脳科学辞典 - 利用者の投稿記録 [ja]

ケタミン

2020-08-23T00:35:34Z

Tkato:

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[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことが知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
　強い鎮痛作用、麻酔作用がある一方、呼吸抑制は見られたとしても一過性のことが多く、直接血圧低下を起こすことが少ないことなどから、全身麻酔および吸入麻酔の補助などに用いられている。筋弛緩作用はなく、むしろ筋緊張が亢進することがある<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の中にはうつ症状を呈する者も多く、一部には、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する者もいたという<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っている。
　2000年にYale大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> 。興味深いことに、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> 。その後、多くの研究グループの追試によりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果が確認された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> 。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> 。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> 。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref>。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref>。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連ないことが判ってきた。以上の事から、Hashimotoらはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> 。<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用も多かった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref>。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならず、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰ることは禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> 。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　ケタミンの抗うつ作用にはNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用は関与しないと考えたHashimotoらは、うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較し、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref>。これらの論文はほとんど注目されなかったが、後に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループの追試により注目され<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>、以後、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の作用が関与する可能性が指摘されている<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> 。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用の機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国Yale大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> 。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。2020年に、Yale大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国Southwestern大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref>。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、Hashimotoらのグループは、RNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していること<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 、およびTGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）であるとNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。(2R,6R)-HNKは(R)-ケタミンの主代謝物ではないが、この論文では、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果を確認している<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。一方、Hashimotoらのグループは、(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないと報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>。2019年に、米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないとした<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> 。一方、同グループは2020年に、治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があるという、(2R,6R)-HNKがケタミンの抗うつ作用に関与するという仮説とは逆の結果が報告され<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>、抗うつ薬としての(2R,6R)-HNKの開発に対して疑問も提起されている<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているという<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。
　なお、マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref>。現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでないが、将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

==== ケタミンの副作用の克服に向けた課題 ====

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref>。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> 。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref>。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b /> 。
　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> 。
　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。

==副作用==
（副作用について2つに分けて書かれてあったのを1つにまとめました。）

　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA受容体の拮抗作用によると考えられている。
　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった（25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレス蛋白（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった（30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD２受容体を有意に低下することを報告した（31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状（19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA受容体が関与していることから、NMDA受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される（11,12）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　前述の通り、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>が、その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> 。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

ケタミン

2020-08-23T00:34:17Z

Tkato:

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[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
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英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことが知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
　強い鎮痛作用、麻酔作用がある一方、呼吸抑制は見られたとしても一過性のことが多く、直接血圧低下を起こすことが少ないことなどから、全身麻酔および吸入麻酔の補助などに用いられている。筋弛緩作用はなく、むしろ筋緊張が亢進することがある<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の中にはうつ症状を呈する者も多く、一部には、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する者もいたという<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っている。
　2000年にYale大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> 。興味深いことに、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> 。その後、多くの研究グループの追試によりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果が確認された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> 。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> 。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> 。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref>。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref>。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連ないことが判ってきた。以上の事から、Hashimotoらはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> 。<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用も多かった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref>。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならず、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰ることは禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> 。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　ケタミンの抗うつ作用にはNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用は関与しないと考えたHashimotoらは、うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較し、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref>。これらの論文はほとんど注目されなかったが、後に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループの追試により注目され<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>、以後、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の作用が関与する可能性が指摘されている<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> 。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用の機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国Yale大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> 。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。2020年に、Yale大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国Southwestern大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref>。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、Hashimotoらのグループは、RNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していること<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 、およびTGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）であるとNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。(2R,6R)-HNKは(R)-ケタミンの主代謝物ではないが、この論文では、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果を確認している<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。一方、Hashimotoらのグループは、(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないと報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>。2019年に、米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないとした<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> 。一方、同グループは2020年に、治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があるという、(2R,6R)-HNKがケタミンの抗うつ作用に関与するという仮説とは逆の結果が報告され<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>、抗うつ薬としての(2R,6R)-HNKの開発に対して疑問も提起されている<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているという<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。
　なお、マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref>。現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでないが、将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

==== ケタミンの副作用の克服に向けた課題 ====

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref>。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> 。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref>。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b /> 。
　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> 。
　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。

==副作用==
（副作用について一つにまとめて頂ければと思います。とりあえず2つに分けて書かれてあったのを一つにまとめました。）

　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA受容体の拮抗作用によると考えられている。

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった（25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレス蛋白（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった（30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD２受容体を有意に低下することを報告した（31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状（19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA受容体が関与していることから、NMDA受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される（11,12）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　前述の通り、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>が、その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> 。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

ケタミン

2020-08-23T00:33:08Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことが知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
　強い鎮痛作用、麻酔作用がある一方、呼吸抑制は見られたとしても一過性のことが多く、直接血圧低下を起こすことが少ないことなどから、全身麻酔および吸入麻酔の補助などに用いられている。筋弛緩作用はなく、むしろ筋緊張が亢進することがある<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の中にはうつ症状を呈する者も多く、一部には、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する者もいたという<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っている。
　2000年にYale大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> 。興味深いことに、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> 。その後、多くの研究グループの追試によりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果が確認された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> 。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> 。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> 。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref>。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref>。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連ないことが判ってきた。以上の事から、Hashimotoらはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> 。<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用も多かった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref>。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならず、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰ることは禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> 。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　ケタミンの抗うつ作用にはNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用は関与しないと考えたHashimotoらは、うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較し、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref>。これらの論文はほとんど注目されなかったが、後に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループの追試により注目され<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>、以後、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の作用が関与する可能性が指摘されている<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> 。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用の機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国Yale大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> 。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。2020年に、Yale大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国Southwestern大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref>。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、Hashimotoらのグループは、RNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していること<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 、およびTGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）であるとNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。(2R,6R)-HNKは(R)-ケタミンの主代謝物ではないが、この論文では、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果を確認している<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。一方、Hashimotoらのグループは、(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないと報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>。2019年に、米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないとした<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> 。一方、同グループは2020年に、治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があるという、(2R,6R)-HNKがケタミンの抗うつ作用に関与するという仮説とは逆の結果が報告され<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>、抗うつ薬としての(2R,6R)-HNKの開発に対して疑問も提起されている<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているという<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。
　なお、マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref>。現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでないが、将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

==== ケタミンの副作用の克服に向けた課題 ====

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref>。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> 。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref>。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b /> 。
　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> 。
　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。

==副作用==
（副作用について一つにまとめて頂ければと思います。とりあえず2つに分けて書かれてあったのを一つにまとめました。）

　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA受容体の拮抗作用によると考えられている（2）。

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった（25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレス蛋白（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった（30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD２受容体を有意に低下することを報告した（31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状（19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA受容体が関与していることから、NMDA受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される（11,12）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　前述の通り、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>が、その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> 。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

トーク:ケタミン

2020-08-22T07:26:51Z

Tkato:

・健常者（囚人）を対象とした臨床試験
→　当時は、ニュルンベルク綱領、ヘルシンキ宣言の発表後にもかかわらず、戦勝国である米国では非倫理的な人体実験が行われ続けていた時期です。囚人、と書いた時点で、非倫理的であることは明らかであり、「臨床試験」という言葉とは相いれません。健常者（囚人）を対象とした人体実験、と書けば整合性はありますが、この項目は倫理を議論するものではないので、
　健常者（囚人）を対象とした実験
　健常者を対象とした臨床試験
のどちらかが良いかと思いました。

・解離症状が起きるために解離性麻酔薬と呼ばれている、との誤解を招く記述となっていたので、修正しました。

・辞典ですので、我々は、という記載は、Hashimotoらのグループは、と修正しました。

（編集担当：　加藤忠史）

トーク:ケタミン

2020-08-22T07:26:39Z

Tkato:

・健常者（囚人）を対象とした臨床試験
→　当時は、ニュルンベルク綱領、ヘルシンキ宣言の発表後にもかかわらず、戦勝国である米国では非倫理的な人体実験が行われ続けていた時期です。囚人、と書いた時点で、非倫理的であることは明らかであり、「臨床試験」という言葉とは相いれません。健常者（囚人）を対象とした人体実験、と書けば整合性はありますが、この項目は倫理を議論するものではないので、
　健常者（囚人）を対象とした実験
　健常者を対象とした臨床試験
のどちらかが良いかと思いました。
・解離症状が起きるために解離性麻酔薬と呼ばれている、との誤解を招く記述となっていたので、修正しました。
・辞典ですので、我々は、という記載は、Hashimotoらのグループは、と修正しました。
（編集担当：　加藤忠史）

ケタミン

2020-08-22T07:25:39Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことが知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

（編集部コメント：物性上の特徴はこちらでまとめて頂ければと思います。）

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
　強い鎮痛作用、麻酔作用がある一方、呼吸抑制は見られたとしても一過性のことが多く、直接血圧低下を起こすことが少ないことなどから、全身麻酔および吸入麻酔の補助などに用いられている。筋弛緩作用はなく、むしろ筋緊張が亢進することがある<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の中にはうつ症状を呈する者も多く、一部には、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する者もいたという<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っている。
　2000年にYale大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> 。興味深いことに、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> 。その後、多くの研究グループの追試によりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果が確認された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> 。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> 。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> 。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref>。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref>。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連ないことが判ってきた。以上の事から、Hashimotoらはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> 。<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用も多かった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref>。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならず、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰ることは禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> 。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　ケタミンの抗うつ作用にはNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用は関与しないと考えたHashimotoらは、うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較し、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref>。これらの論文はほとんど注目されなかったが、後に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループの追試により注目され<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>、以後、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の作用が関与する可能性が指摘されている<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> 。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用の機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国Yale大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> 。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。2020年に、Yale大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国Southwestern大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref>。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、Hashimotoらのグループは、RNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していること<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 、およびTGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）であるとNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。(2R,6R)-HNKは(R)-ケタミンの主代謝物ではないが、この論文では、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果を確認している<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。一方、Hashimotoらのグループは、(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないと報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>。2019年に、米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないとした<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> 。一方、同グループは2020年に、治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があるという、(2R,6R)-HNKがケタミンの抗うつ作用に関与するという仮説とは逆の結果が報告され<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>、抗うつ薬としての(2R,6R)-HNKの開発に対して疑問も提起されている<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているという<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。
　なお、マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref>。現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでないが、将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

==== ケタミンの副作用の克服に向けた課題 ====

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref>。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> 。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref>。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b /> 。
　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> 。
　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　前述の通り、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>が、その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> 。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

ケタミン

2020-08-22T07:19:08Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状や幻覚などの精神病症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことが知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

（編集部コメント：物性上の特徴はこちらでまとめて頂ければと思います。）

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
　強い鎮痛作用、麻酔作用がある一方、呼吸抑制は見られたとしても一過性のことが多く、直接血圧低下を起こすことが少ないことなどから、全身麻酔および吸入麻酔の補助などに用いられている。筋弛緩作用はなく、むしろ筋緊張が亢進することがある<>。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の中にはうつ症状を呈する者も多く、一部には、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する者もいたという<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っている。
　2000年にYale大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> 。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> 。興味深いことに、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> 。その後、多くの研究グループの追試によりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果が確認された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> 。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> 。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> 。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref>。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref>。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連ないことが判ってきた。以上の事から、Hashimotoらはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> 。<ref name=公益社団法人日本麻酔科学会2015>'''公益社団法人日本麻酔科学会(2015)''' 麻酔薬および麻酔関連薬使用ガイドライン第 3 版第4訂</ref>

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用も多かった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref>。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならず、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰ることは禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> 。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　ケタミンの抗うつ作用にはNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用は関与しないと考えたHashimotoらは、うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較し、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref>。これらの論文はほとんど注目されなかったが、後に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループの追試により注目され<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>、以後、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の作用が関与する可能性が指摘されている<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> 。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用の機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国Yale大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> 。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。2020年に、Yale大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> 。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国Southwestern大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> 。Hashimotoらのグループも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref>。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、Hashimotoらのグループは、RNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していること<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 、およびTGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> 。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）であるとNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。(2R,6R)-HNKは(R)-ケタミンの主代謝物ではないが、この論文では、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果を確認している<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref>。一方、Hashimotoらのグループは、(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないと報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>。2019年に、米国Maryland大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないとした<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> 。一方、同グループは2020年に、治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があるという、(2R,6R)-HNKがケタミンの抗うつ作用に関与するという仮説とは逆の結果が報告され<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>、抗うつ薬としての(2R,6R)-HNKの開発に対して疑問も提起されている<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているので、うつ病患者での結果が楽しみである。

　最後に、現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでない。マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref> （50）。将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

== 副作用 ==
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。（編集部コメント：麻酔薬として用いたときの副作用についても、もう少し膨らませて頂ければと思います。）

==== ケタミン異性体の副作用 ====
（編集部コメント：副作用はまとめて1箇所に書いて頂ければと思います）

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref> （25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> （30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref> （31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref> （19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b />

　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> （33）。

　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>（14）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>（1,2）。その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> （3）。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>（4）。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

トーク:ケタミン

2020-08-22T06:48:25Z

Tkato:

ケタミン

2020-08-22T06:47:31Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> 。ケタミンもPCP同様、中枢神経系の抑制作用、鎮痛作用が見られた。一方、呼吸抑制が少なく、血圧低下も招きにくいことから、ケタミンは大脳皮質は抑制しても、いわゆる大脳辺縁系は抑制しないと考えられ、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名された<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> 。ケタミンは、他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっており、麻酔薬として世界中で使用されている。しかし、ケタミンは、悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状も引き起こし、1970年代後半から米国の若者の間でその乱用が大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことは知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

（編集部コメント：物性上の特徴はこちらでまとめて頂ければと思います。）

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
（編集部コメント：多くの初学者が麻酔薬としてのケタミンに関して検索してくることが予想されますので、それについてはこちらにまとめて頂ければと思います。）

　ケタミンは視床・新皮質を機能的に抑制する一方、辺縁系を活性化する薬理学的特徴を有する。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の多くはうつ症状を呈する方が多く、一部の方は、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する方が居たよう<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っていた。

　2000年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> （5）。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> （5）。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> （6）。興味深い事に、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> （7）。その後、多くの研究グループによりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果は追試された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> （8-10）。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> （11,12）。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> （13）。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> （14-16）。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref> （15）。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連無いことが判ってきた。以上の事から、筆者らはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> （14-18）。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用の出現も大きかった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>（19）。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref> （20,21）。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならなく、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰る事は禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> （12）。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>（22,23）。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　筆者は、2010年ごろからケタミンの抗うつ作用に対するNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の関与を疑っていた。うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較すると、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref> （24,25）。しかしながら、我々の論文はほとんど注目されなかった。2016年5月に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループは、我々の論文の追試を行い、Nature誌に掲載した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。この報告以来、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の関与があると思われる<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />（14-18）。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref> （19）より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> （27）。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国イェール大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> （36）。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> （26,37）。筆者らは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> （38）。2020年に、イェール大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> （39）。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国サウスウェスタン大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> （37）。筆者らも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> （25）。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、筆者らはRNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していることを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> （40）。興味深い事に、TGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> （40）。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国メリーランド大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）である事をNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。この論文では、(2R,6R)-HNKは主代謝物でないにも関わらず、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果が認められている<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。一方、筆者らは(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないことを報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>（41-46）。2019年に、米国メリーランド大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないと修正した<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> （47）。2020年に同グループは治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があることを報告した。すなわち、彼らの仮説と逆の結果であった<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>（48）。この論文報告に対して、イェール大学のChadi G. Abdallah博士は、コメント「Is this the end of the HNK pipeline?」を発表した<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>（49）。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているので、うつ病患者での結果が楽しみである。

　最後に、現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでない。マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref> （50）。将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

== 副作用 ==
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。（編集部コメント：麻酔薬として用いたときの副作用についても、もう少し膨らませて頂ければと思います。）

==== ケタミン異性体の副作用 ====
（編集部コメント：副作用はまとめて1箇所に書いて頂ければと思います）

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref> （25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> （30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref> （31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref> （19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b />

　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> （33）。

　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>（14）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>（1,2）。その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> （3）。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>（4）。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

トーク:ケタミン

2020-08-22T06:34:52Z

Tkato: ページの作成:「健常者（囚人）を対象とした臨床試験 →　当時は、ニュルンベルク綱領、ヘルシンキ宣言の発表後にもかかわらず、戦勝国で…」

健常者（囚人）を対象とした臨床試験
→　当時は、ニュルンベルク綱領、ヘルシンキ宣言の発表後にもかかわらず、戦勝国である米国では非倫理的な人体実験が行われ続けていた時期です。囚人、と書いた時点で、非倫理的であることは明らかであり、「臨床試験」という言葉とは相いれません。健常者（囚人）を対象とした人体実験、と書けば整合性はありますが、この項目は倫理を議論するものではないので、
　健常者（囚人）を対象とした実験
　健常者を対象とした臨床試験
のどちらかが良いかと思いました。（編集担当：　加藤忠史）

ケタミン

2020-08-22T06:31:49Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0206369 橋本謙二] 
''千葉大学社会精神保健教育研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月5日　原稿完成日：2020年X月X日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座） 
</div>

英:ketamine　独：Ketamin　仏：kétamine

{{box|text=　アリルシクロヘキシルアミン系の解離性麻酔薬であり、世界保健機関による必須医薬品の一つである。薬物乱用が問題になり麻薬指定された。精神医学領域では、ケタミンは統合失調症モデルとして使用されているが、近年、ケタミンの即効性抗うつ効果が注目されている。}}

== 歴史 ==
　1962年に米国パーク・デービス社によって、麻酔薬フェンサイクリジン（PCP: phencyclidine）の代用物（半減期が短い化合物）として、CI-581（後のケタミン）が合成された。1964年、ミシガン大学のEdward F. Domino博士らが、健常者（囚人）を対象とした実験を実施した。ケタミンもPCP同様、精神病症状を惹起した。またケタミンは悪夢、浮遊感覚（幽体離脱）などの解離症状を引き起こすことに気づき、解離性麻酔薬（dissociative anesthetic）と命名した<ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref> <ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref> （1,2）。現在、世界中で麻酔薬として使用されている。他の麻酔薬と比べて、呼吸抑制などの副作用が低いため、世界保健機関による必須医薬品になっている。1970年代後半から米国の若者の間で乱用され大きな社会問題になり、わが国でも2007年に麻薬指定された。

== 薬理作用 ==
　ケタミンの麻酔・鎮痛作用および上記の副作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用によると考えられている<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）。NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬のヒトにおける精神病惹起作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の強さに比例しているため、統合失調症のNMDA型グルタミン酸受容体機能低下仮説が提唱されている<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref>（3）。またケタミンは、オピオイド受容体、シグマ受容体などにも弱い親和性を有する<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）。

