脳科学辞典 - 利用者の投稿記録 [ja]

CI療法

2015-11-04T07:59:24Z

Ichiromiyai: /* 参考文献 */

<div align="right">
<font size="+1">[http://researchmap.jp/381 宮井一郎]</font><br>
''森之宮病院''<br>
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2012年12月3日　原稿完成日：2013年月日<br>
担当編集委員：[http://researchmap.jp/read0080380 上口裕之]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター）<br>
</div>

英語名：Constraint-induced movement therapy

{{box|text=
　CI療法は、リハビリテーションの方法論である。[[脳卒中]]の[[片麻痺]]患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである<ref name="ref1"><pubmed>8466415</pubmed></ref>。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。
}}

==実験的根拠==
　CI療法は、実験的に報告された[[Use-dependent plasticity]]の臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常な[[wikipedia:ja:リスザル|リスザル]]では、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、皮質内微小刺激 (inter-cortical micro-stimulation)で評価した[[一次運動野]]の手の領域の拡大が観察される<ref name="ref2"><pubmed>8551360</pubmed></ref>。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない<ref name="ref3"><pubmed>10873519</pubmed></ref>。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された<ref name="ref4"><pubmed>8650578</pubmed></ref>。

　このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、[[経頭蓋磁気刺激]]により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した<ref name="ref5"><pubmed>10835434</pubmed></ref>。この観察結果は上記<ref name="ref2"/><ref name="ref3" /><ref name="ref4" />のNudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後に観察される機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

==有効性==
　CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、[http://www.excite.wustl.edu/ Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究]が米国で実施された<ref name="ref6"><pubmed>17077374</pubmed></ref>。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、2週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を1年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。

　EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。

==限界==
　いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている<ref name="ref7"><pubmed>19608100</pubmed></ref>。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

==関連項目==
*[[脳梗塞]]
*[[運動学習]]　

== 参考文献 ==

<references />

CI療法

2015-11-04T07:58:49Z

Ichiromiyai: /* 限界 */

CI療法

2015-11-04T07:56:34Z

Ichiromiyai: /* 有効性 */

<div align="right">
<font size="+1">[http://researchmap.jp/381 宮井一郎]</font><br>
''森之宮病院''<br>
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2012年12月3日　原稿完成日：2013年月日<br>
担当編集委員：[http://researchmap.jp/read0080380 上口裕之]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター）<br>
</div>

英語名：Constraint-induced movement therapy

{{box|text=
　CI療法は、リハビリテーションの方法論である。[[脳卒中]]の[[片麻痺]]患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである<ref name="ref1"><pubmed>8466415</pubmed></ref>。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。
}}

==実験的根拠==
　CI療法は、実験的に報告された[[Use-dependent plasticity]]の臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常な[[wikipedia:ja:リスザル|リスザル]]では、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、皮質内微小刺激 (inter-cortical micro-stimulation)で評価した[[一次運動野]]の手の領域の拡大が観察される<ref name="ref2"><pubmed>8551360</pubmed></ref>。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない<ref name="ref3"><pubmed>10873519</pubmed></ref>。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された<ref name="ref4"><pubmed>8650578</pubmed></ref>。

　このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、[[経頭蓋磁気刺激]]により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した<ref name="ref5"><pubmed>10835434</pubmed></ref>。この観察結果は上記<ref name="ref2"/><ref name="ref3" /><ref name="ref4" />のNudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後に観察される機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

==有効性==
　CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、[http://www.excite.wustl.edu/ Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究]が米国で実施された<ref name="ref6"><pubmed>17077374</pubmed></ref>。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、2週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を1年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。

　EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。

==限界==
　いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

==関連項目==
*[[脳梗塞]]
*[[運動学習]]　

== 参考文献 ==

<references />

6. '''Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D.'''<br>Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial.<br> JAMA. 2006;296:2095-2104

7. '''Langhorne P, Coupar F, Pollock A.'''<br>Motor recovery after stroke: A systematic review. <br>Lancet Neurol. 2009;8:741-754

CI療法

2015-11-04T07:51:04Z

Ichiromiyai: /* 有効性 */

<div align="right">
<font size="+1">[http://researchmap.jp/381 宮井一郎]</font><br>
''森之宮病院''<br>
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2012年12月3日　原稿完成日：2013年月日<br>
担当編集委員：[http://researchmap.jp/read0080380 上口裕之]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター）<br>
</div>

英語名：Constraint-induced movement therapy

{{box|text=
　CI療法は、リハビリテーションの方法論である。[[脳卒中]]の[[片麻痺]]患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである<ref name="ref1"><pubmed>8466415</pubmed></ref>。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。
}}

==実験的根拠==
　CI療法は、実験的に報告された[[Use-dependent plasticity]]の臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常な[[wikipedia:ja:リスザル|リスザル]]では、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、皮質内微小刺激 (inter-cortical micro-stimulation)で評価した[[一次運動野]]の手の領域の拡大が観察される<ref name="ref2"><pubmed>8551360</pubmed></ref>。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない<ref name="ref3"><pubmed>10873519</pubmed></ref>。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された<ref name="ref4"><pubmed>8650578</pubmed></ref>。

　このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、[[経頭蓋磁気刺激]]により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した<ref name="ref5"><pubmed>10835434</pubmed></ref>。この観察結果は上記<ref name="ref2"/><ref name="ref3" /><ref name="ref4" />のNudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後に観察される機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

==有効性==
　CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、[http://www.excite.wustl.edu/ Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究]が米国で実施された。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、2週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を1年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。

　EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。

==限界==
　いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

==関連項目==
*[[脳梗塞]]
*[[運動学習]]　

== 参考文献 ==

<references />

6. '''Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D.'''<br>Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial.<br> JAMA. 2006;296:2095-2104

7. '''Langhorne P, Coupar F, Pollock A.'''<br>Motor recovery after stroke: A systematic review. <br>Lancet Neurol. 2009;8:741-754

CI療法

2015-11-04T07:44:17Z

Ichiromiyai: /* 有効性 */

<div align="right">
<font size="+1">[http://researchmap.jp/381 宮井一郎]</font><br>
''森之宮病院''<br>
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2012年12月3日　原稿完成日：2013年月日<br>
担当編集委員：[http://researchmap.jp/read0080380 上口裕之]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター）<br>
</div>

英語名：Constraint-induced movement therapy

{{box|text=
　CI療法は、リハビリテーションの方法論である。[[脳卒中]]の[[片麻痺]]患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである<ref name="ref1"><pubmed>8466415</pubmed></ref>。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。
}}

==実験的根拠==
　CI療法は、実験的に報告された[[Use-dependent plasticity]]の臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常な[[wikipedia:ja:リスザル|リスザル]]では、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、皮質内微小刺激 (inter-cortical micro-stimulation)で評価した[[一次運動野]]の手の領域の拡大が観察される<ref name="ref2"><pubmed>8551360</pubmed></ref>。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない<ref name="ref3"><pubmed>10873519</pubmed></ref>。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された<ref name="ref4"><pubmed>8650578</pubmed></ref>。

　このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、[[経頭蓋磁気刺激]]により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した<ref name="ref5"><pubmed>10835434</pubmed></ref>。この観察結果は上記<ref name="ref2"/><ref name="ref3" /><ref name="ref4" />のNudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後に観察される機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

==有効性==
　CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、[http://www.excite.wustl.edu/ Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究]が米国で実施された<ref name="ref6">。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、2週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を1年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。

　EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。

==限界==
　いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

==関連項目==
*[[脳梗塞]]
*[[運動学習]]　

== 参考文献 ==

<references />

6. '''Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D.'''<br>Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial.<br> JAMA. 2006;296:2095-2104

7. '''Langhorne P, Coupar F, Pollock A.'''<br>Motor recovery after stroke: A systematic review. <br>Lancet Neurol. 2009;8:741-754

CI療法

2012-12-26T08:22:35Z

Ichiromiyai:

英語名：Constraint-induced movement therapy

　CI療法は、リハビリテーションの方法論である。[[脳卒中]]の[[片麻痺]]患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである<ref name="ref1"><pubmed>8466415</pubmed></ref>。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。

==実験的根拠==
　CI療法は、実験的に報告された[[Use-dependent plasticity]]の臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常な[[wikipedia:ja:リスザル|リスザル]]では、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、inter-cortical micro-stimulation(皮質内微小刺激)で評価した[[一次運動野]]の手の領域の拡大が観察される<ref name="ref2"><pubmed>8551360</pubmed></ref>。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない<ref name="ref4"><pubmed>10873519</pubmed></ref>。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された<ref name="ref3"><pubmed>8650578</pubmed></ref>。このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、[[経頭蓋磁気刺激]]により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した<ref name="ref5"><pubmed>10835434</pubmed></ref>。この観察結果は上記[2][3][4]の（伊佐追記）Nudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後に観察される（伊佐修正）機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

==有効性==
　CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、[http://www.excite.wustl.edu/ Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究]が米国で実施された。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、2週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を1年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。

　EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。

==限界==
　いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

==関連項目==
脳梗塞
運動学習　

== 参考文献 ==

<references />

6. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial. JAMA. 2006;296:2095-2104

7. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: A systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:741-754

<br> （執筆者：宮井一郎　担当編集委員：伊佐正）　

CI療法

2012-05-02T06:17:05Z

Ichiromiyai: ページの作成：「Constraint-induced movement therapy (CI療法)は、脳卒中の片麻痺患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constra...」

Constraint-induced movement therapy (CI療法)は、脳卒中の片麻痺患者に対して、非麻痺側手の使用を三角巾やミットなどで制限して(constraint)、麻痺側上肢を使用する動作を練習するものである。(Taub et al, 1993)。患者が成功の報酬を得られる様に課題の難易度を進捗に応じて段階的に設定する(shaping)。発症後1年以上の患者でも、手関節と手指伸展が10度以上可能であれば、手指機能が改善することが示唆された。

