニック発作がしばしば襲い、その発作の再発を心配する予期不安のため生活上の障害が出る。
次に述べる2障害の好発年齢はさまざまである。
外傷後ストレス障害（PTSD）：死の体験に近い強烈な心的外傷後に、その出来事の種々な形での再起、関係する出来事に対する感情鈍麻や回避、不眠、爆発などの覚醒反応が持続する。症状が4週間以内の場合は急性ストレス障害とする。
強迫性障害：自分の意思に反して思考、衝動、心像が繰り返し生じ、それに従ったり、抵抗したりして苦悩する。

【病因】
不安障害のようなcommon diseases では、病理性の比較的小さい責任遺伝子の集積により発病する(多因子遺伝)。発症には遺伝子間の相互作用（epistasis）や環境との相互作用が重要な要素となる。不安障害の遺伝性（遺伝子による発症危険率）は20～40％と言われている（Smoller JW et al, 2009）。不安障害の第一等親では一般人口に比しその発症危険率は４～6倍高い。双生児研究での不安障害の発症一致率は、一卵性双生児では12～２６％、二卵性双生児では４～１５％である。
不安障害の双生児研究で、パニック障害、広場恐怖、全般性不安障害に関与する因子と特定の恐怖症に関与する因子が二分されており、社交不安障害は二つの因子にオーバーラップしている（Hettema JM et al, 2005）。この研究によれば環境的危険因子は遺伝的のそれよりも数倍高い（図2）。不安障害と関係のある病前性格が確認されている。内向性と神経質は遺伝性の傾向が強く、全般性不安障害や広場恐怖との関連性が指摘されている（Bienvenu OJ et al, 2007）。

【発症機構】
パニック障害、社交不安障害、特定の恐怖症は恐怖が中心症状となり、恐怖の脳内機構が最近明らかにされつつあり、恐怖-サーキット障害ともいう。
図３の恐怖サーキットでは、危険の察知・防御機能を持つ扁桃体がその中心的存在であり、これらの不安障害は扁桃体の過活動を前頭前野が抑制できなくなった状態であると考えることができる。
　不安障害は不安体質の人が何らかの刺激をきっかけに正常の不安が病的な不安に変換した状態であると考えられる。たとえば、パニック障害においては、些細な刺激が高度の危険性ありと誤認されパニック発作が出現し、そのパニック発作自体が脳神経を過敏にして次の発作準備性を高める。この機序を森田は「心身交互作用」とした。広場恐怖ではその症状である回避行動が恐怖対象の拡大（汎化現象)を引き起こし、病気が発展していく。このような機序は強迫性障害ではさらに顕著にみられる（van den Hout & Kindt, 2003）。すなわち、正常範囲の確認行動が対象への熟知性を増し、この熟知性が認知過程を抑制し、回想記憶を障害し、さらなる確認行動を引き起こす。このように、多くの不安障害では、症状そのものが病状を進行させるという悪循環を招く脳内病的機構が存在し、症状の進行と慢性化に寄与している。　

【治療】
薬物療法は原因療法ではなく、対症療法である。不安全般に効果があるのはGABA系とセロトニン系の神経伝達を活発にする薬物である。GABA系のエンハンサーであるベンゾジアゼピン系抗不安薬（BZD）は作用発現が早いので初期短期間は使用する価値がある。ただし、血中半減期の長いBZDは依存の恐れはほとんどなく、長期使用に耐える。セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は不安障害の基本薬である。本邦で上市されている４種類のSSRI（フルボキサミン、パロキセチン、サートラリン、エスシタロプラム）は適応する疾病にも効果にも大きな違いはないので、作用時間や副作用及び薬物相互作用の違いを考慮して処方される。また、パニック障害の急性治療におけるプラシボに対するエフェクト・サイズはSSRIも一般の抗うつ薬も0.55で差はない（Otto MW、2001）。SSRIが三環系抗うつ薬に勝るのは副作用がやや少ないことのみである。
強迫性障害をはじめとする不安障害にはSSRIだけでなくドパミン受容体遮断薬も効果を持つ。図１で縦軸の上に行くほどドパミン受容体遮断薬の効果がある。セロトニン・ドパミン遮断薬（SDA）は不安・抑うつを惹起すると考えられている５-HT２受容体を遮断するだけでなく前頭前野のドパミン遊離を増加させ、恐怖の消去を促進することが最近の基礎研究で明らかにされた。このような二重効果のある非定型抗精神病薬を少量使用することは不安障害の治療に重要であろう。
認知行動療法はエビデンスのある精神療法である。不安障害に認知行動療法は大いに適応となる。認知行動療法の効果に関するメタ分析の結果によれば、最も効果量が多いのは強迫性障害で0.64-2.20、それに続き、社交不安障害で0.39-0.86、心的外傷後ストレス障害で0.28-0.96、全般性不安障害で0.05-0.97、パニック障害0.04-0.65であった（Hofmann ＆ Smits、2008）それとは別に、多くの報告は薬物療法の併用を推奨している。