　ケタミンは不斉炭素を有するため、二つの光学異性体を有する。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことは知られており<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）、ヨーロッパや中国では(S)-ケタミンは麻酔薬（麻酔作用は、NMDA型グルタミン酸受容体遮断作用が関与）として使用されている。一方、米国や日本では、(S)-ケタミンは麻酔薬として認可されていない。

（編集部コメント：物性上の特徴はこちらでまとめて頂ければと思います。）

== 代謝 ==
　ケタミンは肝臓のチトクロームP450によりノルケタミン、ヒドロキシノルケタミン、デヒドロノルケタミンなどに代謝される。ノルケタミンがケタミンの主代謝物である。

==適用==
===麻酔薬===
（編集部コメント：多くの初学者が麻酔薬としてのケタミンに関して検索してくることが予想されますので、それについてはこちらにまとめて頂ければと思います。）

　ケタミンは視床・新皮質を機能的に抑制する一方、辺縁系を活性化する薬理学的特徴を有する。

=== 抗うつ作用 ===
　1970年代後半から1980年代初頭に、米国ではPCPやケタミンの乱用が大きな社会問題になった。これらの薬物乱用者の多くはうつ症状を呈する方が多く、一部の方は、既存のモノアミン系抗うつ薬に効果が無く、即効性抗うつ効果を期待してケタミンを使用する方が居たよう<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref>（2）。このように、一部の医師や研究者は、ケタミンの抗うつ効果に気づいていたが、精神病惹起作用を有する乱用薬物ケタミンが抗うつ薬になるとは思っていたなかったとEdward F. Domino博士は後に語っていた。

　2000年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの抗うつ効果を科学的に証明した<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> （5）。ケタミン投与後、精神病惹起作用や解離症状が出現し、1時間以内に消失した。その後、抗うつ効果がみられ、投与3日後でも確認された<ref name=Berman2000><pubmed>10686270</pubmed></ref> （5）。当初、この論文は注目されなかったが、2006年に米国精神衛生研究所（NIH/NIMH）のCarlos A. Zarate博士らが、治療抵抗性うつ病患者を対象としたプラセボ対照二重盲検試験を実施し、ケタミンの即効性抗うつ効果と持続（１週間以上）効果を報告した<ref name=Zarate2006><pubmed>16894061</pubmed></ref> （6）。興味深い事に、ケタミンは重度のうつ病患者の希死念慮・自殺願望にも即効性の効果がある事が報告された<ref name=Grunebaum2018><pubmed>29202655</pubmed></ref> （7）。その後、多くの研究グループによりケタミンの抗うつ効果および希死念慮抑制効果は追試された<ref name=Newport2015><pubmed>26423481</pubmed></ref> <ref name=Kishimoto2016><pubmed>26867988</pubmed></ref><ref name=Wilkinson2018><pubmed>28969441</pubmed></ref> （8-10）。欧米では、ケタミンの抗うつ効果は、気分障害研究の歴史において、過去60年間で最も大きな発見、あるいは精神医学分野ではクロルプロマジン以来の大発見と言われている<ref name=橋本謙二2020a>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病治療に対するケタミンへの期待 医学のあゆみ 272(5):495-499</ref><ref name=橋本謙二2020b>'''橋本謙二（2020）''' 難治性うつ病の画期的治療薬として期待されるケタミン 精神神経学雑誌 122(6):473-480</ref> （11,12）。しかしながら、ケタミンの問題点（投与直後の精神病惹起作用、解離症状、繰り返し投与による薬物依存など）が解決していないにも関わらず、米国のケタミンクリニックや病院では、難治性うつ病に対してケタミンの適応外使用が日常的に行われている<ref name=Sanacora2017><pubmed>28249076</pubmed></ref> （13）。

==== 抗うつ作用におけるNMDA型グルタミン酸受容体の役割 ====

　ケタミンの主の薬理作用は、グルタミン酸受容体の一つであるNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用であることから、多くの研究者はケタミンの抗うつ作用はNMDA型グルタミン酸受容体の拮抗作用と信じており、海外の幾つかの製薬企業がNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬を開発した。しかしながら、ケタミン以外のNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は、うつ病患者においてケタミン様の強力は抗うつ効果を示さず、開発中止に追い込まれた<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> （14-16）。興味深い事に、強力で選択性の高いNMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬(+)-MK-801 (dizocilpine)は、うつ病患者において抗うつ効果を示さなかった<ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref> （15）。さらに、これまで実施されたケタミンの臨床試験結果から、ケタミン投与後の解離症状は、ケタミンの抗うつ効果には関連無いことが判ってきた。以上の事から、筆者らはケタミンの抗うつ効果におけるNMDA型グルタミン酸受容体拮抗作用以外の関与を考える必要性を提唱した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c>'''橋本謙二 (2020)''' NMDA型グルタミン酸受容体はケタミンの抗うつ効果に関係しているか？ 臨床精神薬理 23, 787-792.</ref> （14-18）。

==== (S)-ケタミン ====
esketamine

　米国Johnson & Johnson社は、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が強い(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発した。2016年に治療抵抗性うつ病患者に対する(S)-ケタミン（0.2 and 0.4 mg/kg）の静脈投与によるプラセボ対照二重盲検試験が報告された。(S)-ケタミンは即効性抗うつ効果を示したが、副作用の出現も大きかった<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref>（19）。その後、J&J社は、(S)-ケタミンの鼻腔内投与を難治性うつ病患者の追加投与として開発し、2019年に米国およびヨーロッパで承認された<ref name=Jauhar2019><pubmed>31548292</pubmed></ref><ref name=Kim2019><pubmed>31116916</pubmed></ref> （20,21）。しかしながら、副作用の問題から、(S)-ケタミンはリスク評価軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategies, REMS）の下で使用しなければならなく、患者は点鼻薬を医師の診察室や医療機関において、自分で投与できるが、自宅に持って帰る事は禁止されている<ref name=橋本謙二2020b></ref> （12）。さらに(S)-ケタミンの抗うつ効果に関する問題点も指摘されている<ref name=Horowitz2020><pubmed>32456714</pubmed></ref><ref name=Turner2019><pubmed>31680014</pubmed></ref>（22,23）。

==== (R)-ケタミン ====
arketamine

　筆者は、2010年ごろからケタミンの抗うつ作用に対するNMDA型グルタミン酸受容体遮断作用の関与を疑っていた。うつ病の動物モデルを用いて、二つの光学異性体を比較すると、(R)-ケタミンが、(S)-ケタミンよりも抗うつ効果が強く、持続効果も長いことを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref><ref name=Zhang2014><pubmed>24316345</pubmed></ref> （24,25）。しかしながら、我々の論文はほとんど注目されなかった。2016年5月に、米国メリーランド大学や米国衛生研究所（NIH）のグループは、我々の論文の追試を行い、Nature誌に掲載した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。この報告以来、多くの研究者が(R)-ケタミンの抗うつ効果に注目するようになった。両異性体の薬物動態には大きな差が無いことから、両異性体の抗うつ効果の差は、薬物動態の寄与は低いと考えられた。NMDA型グルタミン酸受容体への親和性は、(S)-ケタミンの方が(R)-ケタミンより3-4倍程度強いことから、ケタミンの抗うつ作用には、NMDA型グルタミン酸受容体以外の関与があると思われる<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020b><pubmed>32430328</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020a><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref> <ref name=橋本謙二2020c />（14-18）。

　2020年にブラジルの研究者が、治療抵抗性うつ病患者を対象とした(R)-ケタミン（0.5 mg/kg）のオープンラベルの予備試験を報告した。(R)-ケタミンは、静脈投与1時間後には強力な抗うつ効果を示し、1週間後でも確認された。興味深い事に、(R)-ケタミンの投与量は、上記の(S)-ケタミンの投与量（0.2 and 0.4 mg/kg）<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref> （19）より高いにも関わらず、解離症状などの副作用は殆ど観察されなかった<ref name=Leal2020><pubmed>32078034</pubmed></ref> （27）。(R)-ケタミンの即効性抗うつ効果と副作用については、今後、大規模な臨床試験が必要であろう。

====抗うつ作用機序 ====
=====mechanistic target of rapamycin系 =====
　2010年に米国イェール大学のRonald S. Duman博士らは、ケタミンの抗うつ作用に細胞内mTOR系が関与している事を報告した<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref> （36）。一方、ケタミンの抗うつ作用にmTOR系が関与しないという反論も報告された<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> <ref name=Autry2011><pubmed>21677641</pubmed></ref> （26,37）。筆者らは、mTOR系は(S)-ケタミンの抗うつ作用には関与するが、(R)-ケタミンの抗うつ作用には関与しないことを報告した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> （38）。2020年に、イェール大学の同グループは、mTORの阻害薬ラパマイシンが、治療抵抗性うつ病患者に対するケタミンの抗うつ効果をブロックせず、逆に増強することを発表した<ref name=Yang2018><pubmed>28651788</pubmed></ref> （39）。ケタミンの抗うつ作用におけるmTOR系の役割については、今後詳細に検討する必要がある。

===== 脳由来神経栄養因子 =====
　2011年に、米国サウスウェスタン大学のLisa M. Monteggia博士らは、ケタミンの抗うつ効果には、脳由来神経栄養因子（BDNF: brain-derived neurotrophic factor）が関与していることを報告した<ref name=Abdallah2020a><pubmed>32092760</pubmed></ref> （37）。筆者らも、二つのケタミン異性体の抗うつ効果は、TrkB受容体拮抗薬でブロックされることから、BDNF-TrkB系が重要であることを報告した<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> （25）。ケタミンの抗うつ作用におけるBDNF-TrkB系の役割は、多くの研究グル-プから追試されており、ケタミンの持続効果（1週間以上持続）に関与していると推測されている。

===== トランスフォーミング成長因子 =====
　2020年に、筆者らはRNA-seq解析を用いて、ケタミン異性体の抗うつ効果の差に、トランスフォ-ミング成長因子β1が関与していることを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> （40）。興味深い事に、TGF-β1がうつ病モデルにおいて即効性抗うつ効果と持続効果を有することを報告した<ref name=Zhang2020><pubmed>32066676</pubmed></ref> （40）。

===== 代謝物(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン、その他 =====
　2016年に米国メリーランド大学と米国衛生研究所のグループが、ケタミンの抗うつ効果は、ケタミン自体でなく、(R)-ケタミンから代謝される(2R,6R)-ヒドロキシノルケタミン（HNK: hydroxynorketamine）である事をNature誌に報告した<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。この論文では、(2R,6R)-HNKは主代謝物でないにも関わらず、ケタミンと同じ投与量（10 mg/kg）で抗うつ効果が認められている<ref name=Zanos2016><pubmed>27144355</pubmed></ref> （26）。一方、筆者らは(2R,6R)-HNKの生成はケタミンの抗うつ効果には必須でないことを報告した<ref name=Chang2018><pubmed>29893929</pubmed></ref><ref name=Shirayama2018><pubmed>29155993</pubmed></ref><ref name=Yamaguchi2018><pubmed>29802366</pubmed></ref><ref name=Yang2017><pubmed>28104224</pubmed></ref><ref name=Zhang2018a><pubmed>29997397</pubmed></ref><ref name=Zhang2018b><pubmed>30215218</pubmed></ref>（41-46）。2019年に、米国メリーランド大学と米国衛生研究所のグループは、(2R,6R)-HNKの生成は（R）-ケタミンの作用に一部関与しているかもしれないと修正した<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref> （47）。2020年に同グループは治療抵抗性うつ病患者を対象とした臨床試験において、ケタミンの抗うつ効果と血液中(2R,6R)-HNK濃度との間には負の相関があることを報告した。すなわち、彼らの仮説と逆の結果であった<ref name=Zanos2019><pubmed>30941749</pubmed></ref>（48）。この論文報告に対して、イェール大学のChadi G. Abdallah博士は、コメント「Is this the end of the HNK pipeline?」を発表した<ref name=Farmer2020><pubmed>32252062</pubmed></ref>（49）。米国衛生研究所のCarlos Zarate博士らが、(2R,6R)-HNKの臨床試験を計画しているので、うつ病患者での結果が楽しみである。

　最後に、現時点でケタミンやケタミン異性体の抗うつ効果の詳細な作用機序は明らかでない。マウスを用いた強制水泳試験や尾懸垂試験は、うつ病患者の抗うつ効果を必ずしも予測しないので、注意が必要である<ref name=Abdallah2020b><pubmed>32291407</pubmed></ref> （50）。将来、ケタミンの新規治療ターゲットが同定されれば、ケタミンの副作用を有さない新規抗うつ薬の創製につながると期待される。

== 副作用 ==
　麻酔から覚醒する際に、幻覚、悪夢、浮遊感覚などの症状が観察される。（編集部コメント：麻酔薬として用いたときの副作用についても、もう少し膨らませて頂ければと思います。）

==== ケタミン異性体の副作用 ====
（編集部コメント：副作用はまとめて1箇所に書いて頂ければと思います）

　ケタミンはうつ病患者において即効性抗うつ作用および希死念慮低下作用を示すが、ケタミンの副作用は臨床応用を考えた場合、解決すべき大きな課題である。精神病惹起作用の指標である運動量亢進作用、プレパルス抑制障害、場所嗜好性試験、前頭皮質におけるパルブアルブミン陽性細胞の低下は、(S)-ケタミンの単回投与および繰り返し投与で起きるが、(R)-ケタミンでは起きなかった<ref name=Yang2015><pubmed>26327690</pubmed></ref> <ref name=Chang2019><pubmed>31034852</pubmed></ref><ref name=Yang2016><pubmed>27043274</pubmed></ref> （25,28,29）。 (S)-ケタミンや(R,S)-ケタミンの投与では、ラット脳梁膨大後部皮質における熱ストレスタンパク質（神経障害マーカー）の誘導が起きるが、(R)-ケタミンの投与では起きなかった<ref name=Tian2018><pubmed>30030125</pubmed></ref> （30）。浜松ホトニクス社との無麻酔サルPETを用いた研究から、(R)-ケタミンの静脈投与は、ドパミンD2受容体に影響を与えないが、(S)-ケタミンの静脈投与はドパミンD2受容体を有意に低下することを報告した<ref name=Hashimoto2017><pubmed>27091456</pubmed></ref> （31）。この結果は、(S)-ケタミン投与により、前シナプスからドパミン放出が起きていることを示しており、ヒトにおける(S)-ケタミン静脈投与後の精神病惹起作用および解離症状<ref name=Singh2016><pubmed>26707087</pubmed></ref> （19）と関連していると思われる。このように、ケタミンの副作用は、主にNMDA型グルタミン酸受容体が関与していることから、NMDA型グルタミン酸受容体への親和性が低い(R)-ケタミンは(R,S)-ケタミンや(S)-ケタミンより副作用の少ない安全な抗うつ薬として期待される<ref name=橋本謙二2020a /><ref name=橋本謙二2020b />

　1997年に健常者を対象としたケタミン異性体の報告がスイスから発表された。この論文では、(S)-ケタミンは健常者において精神病惹起作用や解離症状を引き起こすが、同じ投与量の(R)-ケタミンはこのような症状を引き起こさず、逆にリラックスな症状をもたらしたことを報告した<ref name=Vollenweider1997><pubmed>9088882</pubmed></ref>（32）。このようにケタミンの副作用は、主に(S)-ケタミンが寄与しており、(R)-ケタミンの寄与は低いと報告されている<ref name=Zanos2018><pubmed>29945898</pubmed></ref> （33）。

　以上の結果より、(R)-ケタミンは副作用の少ない即効性抗うつ薬になると期待されている<ref name=Hashimoto2016><pubmed>27283221</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref><ref name=Hashimoto2020><pubmed>32224141</pubmed></ref><ref name=Yang2019><pubmed>31699965</pubmed></ref><ref name=橋本謙二2020d>'''橋本謙二 (2020)''' 即効性抗うつ薬(R)-ケタミン:千葉大学から世界へ Medical Science Digest 46, 70-71.</ref> （14-16,34,35）。現在、米国Perception Neuroscience社が米国FDAの承認に向けた臨床治験を実施している<ref name=Hashimoto2019><pubmed>31215725</pubmed></ref>（14）。

==研究利用==
=== 統合失調症モデル ===
　ミシガン大学のEdward F. Domino博士らは、PCPやケタミンをヒトに投与すると統合失調症と酷似した症状が出現することを報告した<ref name=Domino2010><pubmed>20693870</pubmed></ref><ref name=Domino1965><pubmed>14296024</pubmed></ref>（1,2）。その後、米国でPCPの乱用が問題になった際、PCP使用者は、統合失調症と酷似した症状を有することから、統合失調症のPCPモデルが提唱された<ref name=Javitt1991><pubmed>1654746</pubmed></ref> （3）。1994年にイェール大学のJohn H. Krystal博士らは、ケタミンを健常者に投与すると、統合失調症の全ての症状（陽性症状、陰性症状、認知機能障害）を引き起こすことを報告した<ref name=Krystal1994><pubmed>8122957</pubmed></ref>（4）。米国では、健常者にケタミンを投与して統合失調症様の症状を引き起こし、脳での生化学的変化や候補薬剤（抗精神病薬）の評価に幅広く使用されている。後述するが、ケタミンは治療抵抗性うつ病の治療に適応外使用されているが、うつ病患者の認知機能障害を悪化させず、逆に改善する作用がある。以上の事から、ヒトの認知機能に対するケタミンの作用は、今後、詳細に検討する必要がある。

== 関連項目==
* [[うつ病]]
* [[統合失調症]]
* [[抗うつ薬]]
* [[NMDA型グルタミン酸受容体]]

== 参考文献 ==
<references />

SYNGAP1関連知的障害

2019-10-25T11:47:57Z

Tkato:

<div align="right">
荒木　陽一、Richard L. Huganir 
''Johns Hopkins University School of Medicine'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2019年10月8日　原稿完成日：2019年10月XX日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（独立行政法人理化学研究所脳神経科学研究センター） 
</div>

同義語：知的障害5型、精神遅滞5型 
英語名称：SYNGAP1-related intellectual disability; mental retardation, autosomal dominant 5 
英語略称：MRD5

{{box|text=発達障害の一類型である知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異、機能欠失によるものを、特にSYNGAP1関連知的障害(知的障害5型)として分類している。症状は、知的障害や発達の遅れに加え、自閉症やてんかんなどを併発しやすい。また、低筋力、嚥下障害、衝動性亢進、感覚情報処理の変化（痛みへの高い耐性）などを合併しやすい等、独自の経過をたどることが知られている。}}