このリハビリテーションの方法論は、実験的に報告されたuse-dependent plasticityの臨床的な焼き直しとも考えられる。すなわち、健常なリスザルでは、訓練（段階的に口径が小さく深いパレットからエサをとる）による運動スキルの向上とともに、inter-cortical micro-stimulation(皮質内微小刺激)で評価した一次運動野の手の領域の拡大が観察される (Nudo et al, 1996)。一方、大きなパレットからエサをとることをくりかえすような単純な運動の反復では、運動地図の変化はおこらない(Plautz et al, 2000)。同様に、リスザルにおける一次運動野の損傷実験でも、一次運動野の部分的な実験的脳虚血後、5日後から麻痺手で同様の訓練を行うと、麻痺手機能の改善とともに一次運動野内の手の領域が拡大することが示された (Nudo et al, 1996b)。このような運動野地図の変化は、臨床的にも検証されている。少数例の検討ではあるがCI療法後に、麻痺側上肢機能の改善とともに、経頭蓋磁気刺激により麻痺手の運動誘発電位が惹起されるに領域が病変側で増加した(Liepert et al, 2000)。Nudoらの実験結果とあわせて、実際の能力よりやや難易度の高い課題を与えるような手の練習後の機能改善と病変半球の一次運動野内の運動地図の変化との関連を示唆する。

CI療法の現実的な有効性を証明すべく、多施設無作為比較試験(RCT)として、Extremity Constraint-induced Therapy Evaluation (EXCITE)研究(http://www.excite.wustl.edu/)
が米国で実施された。リハビリテーションの方法論に対する初めての多施設RCTである。同研究では発症後3から9カ月の初発脳卒中患者222例が登録され、CI療法群と通常ケア群に無作為に割り付けられた。上肢機能としての主要アウトカムはWolf Motor Function Test (15の課題遂行時間測定と2つの筋力測定テストからなる上肢機能評価)とMotor Activity Log (麻痺側上肢使用についての系統的インタビュー) で評価した。その結果、２週間のCI療法（日中の活動時間の90%でミットで非麻痺手を梗塞）が上肢機能を１年にわたって対照に比較して有意に改善することが明らかになった。EXCITE研究は、手指伸展や手関節伸展がある程度可能な、比較的上肢麻痺が軽い脳卒中患者が対象となったが、最適な患者を選択し、課題指向型練習の練習量を再現よく確保するための優れた方法論を提示したととらえられる。治療側から見ると、どの施設においても、比較的経験の浅い療法士でもCI療法を同様の方法論で同等な患者に提供でき、その結果も再現性があるという一定の保証が得られたことになる。
いくつかの限界もあり、まず対象患者の上肢・手指機能が上述のように相当保たれている必要がある。EXCITE研究ではRCT参加のためにスクリーニングされた患者3,626例のうち、9割以上が適応から除外された。EXCITE以降もいくつかのCIに関するRCTが蓄積され、メタ解析が行われている。その結果、上肢機能を改善することに対しては高いエビデンスが得られているが、手指機能の改善に関しては、十分なエビデンスは得られていない。

文献

1. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, 3rd, Fleming WC, Nepomuceno CS, Connell JS, Crago JE. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:347-354
2. Nudo RJ, Milliken GW, Jenkins WM, Merzenich MM. Use-dependent alterations of movement representations in primary motor cortex of adult squirrel monkeys. J Neurosci. 1996a;16:785-807
3. Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996b;272:1791-1794
4. Plautz EJ, Milliken GW, Nudo RJ. Effects of repetitive motor training on movement representations in adult squirrel monkeys: Role of use versus learning. Neurobiol Learn Mem. 2000;74:27-55
5. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. Stroke 2000;31:1210-1216
6. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial. JAMA. 2006;296:2095-2104
7. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: A systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:741-754

共同運動

2012-05-02T06:11:10Z

Ichiromiyai:

中枢性病変に起因する運動麻痺の回復は、筋力が直線的に増強していくというものではなく、共同運動と呼ばれる、パターン化された筋収縮がおこる。一般的に上肢の場合は屈曲が、下肢の場合は伸展がより容易であるといった特性がある。上肢を挙上しようとすると、肩甲骨の挙上後退、肩関節が外転、外旋もしくは内旋、肘関節が屈曲、手関節と手指が屈曲するパターンをとりやすい。下肢の場合は股関節の伸展・内旋・内転、膝関節の伸展、足関節の底屈・内反と足趾の底屈が生じやすい。機能回復がすすむにつれ、次第に各筋が分離した収縮が可能になる。Brunnstromのステージ分類をみるとその推移が理解できる(表1)。国際的によく用いられるさらに詳細な評価としてはFugl-Meyer運動スケールがある(表2)。上肢66点下肢34点、合計100点満点である。

'''表1　Brunnstromステージ'''

'''上肢'''
stage I：弛緩性麻痺　stage II：上肢のわずかな随意運動
stage III：座位で肩・肘の同時屈曲、同時伸展
stage IV：腰の後方へ手をつける。肘を伸展させて上肢を前方水平へ挙上。肘90°屈曲位での前腕回内・回外
stage V：肘を伸展させて上肢を横水平へ挙上、また前方頭上へ挙上、肘伸展位での前腕回内・回外
stage VI：各関節の分離運動