【経過・予後】
各障害の全罹患者の3/4が発症する年齢は、特定の恐怖症:12歳、社交不安障害：15歳、強迫性障害：30歳、広場恐怖 : 33歳、PTSD：39歳、パニック障害：40歳、全般性不安障害：47歳である(Kessler RCら、2005)。急性ストレス障害以外すべて慢性の経過をとり、寛解しても再発再燃が多い。10年後の寛解率は、パニック障害：0.82、　全般性不安障害：0.50、　パニック障害+広場恐怖：0.42、　社交不安障害：0.35　であり、再発率はパニック障害+広場恐怖：0.55、　パニック障害：0.54、全般性不安障害：0.38、社交不安障害：0.34であった（Keller　MB、2006）。すなわち、パニック障害は寛解率も再発率も最も高く、社交不安障害は寛解率も再発率も最も低かった。

【疫学】
　図４には不安障害の生涯有病率を示した。発症年齢が高い障害ほど他の不安障害の併発率が高い。伴うパニック障害は他の不安障害を既往して後年になって生じてくる究極の不安障害と言ってよいであろう。そして、他の不安障害より重症で社会的障害度が高い。また、不安障害は何らかの気分障害を伴う確率が高く（42～75%）、発症が遅い不安障害ほどその併発率は高い。不安障害には気分障害が併発しやすい。多くは不安障害が気分障害に前駆する。大うつ病の4割以上が何らかの不安障害を併発（前駆）する。そのような気分障害は非定型であることが多い（貝谷、2011）。それ故、不安障害を論ずることなしに気分障害を論ずることはできない。

関連語
神経症、神経症性障害、ストレス関連障害、Fear-Circuit　Disorders
参考文献
不安障害　ダン・Ｊ・ステイン、エリック・ホランダー（編）、樋口、久保木、貝谷、坂野、野村、不安・抑うつ臨床研究会監訳、2005、日本評論社
エビデンスベイスト心理治療マニュアル　Ｖ・Ｂ・Ｖハッセル、Ｍ／ハーセン（編著）　坂野雄二、不安・抑うつ臨床研究会(編訳)　2000、日本評論社

不安障害の認知行動療法　坂野雄二、貝谷久宣、福井至、不安・抑うつ臨床研究会(編)　2010、　日本評論社
DSM-5における精神障害　５．不安障害　貝谷久宣、兼子唯、巣山晴菜　　臨床精神医学４１（５）：５７７-587、２０１２

担当者・編集者　貝谷久宣（加藤忠史）

不安症

2012-06-30T12:02:24Z

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不安障害

英：Anxiety Disorders　独：AngststÖrung

同義語：神経症性障害(neurosis)

要約

定義　
不安とは、生体にとって危害的な状況に対処し自己保存を図るために生じる心身における生理的反応である。生理的な不安と病的な不安の境界線はあいまいであるが、理由のない不安、持続する不安、きわめて激しい不安があって、本人がひどく苦しんだり、それにより生活上の支障が出たときには病的な不安とみなす。病的な不安は単一ではなく、いろいろな種類があり、いくつもの診断名を含む「不安障害」という大きなカテゴリーの中に分類される。