==イントロダクション==
[[ファイル:Syngap Fig3.png|サムネイル|'''図. SynGAPの発達障害との関連''' 知的障害、自閉症などの発達障害において、SYNGAP1の変異が高頻度に見出されている。遺伝子の構造と、見つかった変異の一例を示す。]]
　知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異によるものを、特にSYNGAP1関連知的障害(知的障害5型、MRD5）として分類している([https://www.omim.org/entry/612621 OMIM #612621])。2009年にJacques L. Michaudのグループにより初めて報告された<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

　イギリスにおける大規模調査によると、全発達障害症例のうち約0.75%程度にSYNGAP1の変異が認められる。この頻度は、ARID1B、[[SCN2A]]、ANKRD11に次ぎ全遺伝子中4番目に多い<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。浸透度は100%で、病的変異(ナンセンス変異、ミスセンス変異、スプライス部位変異)を有するSYNGAP1を1コピー持った個人は必ず発症する('''図''')。

==症状==
　発達の遅れと知的障害（中程度から高度）(100%)に加え、てんかん（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）(84%)、斜視(約60%)、自閉症(約50%)を併発する。男女比はほぼ同数、てんかんの発症年齢平均3.5歳、確定診断時の年齢平均5.5歳と報告されている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

　MRD5で併発するてんかんは、特徴的（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）で、下記の診断が付加されることがある <ref name=Carvill2013><pubmed>23708187</pubmed></ref><ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

*ミオクロニー脱力発作を伴うてんかん（Doose症候群; [http://www.nanbyou.or.jp/entry/4418 指定難病143]）
*ドラべ症候群（[http://www.nanbyou.or.jp/entry/4744 指定難病140])

　低筋力であり、座位獲得は平均12-13か月齢、歩行開始は平均26か月齢である。言語は全般的に遅れる。初めての発語は平均38か月齢、1/3は5歳で無発語である。発語できるようになる場合、英語圏では４－５語の文章を話せることもある。その他、衝動性亢進、感覚情報処理変化（痛みへの高い耐性等）などが報告されている<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。

　予後については、不明な点が多い。ヨーロッパでは31歳でのMRD5生存例が報告されており<ref name=Prchalova2017><pubmed>28576131</pubmed></ref> 、成人期を過ぎての生存が可能であることを示唆している。エクソーム解析が臨床検査としては未だ一般には用いられておらず、成人期の患者の中に、この疾患を持つ者がどの程度いるのかは不明である。

==診断==
　診断は、発達障害、知的障害を持つ発端者のエクソーム解析または染色体マイクロアレイ(CMA)等により、次のことが発見された時に確定される。

*SYNGAP1遺伝子の病的変異（1コピー、ヘテロ変異）(頻度約89%)<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref>

または

*6p21.32領域（SYNGAP1を含む)の微小欠失(頻度約11%)<ref name=Writzl2013><pubmed>23687080</pubmed></ref>

==遺伝==
　理論的には、常染色体優性遺伝であるが、これまでのところ多くの症例は、''de novo''（新規に発生した）変異によるものと考えられている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。これまでに1例のみ、親の生殖細胞モザイクにより（モザイクにより親の表現型は軽微）、子に遺伝した例が知られる<ref name=Berryer2013><pubmed>23161826</pubmed></ref> 。

　アメリカでは、家族計画に際し、MRD5患者や患者の家族には、遺伝子カウンセリング（リスクの説明、代替オプションの説明等）を早期に行うことが勧められている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==疫学==
　SYNGAP1のハプロ不全 (～50%欠失, loss of function)によるとされる<ref name=Clement2012><pubmed>23141534</pubmed></ref><ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。発達障害症例において機能獲得型などの変異は確認されていない。

　SYNGAP1は、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref>、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref>など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015></ref>。

　SYNGAP1は、個人間で差異の大きい（遺伝的多型の多い）主要組織適合遺伝子複合体 (MHC)遺伝子群 (6p21.31領域)のすぐ隣に位置する遺伝子であること(6番染色体短腕側のMHC領域約数百万塩基対に対し、そのセントロメア側に30万塩基足らずの場所に位置する）、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref> 、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref> など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。

　その他の小規模報告でも、数％を占めるとされ、たとえば2009年の初報告では、コントロール群475例にSYNGAP1変異が認められないなか、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)群94症例中3例(約3%)にSYNGAP1変異が見いだされている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

==治療==
　根本的な治療のために、さまざまなアプローチが検討されている。

　対処療法として、てんかんのコントロールには、抗けいれん薬でカンナビジオールであるエピディオレクスが良いとされているが、本邦では未承認である。

　他の抗けいれん薬である（欠神発作、強直性間代発作両方に有用な）ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム、クロバザム、クロナゼパムなどの投与でコントロールできる症例も多い(約50％)とされている<ref group=脚注>MRD5への抗けいれん薬使用のガイドラインは未確立であり、基本的にはてんかんの型に応じた抗けいれん薬を投与する。</ref>。残りは、薬剤抵抗性とされる。エトスクシミド、ペランパネルは症例数が少なく結論は出ていないが、単剤投与では無効例が多い<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。知的障害の予後は、てんかんがコントロールできなかった期間に反比例することが多いとされていることからも<ref name=Liu2003><pubmed>12601699</pubmed></ref> 、早期のてんかんのコントロールすることが重要と考えられる。

　他の発達障害、自閉症に施されるような介助方法、たとえば適切な行動介助療法による介助が有用な場合も多い。食事の経口摂取が困難な場合、経鼻胃管や胃ろう栄養法が必要とされる場合もある。いずれにせよ、てんかんのコントロール、行動上の問題への適切な介助、発達や教育上への必要な介助について、患者のQOLを最大化するよう、小児精神科医のもと適切にモニターしフォローアップしていくことが重要とされる<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==その他==
　SYNGAP1変異が、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)のうち約3％（94例中3例）に見出されるという報告もあるが<ref name=Hamdan2009 />、確定診断にはコストのかかる臨床エクソーム解析、染色体マイクロアレイ等が必要な疾患ゆえ、現在報告されている実症例は少なく、情報も極めて少ない。

　そのため、アメリカでは[https://bridgesyngap.org/ SYNGAP1家族会]が設立され、患者同士での情報共有がはかられている。また隔年開催の大会では患者、臨床、基礎研究者の間で活発な意見交換がなされている。

==関連項目==
*[[SYNGAP1]]
*[[知的障害]]
*[[自閉症]]
*[[発達障害]]

==脚注==
<references group=脚注 />

==参考文献==
<references />

SYNGAP1関連知的障害

2019-10-25T11:47:03Z

Tkato:

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荒木　陽一、Richard L. Huganir 
''Johns Hopkins University School of Medicine'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2019年10月8日　原稿完成日：2019年10月XX日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（独立行政法人理化学研究所脳神経科学研究センター） 
</div>

同義語：知的障害5型、精神遅滞5型 
英語名称：SYNGAP1-related intellectual disability; mental retardation, autosomal dominant 5 
英語略称：MRD5

{{box|text=発達障害の一類型である知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異、機能欠失によるものを、特にSYNGAP1関連知的障害(知的障害5型)として分類している。症状は、知的障害や発達の遅れに加え、自閉症やてんかんなどを併発しやすい。また、低筋力、嚥下障害、衝動性亢進、感覚情報処理の変化（痛みへの高い耐性）などを合併しやすい等、独自の経過をたどることが知られている。}}

==イントロダクション==
[[ファイル:Syngap Fig3.png|サムネイル|'''図. SynGAPの発達障害との関連''' 知的障害、自閉症などの発達障害において、SYNGAP1の変異が高頻度に見出されている。遺伝子の構造と、見つかった変異の一例を示す。]]
　知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異によるものを、特にSNGAP1関連知的障害(知的障害5型、MRD5）として分類している([https://www.omim.org/entry/612621 OMIM #612621])。2009年にJacques L. Michaudのグループにより初めて報告された<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

　イギリスにおける大規模調査によると、全発達障害症例のうち約0.75%程度にSYNGAP1の変異が認められる。この頻度は、ARID1B、[[SCN2A]]、ANKRD11に次ぎ全遺伝子中4番目に多い<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。浸透度は100%で、病的変異(ナンセンス変異、ミスセンス変異、スプライス部位変異)を有するSYNGAP1を1コピー持った個人は必ず発症する('''図''')。

==症状==
　発達の遅れと知的障害（中程度から高度）(100%)に加え、てんかん（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）(84%)、斜視(約60%)、自閉症(約50%)を併発する。男女比はほぼ同数、てんかんの発症年齢平均3.5歳、確定診断時の年齢平均5.5歳と報告されている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

　MRD5で併発するてんかんは、特徴的（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）で、下記の診断が付加されることがある <ref name=Carvill2013><pubmed>23708187</pubmed></ref><ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

*ミオクロニー脱力発作を伴うてんかん（Doose症候群; [http://www.nanbyou.or.jp/entry/4418 指定難病143]）
*ドラべ症候群（[http://www.nanbyou.or.jp/entry/4744 指定難病140])

　低筋力であり、座位獲得は平均12-13か月齢、歩行開始は平均26か月齢である。言語は全般的に遅れる。初めての発語は平均38か月齢、1/3は5歳で無発語である。発語できるようになる場合、英語圏では４－５語の文章を話せることもある。その他、衝動性亢進、感覚情報処理変化（痛みへの高い耐性等）などが報告されている<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。

　予後については、不明な点が多い。ヨーロッパでは31歳でのMRD5生存例が報告されており<ref name=Prchalova2017><pubmed>28576131</pubmed></ref> 、成人期を過ぎての生存が可能であることを示唆している。エクソーム解析が臨床検査としては未だ一般には用いられておらず、成人期の患者の中に、この疾患を持つ者がどの程度いるのかは不明である。

==診断==
　診断は、発達障害、知的障害を持つ発端者のエクソーム解析または染色体マイクロアレイ(CMA)等により、次のことが発見された時に確定される。

*SYNGAP1遺伝子の病的変異（1コピー、ヘテロ変異）(頻度約89%)<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref>

または

*6p21.32領域（SYNGAP1を含む)の微小欠失(頻度約11%)<ref name=Writzl2013><pubmed>23687080</pubmed></ref>

==遺伝==
　理論的には、常染色体優性遺伝であるが、これまでのところ多くの症例は、''de novo''（新規に発生した）変異によるものと考えられている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。これまでに1例のみ、親の生殖細胞モザイクにより（モザイクにより親の表現型は軽微）、子に遺伝した例が知られる<ref name=Berryer2013><pubmed>23161826</pubmed></ref> 。

　アメリカでは、家族計画に際し、MRD5患者や患者の家族には、遺伝子カウンセリング（リスクの説明、代替オプションの説明等）を早期に行うことが勧められている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==疫学==
　SYNGAP1のハプロ不全 (～50%欠失, loss of function)によるとされる<ref name=Clement2012><pubmed>23141534</pubmed></ref><ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。発達障害症例において機能獲得型などの変異は確認されていない。

　SYNGAP1は、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref>、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref>など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015></ref>。

　SYNGAP1は、個人間で差異の大きい（遺伝的多型の多い）主要組織適合遺伝子複合体 (MHC)遺伝子群 (6p21.31領域)のすぐ隣に位置する遺伝子であること(6番染色体短腕側のMHC領域約数百万塩基対に対し、そのセントロメア側に30万塩基足らずの場所に位置する）、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref> 、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref> など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。

　その他の小規模報告でも、数％を占めるとされ、たとえば2009年の初報告では、コントロール群475例にSYNGAP1変異が認められないなか、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)群94症例中3例(約3%)にSYNGAP1変異が見いだされている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

==治療==
　根本的な治療のために、さまざまなアプローチが検討されている。

　対処療法として、てんかんのコントロールには、抗けいれん薬でカンナビジオールであるエピディオレクスが良いとされているが、本邦では未承認である。

　他の抗けいれん薬である（欠神発作、強直性間代発作両方に有用な）ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム、クロバザム、クロナゼパムなどの投与でコントロールできる症例も多い(約50％)とされている<ref group=脚注>MRD5への抗けいれん薬使用のガイドラインは未確立であり、基本的にはてんかんの型に応じた抗けいれん薬を投与する。</ref>。残りは、薬剤抵抗性とされる。エトスクシミド、ペランパネルは症例数が少なく結論は出ていないが、単剤投与では無効例が多い<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。知的障害の予後は、てんかんがコントロールできなかった期間に反比例することが多いとされていることからも<ref name=Liu2003><pubmed>12601699</pubmed></ref> 、早期のてんかんのコントロールすることが重要と考えられる。

　他の発達障害、自閉症に施されるような介助方法、たとえば適切な行動介助療法による介助が有用な場合も多い。食事の経口摂取が困難な場合、経鼻胃管や胃ろう栄養法が必要とされる場合もある。いずれにせよ、てんかんのコントロール、行動上の問題への適切な介助、発達や教育上への必要な介助について、患者のQOLを最大化するよう、小児精神科医のもと適切にモニターしフォローアップしていくことが重要とされる<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==その他==
　SYNGAP1変異が、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)のうち約3％（94例中3例）に見出されるという報告もあるが<ref name=Hamdan2009 />、確定診断にはコストのかかる臨床エクソーム解析、染色体マイクロアレイ等が必要な疾患ゆえ、現在報告されている実症例は少なく、情報も極めて少ない。

　そのため、アメリカでは[https://bridgesyngap.org/ SYNGAP1家族会]が設立され、患者同士での情報共有がはかられている。また隔年開催の大会では患者、臨床、基礎研究者の間で活発な意見交換がなされている。

==関連項目==
*[[SYNGAP1]]
*[[知的障害]]
*[[自閉症]]
*[[発達障害]]

==脚注==
<references group=脚注 />

==参考文献==
<references />

SYNGAP1関連知的障害

2019-10-25T11:46:08Z

Tkato:

<div align="right">
荒木　陽一、Richard L. Huganir 
''Johns Hopkins University School of Medicine'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2019年10月8日　原稿完成日：2019年10月XX日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（独立行政法人理化学研究所脳神経科学研究センター） 
</div>

同義語：知的障害5型、精神遅滞5型 
英語名称：SYNGAP1-related intellectual disability; mental retardation, autosomal dominant 5 
英語略称：MRD5

{{box|text=　発達障害の一類型である知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異、機能欠失によるものを、特に知的障害5型として分類している。症状は、知的障害や発達の遅れに加え、自閉症やてんかんなどを併発しやすい。また、低筋力、嚥下障害、衝動性亢進、感覚情報処理の変化（痛みへの高い耐性）などを合併しやすい等、独自の経過をたどることが知られている。}}

==イントロダクション==
[[ファイル:Syngap Fig3.png|サムネイル|'''図. SynGAPの発達障害との関連''' 知的障害、自閉症などの発達障害において、SYNGAP1の変異が高頻度に見出されている。遺伝子の構造と、見つかった変異の一例を示す。]]
　知的障害のうち、6番染色体短腕上の遺伝子SYNGAP1の変異によるものを、特にSNGAP1関連知的障害(知的障害5型、MRD5）として分類している([https://www.omim.org/entry/612621 OMIM #612621])。2009年にJacques L. Michaudのグループにより初めて報告された<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

　イギリスにおける大規模調査によると、全発達障害症例のうち約0.75%程度にSYNGAP1の変異が認められる。この頻度は、ARID1B、[[SCN2A]]、ANKRD11に次ぎ全遺伝子中4番目に多い<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。浸透度は100%で、病的変異(ナンセンス変異、ミスセンス変異、スプライス部位変異)を有するSYNGAP1を1コピー持った個人は必ず発症する('''図''')。

==症状==
　発達の遅れと知的障害（中程度から高度）(100%)に加え、てんかん（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）(84%)、斜視(約60%)、自閉症(約50%)を併発する。男女比はほぼ同数、てんかんの発症年齢平均3.5歳、確定診断時の年齢平均5.5歳と報告されている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

　MRD5で併発するてんかんは、特徴的（発作起始は全般性で、頻度の高い順にミオクロニー発作、非定型欠神発作、強直性間代発作等）で、下記の診断が付加されることがある <ref name=Carvill2013><pubmed>23708187</pubmed></ref><ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref><ref name=Vlaskamp2019><pubmed>30541864</pubmed></ref> 。

*ミオクロニー脱力発作を伴うてんかん（Doose症候群; [http://www.nanbyou.or.jp/entry/4418 指定難病143]）
*ドラべ症候群（[http://www.nanbyou.or.jp/entry/4744 指定難病140])

　低筋力であり、座位獲得は平均12-13か月齢、歩行開始は平均26か月齢である。言語は全般的に遅れる。初めての発語は平均38か月齢、1/3は5歳で無発語である。発語できるようになる場合、英語圏では４－５語の文章を話せることもある。その他、衝動性亢進、感覚情報処理変化（痛みへの高い耐性等）などが報告されている<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。

　予後については、不明な点が多い。ヨーロッパでは31歳でのMRD5生存例が報告されており<ref name=Prchalova2017><pubmed>28576131</pubmed></ref> 、成人期を過ぎての生存が可能であることを示唆している。エクソーム解析が臨床検査としては未だ一般には用いられておらず、成人期の患者の中に、この疾患を持つ者がどの程度いるのかは不明である。

==診断==
　診断は、発達障害、知的障害を持つ発端者のエクソーム解析または染色体マイクロアレイ(CMA)等により、次のことが発見された時に確定される。

*SYNGAP1遺伝子の病的変異（1コピー、ヘテロ変異）(頻度約89%)<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref>

または

*6p21.32領域（SYNGAP1を含む)の微小欠失(頻度約11%)<ref name=Writzl2013><pubmed>23687080</pubmed></ref>

==遺伝==
　理論的には、常染色体優性遺伝であるが、これまでのところ多くの症例は、''de novo''（新規に発生した）変異によるものと考えられている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。これまでに1例のみ、親の生殖細胞モザイクにより（モザイクにより親の表現型は軽微）、子に遺伝した例が知られる<ref name=Berryer2013><pubmed>23161826</pubmed></ref> 。

　アメリカでは、家族計画に際し、MRD5患者や患者の家族には、遺伝子カウンセリング（リスクの説明、代替オプションの説明等）を早期に行うことが勧められている<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==疫学==
　SYNGAP1のハプロ不全 (～50%欠失, loss of function)によるとされる<ref name=Clement2012><pubmed>23141534</pubmed></ref><ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。発達障害症例において機能獲得型などの変異は確認されていない。

　SYNGAP1は、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref>、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref>など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015></ref>。