'''手指'''
stage I：弛緩性麻痺
stage II：自動的手指屈曲わずかに可能
stage III：全指同時握り、釣形握り（握りだけ）伸展は反射だけで、随意的な手指伸展不能
stage IV：横つまみ（母指は離せない）少ない範囲での半随意的手指伸展
stage V：対向つまみ、筒握り、球握り、随意的な手指伸展（範囲は一定せず）
stage VI：全種類の握り、全可動域の手指伸展。すべての指の分離運動

'''下肢'''
stage I：弛緩性麻痺
stage II：下肢のわずかな随意運動
stage III：座位・立位での股・膝・足の同時屈曲
stage IV：座位で足を床の後方へすべらせて、膝を90°屈曲。踵を床から離さずに随意的に足関節背屈
stage V：立位で股伸展位、またはそれに近い肢位、免荷した状態で膝屈曲分離運動。立位、膝伸展位で、足を少し前に踏み出して足関節背屈分離運動
stage VI：立位で、骨盤の挙上による範囲を超えた股外転。座位で、内・外側ハムストリングスの相反的活動と結果として足内反と外反を伴う膝を中心とした下腿の内・外旋

'''表２　Fugl-Meyer運動スケール'''

'''I. 上肢　計66点'''

'''Ａ．肩・肘・前腕（計36点）'''
1. 上肢反射（各2点、計4点）
屈筋群：二頭筋・指屈筋群
伸筋群：三頭筋
点数０：反射消失
２：反射亢進

2.1 屈筋共同運動（各2点、計12点）
姿勢：坐位。麻痺側の耳まで腕を挙上。
前腕完全回外
肘完全屈曲
肩少なくとも90度外転
肩外旋
肩挙上
肩を引く
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる

2.2 伸筋共同運動（各2点、計6点）
姿勢：坐位、開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から非麻痺側の膝に向かって腕を動かす。開始肢位を維持できなければ、他動的に持っても良い。
肩内転と内旋
肘伸展
前腕回内
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる

3. 屈筋－伸筋共同運動の混合（各2点、計6点）
手を腰椎に持ってくる
点数０：全く運動できない
１：重力による代償なしに手を腸骨の前上方までもってこれる
２：完全に運動できる

肘完全伸展・前腕中間位で肩90度屈曲
点数０：運動開始直後の肩が外転もしくは肘屈曲
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲
２：完全に運動できる

肩0度、肘90度屈曲で前腕回内・回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる
２：完全に実行できる

４．分離運動(各2点、計6点)
姿勢：坐位
肘完全伸展・前腕中間位で肩90度外転
点数０：開始時に肘が屈曲したり、前腕が回内する
１：部分的に運動が可能。もしくは肘の屈曲や前腕の回内が維持できない。
２：完全に実行できる

肘完全伸展・前腕中間位で肩90～180度屈曲
点数０：開始直後に肩が外転もしくは肘屈曲する。
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲する
２：完全に実行できる

肘完全伸展・肩関節は30～90度屈曲位で維持して、前腕回内回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる。
２：完全に実行できる。

5. 正常な反射活動（２点）
４の項目で満点の場合のみつける
二頭筋、指屈筋、三頭筋反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない

'''Ｂ．手関節(各2点、計10点)'''
肩0・肘90度屈曲・前腕完全回内位での手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけられる。

肩0度、肘90度屈曲、前腕完全回内位における手関節掌屈背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かすことができない。
２：完全に実行できる

肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけることもできる

肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節掌背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かせない
２：完全に実行できる

手関節の回転運動
点数０：回転ができない
１：拙劣な動きもしくは不完全な回転
２：完全に実行できる

'''Ｃ．手指（各2点、計14点） '''
全体の屈曲
点数０：屈曲が起こらない
１：幾分屈曲するが、完全には屈曲しない
２：非麻痺側と比較して完全に屈曲する

全体の伸展
開始肢位：完全屈曲位（他動的でも可）
点数０：伸展が起こらない
１：幾分伸展するが、完全には伸展しない
２：非麻痺側と比較して完全に伸展する

Pip-Dip Hook
抵抗をかけて検査する
点数０：Hookの状態ができない
１：Hookはできるが力が弱い
２：比較的抵抗をかけても維持できる

Lateral-Pinch
紙を使用。母指CM，IP関節は0度。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持できない
２：引いても保持可

指腹つまみ
ペンを母指と示指の指腹でつまむ
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いても保持可。

Cylinder Grasp
小さな缶を握らせる
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。

Spherical Grasp
ボールを持たせる。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。

'''Ｄ．協調性・スピード（各2点、計6点） '''

指―鼻試験を5回できる限り速く行い、非麻痺側と比較。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない。

測定障害
点数０：著しいもしくは非対称的な測定障害
１：わずかなもしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない

スピード
点数０：反復時間が非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内遅い

'''II. 下肢　計34点'''

'''A．股膝足（各2点。計28点）'''