歴史的推移(イントロダクション)
不安anxietyは、キケロの時代（紀元前106-43）に、ローマ人がanxietasという言葉を使っていたのが語源であろう。これはangor「圧迫する、または、窒息させる」を意味する動詞の派生語である。ラテン語のangustia(狭いこと)、フランス語のangoisse「苦悶」、ドイツ語のAngst(恐怖)とeng（せまい）という言葉も類似した意味を持っている。
紀元前600年にギリシャの詩人Sapphoが社会不安の症状としてパニック発作を記載したのが不安症状の最も古い記載であるとBandelow(2001)は述べている。本邦で最も古い不安障害の記載は、貞享3年（１６８６年）本邦の漢方医、蘆川恵州が病名彙解に記した「驚悸」である。これは現在のパニック障害を的確に描写している。
William Cullen(1710-1790)はneurosisという言葉を作り、それは、発熱を伴わない神経系全般の機能にかかわる感覚と運動の異常状態であると説明した。Cullenの神経症概念は、当時の医学では器質的障害を認め得ないということがその根底にあり、精神病も含み現代の神経症とはかなり様相を異にする。1880年、Beardが神経衰弱の概念を提出し、Freud(1894)が神経衰弱から不安神経症を区別している。そして、19９０年、Kleinが不安神経症をパニック障害と全般性不安障害に区分した。
米国精神医学会の精神障害の分類と診断の手引き（DSM）第Ⅰ版(1952年)のPsychoneurotic　Reactionsの下分類にAnxiety reactionの記載がある。DSM-Ⅲ になるとAnxiety reactionがAnxiety disorderに変わり、神経症概念が過去のものになった。これはパニック障害の誘発実験や終夜睡眠脳波研究の成果、およびCloninger（１９８６）のHarm avoidance(損害回避性)気質とセロトニン受容体の多型性との関係などの生物学的研究の成果により不安障害の新しい概念が形成されてきた。現代では、不安障害は遺伝学的に規定された傾病性と環境への反応との総合作用で成立するものと考えられている。

【病態】
　不安とは、外的および内的刺激に対して生体が危険を感じた時に脳が生理学的に表出する精神・身体の状況である。精神的な状況は、不気味、恐ろしい、怯え、戦き、気おくれ、臆する、怖じける、心細い、心もとない、気を揉む、気に病む、案じる、たじろぐ、びくびく、はらはら、といった言葉で示される。身体的には、動悸、息詰まり、胸痛、発汗、震え、熱感・冷感、尿意、便意、腹部不快感、手足の疼き、顔面紅潮または蒼白などが生じる。
筆者は、不安障害における基底症状は、“こわがりとこだわり”すなわち、恐怖（phobia）と強迫（obsession）であると考える。恐怖の対象は遺伝子にコードされた本能的なものもあるし、後天的に獲得されたものもある。各不安障害はこの恐怖と強迫の強度のバランスを変えて症状を表出している（図１）。これらの不安障害は年齢とともに病型を変える場合もあるし、同時に二つの不安障害（例：社交不安障害とパニック障害）を示す事もあるし、病気中に一つの不安障害から別の不安障害に移行する場合もある（例：全般性不安障害からパニック障害へ）。Comorbidityという用語はこれらすべてを含んでいる。

不安障害の下位診断名とその症状
　　各不安障害の概要をおおよその発症年代順に示す。なお、強迫性障害と外傷後ストレス障害はDSM-5 からは不安障害の範疇から外れ独立した障害として分類されている