　SYNGAP1は、個人間で差異の大きい（遺伝的多型の多い）主要組織適合遺伝子複合体 (MHC)遺伝子群 (6p21.31領域)のすぐ隣に位置する遺伝子であること(6番染色体短腕側のMHC領域約数百万塩基対に対し、そのセントロメア側に30万塩基足らずの場所に位置する）、他のSYNGAPファミリー分子(DABIP2, RASAL2, RASAL3)の中に中枢系での機能を補償できる分子がないこと<ref name=King2013><pubmed>23443682</pubmed></ref> 、変異が入り機能欠失した場合の結果がシナプス強度調節機構の破綻<ref name=Kim2003><pubmed>12598599</pubmed></ref><ref name=Komiyama2002><pubmed>12427827</pubmed></ref> など比較的重大なことなどからか、その変異は発達障害のなかでも高頻度で存在しており、もっともよく見いだされる遺伝子変異の１つ(約0.75%; 7/931)とされる<ref name=UK-DDD-study2015><pubmed>25533962</pubmed></ref> 。

　その他の小規模報告でも、数％を占めるとされ、たとえば2009年の初報告では、コントロール群475例にSYNGAP1変異が認められないなか、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)群94症例中3例(約3%)にSYNGAP1変異が見いだされている<ref name=Hamdan2009><pubmed>19196676</pubmed></ref> 。

==治療==
　根本的な治療のために、さまざまなアプローチが検討されている。

　対処療法として、てんかんのコントロールには、抗けいれん薬でカンナビジオールであるエピディオレクスが良いとされているが、本邦では未承認である。

　他の抗けいれん薬である（欠神発作、強直性間代発作両方に有用な）ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム、クロバザム、クロナゼパムなどの投与でコントロールできる症例も多い(約50％)とされている<ref group=脚注>MRD5への抗けいれん薬使用のガイドラインは未確立であり、基本的にはてんかんの型に応じた抗けいれん薬を投与する。</ref>。残りは、薬剤抵抗性とされる。エトスクシミド、ペランパネルは症例数が少なく結論は出ていないが、単剤投与では無効例が多い<ref name=Jimenez-Gomez2019><pubmed>31395010</pubmed></ref> 。知的障害の予後は、てんかんがコントロールできなかった期間に反比例することが多いとされていることからも<ref name=Liu2003><pubmed>12601699</pubmed></ref> 、早期のてんかんのコントロールすることが重要と考えられる。

　他の発達障害、自閉症に施されるような介助方法、たとえば適切な行動介助療法による介助が有用な場合も多い。食事の経口摂取が困難な場合、経鼻胃管や胃ろう栄養法が必要とされる場合もある。いずれにせよ、てんかんのコントロール、行動上の問題への適切な介助、発達や教育上への必要な介助について、患者のQOLを最大化するよう、小児精神科医のもと適切にモニターしフォローアップしていくことが重要とされる<ref name=Holder2019><pubmed>30789692</pubmed></ref> 。

==その他==
　SYNGAP1変異が、小児の器質的原因を同定できない知的障害患者（NSID)のうち約3％（94例中3例）に見出されるという報告もあるが<ref name=Hamdan2009 />、確定診断にはコストのかかる臨床エクソーム解析、染色体マイクロアレイ等が必要な疾患ゆえ、現在報告されている実症例は少なく、情報も極めて少ない。

　そのため、アメリカでは[https://bridgesyngap.org/ SYNGAP1家族会]が設立され、患者同士での情報共有がはかられている。また隔年開催の大会では患者、臨床、基礎研究者の間で活発な意見交換がなされている。

==関連項目==
*[[SYNGAP1]]
*[[知的障害]]
*[[自閉症]]
*[[発達障害]]

==脚注==
<references group=脚注 />

==参考文献==
<references />

攻撃性

2018-04-12T06:08:39Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0118097 黒田公美] 
''独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター'' 
[https://researchmap.jp/takahashi_aki 高橋阿貴] 
''筑波大学　人間系'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2018年3月14日　原稿完成日： 
担当編集委員：[https://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（理化学研究所　脳科学総合研究センター） 
</div>
英語名：aggression, aggressiveness　独：Aggression　仏：agression　 
類義語：攻撃行動 aggressive behavior、闘争 attack、敵対行動 agonistic behavior

{{box|text=　攻撃行動とは一般に、肉体的もしくは言語的な行為あるいは威嚇などによって、意図的に相手に危害を与えようとする行動で、その結果として、相手をある領域から排除したり、所有物を放棄させたりするなど、相手の行動を自分が意図する方向に変容させることを指向する行動である。攻撃行動は動物の生存にとって必須の基本的な本能行動の一つであり、とくに餌や配偶者、なわばりを巡る個体間闘争や、群れ内の順位決定などの社会的秩序の構築に重要な役割を果たす。}}

== 定義と分類 ==
　攻撃行動とは一般に、相手に対し身体的もしくは精神的な危害を与える行動、もしくは危害を与える意図を伝える[[威嚇行為]]を指す。その結果として、相手個体をある領域から排除したり、所有物を放棄させたりするなど、相手の行動を自分が意図する方向に変容させることを指向する<ref>'''Miczek, K.A., and Meyer-Lindenberg, A.''' Neuroscience of aggression ''Springer''; 2014 </ref>。攻撃行動は種特異的な行動であり、その行動表出（肉体的、[[言語]]的）や原因（[[恐怖]]、[[怒り]]、[[快楽]]）は複雑であるため、「攻撃」を厳密に定義・分類することは難しいと指摘されている。攻撃性とは、[[動物]]に攻撃行動を行わせる[[内的状態]]であり、個体差が存在する。遺伝、環境、発達段階など様々な要因が、攻撃性の個体差に影響を与える。

=== 攻撃の対象 ===
　攻撃性は多くの場合、「同種の個体に対する闘争の衝動<ref name=Lorenz1963>'''ローレンツ, K.''' 攻撃：悪の自然史 ''みすず書房''; 1970（原著1963）</ref>を指す。広義には、他種個体に対する行動、例えば防御に付随する捕食者への攻撃行動（”窮鼠猫を噛む”）や、[[捕食行動]] predatory behaviorを含める場合もある。後者には異論もあるが、例えば共食いなど、厳密に攻撃と補食を分離できない場合もある<ref name=Wilson1975>'''ウィルソン, E.O.''' 社会生物学 ''新思索社'' p. 1341; 1982（原著1975）</ref>。

=== 分類 ===

==== 目的 ====
　攻撃行動を、主たる目的が相手に危害を加えるための攻撃offensive aggressionと、自己を守るための攻撃defensive aggressionに分けることがある<ref name=Blanchard2003><pubmed> 14609538</pubmed></ref>。オス同士の縄張りを巡る攻撃では、元来居住者側の攻撃をoffense, 侵入者の行動をdefenseと呼ぶことがあるが、一方で捕食行動をoffense、居住者側の行動をdefenseと呼ぶ研究者もいるなど、用語の混乱も見られる点に注意が必要である。

　またよく子どもに見られる「レスリングのような遊び」も、時に本当の攻撃に転ずることがあり、遊びの要素と攻撃の要素を明確に区分しがたいことがある。

==== 発生機序 ====
　攻撃行動を、[[反応的攻撃]] reactive aggression（自らが危険にさらされたり、思い通りにいかない欲求不満をきっかけに攻撃する）と、[[道具的攻撃]] instrumental aggression（自ら利益を得るために、先制的に攻撃する。proactive aggressionとも）に分類することがある。

　前者は、defensive aggressionに、後者は捕食行動にオーバーラップする。

　この分類の利点はいくつかある。まず、両者では、見た目の行動や関与する[[自律神経系]]が異なる。反応的攻撃の場合には[[交感神経系]]が興奮し、心拍数上昇、立毛や発汗、発声などがみられる一方、道具的攻撃の場合は必ずしも交感神経系の興奮の特徴を伴わないとされる。[[ネコ]]同士の闘争では、ネコは毛を逆立て、背を丸め、身体の側面を相手に向けて自分をできるだけ大きく見せながら、威嚇の唸り声をあげるが、[[ネズミ]]を捕える際にはそのようなことはせず、静かに伏せて獲物を狙い噛みついて攻撃する。それぞれの攻撃行動を関与する脳部位も異なる。

==== 手法 ====
　肉体的な暴力などによる直接的な攻撃行動overt aggressionと、無視や陰口、言語や対人操作などの間接的・心理的な攻撃をrelational aggression（social / latent / indirect aggressionとも）と分類することがある。後者は職場や学校におけるいじめ問題や、デマや風評被害といった社会的問題の視点から、2000年以降注目されるようになった<ref>'''Putallaz, M., and Bierman, K.L.''' Aggression, antisocial behavior, and violence among girls : a developmental perspective ''Guilford Press''; 2004</ref>。

====社会的状況 ====
　例えばウィルソンは、動物に攻撃性が見られる社会的な状況として、１縄張りを巡る攻撃、２順位に関する攻撃、３性的な攻撃（[[wj:マントヒヒ|マントヒヒ]]のオスがハレムからメスが出ないように脅す、[[オランウータン]]など[[霊長類]]が交尾のためにメスを攻撃したり交尾中に噛みつくことなど）、４親のしつけとしての攻撃、５離乳を巡る攻撃（子別れ）、６道徳的な攻撃（規律に従わせるための違反者への罰則など）、７補食的な攻撃、８捕食者に対する攻撃（モビングなど）、をあげている<ref name=Wilson1975/>。他にも、様々な状況下で[[子殺し行動]]も多くの動物種に見られる<ref>'''黒田公美, 白石優子, 篠塚一貴, 時田賢一、加藤忠史, ed.''' 子ども虐待はなぜ起こるのか―親子関係の脳科学. In ここまでわかった！脳とこころ ''日本評論社'', pp. 16-24; 2016</ref>。

==== 病的な攻撃性 ====
　攻撃行動はその種において適応的な意義がある一方で、それが適度な程度を超えて過剰になってしまうと、それは病的な攻撃性と考えられる。人間社会においても、暴力のように過剰な攻撃性が大きな問題となっている。このような過剰な攻撃性の[[動物モデル]]（[[げっ歯類]]）として、社会的[[隔離]]による幼少期の[[ストレス]]経験や、思春期における[[筋肉増強剤]]などの[[ステロイド]]処置により、過剰な攻撃行動が生ずることが知られている。

　また、[[アルコール]]の摂取によって、一部の個体で過剰な攻撃行動が観察される。これらは、人間社会で実際に問題となっている現象であり、その生物学的なメカニズムの理解が求められる。<ref name=Haller2006><pubmed> 16483889</pubmed></ref><ref name=Takahashi2014><pubmed>24318936</pubmed></ref><ref>'''高橋阿貴''' 過剰な攻撃行動の神経生物学 ''臨床精神医学 46'', pp. 1077-1082; 2017</ref>。

　また、動物を低[[グルココルチコイド]]状態にすることで、[[HPA系]]の活性が低下して低覚醒状態であるのに高い攻撃行動を示すことが分かっており、これが[[ヒト]]の[[反社会性パーソナリティー障害]]のモデルとなる可能性がある<ref name=Haller2006/><ref name=Takahashi2014/>。

　これらの過剰な攻撃行動を示す動物は、メスは攻撃しない、オス同士であっても咽喉など致命傷になりうる危険な体の部位は攻撃しない、といった通常の種内攻撃行動では守られるべきルールが守られなくなるという（下記１－３参照）。

=== 攻撃の抑制、威嚇や儀式化===
　攻撃力の高い食肉類などの動物では、オス同士の闘争には攻撃側にも相応の危険性が伴う。またもしその攻撃性が子どもやメスなどに対して無秩序に発動すると、自らの繁殖を阻害する場合もある。そのため、攻撃性が社会的文脈に応じて適切に制御される必要がある。

　攻撃行動による損害を低減する工夫には様々なものがあるが、その中でも威嚇threatは実戦を避ける上で重要である。これによって、強さのわからない相手にまず自分の意向を知らせ、相手がどう出るのかを見定めることができる。

　例えば[[チンパンジー]]では、地位の高い個体が「睨む、顔をぐいと動かす、腕をふりあげる、肩をいからせる、いばって歩く、足を踏み鳴らす、木の枝を振り回す、毛を逆立てる、石を投げる、発声する」などの多様な行動によって相手を威嚇する<ref name=Hinde1974>'''ハインド, R.A.''' 行動生物学 ''講談社''; 1977 （原著1974）</ref>。

　ネコや[[ラット]]では、背を丸め、毛を逆立て、身体の横側を相手に向けることで、自分を大きく見せる[[側面威嚇]] (lateral threat)を行う。
　また、いったん実戦によって群れの中の順位階層 (dominance hierarchy)が決定すると、下位の個体が譲歩し服従姿勢 (submissive posture)をとることで、相手の攻撃行動を消滅させ、さらなる衝突が避けられる。チンパンジーでは、「臀部を見せる、泣き叫ぶ、身を屈める、お辞儀をする、うずくまる、歩み寄る、キスをする」などの行動で服従を示すという。これによって、お互いを良く知っている個体同士では暴力行為が見知らぬ同士よりもはるかに低く抑えられる。若年の個体（コドモ）も、匂いや声などのシグナルによって、群れの中の成体からの攻撃を押さえていると考えられる。

　さらに実戦となった場合でも、その中には様々な「ルール」が存在する。例えばオスラット同士の攻撃行動（<ref><pubmed> 23852258</pubmed></ref>の詳細な実験の[https://www.jove.com/video/4367/the-resident-intruder-paradigm-standardized-test-for-aggression 動画]を視聴できる）では、毛を逆立てて一見激しく興奮した攻撃側の居住オスの攻撃対象は、90%が相手の背中・尻に絞られ、傷つきやすい部位である咽喉や腹部などにはあまり向かわない。侵入者が仰向けになった服従姿勢をとると、攻撃側は腹部や顔面を攻撃できるにも関わらず攻撃せず、かわりに威圧姿勢をとる。[[マウス]]や[[ハムスター]]でも、主に背中が攻撃のターゲットとなる<ref name=Blanchard2003/>。すなわち攻撃行動には儀式的な組織化ritual organizationがあり、秩序だって制御されていると言える。

　このような観察を強調したローレンツの古典的著書『攻撃』<ref name=Lorenz1963/>の影響もあり、過去には、動物は同種間の闘いで実際に致命傷を受けることはほとんどない、そのような残酷なことをするのは人間だけ、あるいは人間とチンパンジーだけだ、と主張されたこともある。しかしその後の観察では、同種の動物の間で致命傷に至る攻撃行動は決してまれではない。

　異種間においても、ライオンは必ずしも空腹だから獲物を殺すのではなく、気まぐれに狩猟しているように見える<ref>'''George B. Schaller''' The Serengeti lion: a study of predator-prey relations ''University Chicago Press''; 1972</ref>。子殺しも、当初考えられていたよりもはるかに広範な種に認められている<ref><pubmed>23898180</pubmed></ref>。従って「実際の暴力を減弱する方法が自然の中にこうして存在するにしても、攻撃性が珍事であるわけではなく、やはり生起するのである。」<ref name=Hinde1974/>

== 脳内基盤 ==

=== 除脳実験 ===
　”ホメオスタシス”研究で著名な[[wj:ウォルター・B・キャノン|キャノン]]の弟子[[wd:Philip Bard|バード]]は、[[視床下部]]の直前の離断（[[大脳]]半球と[[視床]]のかなりの部分の除脳）を行うと、手術前には大人しかったネコが、わずかな刺激によって強い怒りの反応、すなわち毛を逆立て、爪をむき出し、唸り声をあげ、前足で叩く、という一連の防御的攻撃行動を示すことを見出した<ref>'''Bard, P.''' A diencephalic mechanism for the expression of rage with special reference to the sympathetic nervous system. ''American Journal of Physiology'' 84, 490-515; 1928</ref>。一方、視床下部直後の離断（視床下部・視床および前部大脳半球の除脳）では、唸る、爪をむき出す、耳を寝かせる、噛むなどの反応はそれぞれ認められても、これらが協調的に一斉に現れなくなる。このことから、怒りという情動のまとまった行動発現には視床下部が必要であることが明らかになった。また大脳皮質は怒り反応には不要で、むしろ視床下部を抑制して怒り反応の閾値を上昇させていると考えられた。

　この実験以前は、あらゆる[[知覚]]は視床を介して[[大脳皮質]]に伝えられると考えられていたが、皮質がなくても[[触覚]]刺激に反応して怒り情動が起こることから、皮質を介さずに直接視床下部に行く知覚入力経路があることも明らかになった。
　
=== 電気刺激実験 ===
　[[wj:ヴァルター・ヘス|ヘス]]は、ネコの視床下部の電気刺激によって攻撃と逃走を誘発できることを発見した<ref> '''Hess, W.R.''' Stammganglien-Reizversuche. ''Berichte der gesamten Physiologie'' 42, 554-555.; 1928</ref>。当時、視床下部は自律神経の中枢と考えられていたが、上述のバードの実験とあわせ、生得的な行動の中枢も視床下部にあると考えられるようになった。

　ヘス自身は視床下部内で「攻撃」特異的な解剖学的領域の存在には否定的であった。しかし九州大学の安河内五郎<ref><pubmed> 13787257</pubmed></ref>は反応の強い刺激脳部位、すなわち低い閾値で明確な反応が出た場所だけをマップすると、特定の行動に対応する部位が存在すること、特に激怒＋攻撃は[[視床下部]][[腹内側核]] (ventromedial hypothalamic nucleus; VMH)への刺激で起こりやすいことを示した。ネコ、ラット、[[有袋類]][[wj:オポッサム|オポッサム]]、[[霊長類]][[wj:コモンマーモセット|マーモセット]]においても、VMHに重なる視床下部腹内側の刺激で防御的威嚇行動が、その背外側で[[逃走行動]]が生じることから、これらの視床下部における行動誘発マップは哺乳類内でよく保存されていると考えられる<ref><pubmed>100172</pubmed></ref>。

　クルックらはラットを用い、攻撃やそのほかの行動を誘発する視床下部内領域をより詳細にマッピングし、「攻撃」誘発領域をhypothalamic attack area, HAAと命名した。

=== 光遺伝学的実験 ===
　アメリカのカリフォルニア工科大学のリン、[[w:David J. Anderson|アンダーソン]]らはマウスにおいて[[光遺伝学]] (optogenetics)の手法を用い、VMHの腹外側部(VMHvl)、とくに[[エストロゲン受容体α]]（ERα)を発現するニューロン特異的な光遺伝学的刺激が、攻撃行動を起こすことを見出した<ref><pubmed> 24739975</pubmed></ref><ref><pubmed>21307935</pubmed></ref>。オスマウスVMHのERα発現細胞を光遺伝学により活性化すると、普段なら攻撃が起こらない状況においても、攻撃行動が誘発される。例えば膨らませた手袋や、性行動をしている相手のメスマウスに対しても、光を照射するとただちに攻撃行動が誘発される。ERαとほぼ局在が同じプロゲステロンレセプターPR陽性VMHvlニューロンのDREADD-Gqを用いた薬理遺伝学的活性化でも、居住オスは本来行わないメスや手袋、自分の鏡像に対する攻撃を行った<ref><pubmed>28757304</pubmed></ref>。オスを[[去勢]]したり、[[フェロモン受容体]]のノックアウトをしても、VMHvlを活性化すると攻撃は起こる。