1. 下肢反射(各2点，計4点)
姿勢：背臥位
伸筋群：膝蓋腱反射
屈筋群：ハムストリングス・アキレス腱反射
点数０：消失
２：反射亢進

2.1 屈筋共同運動
（各2点、計６点）
姿勢：背臥位。股・膝・足関節を最大に屈曲させる。膝屈筋群は腱を触診する。
股関節屈曲
膝関節屈曲
足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：３つの関節すべて運動できる

2.2 伸筋共同運動
（各２点，計８点）
開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から抵抗をかけながら，股・膝・足関節を伸展させる（重力による代償を防ぐ）。股伸展と同時に内転が起こるので，組み合わせて評価する。
股関節伸展
股関節内転
膝関節伸展
足関節底屈
点数０：まったく運動できない
１：非常に弱い力である。
２：非麻痺側に近い力が出せる。

3. 屈筋―伸筋共同運動の混合
（各２点、計４点）
姿勢：坐位。膝を90度近くまで屈曲する。
点数０：まったく運動できない
１：伸展状態から多少屈曲できるが、90度まではできない（ハムストリングスを触診）。
２：90度近くまで屈曲できる。

足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：自動的な屈曲が弱い
２：正常な背屈ができる。

4. 分離運動(各2点，計4点)
姿勢：立位
股関節は0度もしくはやや伸転位で、膝関節を90度屈曲する。
点数０：股関節を屈曲させなければ膝はまったく屈曲できない。
１：膝は90度まで完全に屈曲不可。もしくは股関節が屈曲する。
２：完全に実行できる。

足関節を背屈する
点数０：背屈できない
１：完全に背屈できない
２：完全に実行できる

5. 正常な反射活動
４の項目で満点の場合のみつける
膝蓋腱、ハムストリングス、アキレス腱反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない。

'''B．協調性・スピード'''
（各2点，計6点）
姿勢：背臥位。踵―膝試験をできるだけ速く5回繰り返す（非麻痺側と比較）。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない

測定障害
点数０：著しい，もしくは非対称的な測定障害
１：わずかな，もしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない

スピード
点数０：反復時間が，非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内のとき

文献

Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46:357-375
Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7:13-31

共同運動

2012-05-02T05:50:24Z

Ichiromiyai:

中枢性病変に起因する運動麻痺の回復は、筋力が直線的に増強していくというものではなく、共同運動と呼ばれる、パターン化された筋収縮がおこる。一般的に上肢の場合は屈曲が、下肢の場合は伸展がより容易であるといった特性がある。上肢を挙上しようとすると、肩甲骨の挙上後退、肩関節が外転、外旋もしくは内旋、肘関節が屈曲、手関節と手指が屈曲するパターンをとりやすい。下肢の場合は股関節の伸展・内旋・内転、膝関節の伸展、足関節の底屈・内反と足趾の底屈が生じやすい。機能回復がすすむにつれ、次第に各筋が分離した収縮が可能になる。Brunnstromのステージ分類をみるとその推移が理解できる(表1)。国際的によく用いられるさらに詳細な評価としてはFugl-Meyer運動スケールがある(表2)。上肢66点下肢34点、合計100点満点である。

表1　Brunnstromステージ

上　肢 stage I　　弛緩性麻痺
stage II 上肢のわずかな随意運動
stage III 座位で肩・肘の同時屈曲、同時伸展
stage IV 腰の後方へ手をつける。肘を伸展させて上肢を前方水平へ挙上。肘90°屈曲位での前腕回内・回外
stage V 　　　　　肘を伸展させて上肢を横水平へ挙上、また前方頭上へ挙上、肘伸展位での前腕回内・回外
stage VI 各関節の分離運動
手　指 stage I 　　　　　弛緩性麻痺
stage II 自動的手指屈曲わずかに可能
stage III 全指同時握り、釣形握り（握りだけ）伸展は反射だけで、随意的な手指伸展不能
stage IV 横つまみ（母指は離せない）少ない範囲での半随意的手指伸展
stage V 　　　　　対向つまみ、筒握り、球握り、随意的な手指伸展（範囲は一定せず）
stage VI 全種類の握り、全可動域の手指伸展。すべての指の分離運動
下　肢 stage I 　　　　　弛緩性麻痺
stage II 下肢のわずかな随意運動
stage III 座位・立位での股・膝・足の同時屈曲
stage IV 座位で足を床の後方へすべらせて、膝を90°屈曲。踵を床から離さずに随意的に足関節背屈
stage V 　　　　　立位で股伸展位、またはそれに近い肢位、免荷した状態で膝屈曲分離運動。立位、膝伸展位で、
　　　　　　　　　　　　　　足を少し前に踏み出して足関節背屈分離運動
stage VI 立位で、骨盤の挙上による範囲を超えた股外転。座位で、内・外側ハムストリングスの相反的活動と
結果として足内反と外反を伴う膝を中心とした下腿の内・外旋