分離不安：主に養育され慣れ親しんできた親から離れた時に激しい不安症状を呈する
過剰不安障害：小児期にみられる。現実味のないことを深く悩み頭から離れない。それに伴い、不眠、頭痛などの身体疾患を伴う。
特定の恐怖症：高所、暗所、ヘビ、嘔吐物、乗り物などを理由なく激しく恐れる。生来的な対象と獲得的な対象とがある。
社交不安障害：他人からの自分の能力や容貌を批判されることを極度に恐れ、他人に暴露される場所を避ける。
全般性不安障害：過剰不安障害の成人型。
広場恐怖：パニック発作が生じることを恐れ、すぐ逃げだせない場所や助けを求めることができない場所にいることを恐れ避ける。パニック障害に伴うことが多い。
パニック障害：　不意に心悸亢進、呼吸困難、死の恐怖などを主徴とするパニック発作がしばしば襲い、その発作の再発を心配する予期不安のため生活上の障害が出る。
次に述べる2障害の好発年齢はさまざまである。
外傷後ストレス障害（PTSD）：死の体験に近い強烈な心的外傷後に、その出来事の種々な形での再起、関係する出来事に対する感情鈍麻や回避、不眠、爆発などの覚醒反応が持続する。症状が4週間以内の場合は急性ストレス障害とする。
強迫性障害：自分の意思に反して思考、衝動、心像が繰り返し生じ、それに従ったり、抵抗したりして苦悩する。

【病因】
不安障害のようなcommon diseases では、病理性の比較的小さい責任遺伝子の集積により発病する(多因子遺伝)。発症には遺伝子間の相互作用（epistasis）や環境との相互作用が重要な要素となる。不安障害の遺伝性（遺伝子による発症危険率）は20～40％と言われている（Smoller JW et al, 2009）。不安障害の第一等親では一般人口に比しその発症危険率は４～6倍高い。双生児研究での不安障害の発症一致率は、一卵性双生児では12～２６％、二卵性双生児では４～１５％である。
不安障害の双生児研究で、パニック障害、広場恐怖、全般性不安障害に関与する因子と特定の恐怖症に関与する因子が二分されており、社交不安障害は二つの因子にオーバーラップしている（Hettema JM et al, 2005）。この研究によれば環境的危険因子は遺伝的のそれよりも数倍高い（図2）。不安障害と関係のある病前性格が確認されている。内向性と神経質は遺伝性の傾向が強く、全般性不安障害や広場恐怖との関連性が指摘されている（Bienvenu OJ et al, 2007）。

【発症機構】
パニック障害、社交不安障害、特定の恐怖症は恐怖が中心症状となり、恐怖の脳内機構が最近明らかにされつつあり、恐怖-サーキット障害ともいう。
図３の恐怖サーキットでは、危険の察知・防御機能を持つ扁桃体がその中心的存在であり、これらの不安障害は扁桃体の過活動を前頭前野が抑制できなくなった状態であると考えることができる。
　不安障害は不安体質の人が何らかの刺激をきっかけに正常の不安が病的な不安に変換した状態であると考えられる。たとえば、パニック障害においては、些細な刺激が高度の危険性ありと誤認されパニック発作が出現し、そのパニック発作自体が脳神経を過敏にして次の発作準備性を高める。この機序を森田は「心身交互作用」とした。広場恐怖ではその症状である回避行動が恐怖対象の拡大（汎化現象)を引き起こし、病気が発展していく。このような機序は強迫性障害ではさらに顕著にみられる（van den Hout & Kindt, 2003）。すなわち、正常範囲の確認行動が対象への熟知性を増し、この熟知性が認知過程を抑制し、回想記憶を障害し、さらなる確認行動を引き起こす。このように、多くの不安障害では、症状そのものが病状を進行させるという悪循環を招く脳内病的機構が存在し、症状の進行と慢性化に寄与している。　