　さらに、VMHvl ニューロンの光遺伝学的機能抑制によって攻撃行動が抑制され、また、ERα発現 “攻撃” ニューロンは侵入者オスに対する自発的な攻撃中に発火する。これらのことから、マウスVMHvlのERα発現ニューロンは、攻撃行動の発動に必要かつ十分であると考えられた。

=== 視床下部VMH以外の脳部位 ===
　攻撃性に関与する脳部位はVMHvl以外にもある。[[前頭前野]]、[[中隔]]、[[扁桃体]]、[[側坐核]]、[[分界条庄核]]、[[視索前野]]、[[視床下部前核]]、[[前乳頭体核]]、[[室傍核]]、[[手綱核]]、[[中脳水道周囲灰白質]]、[[背側縫線核]]、[[青斑核]]などが攻撃行動に関与することが明らかになってきている<ref><pubmed> 9071355</pubmed></ref><ref><pubmed> 16263109 </pubmed></ref>。これらの領域は視床下部などの各領域と投射（結合）関係を持ち、情報をやりとりしながら、行動を解発する刺激（感覚）の情報処理や、実際の行動の際の計画・運動などに関与し、全体としてネットワークを形成していると考えられる<ref><pubmed> 26066717</pubmed></ref><ref>'''篠塚一貴, 矢野沙織, Menno, R.K., 黒田公美''' 攻撃性の脳内基盤II. ''臨床精神医学'' 46, 1067-1076.; 2017</ref>。

== ホルモン・神経伝達物質 ==
　攻撃行動には多様なホルモンや神経伝達物質が関わることが分かっているが、その中でも特によく研究されている[[性ステロイドホルモン]]と[[セロトニン]]についてのみここでは紹介する。他にも、神経ペプチドである[[バソプレッシン]]や[[オキシトシン]]、[[副腎皮質刺激ホルモン放出因子]]、[[ニューロペプチドY]]など、そして神経伝達物質である[[ドーパミン]]や[[GABA]]、[[グルタミン酸]]、[[内因性オピオイド]]など、更にシグナル伝達物質である[[一酸化窒素合成酵素]](NOS)が攻撃行動に関与することが報告されている。

=== 性ステロイドホルモン ===
　多くの動物において、雄の方が雌よりも攻撃性が高く、特に精巣から[[テストステロン]]の分泌が増加する思春期から攻撃行動が増加する。また、成体雄の精巣を除去すると攻撃行動が低下し、そこにテストステロンを投与することで攻撃行動が回復することから、テストステロンが攻撃行動の出現に必須であることが示されている<ref>'''近藤保彦, 菊水健史, 山田一夫, 小川園子, 富原一哉''' 脳とホルモンの行動学 ''西村書店''; 2010</ref>。テストステロンは、直接[[アンドロゲン受容体]]に作用するのに加えて、[[アロマターゼ]]により芳香化され[[エストラジオール]]に代謝されることで、エストロゲン受容体にも作用する。攻撃行動には実はこのエストロゲン受容体を介した作用が重要な働きを持つことが明らかとなってきており、去勢した雄にエストラジオールを投与しても攻撃行動がある程度回復することや、アロマターゼを抑制するとテストステロンの効果が阻害されることが分かっている<ref><pubmed> 567355</pubmed></ref>。遺伝子ノックアウトマウスの仕事から、アンドロゲン受容体とエストロゲン受容体α（ERα）の両方が、攻撃行動の出現に関与することが明らかとなっており<ref name=Sato2004><pubmed> 14747651 </pubmed></ref>、先に述べた視床下部VMHvlについても、ERα受容体の発現が攻撃行動の発動に関わることが示されている<ref name=Sato2004/>。

=== セロトニンと攻撃性 ===
　攻撃行動に関わる神経伝達物質として最もよく研究されているのが、セロトニン（5-HT）である。衝動的・暴力的な行動を示す個体において、血中や脳内のセロトニンが低下していることが様々な動物において観察されたことから、セロトニンが欠損すると攻撃性が昂進するという仮説が一般的に広く受け入れられているが、実はそう単純な関係ではないことが徐々に認識されてきている<ref><pubmed>16310183 </pubmed></ref><ref><pubmed> 15817750 </pubmed></ref>。

　実際、セロトニン合成（[[トリプトファン水酸化酵素2]] (tryptophan hydroxylase 2; [[Tph2]]）や、セロトニン神経発達に関わる遺伝子（[[Pet-1]]）を欠損させたり、[[5-HT1B]]受容体を欠損させた[[ノックアウトマウス]]において、攻撃行動が多くみられることは、セロトニン系の阻害が攻撃行動を昂進させることを示している<ref><pubmed> 12546819 </pubmed></ref><ref><pubmed> 8091214 </pubmed></ref><ref><pubmed>19520831</pubmed></ref>。その一方で、[[モノアミン酸化酵素]][[MAOA]]が欠損したヒトやマウスにおいて、過剰な攻撃性が観察され、それらの個体ではセロトニン量が増加している<ref><pubmed> 8211186</pubmed></ref><ref><pubmed>7792602</pubmed></ref>。また、[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]（[[SSRI]]）は攻撃行動を減らすという報告と増加させるという報告が混在している<ref><pubmed>26819231</pubmed></ref><ref><pubmed> 19404614</pubmed></ref>。このことから、セロトニンは受容体のサブタイプや、作用する脳部位によって、攻撃行動に異なる作用をもたらしており、更に攻撃行動のタイプ（offensive, defensive, 母親攻撃行動など）や、攻撃の特性（trait）と状態（state）によっても、セロトニンと攻撃行動の関係は異なる可能性が示唆されている。

== 参考文献 ==
<references />

攻撃性

2018-04-12T05:58:34Z

Tkato:

<div align="right">
[https://researchmap.jp/read0118097 黒田公美] 
''独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター'' 
[https://researchmap.jp/takahashi_aki 高橋阿貴] 
''筑波大学　人間系'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2018年3月14日　原稿完成日： 
担当編集委員：[https://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（理化学研究所　脳科学総合研究センター） 
</div>
英語名：aggression, aggressiveness　独：Aggression　仏：agression　 
類義語：攻撃行動 aggressive behavior、闘争 attack、敵対行動 agonistic behavior

{{box|text=　攻撃行動とは一般に、肉体的もしくは言語的な行為あるいは威嚇などによって、意図的に相手に危害を与えようとする行動で、その結果として、相手をある領域から排除したり、所有物を放棄させたりするなど、相手の行動を自分が意図する方向に変容させることを指向する行動である。攻撃行動は動物の生存にとって必須の基本的な本能行動の一つであり、とくに餌や配偶者、なわばりを巡る個体間闘争や、群れ内の順位決定などの社会的秩序の構築に重要な役割を果たす。}}

== 定義と分類 ==
　攻撃行動とは一般に、相手に対し身体的もしくは精神的な危害を与える行動、もしくは危害を与える意図を伝える[[威嚇行為]]を指す。その結果として、相手個体をある領域から排除したり、所有物を放棄させたりするなど、相手の行動を自分が意図する方向に変容させることを指向する<ref>'''Miczek, K.A., and Meyer-Lindenberg, A.''' Neuroscience of aggression ''Springer''; 2014 </ref>。攻撃行動は種特異的な行動であり、その行動表出（肉体的、[[言語]]的）や原因（[[恐怖]]、[[怒り]]、[[快楽]]）は複雑であるため、「攻撃」を厳密に定義・分類することは難しいと指摘されている。攻撃性とは、[[動物]]に攻撃行動を行わせる[[内的状態]]であり、個体差が存在する。遺伝、環境、発達段階など様々な要因が、攻撃性の個体差に影響を与える。

=== 攻撃の対象 ===
　攻撃性は多くの場合、「同種の個体に対する闘争の衝動<ref name=Lorenz1963>'''ローレンツ, K.''' 攻撃：悪の自然史 ''みすず書房''; 1970（原著1963）</ref>を指す。広義には、他種個体に対する行動、例えば防御に付随する捕食者への攻撃行動（”窮鼠猫を噛む”）や、[[捕食行動]] predatory behaviorを含める場合もある。後者には異論もあるが、例えば共食いなど、厳密に攻撃と補食を分離できない場合もある<ref name=Wilson1975>'''ウィルソン, E.O.''' 社会生物学 ''新思索社'' p. 1341; 1982（原著1975）</ref>。

=== 分類 ===

==== 目的 ====
　攻撃行動を、主たる目的が相手に危害を加えるための攻撃offensive aggressionと、自己を守るための攻撃defensive aggressionに分けることがある<ref name=Blanchard2003><pubmed> 14609538</pubmed></ref>。オス同士の縄張りを巡る攻撃では、元来居住者側の攻撃をoffense, 侵入者の行動をdefenseと呼ぶことがあるが、一方で捕食行動をoffense、居住者側の行動をdefenseと呼ぶ研究者もいるなど、用語の混乱も見られる点に注意が必要である。

　またよく子どもに見られる「レスリングのような遊び」も、時に本当の攻撃に転ずることがあり、遊びの要素と攻撃の要素を明確に区分しがたいことがある。

==== 発生機序 ====
　攻撃行動を、[[反応的攻撃]] reactive aggression（自らが危険にさらされたり、思い通りにいかない欲求不満をきっかけに攻撃する）と、[[道具的攻撃]] instrumental aggression（自ら利益を得るために、先制的に攻撃する。proactive aggressionとも）に分類することがある。

　前者は、defensive aggressionに、後者は捕食行動にオーバーラップする。

　この分類の利点はいくつかある。まず、両者では、見た目の行動や関与する[[自律神経系]]が異なる。反応的攻撃の場合には[[交感神経系]]が興奮し、心拍数上昇、立毛や発汗、発声などがみられる一方、道具的攻撃の場合は必ずしも交感神経系の興奮の特徴を伴わないとされる。[[ネコ]]同士の闘争では、ネコは毛を逆立て、背を丸め、身体の側面を相手に向けて自分をできるだけ大きく見せながら、威嚇の唸り声をあげるが、[[ネズミ]]を捕える際にはそのようなことはせず、静かに伏せて獲物を狙い噛みついて攻撃する。それぞれの攻撃行動に関与する脳部位も異なる。

==== 手法 ====
　肉体的な暴力などによる直接的な攻撃行動overt aggressionと、無視や陰口、言語や対人操作などの間接的・心理的な攻撃をrelational aggression（social / latent / indirect aggressionとも）と分類することがある。後者は職場や学校におけるいじめ問題や、デマや風評被害といった社会的問題の視点から、2000年以降注目されるようになった<ref>'''Putallaz, M., and Bierman, K.L.''' Aggression, antisocial behavior, and violence among girls : a developmental perspective ''Guilford Press''; 2004</ref>。

====社会的状況 ====
　例えばウィルソンは、動物に攻撃性が見られる社会的な状況として、１縄張りを巡る攻撃、２順位に関する攻撃、３性的な攻撃（[[wj:マントヒヒ|マントヒヒ]]のオスがハレムからメスが出ないように脅す、[[オランウータン]]など[[霊長類]]が交尾のためにメスを攻撃したり交尾中に噛みつくことなど）、４親のしつけとしての攻撃、５離乳を巡る攻撃（子別れ）、６道徳的な攻撃（規律に従わせるための違反者への罰則など）、７補食的な攻撃、８捕食者に対する攻撃（モビングなど）、をあげている<ref name=Wilson1975/>。他にも、様々な状況下で[[子殺し行動]]も多くの動物種に見られる<ref>'''黒田公美, 白石優子, 篠塚一貴, 時田賢一、加藤忠史, ed.''' 子ども虐待はなぜ起こるのか―親子関係の脳科学. In ここまでわかった！脳とこころ ''日本評論社'', pp. 16-24; 2016</ref>。

==== 病的な攻撃性 ====
　攻撃行動はその種において適応的な意義がある一方で、それが適度な程度を超えて過剰になってしまうと、それは病的な攻撃性と考えられる。人間社会においても、暴力のように過剰な攻撃性が大きな問題となっている。このような過剰な攻撃性の[[動物モデル]]（[[げっ歯類]]）として、社会的[[隔離]]による幼少期の[[ストレス]]経験や、思春期における[[筋肉増強剤]]などの[[ステロイド]]処置により、過剰な攻撃行動が生ずることが知られている。

　また、[[アルコール]]の摂取によって、一部の個体で過剰な攻撃行動が観察される。これらは、人間社会で実際に問題となっている現象であり、その生物学的なメカニズムの理解が求められる。<ref name=Haller2006><pubmed> 16483889</pubmed></ref><ref name=Takahashi2014><pubmed>24318936</pubmed></ref><ref>'''高橋阿貴''' 過剰な攻撃行動の神経生物学 ''臨床精神医学 46'', pp. 1077-1082; 2017</ref>。

　また、動物を低[[グルココルチコイド]]状態にすることで、[[HPA系]]の活性が低下して低覚醒状態であるのに高い攻撃行動を示すことが分かっており、これが[[ヒト]]の[[反社会性パーソナリティー障害]]のモデルとなる可能性がある<ref name=Haller2006/><ref name=Takahashi2014/>。

　これらの過剰な攻撃行動を示す動物は、メスは攻撃しない、オス同士であっても咽喉など致命傷になりうる危険な体の部位は攻撃しない、といった通常の種内攻撃行動では守られるべきルールが守られなくなるという（下記１－３参照）。

=== 攻撃の抑制、威嚇や儀式化===
　攻撃力の高い食肉類などの動物では、オス同士の闘争には攻撃側にも相応の危険性が伴う。またもしその攻撃性が子どもやメスなどに対して無秩序に発動すると、自らの繁殖を阻害する場合もある。そのため、攻撃性が社会的文脈に応じて適切に制御される必要がある。

　攻撃行動による損害を低減する工夫には様々なものがあるが、その中でも威嚇threatは実戦を避ける上で重要である。これによって、強さのわからない相手にまず自分の意向を知らせ、相手がどう出るのかを見定めることができる。

　例えば[[チンパンジー]]では、地位の高い個体が「睨む、顔をぐいと動かす、腕をふりあげる、肩をいからせる、いばって歩く、足を踏み鳴らす、木の枝を振り回す、毛を逆立てる、石を投げる、発声する」などの多様な行動によって相手を威嚇する<ref name=Hinde1974>'''ハインド, R.A.''' 行動生物学 ''講談社''; 1977 （原著1974）</ref>。

　ネコや[[ラット]]では、背を丸め、毛を逆立て、身体の横側を相手に向けることで、自分を大きく見せる[[側面威嚇]] (lateral threat)を行う。
　また、いったん実戦によって群れの中の順位階層 (dominance hierarchy)が決定すると、下位の個体が譲歩し服従姿勢 (submissive posture)をとることで、相手の攻撃行動を消滅させ、さらなる衝突が避けられる。チンパンジーでは、「臀部を見せる、泣き叫ぶ、身を屈める、お辞儀をする、うずくまる、歩み寄る、キスをする」などの行動で服従を示すという。これによって、お互いを良く知っている個体同士では暴力行為が見知らぬ同士よりもはるかに低く抑えられる。若年の個体（コドモ）も、匂いや声などのシグナルによって、群れの中の成体からの攻撃を押さえていると考えられる。

　さらに実戦となった場合でも、その中には様々な「ルール」が存在する。例えばオスラット同士の攻撃行動（<ref><pubmed> 23852258</pubmed></ref>の詳細な実験の[https://www.jove.com/video/4367/the-resident-intruder-paradigm-standardized-test-for-aggression 動画]を視聴できる）では、毛を逆立てて一見激しく興奮した攻撃側の居住オスの攻撃対象は、90%が相手の背中・尻に絞られ、傷つきやすい部位である咽喉や腹部などにはあまり向かわない。侵入者が仰向けになった服従姿勢をとると、攻撃側は腹部や顔面を攻撃できるにも関わらず攻撃せず、かわりに威圧姿勢をとる。[[マウス]]や[[ハムスター]]でも、主に背中が攻撃のターゲットとなる<ref name=Blanchard2003/>。すなわち攻撃行動には儀式的な組織化ritual organizationがあり、秩序だって制御されていると言える。

　このような観察を強調したローレンツの古典的著書『攻撃』<ref name=Lorenz1963/>の影響もあり、過去には、動物は同種間の闘いで実際に致命傷を受けることはほとんどない、そのような残酷なことをするのは人間だけ、あるいは人間とチンパンジーだけだ、と主張されたこともある。しかしその後の観察では、同種の動物の間で致命傷に至る攻撃行動は決してまれではない。

　異種間においても、ライオンは必ずしも空腹だから獲物を殺すのではなく、気まぐれに狩猟しているように見える<ref>'''George B. Schaller''' The Serengeti lion: a study of predator-prey relations ''University Chicago Press''; 1972</ref>。子殺しも、当初考えられていたよりもはるかに広範な種に認められている<ref><pubmed>23898180</pubmed></ref>。従って「実際の暴力を減弱する方法が自然の中にこうして存在するにしても、攻撃性が珍事であるわけではなく、やはり生起するのである。」<ref name=Hinde1974/>

== 脳内基盤 ==

=== 除脳実験 ===
　”ホメオスタシス”研究で著名な[[wj:ウォルター・B・キャノン|キャノン]]の弟子[[wd:Philip Bard|バード]]は、[[視床下部]]の直前の離断（[[大脳]]半球と[[視床]]のかなりの部分の除脳）を行うと、手術前には大人しかったネコが、わずかな刺激によって強い怒りの反応、すなわち毛を逆立て、爪をむき出し、唸り声をあげ、前足で叩く、という一連の防御的攻撃行動を示すことを見出した<ref>'''Bard, P.''' A diencephalic mechanism for the expression of rage with special reference to the sympathetic nervous system. ''American Journal of Physiology'' 84, 490-515; 1928</ref>。一方、視床下部直後の離断（視床下部・視床および前部大脳半球の除脳）では、唸る、爪をむき出す、耳を寝かせる、噛むなどの反応はそれぞれ認められても、これらが協調的に一斉に現れなくなる。このことから、怒りという情動のまとまった行動発現には視床下部が必要であることが明らかになった。また大脳皮質は怒り反応には不要で、むしろ視床下部を抑制して怒り反応の閾値を上昇させていると考えられた。