表２　Fugl-Meyer運動スケール
I. 上肢　計66点
Ａ．肩・肘・前腕（計36点）
1. 上肢反射（各2点、計4点）
屈筋群：二頭筋・指屈筋群
伸筋群：三頭筋
点数０：反射消失
２：反射亢進
2.1 屈筋共同運動（各2点、計12点）
姿勢：坐位。麻痺側の耳まで腕を挙上。
前腕完全回外
肘完全屈曲
肩少なくとも90度外転
肩外旋
肩挙上
肩を引く
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる
2.2 伸筋共同運動（各2点、計6点）
姿勢：坐位、開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から非麻痺側の膝に向かって腕を動かす。開始肢位を維持できなければ、他動的に持っても良い。
肩内転と内旋
肘伸展
前腕回内
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる
3. 屈筋－伸筋共同運動の混合（各2点、計6点）
手を腰椎に持ってくる
点数０：全く運動できない
１：重力による代償なしに手を腸骨の前上方までもってこれる
２：完全に運動できる
肘完全伸展・前腕中間位で肩90度屈曲
点数０：運動開始直後の肩が外転もしくは肘屈曲
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲
２：完全に運動できる
肩0度、肘90度屈曲で前腕回内・回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる
２：完全に実行できる
４．分離運動(各2点、計6点)
姿勢：坐位
肘完全伸展・前腕中間位で肩90度外転
点数０：開始時に肘が屈曲したり、前腕が回内する
１：部分的に運動が可能。もしくは肘の屈曲や前腕の回内が維持できない。
２：完全に実行できる
肘完全伸展・前腕中間位で肩90～180度屈曲
点数０：開始直後に肩が外転もしくは肘屈曲する。
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲する
２：完全に実行できる
肘完全伸展・肩関節は30～90度屈曲位で維持して、前腕回内回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる。
２：完全に実行できる。
5. 正常な反射活動（２点）
４の項目で満点の場合のみつける
二頭筋、指屈筋、三頭筋反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない
Ｂ．手関節(各2点、計10点)
肩0・肘90度屈曲・前腕完全回内位での手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけられる。
肩0度、肘90度屈曲、前腕完全回内位における手関節掌屈背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かすことができない。
２：完全に実行できる
肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけることもできる
肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節掌背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かせない
２：完全に実行できる
手関節の回転運動
点数０：回転ができない
１：拙劣な動きもしくは不完全な回転
２：完全に実行できる

Ｃ．手指（各2点、計14点）
全体の屈曲
点数０：屈曲が起こらない
１：幾分屈曲するが、完全には屈曲しない
２：非麻痺側と比較して完全に屈曲する
全体の伸展
開始肢位：完全屈曲位（他動的でも可）
点数０：伸展が起こらない
１：幾分伸展するが、完全には伸展しない
２：非麻痺側と比較して完全に伸展する
Pip-Dip Hook
抵抗をかけて検査する
点数０：Hookの状態ができない
１：Hookはできるが力が弱い
２：比較的抵抗をかけても維持できる
Lateral-Pinch
紙を使用。母指CM，IP関節は0度。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持できない
２：引いても保持可
指腹つまみ
ペンを母指と示指の指腹でつまむ
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いても保持可。
Cylinder Grasp
小さな缶を握らせる
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。
Spherical Grasp
ボールを持たせる。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。

Ｄ．協調性・スピード
（各2点、計6点）
指―鼻試験を5回できる限り速く行い、非麻痺側と比較。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない。
測定障害
点数０：著しいもしくは非対称的な測定障害
１：わずかなもしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない
スピード
点数０：反復時間が非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内遅い

II. 下肢　計34点
A．股膝足（各2点。計28点）
1. 下肢反射(各2点，計4点)
姿勢：背臥位
伸筋群：膝蓋腱反射
屈筋群：ハムストリングス・アキレス腱反射
点数０：消失
２：反射亢進
2.1 屈筋共同運動
（各2点、計６点）
姿勢：背臥位。股・膝・足関節を最大に屈曲させる。膝屈筋群は腱を触診する。
股関節屈曲
膝関節屈曲
足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：３つの関節すべて運動できる
2.2 伸筋共同運動
（各２点，計８点）
開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から抵抗をかけながら，股・膝・足関節を伸展させる（重力による代償を防ぐ）。股伸展と同時に内転が起こるので，組み合わせて評価する。
股関節伸展
股関節内転
膝関節伸展
足関節底屈
点数０：まったく運動できない
１：非常に弱い力である。
２：非麻痺側に近い力が出せる。
3. 屈筋―伸筋共同運動の混合
（各２点、計４点）
姿勢：坐位。
膝を90度近くまで屈曲する。
点数０：まったく運動できない
１：伸展状態から多少屈曲できるが、90度まではできない（ハムストリングスを触診）。
２：90度近くまで屈曲できる。
足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：自動的な屈曲が弱い
２：正常な背屈ができる。
4. 分離運動(各2点，計4点)
姿勢：立位
股関節は0度もしくはやや伸転位で、膝関節を90度屈曲する。
点数０：股関節を屈曲させなければ膝はまったく屈曲できない。
１：膝は90度まで完全に屈曲不可。もしくは股関節が屈曲する。
２：完全に実行できる。
足関節を背屈する
点数０：背屈できない
１：完全に背屈できない
２：完全に実行できる
5. 正常な反射活動
４の項目で満点の場合のみつける
膝蓋腱、ハムストリングス、アキレス腱反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない。
B．協調性・スピード
（各2点，計6点）
姿勢：背臥位。踵―膝試験をできるだけ速く5回繰り返す（非麻痺側と比較）。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない
測定障害
点数０：著しい，もしくは非対称的な測定障害
１：わずかな，もしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない
スピード
点数０：反復時間が，非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内のとき