【治療】
薬物療法は原因療法ではなく、対症療法である。不安全般に効果があるのはGABA系とセロトニン系の神経伝達を活発にする薬物である。GABA系のエンハンサーであるベンゾジアゼピン系抗不安薬（BZD）は作用発現が早いので初期短期間は使用する価値がある。ただし、血中半減期の長いBZDは依存の恐れはほとんどなく、長期使用に耐える。セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は不安障害の基本薬である。本邦で上市されている４種類のSSRI（フルボキサミン、パロキセチン、サートラリン、エスシタロプラム）は適応する疾病にも効果にも大きな違いはないので、作用時間や副作用及び薬物相互作用の違いを考慮して処方される。また、パニック障害の急性治療におけるプラシボに対するエフェクト・サイズはSSRIも一般の抗うつ薬も0.55で差はない（Otto MW、2001）。SSRIが三環系抗うつ薬に勝るのは副作用がやや少ないことのみである。
強迫性障害をはじめとする不安障害にはSSRIだけでなくドパミン受容体遮断薬も効果を持つ。図１で縦軸の上に行くほどドパミン受容体遮断薬の効果がある。セロトニン・ドパミン遮断薬（SDA）は不安・抑うつを惹起すると考えられている５-HT２受容体を遮断するだけでなく前頭前野のドパミン遊離を増加させ、恐怖の消去を促進することが最近の基礎研究で明らかにされた。このような二重効果のある非定型抗精神病薬を少量使用することは不安障害の治療に重要であろう。
認知行動療法はエビデンスのある精神療法である。不安障害に認知行動療法は大いに適応となる。認知行動療法の効果に関するメタ分析の結果によれば、最も効果量が多いのは強迫性障害で0.64-2.20、それに続き、社交不安障害で0.39-0.86、心的外傷後ストレス障害で0.28-0.96、全般性不安障害で0.05-0.97、パニック障害0.04-0.65であった（Hofmann ＆ Smits、2008）それとは別に、多くの報告は薬物療法の併用を推奨している。
【経過・予後】
各障害の全罹患者の3/4が発症する年齢は、特定の恐怖症:12歳、社交不安障害：15歳、強迫性障害：30歳、広場恐怖 : 33歳、PTSD：39歳、パニック障害：40歳、全般性不安障害：47歳である(Kessler RCら、2005)。急性ストレス障害以外すべて慢性の経過をとり、寛解しても再発再燃が多い。10年後の寛解率は、パニック障害：0.82、　全般性不安障害：0.50、　パニック障害+広場恐怖：0.42、　社交不安障害：0.35　であり、再発率はパニック障害+広場恐怖：0.55、　パニック障害：0.54、全般性不安障害：0.38、社交不安障害：0.34であった（Keller　MB、2006）。すなわち、パニック障害は寛解率も再発率も最も高く、社交不安障害は寛解率も再発率も最も低かった。

【疫学】
　図４には不安障害の生涯有病率を示した。発症年齢が高い障害ほど他の不安障害の併発率が高い。伴うパニック障害は他の不安障害を既往して後年になって生じてくる究極の不安障害と言ってよいであろう。そして、他の不安障害より重症で社会的障害度が高い。また、不安障害は何らかの気分障害を伴う確率が高く（42～75%）、発症が遅い不安障害ほどその併発率は高い。不安障害には気分障害が併発しやすい。多くは不安障害が気分障害に前駆する。大うつ病の4割以上が何らかの不安障害を併発（前駆）する。そのような気分障害は非定型であることが多い（貝谷、2011）。それ故、不安障害を論ずることなしに気分障害を論ずることはできない。

関連語
神経症、神経症性障害、ストレス関連障害、Fear-Circuit　Disorders
参考文献
不安障害　ダン・Ｊ・ステイン、エリック・ホランダー（編）、樋口、久保木、貝谷、坂野、野村、不安・抑うつ臨床研究会監訳、2005、日本評論社
エビデンスベイスト心理治療マニュアル　Ｖ・Ｂ・Ｖハッセル、Ｍ／ハーセン（編著）　坂野雄二、不安・抑うつ臨床研究会(編訳)　2000、日本評論社

不安障害の認知行動療法　坂野雄二、貝谷久宣、福井至、不安・抑うつ臨床研究会(編)　2010、　日本評論社
DSM-5における精神障害　５．不安障害　貝谷久宣、兼子唯、巣山晴菜　　臨床精神医学４１（５）：５７７-587、２０１２

担当者・編集者　貝谷久宣（医療法人　和楽会　パニック障害研究センター代表）