　この実験以前は、あらゆる[[知覚]]は視床を介して[[大脳皮質]]に伝えられると考えられていたが、皮質がなくても[[触覚]]刺激に反応して怒り情動が起こることから、皮質を介さずに直接視床下部に行く知覚入力経路があることも明らかになった。
　
=== 電気刺激実験 ===
　[[wj:ヴァルター・ヘス|ヘス]]は、ネコの視床下部の電気刺激によって攻撃と逃走を誘発できることを発見した<ref> '''Hess, W.R.''' Stammganglien-Reizversuche. ''Berichte der gesamten Physiologie'' 42, 554-555.; 1928</ref>。当時、視床下部は自律神経の中枢と考えられていたが、上述のバードの実験とあわせ、生得的な行動の中枢も視床下部にあると考えられるようになった。

　ヘス自身は視床下部内で「攻撃」特異的な解剖学的領域の存在には否定的であった。しかし九州大学の安河内五郎<ref><pubmed> 13787257</pubmed></ref>は反応の強い刺激脳部位、すなわち低い閾値で明確な反応が出た場所だけをマップすると、特定の行動に対応する部位が存在すること、特に激怒＋攻撃は[[視床下部]][[腹内側核]] (ventromedial hypothalamic nucleus; VMH)への刺激で起こりやすいことを示した。ネコ、ラット、[[有袋類]][[wj:オポッサム|オポッサム]]、[[霊長類]][[wj:コモンマーモセット|マーモセット]]においても、VMHに重なる視床下部腹内側の刺激で防御的威嚇行動が、その背外側で[[逃走行動]]が生じることから、これらの視床下部における行動誘発マップは哺乳類内でよく保存されていると考えられる<ref><pubmed>100172</pubmed></ref>。

　クルックらはラットを用い、攻撃やそのほかの行動を誘発する視床下部内領域をより詳細にマッピングし、「攻撃」誘発領域をhypothalamic attack area, HAAと命名した。

=== 光遺伝学的実験 ===
　アメリカのカリフォルニア工科大学のリン、[[w:David J. Anderson|アンダーソン]]らはマウスにおいて[[光遺伝学]] (optogenetics)の手法を用い、VMHの腹外側部(VMHvl)、とくに[[エストロゲン受容体α]]（ERα)を発現するニューロン特異的な光遺伝学的刺激が、攻撃行動を起こすことを見出した<ref><pubmed> 24739975</pubmed></ref><ref><pubmed>21307935</pubmed></ref>。オスマウスVMHのERα発現細胞を光遺伝学により活性化すると、普段なら攻撃が起こらない状況においても、攻撃行動が誘発される。例えば膨らませた手袋や、性行動をしている相手のメスマウスに対しても、光を照射するとただちに攻撃行動が誘発される。ERαとほぼ局在が同じプロゲステロンレセプターPR陽性VMHvlニューロンのDREADD-Gqを用いた薬理遺伝学的活性化でも、居住オスは本来行わないメスや手袋、自分の鏡像に対する攻撃を行った<ref><pubmed>28757304</pubmed></ref>。オスを[[去勢]]したり、[[フェロモン受容体]]のノックアウトをしても、VMHvlを活性化すると攻撃は起こる。
　さらに、VMHvl ニューロンの光遺伝学的機能抑制によって攻撃行動が抑制され、また、ERα発現 “攻撃” ニューロンは侵入者オスに対する自発的な攻撃中に発火する。これらのことから、マウスVMHvlのERα発現ニューロンは、攻撃行動の発動に必要かつ十分であると考えられた。

=== 視床下部VMH以外の脳部位 ===
　攻撃性に関与する脳部位はVMHvl以外にもある。[[前頭前野]]、[[中隔]]、[[扁桃体]]、[[側坐核]]、[[分界条庄核]]、[[視索前野]]、[[視床下部前核]]、[[前乳頭体核]]、[[室傍核]]、[[手綱核]]、[[中脳水道周囲灰白質]]、[[背側縫線核]]、[[青斑核]]などが攻撃行動に関与することが明らかになってきている<ref><pubmed> 9071355</pubmed></ref><ref><pubmed> 16263109 </pubmed></ref>。これらの領域は視床下部などの各領域と投射（結合）関係を持ち、情報をやりとりしながら、行動を解発する刺激（感覚）の情報処理や、実際の行動の際の計画・運動などに関与し、全体としてネットワークを形成していると考えられる<ref><pubmed> 26066717</pubmed></ref><ref>'''篠塚一貴, 矢野沙織, Menno, R.K., 黒田公美''' 攻撃性の脳内基盤II. ''臨床精神医学'' 46, 1067-1076.; 2017</ref>。

== ホルモン・神経伝達物質 ==
　攻撃行動には多様なホルモンや神経伝達物質が関わることが分かっているが、その中でも特によく研究されている[[性ステロイドホルモン]]と[[セロトニン]]についてのみここでは紹介する。他にも、神経ペプチドである[[バソプレッシン]]や[[オキシトシン]]、[[副腎皮質刺激ホルモン放出因子]]、[[ニューロペプチドY]]など、そして神経伝達物質である[[ドーパミン]]や[[GABA]]、[[グルタミン酸]]、[[内因性オピオイド]]など、更にシグナル伝達物質である[[一酸化窒素合成酵素]](NOS)が攻撃行動に関与することが報告されている。

=== 性ステロイドホルモン ===
　多くの動物において、雄の方が雌よりも攻撃性が高く、特に精巣から[[テストステロン]]の分泌が増加する思春期から攻撃行動が増加する。また、成体雄の精巣を除去すると攻撃行動が低下し、そこにテストステロンを投与することで攻撃行動が回復することから、テストステロンが攻撃行動の出現に必須であることが示されている<ref>'''近藤保彦, 菊水健史, 山田一夫, 小川園子, 富原一哉''' 脳とホルモンの行動学 ''西村書店''; 2010</ref>。テストステロンは、直接[[アンドロゲン受容体]]に作用するのに加えて、[[アロマターゼ]]により芳香化され[[エストラジオール]]に代謝されることで、エストロゲン受容体にも作用する。攻撃行動には実はこのエストロゲン受容体を介した作用が重要な働きを持つことが明らかとなってきており、去勢した雄にエストラジオールを投与しても攻撃行動がある程度回復することや、アロマターゼを抑制するとテストステロンの効果が阻害されることが分かっている<ref><pubmed> 567355</pubmed></ref>。遺伝子ノックアウトマウスの仕事から、アンドロゲン受容体とエストロゲン受容体α（ERα）の両方が、攻撃行動の出現に関与することが明らかとなっており<ref name=Sato2004><pubmed> 14747651 </pubmed></ref>、先に述べた視床下部VMHvlについても、ERα受容体の発現が攻撃行動の発動に関わることが示されている<ref name=Sato2004/>。

=== セロトニンと攻撃性 ===
　攻撃行動に関わる神経伝達物質として最もよく研究されているのが、セロトニン（5-HT）である。衝動的・暴力的な行動を示す個体において、血中や脳内のセロトニンが低下していることが様々な動物において観察されたことから、セロトニンが欠損すると攻撃性が昂進するという仮説が一般的に広く受け入れられているが、実はそう単純な関係ではないことが徐々に認識されてきている<ref><pubmed>16310183 </pubmed></ref><ref><pubmed> 15817750 </pubmed></ref>。

　実際、セロトニン合成（[[トリプトファン水酸化酵素2]] (tryptophan hydroxylase 2; [[Tph2]]）や、セロトニン神経発達に関わる遺伝子（[[Pet-1]]）を欠損させたり、[[5-HT1B]]受容体を欠損させた[[ノックアウトマウス]]において、攻撃行動が多くみられることは、セロトニン系の阻害が攻撃行動を昂進させることを示している<ref><pubmed> 12546819 </pubmed></ref><ref><pubmed> 8091214 </pubmed></ref><ref><pubmed>19520831</pubmed></ref>。その一方で、[[モノアミン酸化酵素]][[MAOA]]が欠損したヒトやマウスにおいて、過剰な攻撃性が観察され、それらの個体ではセロトニン量が増加している<ref><pubmed> 8211186</pubmed></ref><ref><pubmed>7792602</pubmed></ref>。また、[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]（[[SSRI]]）は攻撃行動を減らすという報告と増加させるという報告が混在している<ref><pubmed>26819231</pubmed></ref><ref><pubmed> 19404614</pubmed></ref>。このことから、セロトニンは受容体のサブタイプや、作用する脳部位によって、攻撃行動に異なる作用をもたらしており、更に攻撃行動のタイプ（offensive, defensive, 母親攻撃行動など）や、攻撃の特性（trait）と状態（state）によっても、セロトニンと攻撃行動の関係は異なる可能性が示唆されている。

== 参考文献 ==
<references />

神経症性障害

2017-03-22T23:59:21Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/read0018809 塩入俊樹] 
''岐阜大学大学院医学系研究科　精神病理学分野'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年3月13日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英語名：Neurotic Disorder

{{box|text=
　神経症性障害という国際疾病分類の大分類は、無意識の葛藤により症状が生まれ、現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害を示す「神経症」という歴史的概念の名残であり、恐怖症、パニック障害、強迫性障害、解離性（転換性）障害などを含む。
}}

　「神経症（Neurosis [英]、 Neurose [独]）」とは、元々、英国の医師ウイリアム・カレン(1712～1790年)が精神機能を障害する神経疾患全般に対して用いた言葉であった。その後医学の発達に伴い、脳器質疾患、内分泌疾患などが独立した疾患として神経症から除外され、さらにいわゆる内因性精神病（精神病性障害）が区別され、最後に残ったその他の精神疾患が神経症と呼ばれた。

　その後、器質的な原因の見当たらない「神経症」に関心を持ったジグムント・フロイトが、「無意識の葛藤により症状が生まれる」という病因論的解釈、「現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害」という病態の深さ、という2つの観点を混在させた形で神経症を再定義し、こうした考えが米国精神医学会の診断基準であるDSM-Ⅲが確立するまで続いていた。病態水準の深さという観点から、精神疾患が精神病(psychosis)と神経症に二分するとも考えられていた。当時の主な神経症には、不安神経症、恐怖症、強迫神経症、抑うつ神経症、神経衰弱、ヒステリー、心気症などが含まれていた。この頃には、日本でも、ノイローゼ（Neurose）という言葉は一般にも広く知られ、使われた。

　その後、こうした疾患群から、パニック障害、強迫性障害などの生物学的な基盤を持つ障害が独立し、次第に神経症概念は解体された。

　世界保健機関WHO（World Health Organization）によって作成された、国際疾病分類（International Classification of Disease）では、第9版（ICD－9）（1975）まで、器質性以外の精神疾患を「神経症」と「精神病」の2つに大別するという二分法が採用されていたが、第10版（ICD－10）（1992）では、こうした二分法は廃止された。ただし、序論に、『「神経症性 neurotic」という用語は、機会に応じて用いられるように、なお、残されている。』との記述があるように<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>、（無意識の葛藤によって起きる、あるいは現実検討の障害がないことを示すために）形容詞的に用いることは認められた。また、「神経症性障害 Neurotic disorder」という大分類も形の上では残され、それまで神経症とみなされていた障害は、「気分（感情）障害」に含まれる抑うつ神経症（depressive neurosis）および「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」に含まれるいくつかの障害を除き、ほとんどが「神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」に含まれている<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。したがって、ICD-10における「神経症性障害」は、従来の「神経症」の一部を示すものであるといえる。

　具体的には、従来「神経症」と言われていたもののうち、ICD－10で「神経症性障害」に含まれているのは、「恐怖症性不安障害」(恐怖症を含む)、「他の不安障害」(パニック障害を含む)、「強迫性障害」、「解離性（転換性）障害」(以前ヒステリーと呼ばれたもの)、身体表現性障害（心気障害を含む）、その他の神経症性障害（神経衰弱を含む）などである（表１の下線）<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。

{| class="wikitable"
|+表1．ICD-10診断
|-
| ◆ '''F40-48　神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害''' 
*F40　恐怖症性不安障害
*F41　他の不安障害
*F42　強迫性障害
*F43　重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害
*F44　解離性（転換性）障害
*F45　身体表現性障害
*F48　他の神経症性障害
|-
|}

==参考文献==
<references />

神経症性障害

2017-03-22T23:56:53Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/read0018809 塩入俊樹] 
''岐阜大学大学院医学系研究科　精神病理学分野'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年3月13日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英語名：Neurotic Disorder

{{box|text=
　神経症性障害という国際疾病分類の大分類は、無意識の葛藤により症状が生まれ、現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害を示す「神経症」という歴史的概念の名残であり、恐怖症、パニック障害、強迫性障害、解離性（転換性）障害などを含む。
}}

　「神経症（Neurosis [英]、 Neurose [独]）」とは、元々、英国の医師ウイリアム・カレン(1712～1790年)が精神機能を障害する神経疾患全般に対して用いた言葉であった。その後医学の発達に伴い、脳器質疾患、内分泌疾患などが独立した疾患として神経症から除外され、さらにいわゆる内因性精神病（精神病性障害）が区別され、最後に残ったその他の精神疾患が神経症と呼ばれた。

　その後、器質的な原因の見当たらない「神経症」に関心を持ったジグムント・フロイトが、「無意識の葛藤により症状が生まれる」という病因論的解釈、「現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害」という病態の深さ、という2つの観点を混在させた形で神経症を再定義し、こうした考えが米国精神医学会の診断基準であるDSM-Ⅲが確立するまで続いていた。病態水準の深さという観点から、精神疾患が精神病(psychosis)と神経症に二分するとも考えられていた。当時の主な神経症には、不安神経症、恐怖症、強迫神経症、抑うつ神経症、神経衰弱、ヒステリー、心気症などが含まれていた。この頃には、日本でも、ノイローゼ（Neurose）という言葉は一般にも広く知られ、使われた。

　その後、こうした疾患群から、パニック障害、強迫性障害などの生物学的な基盤を持つ障害が独立し、次第に神経症概念は解体された。

　世界保健機関WHO（World Health Organization）によって作成された、国際疾病分類（International Classification of Disease）では、第9版（ICD－9）（1975）まで、器質性以外の精神疾患を「神経症」と「精神病」の2つに大別するという二分法が採用されていたが、第10版（ICD－10）（1992）では、こうした二分法は廃止された。ただし、序論に、『「神経症性 neurotic」という用語は、機会に応じて用いられるように、なお、残されている。』との記述があるように<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>、（無意識の葛藤によって起きる、あるいは現実検討の障害がないことを示すために）形容詞的に用いることは認められた。また、「神経症性障害 Neurotic disorder」という大分類も形の上では残され、それまで神経症とみなされていた障害は、「気分（感情）障害」に含まれる抑うつ神経症（depressive neurosis）および「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」に含まれるいくつかの障害を除き、ほとんどが「神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」に含まれている<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。したがって、ICD-10における「神経症性障害」は、従来の「神経症」の一部を示すものであるといえる。

　具体的には、従来「神経症」と言われていたもののうち、ICD－10で「神経症性障害」に含まれているのは、「恐怖症性不安障害」(恐怖症を含む)、「他の不安障害」(パニック障害を含む)、「強迫性障害」、「解離性（転換性）障害」(以前ヒステリーと呼ばれたもの)などである（表１の下線）<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。

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|+表1．ICD-10診断
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| ◆ '''F40-48　神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害''' 
*F40　恐怖症性不安障害
*F41　他の不安障害
*F42　強迫性障害
*F43　重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害
*F44　解離性（転換性）障害
*F45　身体表現性障害
*F48　他の神経症性障害
|-
|}

==参考文献==
<references />

神経症性障害

2017-03-22T23:56:23Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/read0018809 塩入俊樹] 
''岐阜大学大学院医学系研究科　精神病理学分野'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年3月13日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英語名：Neurotic Disorder

{{box|text=
　神経症性障害という国際疾病分類の大分類は、無意識の葛藤により症状が生まれ、現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害を示す「神経症」という歴史的概念の名残であり、恐怖症、パニック障害、強迫性障害、解離性（転換性）障害などを含む。
}}

　「神経症（Neurosis [英]、 Neurose [独]）」とは、元々、英国の医師ウイリアム・カレン(1712～1790年)が精神機能を障害する神経疾患全般に対して用いた言葉であった。その後医学の発達に伴い、脳器質疾患、内分泌疾患などが独立した疾患として神経症から除外され、さらにいわゆる内因性精神病（精神病性障害）が区別され、最後に残ったその他の精神疾患が神経症と呼ばれた。

　その後、器質的な原因の見当たらない「神経症」に関心を持ったジグムント・フロイトが、「無意識の葛藤により症状が生まれる」という病因論的解釈、「現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害」という病態の深さ、という2つの観点を混在させた形で神経症を再定義し、こうした考えが米国精神医学会の診断基準であるDSM-Ⅲが確立するまで続いていた。病態水準の深さという観点から、精神疾患が精神病(psychosis)と神経症に二分するとも考えられていた。当時の主な神経症には、不安神経症、恐怖症、強迫神経症、抑うつ神経症、神経衰弱、ヒステリー、心気症などが含まれていた。この頃には、日本でも、ノイローゼ（Neurose）という言葉は一般にも広く知られ、使われた。

　その後、こうした疾患群から、パニック障害、強迫性障害などの生物学的な基盤を持つ障害が独立し、次第に神経症概念は解体された。

　世界保健機関WHO（World Health Organization）によって作成された、国際疾病分類（International Classification of Disease）では、第9版（ICD－9）（1975）まで、器質性以外の精神疾患を「神経症」と「精神病」の2つに大別するという二分法が採用されていたが、第10版（ICD－10）（1992）では、こうした二分法は廃止された。ただし、序論に、『「神経症性 neurotic」という用語は、機会に応じて用いられるように、なお、残されている。』との記述があるように<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>、（無意識の葛藤によって起きる、あるいは現実検討の障害がないことを示すために）形容詞的に用いることは認められた。また、「神経症性障害 Neurotic disorder」という大分類も形の上では残され、それまで神経症とみなされていた障害は、「気分（感情）障害」に含まれる抑うつ神経症（depressive neurosis）および「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」に含まれるいくつかの障害を除き、ほとんどが「神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」に含まれている<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。したがって、ICD-10における「神経症性障害」は、従来の「神経症」の一部を示すものであるといえる。

　具体的には、従来「神経症」と言われていたもののうち、ICD－10で「神経症性障害」に含まれているのは、「恐怖症性不安障害」(恐怖症を含む)、「他の不安障害」(パニック障害を含む)、「強迫性障害」、「解離性（転換性）障害」(以前ヒステリーと呼ばれたもの)などである（表１の下線）<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。

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|+表1．ICD-10診断
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| 神経症
| ◆ '''F40-48　神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害''' 
*F40　恐怖症性不安障害
*F41　他の不安障害
*F42　強迫性障害
*F43　重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害
*F44　解離性（転換性）障害
*F45　身体表現性障害
*F48　他の神経症性障害
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|}