文献
Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46:357-375
Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7:13-31

共同運動

2012-05-02T05:47:00Z

Ichiromiyai: ページの作成：「中枢性病変に起因する運動麻痺の回復は、筋力が直線的に増強していくというものではなく、共同運動と呼ばれる、パターン化...」

中枢性病変に起因する運動麻痺の回復は、筋力が直線的に増強していくというものではなく、共同運動と呼ばれる、パターン化された筋収縮がおこる。一般的に上肢の場合は屈曲が、下肢の場合は伸展がより容易であるといった特性がある。上肢を挙上しようとすると、肩甲骨の挙上後退、肩関節が外転、外旋もしくは内旋、肘関節が屈曲、手関節と手指が屈曲するパターンをとりやすい。下肢の場合は股関節の伸展・内旋・内転、膝関節の伸展、足関節の底屈・内反と足趾の底屈が生じやすい。機能回復がすすむにつれ、次第に各筋が分離した収縮が可能になる。Brunnstromのステージ分類をみるとその推移が理解できる(表1)。国際的によく用いられるさらに詳細な評価としてはFugl-Meyer運動スケールがある(表2)。上肢66点下肢34点、合計100点満点である。

表1　Brunnstromステージ
上　肢 stage I　　弛緩性麻痺
stage II 上肢のわずかな随意運動
stage III 座位で肩・肘の同時屈曲、同時伸展
stage IV 腰の後方へ手をつける。肘を伸展させて上肢を前方水平へ挙上。肘90°屈曲位での前腕回内・回外
stage V 　　　　　肘を伸展させて上肢を横水平へ挙上、また前方頭上へ挙上、肘伸展位での前腕回内・回外
stage VI 各関節の分離運動
手　指 stage I 　　　　　弛緩性麻痺
stage II 自動的手指屈曲わずかに可能
stage III 全指同時握り、釣形握り（握りだけ）伸展は反射だけで、随意的な手指伸展不能
stage IV 横つまみ（母指は離せない）少ない範囲での半随意的手指伸展
stage V 　　　　　対向つまみ、筒握り、球握り、随意的な手指伸展（範囲は一定せず）
stage VI 全種類の握り、全可動域の手指伸展。すべての指の分離運動
下　肢 stage I 　　　　　弛緩性麻痺
stage II 下肢のわずかな随意運動
stage III 座位・立位での股・膝・足の同時屈曲
stage IV 座位で足を床の後方へすべらせて、膝を90°屈曲。踵を床から離さずに随意的に足関節背屈
stage V 　　　　　立位で股伸展位、またはそれに近い肢位、免荷した状態で膝屈曲分離運動。立位、膝伸展位で、
　　　　　　　　　　　　　　足を少し前に踏み出して足関節背屈分離運動
stage VI 立位で、骨盤の挙上による範囲を超えた股外転。座位で、内・外側ハムストリングスの相反的活動と
結果として足内反と外反を伴う膝を中心とした下腿の内・外旋

表２　Fugl-Meyer運動スケール
I. 上肢　計66点
Ａ．肩・肘・前腕（計36点）
1. 上肢反射（各2点、計4点）
屈筋群：二頭筋・指屈筋群
伸筋群：三頭筋
点数０：反射消失
２：反射亢進
2.1 屈筋共同運動（各2点、計12点）
姿勢：坐位。麻痺側の耳まで腕を挙上。
前腕完全回外
肘完全屈曲
肩少なくとも90度外転
肩外旋
肩挙上
肩を引く
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる
2.2 伸筋共同運動（各2点、計6点）
姿勢：坐位、開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から非麻痺側の膝に向かって腕を動かす。開始肢位を維持できなければ、他動的に持っても良い。
肩内転と内旋
肘伸展
前腕回内
点数０：全く運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：すべて運動できる
3. 屈筋－伸筋共同運動の混合（各2点、計6点）
手を腰椎に持ってくる
点数０：全く運動できない
１：重力による代償なしに手を腸骨の前上方までもってこれる
２：完全に運動できる
肘完全伸展・前腕中間位で肩90度屈曲
点数０：運動開始直後の肩が外転もしくは肘屈曲
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲
２：完全に運動できる
肩0度、肘90度屈曲で前腕回内・回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる
２：完全に実行できる
４．分離運動(各2点、計6点)
姿勢：坐位
肘完全伸展・前腕中間位で肩90度外転
点数０：開始時に肘が屈曲したり、前腕が回内する
１：部分的に運動が可能。もしくは肘の屈曲や前腕の回内が維持できない。
２：完全に実行できる
肘完全伸展・前腕中間位で肩90～180度屈曲
点数０：開始直後に肩が外転もしくは肘屈曲する。
１：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲する
２：完全に実行できる
肘完全伸展・肩関節は30～90度屈曲位で維持して、前腕回内回外
点数０：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。
１：回内外が部分的に実行できる。
２：完全に実行できる。
5. 正常な反射活動（２点）
４の項目で満点の場合のみつける
二頭筋、指屈筋、三頭筋反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない
Ｂ．手関節(各2点、計10点)
肩0・肘90度屈曲・前腕完全回内位での手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけられる。
肩0度、肘90度屈曲、前腕完全回内位における手関節掌屈背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かすことができない。
２：完全に実行できる
肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可）
点数０：手関節背屈15度ができない
１：背屈はできるが、抵抗を与えられない
２：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけることもできる
肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節掌背屈の反復（肘関節の肢位は介助可）
点数０：随意運動が起こらない
１：全可動域を自動的に動かせない
２：完全に実行できる
手関節の回転運動
点数０：回転ができない
１：拙劣な動きもしくは不完全な回転
２：完全に実行できる