==参考文献==
<references />

神経症性障害

2017-03-22T11:03:18Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/read0018809 塩入俊樹] 
''岐阜大学大学院医学系研究科　精神病理学分野'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年3月13日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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英語名：Neurotic Disorder

{{box|text=
　神経症性障害という国際疾病分類の大分類は、無意識の葛藤により症状が生まれ、現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害を示す「神経症」という歴史的概念の名残であり、恐怖症、パニック障害、強迫性障害、解離性（転換性）障害などを含む。
}}

　「神経症（Neurosis [英]、 Neurose [独]）」とは、元々、英国の医師ウイリアム・カレン(1712～1790年)が精神機能を障害する神経疾患全般に対して用いた言葉であった。その後医学の発達に伴い、脳器質疾患、内分泌疾患などが独立した疾患として神経症から除外され、さらにいわゆる内因性精神病（精神病性障害）が区別され、最後に残ったその他の精神疾患が神経症と呼ばれた。

　その後、器質的な原因の見当たらない「神経症」に関心を持ったジグムント・フロイトが、「無意識の葛藤により症状が生まれる」という病因論的解釈、「現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害」という病態の深さ、という2つの観点を混在させた形で神経症を再定義し、こうした考えが米国精神医学会の診断基準であるDSM-Ⅲが確立するまで続いていた。病態水準の深さという観点から、精神疾患が精神病(psychosis)と神経症に二分するとも考えられていた。当時の主な神経症には、不安神経症、恐怖症、強迫神経症、抑うつ神経症、神経衰弱、ヒステリー、心気症などが含まれていた。この頃には、日本でも、ノイローゼ（Neurose）という言葉は一般にも広く知られ、使われた。

　その後、こうした疾患群から、パニック障害、強迫性障害などの生物学的な基盤を持つ障害が独立し、次第に神経症概念は解体された。

　世界保健機関WHO（World Health Organization）によって作成された、国際疾病分類（International Classification of Disease）では、第9版（ICD－9）（1975）まで、器質性以外の精神疾患を「神経症」と「精神病」の2つに大別するという二分法が採用されていたが、第10版（ICD－10）（1992）では、こうした二分法は廃止された。ただし、序論に、『「神経症性 neurotic」という用語は、機会に応じて用いられるように、なお、残されている。』との記述があるように<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>、（無意識の葛藤によって起きる、あるいは現実検討の障害がないことを示すために）形容詞的に用いることは認められた。また、「神経症性障害 Neurotic disorder」という大分類も形の上では残され、それまで神経症とみなされていた障害は、「気分（感情）障害」に含まれる抑うつ神経症（depressive neurosis）および「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」に含まれるいくつかの障害を除き、ほとんどが「神経症障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」に含まれている<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。したがって、ICD-10における「神経症性障害」は、従来の「神経症」の一部を示すものであるといえる。

　具体的には、従来「神経症」と言われていたもののうち、ICD－10で「神経症性障害」に含まれているのは、「恐怖症性不安障害」(恐怖症を含む)、「他の不安障害」(パニック障害を含む)、「強迫性障害」、「解離性（転換性）障害」(以前ヒステリーと呼ばれたもの)などである（表１の下線）<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。

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| 神経症
| ◆ '''F40-48　神経症障害、ストレス関連障害および身体表現性障害''' 
*F40　恐怖症性不安障害
*F41　他の不安障害
*F42　強迫性障害
*F43　重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害
*F44　解離性（転換性）障害
*F45　身体表現性障害
*F48　他の神経症性障害
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|}

==参考文献==
<references />

神経症性障害

2017-03-22T10:57:04Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/read0018809 塩入俊樹] 
''岐阜大学大学院医学系研究科　精神病理学分野'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年3月13日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英語名：Neurotic Disorder

{{box|text=
　神経症性障害という国際疾病分類の大分類は、無意識の葛藤により症状が生まれ、現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害を示す「神経症」という歴史的概念の名残であり、恐怖症、パニック障害、強迫性障害、解離性（転換性）障害などを含む。
}}

　「神経症（Neurosis [英]、 Neurose [独]）」とは、元々、英国の医師ウイリアム・カレン(1712～1790年)が精神機能を障害する神経疾患全般に対して用いた言葉であった。その後医学の発達に伴い、脳器質疾患、内分泌疾患などが独立した疾患として神経症から除外され、さらにいわゆる内因性精神病（精神病性障害）が区別され、最後に残ったその他の精神疾患が神経症と呼ばれた。

　その後、器質的な原因の見当たらない「神経症」に関心を持ったジグムント・フロイトが、「無意識の葛藤により症状が生まれる」という病因論的解釈、「現実検討の障害を引き起こさないレベルの精神機能の障害」という病態の深さ、という2つの観点を混在させた形で神経症を再定義し、こうした考えが米国精神医学会の診断基準であるDSM-Ⅲが確立するまで続いていた。病態水準の深さという観点から、精神疾患が精神病(psychosis)と神経症に二分するとも考えられていた。当時の主な神経症には、不安神経症、恐怖症、強迫神経症、抑うつ神経症、神経衰弱、ヒステリー、心気症などが含まれていた。

　その後、こうした疾患群から、パニック障害、強迫性障害などの生物学的な基盤を持つ障害が独立し、次第に神経症概念は解体された。

　世界保健機関WHO（World Health Organization）によって作成された、国際疾病分類（International Classification of Disease）では、第9版（ICD－9）（1975）まで、器質性以外の精神疾患を「神経症」と「精神病」の2つに大別するという二分法が採用されていたが、第10版（ICD－10）（1992）では、こうした二分法は廃止された。ただし、序論に、『「神経症性 neurotic」という用語は、機会に応じて用いられるように、なお、残されている。』との記述があるように<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>、（無意識の葛藤によって起きる、あるいは現実検討の障害がないことを示すために）形容詞的に用いることは認められた。また、「神経症性障害 Neurotic disorder」という大分類も形の上では残され、それまで神経症とみなされていた障害は、「気分（感情）障害」に含まれる抑うつ神経症（depressive neurosis）および「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」に含まれるいくつかの障害を除き、ほとんどが「神経症障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」に含まれている<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。したがって、ICD-10における「神経症性障害」は、従来の「神経症」の一部を示すものであるといえる。

　具体的には、従来「神経症」と言われていたもののうち、ICD－10で「神経症性障害」に含まれているのは、「恐怖症性不安障害」(恐怖症を含む)、「他の不安障害」(パニック障害を含む)、「強迫性障害」、「解離性（転換性）障害」(以前ヒステリーと呼ばれたもの)などである（表１の下線）<ref name=ref1>'''融　道男、中根允文、小見山実、岡崎祐士、大久保善朗''' ICD－10　精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン新訂版 ''医学書院''、東京、2005．</ref>。

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|+表1．ICD-10診断
|-
| 神経症
| ◆ '''F40-48　神経症障害、ストレス関連障害および身体表現性障害''' 
*F40　恐怖症性不安障害
*F41　他の不安障害
*F42　強迫性障害
*F43　重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害
*F44　解離性（転換性）障害
*F45　身体表現性障害
*F48　他の神経症性障害
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|}

==参考文献==
<references />

電気けいれん療法

2017-02-08T08:50:34Z

Tkato:

<div align="right">
岡本長久 
''札幌鈴木病院'' 
野田隆政 
''国立精神・神経医療研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年1月23日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=　１段落程度の抄録をお願いいたします}}

英語名：electroconvulsive therapy　英略称：ECT　独：Elektrokrampftherapie, Elektrokonvulsiontherapie　仏：électroconvulsivothérapie

==歴史==
===従来型ECTの誕生===
　電気けいれん療法は経皮的に頭部に通電を行うことで脳に人工的なけいれんを誘発し、治療効果を得ようとする治療法であり、[[精神神経疾患]]に古くから広く用いられてきた。

　1952年に世界初の[[抗精神病薬]]である[[クロルプロマジン]]が発見される前の精神疾患に有効な薬物がまだ発見されていなかった時代から、[[てんかん]]による[[けいれん発作]]があった後に[[統合失調症]]患者の精神症状が改善することがあることが知られていた。

　このため人工的にけいれんを誘発して精神疾患を治療しようとする試みが行われるようになり、1934年に[[wj:ハンガリー|ハンガリー]]の精神科医[[w:Ladislas J. Meduna|Meduna]]は、統合失調症とてんかんの拮抗仮説に基づき、[[早発性痴呆]]（現在の統合失調症）の患者に[[カルジオゾール]]で誘発したけいれんによる治療を実施し、その精神症状への有効性が確認された<ref name=ref1><pubmed> 6147103 </pubmed></ref>。

　その後、統合失調症患者への薬剤誘発けいれんによる治療が試みられ、けいれん誘発物質として初期には[[カンフル]]（[[樟脳]]）やカルジオゾールがよく用いられた。なお、当時の統合失調症概念は幅広く、近年Baranらは、これらの統合失調症の薬剤誘発によるけいれん療法が行われた23症例の報告について、現在の診断基準から診断の見直しを行ったところ、[[統合失調感情障害]]、精神病性の特徴を持つ[[気分障害]]などが含まれており、統合失調症よりもそれらの疾患に有効性が高かった可能性が推察されている<ref name=ref2><pubmed>22230354</pubmed></ref>。

　精神症状に対し治療効果のある確実なけいれんを誘発するために、けいれんを惹起する薬剤ではなく電気刺激による脳への通電を用いる方法は、1938年にイタリアの[[wj:ウーゴ・チェルレッティ|Cerletti]]らによりはじめて報告された。彼らは通電することにより動物にけいれんが誘発されることからアイデアを得て、統合失調症患者に対して電気による脳への通電を行うことでけいれんを誘発したところ、10～20回の通電治療の後で精神症状に有効であることを確認し、これにより精神疾患治療としてのECTが見出された<ref name=ref3><pubmed>15432756</pubmed></ref>。

　このように統合失調症患者に対して、経皮的な脳への電気通電によるけいれん誘発が施行され治療効果を認めたことから、欧米では精神科治療として1940～60年代にかけてECTが広く行われるようになり、同時に[[うつ病]]への治療効果も多く報告されるようになった。

　本邦では、1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症に対するECTが報告<ref name=ref4>'''安河内五郎、向笠広次''' 精神分離症の電撃痙攣療法について ''福岡医大誌'' 1939 ;32:1437-1440</ref>されると、薬物療法など精神疾患への確実な治療法がない時代だったこともあり、本邦でも急速にECTが普及していった。

===従来型ECTから修正型ECTへの発展===
　[[麻酔]]や[[筋弛緩薬]]を使用せず施行する従来型ECTでは、施行前に患者に恐怖感を与えることや全身の[[強直間代けいれん]]に伴う骨折、呼吸器系・循環器系の副作用が少なからず起こることが問題であった。

　施行前の患者の恐怖感に対しては、徐々に[[チオペンタール]]や[[アモバルビタール]]等の[[バルビツール系]]の[[静脈麻酔薬]]が用いられるようになり、またけいれん発作時の骨折事故を減らす工夫として、通電後の脳のけいれん波と同期した体の全身けいれんが起こらないようにするために筋弛緩薬が用いられるようになったことで、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を併用する修正型ECT（modified electroconvulsive therapy; mECT）の基盤が完成した。

　筋弛緩薬については、1940年代には南米の原住民が狩猟に用いていた筋弛緩作用を持つ毒物[[クラーレ]]が使用されていたが<ref name=ref5>'''Bennet AE''' Preventing traumatic complications in convulsive therapy by curare. ''JAMA'' 1940 ; 114 :322-324</ref>、作用時間が長いことが問題であったため、1952年HolmbergとThesleffzらが、より安全性の高い[[サクシニルコリン]]の使用を提唱し<ref name=ref6><pubmed>14923897</pubmed></ref>、以後サクシニルコリンが現在まで修正型ECTの代表的な筋弛緩薬として用いられている。

　本邦でも1958年、[[wj:島薗安雄|島薗]]らにより筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされた<ref name=ref7>'''島薗安雄、森温理、徳田良仁''' 電撃療法時におけるSuccinylcholine Chloride (S. C. C.)の使用経験 ''脳と神経'' 1958 ; 10 : 183-193</ref>が、その後の安全面を含めた評価や一般化が不十分で、またECT自体が患者に強制的に行う負のイメージが強かったため、この時代の反精神医学の潮流や薬物療法の発展に伴い1970年代には本邦では次第に第一線の治療から後退していった。

　しかし、1980年代になると、[[リエゾン精神医学]]の進展に伴い、本邦でも精神科が総合病院の一つの科として位置づけられるようになり、麻酔科医と連携して行う修正型ECTが総合病院や大学病院を中心に普及し、同時に手術に準じた患者や家族への[[インフォームドコンセント]]を行うことが一般的になったことで、ECTの安全性が高まり、従来の負のイメージは徐々に払拭されていった。

　米国では、1975年に[[wj:アメリカ精神医学会|米国精神医学会]]（[[wj:アメリカ精神医学会|American Psychiatric Association]] ; APA）がECTに関する専門委員会を設置し、1990年、2001年にECT全体を網羅するガイドライン「APAタスクフォースレポートECT実践ガイド」<ref name=ref8>'''American Psychiatric Association''' Task Force on Electroconvulsive therapy : The Practice of Electroconvulsive therapy : Recommendations for Treatment, Training, and Privileging 2nd. ''APA'' 2001</ref>が刊行され、英国でもECTに関するガイドラインが刊行された<ref name=ref9>'''Royal College of Psychiatrists''' The ECT Handbook : The Second Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT, Royal College of Psychiatrists, London 1995</ref>。

　本邦では、2000年、本橋により本邦で初めてのECTマニュアルが出版され<ref name=ref10>'''本橋伸高''' ECTマニュアル～科学的精神医学を目指して ''医学書院'' 2000</ref>、2002年、日本精神神経学会の「電気けいれん療法の手技と適応基準検討小委員会」により、「APAタスクフォースレポートECT実践ガイド」<ref name=ref8 />が翻訳刊行され、本邦の現状を考慮した「ECT推奨事項」も報告された。同時期、全国自治体病院協議会はECTの使用に関する提言を行い、修正型での運用とインフォームドコンセントの取得を強く推奨することとなった。

　現在は、このような流れを汲んで、インフォームドコンセントを取得し、麻酔科医と連携した呼吸循環管理のもとで、十分な酸素化と筋弛緩薬と静脈麻酔薬を用いて行う修正型ECTが推奨される標準的治療となっている。

===サイン波治療器からパルス波治療器への発展===
[[image:ect-1.png|thumb|350px|'''写真1．従来使用されていたサイン波治療器''']][[image:ect-2.png|thumb|350px|'''写真2．パルス波治療器の米国ソマティックス社サイマトロン''']]
　通電のためのECT機器として、従来は交流[[wj:正弦波|正弦波]]（[[wj:サイン波|サイン波]]）治療器が用いられてきた。サイン波治療器は通常電源から交流正弦波の電圧変換を行う機器で、2本の電気通電用の棒の先についている布部分を[[wj:生理食塩水|生理食塩水]]で湿らせ、医療者が両手で2本の電気通電用の棒を持ち、棒の先の布部分を患者の両側の前頭部に当てながら通電ボタンを押し、正弦波（サイン波）を105V程度で5秒間程度通電することで脳のけいれんを誘発する機器（'''写真1'''）であった。

　1976年、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が開発されると、欧米では1980年代より、サイン波治療器より少ない電気量での発作誘発が可能<ref name=ref11><pubmed>889985</pubmed></ref>なパルス波治療器が用いられるようになり、本邦でも2002年にパルス波治療器が医療機器として承認された。

　パルス波治療器は短パルス[[wj:矩形波|矩形波]]（[[wj:パルス波|パルス波]]）を通電に用いることで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量で神経細胞の脱分極を起こすことができるため、効率的にけいれん閾値に達して発作誘発ができることに加え、個人の電気抵抗値によらずに定電流を通電できる特徴がある。このため、サイン波治療器よりも通電後の認知機能障害が少なく<ref name=ref12><pubmed>3963246</pubmed></ref>、パルス波治療器を用いることで更にECTの安全性が向上するとされる。

　加えて、パルス幅の選択、刺激プログラムの設定、静的インピーダンスと通電時の動的インピーダンスの測定、[[脳波]]・[[wj:心電図|心電図]]・[[筋電図]]のモニター、測定データの解析などが可能で、臨床的な利便性もサイン波治療器よりも向上している。

　現在医療機器として使用されているパルス波治療器は、米国ソマティックス社のサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるものである（'''写真2'''）。

　近年は、ECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のため、サイマトロンの使用にあたり、[[wj:日本精神神経学会|日本精神神経学会]]、[[wj:日本生物学的精神医学会|日本生物学的精神医学会]]、[[wj:日本総合病院精神医学会|日本総合病院精神医学会]]で行われる ECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されてきていることで、高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECTがより安全に行われるようになっている。

==作用機序==
　ECTの作用機序は未解明であるが、多くの研究が行われている。

　ECTに関する[[脳画像研究]]では、[[単一光子放射断層撮影法]]（[[single photon emission tomography]]）、[[ポジトロン断層法]]（[[positron emission tomography]]）、[[磁気共鳴画像]]（[[magnetic resonance imaging]]）、[[磁気共鳴分光法]]（[[magnetic resonance spectroscopy]]）、[[定量脳波]]（[[quantitative electroencephalography]]）などによる多くの研究が行われている。　

　脳画像研究の知見からは、従来通電によるけいれん発作時は脳血流や脳代謝が増加し、発作後の数日間は逆にそれらが抑制されるなど、ECTによるけいれん発作の前後に脳血流や脳代謝の変化が起きることが知られていた。

　ECTは、臨床的に治療回数を重ねるごとに、多くの患者にけいれん持続時間の減少やけいれん[[閾値]]の上昇（必要刺激用量の増大）を認めるようになる。これらの事象は、けいれんが起きることによって、抑制性神経伝達が促進されるためであると考えられる。近年の磁気共鳴分光法を用いた研究では、ECT後に[[γ-aminobutyric acid]]（[[GABA]]）の増加が示されており<ref name=ref13><pubmed>16137698</pubmed></ref>、ECTの持つ抑制性神経伝達促進の背景として、脳内GABA輸送の増加と[[受容体]]刺激の増加が関係している可能性が指摘されている。

　また、従来は抗うつ効果との関連から、ECTが神経伝達物質やその受容体へ与える影響や[[細胞内情報伝達系]]に与える影響が注目され、[[モノアミン]]、[[コルチゾール]]、[[副腎皮質刺激ホルモン]]、[[コルチコトロピン放出因子]]、[[甲状腺刺激ホルモン]]、[[プロラクチン]]、[[オキシトシン]]、[[バソプレッシン]]、[[デヒドロエピアンドロステロン硫酸エステル]]、[[腫瘍壊死因子α]] ([[tumor necrosis factor α]], [[TNFα]])等の生体内物質のECTによる変化が注目されてきた。