Ｃ．手指（各2点、計14点）
全体の屈曲
点数０：屈曲が起こらない
１：幾分屈曲するが、完全には屈曲しない
２：非麻痺側と比較して完全に屈曲する
全体の伸展
開始肢位：完全屈曲位（他動的でも可）
点数０：伸展が起こらない
１：幾分伸展するが、完全には伸展しない
２：非麻痺側と比較して完全に伸展する
Pip-Dip Hook
抵抗をかけて検査する
点数０：Hookの状態ができない
１：Hookはできるが力が弱い
２：比較的抵抗をかけても維持できる
Lateral-Pinch
紙を使用。母指CM，IP関節は0度。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持できない
２：引いても保持可
指腹つまみ
ペンを母指と示指の指腹でつまむ
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いても保持可。
Cylinder Grasp
小さな缶を握らせる
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。
Spherical Grasp
ボールを持たせる。
点数０：実行できない
１：保持できるが軽く引くと保持不可。
２：引いてもその状態を保持可。

Ｄ．協調性・スピード
（各2点、計6点）
指―鼻試験を5回できる限り速く行い、非麻痺側と比較。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない。
測定障害
点数０：著しいもしくは非対称的な測定障害
１：わずかなもしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない
スピード
点数０：反復時間が非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内遅い

II. 下肢　計34点
A．股膝足（各2点。計28点）
1. 下肢反射(各2点，計4点)
姿勢：背臥位
伸筋群：膝蓋腱反射
屈筋群：ハムストリングス・アキレス腱反射
点数０：消失
２：反射亢進
2.1 屈筋共同運動
（各2点、計６点）
姿勢：背臥位。股・膝・足関節を最大に屈曲させる。膝屈筋群は腱を触診する。
股関節屈曲
膝関節屈曲
足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：部分的にのみ運動できる
２：３つの関節すべて運動できる
2.2 伸筋共同運動
（各２点，計８点）
開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から抵抗をかけながら，股・膝・足関節を伸展させる（重力による代償を防ぐ）。股伸展と同時に内転が起こるので，組み合わせて評価する。
股関節伸展
股関節内転
膝関節伸展
足関節底屈
点数０：まったく運動できない
１：非常に弱い力である。
２：非麻痺側に近い力が出せる。
3. 屈筋―伸筋共同運動の混合
（各２点、計４点）
姿勢：坐位。
膝を90度近くまで屈曲する。
点数０：まったく運動できない
１：伸展状態から多少屈曲できるが、90度まではできない（ハムストリングスを触診）。
２：90度近くまで屈曲できる。
足関節背屈
点数０：まったく運動できない
１：自動的な屈曲が弱い
２：正常な背屈ができる。
4. 分離運動(各2点，計4点)
姿勢：立位
股関節は0度もしくはやや伸転位で、膝関節を90度屈曲する。
点数０：股関節を屈曲させなければ膝はまったく屈曲できない。
１：膝は90度まで完全に屈曲不可。もしくは股関節が屈曲する。
２：完全に実行できる。
足関節を背屈する
点数０：背屈できない
１：完全に背屈できない
２：完全に実行できる
5. 正常な反射活動
４の項目で満点の場合のみつける
膝蓋腱、ハムストリングス、アキレス腱反射
点数０：３つの反射のうち少なくとも２つが著しく過活動のとき
１：１つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも２つは活動的
２：１つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない。
B．協調性・スピード
（各2点，計6点）
姿勢：背臥位。踵―膝試験をできるだけ速く5回繰り返す（非麻痺側と比較）。
振戦
点数０：著明な振戦
１：わずかな振戦
２：振戦は認められない
測定障害
点数０：著しい，もしくは非対称的な測定障害
１：わずかな，もしくは対称的な測定障害
２：測定障害は認められない
スピード
点数０：反復時間が，非麻痺側より6秒以上遅い
１：２～５秒遅い
２：2秒以内のとき

文献
Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46:357-375
Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7:13-31