　近年では、ECT後の血液中[[脳由来神経栄養因子]] ([[brain-derived neurotrophic factor]], [[BDNF]]）の増加が報告され<ref name=ref14><pubmed> 17474805</pubmed></ref>、ECTが神経細胞の[[可塑性]]、再生、維持に関わる[[神経栄養因子]]を強化し、[[海馬]]を主体とする内側[[側頭葉]]を中心として神経栄養効果を持つ可能性が指摘されるようになった<ref name=ref15><pubmed>18580563</pubmed></ref>。うつ病患者では[[メタ解析]]でもECT治療後のBDNFの増加が確認されており<ref name=ref16><pubmed>27552533</pubmed></ref>、BDNF増加と[[HAM-D]]総得点減少が相関するという報告もある。また[[霊長類]]を対象にした[[動物実験]]では、ECTにより海馬での[[神経新生]]が促進されたことが報告されている<ref name=ref17><pubmed>17475797</pubmed></ref>。

　これらを踏まえた仮説としては、ECTが脳の異常な機能的結合を一度リセットして、病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的結合の生成を促進することで治療の有効性を発揮している<ref name=ref18><pubmed>24810774</pubmed></ref>という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん作用による抑制性神経伝達の促進<ref name=ref19><pubmed>9773356</pubmed></ref> <ref name=ref21><pubmed>24381234</pubmed></ref>、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因<ref name=ref18 /> <ref name=ref19 /> <ref name=ref20><pubmed>24800687</pubmed></ref>が示唆されている。

　このようにECTの有効性における作用機序について、いくつかの仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。

==適応と禁忌==
===適応===
　2015年米国米国精神医学会は「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTは米国精神医学会によって支持される」という声明を発表している。

　米国精神医学会によるECTの適応<ref name=ref8 />は比較的幅広く、本邦においても2013年に日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によりまとめられ本橋らにより報告された「ECTの推奨事項改定版」<ref name=ref22>'''本橋伸高、粟田主一、一瀬邦弘ほか''' 電気けいれん療法（ECT）推奨事項改訂版 ''精神神経学雑誌'' 115: 586-600, 2013. </ref>においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、[[wj:英国国立医療技術評価機構|英国国立医療技術評価機構]]（[[wj:英国国立医療技術評価機構|The National Institute of Health and Clinical Excellence]], NICE)ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症[[躁病]]、または[[カタトニア]]（[[緊張病]]）のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には用いられるべきではないとしている<ref name=ref23>'''NICE''' Guidance on the use of electroconvulsive therapy Technology appraisal guidance [TA59] Published date: 26 April 2003 Last updated: 01 October 2009</ref>。

　また、まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な一面が存在するものの、難治性[[強迫性障害]]、治療抵抗性で緊急性を要する[[パーキンソン病]]、身体疾患による精神障害、治療抵抗性[[悪性症候群]]、[[慢性疼痛]]の治療にも臨床的に用いられることがあり有効性を認めることがある。

　臨床的には、適応となる診断とその症状特性や重症度などの状態像からECTの適応を判断することになる。

　たとえば、うつ病はECTの主要な適応となる疾患であるが、軽症であれば基本的にECTが選択されることはない。ECTの一次的適応が考慮される状態として、食事摂取困難や[[拒食]]による低栄養・脱水が進行し生命にかかわる可能性がある場合、[[自殺]]企図など患者に生命の危険の差し迫った重篤な症状が存在し迅速な症状改善を要する場合など、[[抗うつ薬]]が効いてくるまでの時間的余裕がない場合にはECTの優先順位は高くなりECTは切り札的な治療として一次的に実施されることがある。また、薬物療法のリスクや催奇形性が問題となる妊娠、薬物忍容性の乏しい高齢者、薬物療法の副作用や身体合併症などから他の治療よりECTのほうが高い安全性があると個別に判断される場合もECTが考慮される場合がある。

　米国精神医学会によるECTの二次的な適応<ref name=ref8 />としては、薬物療法への強い治療抵抗性があり遷延している場合、薬物治療の忍容性が低く十分な薬物療法が行えずECTの忍容性が優れる場合、薬物治療中の精神症状や身体状態の悪化により迅速で確実な治療反応が必要な場合などが挙げられており、薬物治療抵抗性または不忍容のうつ病、躁病、統合失調症でもECTの適応が検討されることがある。

　統合失調症では、同様に治療抵抗性で生命にかかわるような緊張病や[[昏迷状態]]、精神症状による著しい焦燥感・興奮・[[錯乱]]がある場合、強い[[自殺|希死念慮]]がある場合等に適応が検討されることがある。

　また、いずれの疾患でもECTが効果的であった過去の治療歴、患者本人のECTの希望は治療方針の決定において重要となる。

===禁忌===
　米国精神医学会は、ECT導入に際しての絶対的禁忌はないとしながらも、リスクが増す状態として相対的禁忌を定義している<ref name=ref8 />。

　パルス波治療器であるサイマトロンの添付文書では、これらが反映され原則として禁忌となる疾患や状態として、
* 最近起きた[[wj:心筋梗塞|心筋梗塞]]、[[wj:不安定狭心症|不安定狭心症]]、[[wj:非代償性うっ血性心不全|非代償性うっ血性心不全]]、重度の[[wj:心臓弁膜症|心臓弁膜症]]のような不安定で重度の[[wj:心血管系疾患|心血管系疾患]]
* 血圧上昇により破裂する可能性のある[[wj:動脈瘤|動脈瘤]]または[[wj:血管奇形|血管奇形]]
* [[脳腫瘍]]その他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進、
* 最近起きた[[脳梗塞]]
* 重度の[[wj:慢性閉塞性肺疾患|慢性閉塞性肺疾患]]、[[wj:喘息|喘息]]、[[wj:肺炎|肺炎]]のような呼吸器系疾患
* 米国麻酔学会水準4または5と評価される状態（ECTにより脳出血後まもない患者では再出血の危険性がある、発作による[[交感神経系]]の活性化による血圧上昇、頻脈により最近起きた心筋梗塞患者では[[wj:心室性不整脈|心室性不整脈]]や[[wj:心破裂|心破裂]]の危険性がある、修正型ECTは麻酔下において治療が行われるため麻酔危険度を設定する必要がある）

が挙げられている。

　またECTとの併用禁忌として近年パーキンソン病治療などに用いられている[[深部脳刺激]]（[[deep brain stimulation]]: [[DBS]]）装置が埋め込まれている場合が挙げられている。

==有効性とその特徴==
===各疾患への有効性===
　近年は精神科領域でもevidence-based medicineの観点から、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けが明確化されてきている。

　うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、[[プラセボ]]、模擬ECT、[[経頭蓋磁気刺激]]（[[transcranial magnetic stimulation]]: [[TMS]]）、抗うつ薬のいずれと比較しても、ECTの有効性が勝っていることが示されている<ref name=ref24><pubmed>3882006</pubmed></ref> <ref name=ref25><pubmed>15087991</pubmed></ref> <ref name=ref26><pubmed>12642045 </pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>25143831</pubmed></ref>。

　各抗うつ薬との比較では、ECTと[[三環系抗うつ薬]]（[[tricyclic antidepressant]]s : TCA）や[[モノアミン酸化酵素阻害剤]] ([[monoamine oxidase inhibitor]]s, [[MAOI]])を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬の[[パロキセチン]]を比較した研究では、ECT群で59%、パロキセチン群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率（71％でHAM-D総得点の50%減少）を認めている<ref name=ref28><pubmed>9395150</pubmed></ref>。

　薬物治療抵抗性うつ病に対しての有効性も確立しており<ref name=ref29><pubmed>426143</pubmed></ref> <ref name=ref30><pubmed>15555704</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>15232331</pubmed></ref>、抑うつ症状の改善に加えてECTが社会機能やQOLも改善させる<ref name=ref32><pubmed>27668944</pubmed></ref>ことが報告されている。また、一般に抗うつ薬に対して治療反応の乏しい精神病像を伴う重症うつ病への有効性も報告されている<ref name=ref33><pubmed>1562861</pubmed></ref> <ref name=ref34><pubmed>7790678</pubmed></ref> <ref name=ref35><pubmed>8879718</pubmed></ref>。

　ECTは[[単極性うつ病]]、[[双極性うつ病]]の双方のうつ状態に有効であり、その寛解率はともにほぼ同等で約50%と報告されている<ref name=ref36><pubmed>22420590</pubmed></ref>。Keitnerらのメタ解析<ref name=ref37><pubmed>17017828</pubmed></ref>では、うつ病へのECTの反応率は53～80%、寛解率は27～56%と推定されている。ECTの施行方法が報告によって異なるため、有効性や有害事象に施行方法による差異が出やすく、有効率にばらつきが出ている<ref name=ref38><pubmed>17989386</pubmed></ref>ことが指摘されている。

　このようにECTは気分障害のうつ状態に対し高い有効性を持つが、同時に双極性障害の躁状態への有効性も知られている。躁状態への比較対照研究は少ないものの、ECTの抗躁効果は確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80％が著明改善または完全寛解したことを報告しており<ref name=ref39><pubmed>8296883</pubmed></ref>、躁鬱混合状態への有効性も報告されている<ref name=ref40><pubmed>10735329</pubmed></ref>。ECTが抗躁効果を示すためにはうつ状態より時間がかかり両側性でうつ病より多い治療回数が必要とされている<ref name=ref43>'''Grunze H, Erfurth A, Schafer M et al''' Elektrokonvulsiontherapie in der Behandlung der schweren Manie: Kasuistik und Wissensstand ''Nervenarzt'', 70 : 662-667, 1999</ref>。

　重症躁病や薬物治療抵抗性の遷延性躁状態ではECTの適応がある<ref name=ref41><pubmed>23773266</pubmed></ref> <ref name=ref42><pubmed>22986995</pubmed></ref>が、躁状態では意識障害、頭部外傷、[[wj:HIV|HIV]]感染等の器質疾患のECT前の鑑別に十分な注意を要する。躁状態に対して施行する問題点としては、患者本人からの同意が得にくいこと<ref name=ref44><pubmed>7694934</pubmed></ref>、覚醒状態でECT施行室に搬送することが困難であることが挙げられる。

　またECTはカタトニアへの高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群であり、躁状態やうつ状態、[[抗NMDA受容体抗体脳炎]]などの器質性精神疾患<ref name=ref45><pubmed>19884605</pubmed></ref>、[[自閉症スペクトラム障害]]<ref name=ref48><pubmed>24643578 </pubmed></ref>などでも起こりうる。カタトニアの[[ロラゼパム]]での寛解率は80～100%と高いため<ref name=ref45 />、通常のカタトニアではロラゼパム等の[[ベンゾジアゼピン系]]薬剤が優先して使用され、治療抵抗性の場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうる<ref name=ref46><pubmed>25538636</pubmed></ref>。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82～96%と報告されており<ref name=ref45 />、統合失調症、気分障害、[[統合失調感情障害]]、[[器質性精神障害]]を含む28例のカタトニアにECT<ref name=ref47><pubmed>8126312</pubmed></ref>を行った研究では、93%が緊張病症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア<ref name=ref48 />や抗NMDA受容体抗体脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。

　統合失調症では前述のように緊張病症状を伴うものには著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減することが多い。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられるようになっているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。

===早期の効果発現===
[[image:ect-図.png|thumb|350px|'''図1．修正型ECT治療によるハミルトンうつ病評価尺度総得点の推移（31名）''' パルス波治療器を用い週2回の両側性ECTを行った場合（国立精神・神経センター病院）]]
　ECTの効果発現の特徴として、発現が早いことがあげられる。

　米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究（Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression）では、増強療法や併用療法を含めた薬物療法による最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても[[寛解]]に至らないうつ病が約3分の1存在することが示されている<ref name=ref49>'''岡本長久坂本広太長房裕子''' Star-D研究から得られるもの―アメリカでのうつ病のsequential treatmentを知る ''精神科治療学''　23巻3,4号2008年</ref>。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2～4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4～8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に治療に時間がかかることになる。

　一方、ECTについて、Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについて比較検討し、ECT群ではパロキセチン群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている<ref name=ref28 />。

　またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解のスピードを検討したところ、54%が1週目3回目のセッションまでに治療反応がみられ、2週間目6回目のセッションまでに34%が寛解し3-4週目の10回目のセッションまでに65%が寛解したことを示している<ref name=ref50><pubmed>15119910</pubmed></ref>。

　国立精神神経センター病院うつストレスケア病棟に入院し、週2回の両側性修正型ECTを行った31名のうつ病患者での、うつ病評価尺度平均得点のECT回数による経時的な改善を（'''図1'''）に示す。

　このようにECTは早期の症状改善効果を持ち、早急な抗うつ効果が必要とされる症例に有用であり、特に、深刻な[[自殺|自殺念慮]]があり自殺が切迫している状態の早期改善を要する場合<ref name=ref51><pubmed>15863801</pubmed></ref>、精神症状から食事摂取が困難で栄養の維持が困難な場合、全身状態が悪化してきており早期の症状改善を要す場合等には、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTが選択されうる。ECTの迅速で高い治療効果は、医療経済の観点からも費用対効果比が高いことも示されている<ref name=ref52><pubmed>15774232</pubmed></ref>。さらに、近年は麻酔として、低用量で抗うつ作用が報告されている[[ケタミン]]を用いることによって、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている<ref name=ref53><pubmed>19935085</pubmed></ref>。

===効果の長期的維持に関する限界、維持薬物療法と維持ECT===
　ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は高い再燃率を示すことが知られている。
　
　ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し<ref name=ref54><pubmed>26529118</pubmed></ref> <ref name=ref55><pubmed>22016123</pubmed></ref>、1年以内の再燃率は30～60％と報告されており<ref name=ref56><pubmed>10735328</pubmed></ref>、ECTによる急性期症状改善後にも、その後の再燃・再発を予防する維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある<ref name=ref57><pubmed>11255384</pubmed></ref>。ECT後再発のリスクファクターとしては、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、[[double depression]]（気分変調症にうつ病が重なること）などが報告されている<ref name=ref56 />が、再燃予測因子は明確にはなっていない。

　うつ病におけるECT後の再燃予防には、一般的に抗うつ薬や[[リチウム]]などの[[気分安定薬]]による維持療法が行われる。維持薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明確になっていないが、うつ病ではいくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。

　LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボと[[イミプラミン]] 、パロキセチンを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、イミプラミン群30%、パロキセチン群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告している<ref name=ref58><pubmed>8911559</pubmed></ref>。

　ECT施行前に効果を認めなかった薬剤は維持療法としての効果も乏しいという報告<ref name=ref56 />がある一方で、van den Broekらは、三環系抗うつ剤やリチウム、モノアミン酸化酵素阻害剤などの薬剤に治療抵抗性の患者に対しECT施行後の維持療法としてイミプラミンを使用したRCTを行ったところ、24週後にプラセボ群は80%が再発したのに対して、imipramine群は18%で有意に再発率が低かったと報告しており<ref name=ref59><pubmed>16566622</pubmed></ref>、ECTにより従前の治療抵抗性が改善する可能性も示されている。またSackeimらは、ECT施行後6ヶ月後にプラセボ群では84%が再発したのに対して、[[ノルトリプチリン]]群は60%、ノルトリプチリンとリチウム併用群が39%と有意に低く、抗うつ薬の単剤投与よりリチウムの併用が維持療法として有効であったことを報告している<ref name=ref57 />。

　また、ECTにより急性期症状が寛解した後の維持療法として、安全にECTを行うことができる環境がある場合に限って、薬物療法に加えて、もしくは単独で、間隔を空けつつ、継続してECTが行われることがある。

　一般的に、症状寛解に達してから再燃予防を目的に実施される6ヶ月以内の治療は継続ECT（continuation ECT）、再発予防を目的に行われる6ヶ月以上にわたる治療は維持ECT（maintenance ECT）と呼ばれる。

　継続・維持ECTの目的は、定期的な低頻度のECTを行うことで症状の寛解状態を保つことであり、ECTの治療反応性が良く、薬物療法や認知行動療法などの心理社会的治療に抵抗性または忍容性が低いために再燃・再発を繰り返す症例に適している。

　維持ECTは、症状寛解後、最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、徐々に4週間に1回まで間隔を広げていく方法<ref name=ref60>'''Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al''' Handbook of ECT. ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1997</ref>が良く用いられており、初めの1ヶ月は週に1回、次の1～2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する<ref name=ref61><pubmed>17146008</pubmed></ref> <ref name=ref62><pubmed>18515694</pubmed></ref>。継続・維持ECTでの治療中に再燃・再発の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。

　Kellerらはうつ病の維持療法として、維持継続ECT群と、ノルトリプチリン、ノルトリプチリンとリチウムの併用をした薬物療法群とを比較した研究<ref name=ref61 />を行い、6ヶ月後、維持ECT群では46.1%、薬物療法群では46.3%が寛解を維持し、プラセボ群に比べ有意に再燃率が低かったことを示している。

　Gagneらは、急性期にECTを使用し寛解に至った治療抵抗性うつ病患者に対して、維持ECTと薬物療法の併用群と薬物療法単独群とを比較する[[後ろ向き症例対照研究]]<ref name=ref63><pubmed>11097961</pubmed></ref>を行い、抗うつ薬と維持ECTの併用群での寛解維持率は2年後、5年後それぞれ93％、73％と良好であったが、抗うつ薬単独群では52％、18％と低かったことを示した。この研究においては、維持ECT群の方が過去の薬物療法抵抗性レベルが高かったが、維持ECT群のほうが抗うつ薬単独群よりも高い寛解維持率を示していた。

　Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとノルトリプチリンの併用群とノルトリプチリン単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、ノルトリプチリン群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者でも併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示している<ref name=ref62 />。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも、薬物療法を併用した方が寛解を維持できる可能性が高いことが示唆された。

　Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している<ref name=ref64><pubmed>16633200</pubmed></ref>。APAガイドラインや本邦でも継続・維持ECTに関する適応基準<ref name=ref8 /> <ref name=ref22 /> <ref name=ref65>'''粟田主一''' 電気けいれん療法の適応.「適応となる診断」と「適応となる状況」 ''精神科治療学'', 18:1267-1274,2003.</ref>が示されているが、一度継続・維持ECTに導入すると、定期的なECTのための入院加療を要し、またECT治療からの離脱が困難となるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに十分に適応を判断しインフォームドコンセントを行い慎重に適応を検討することが望ましい。

===脳波上の発作とECTの効果に影響を与える実施方法===
[[image:ect-3.png|thumb|300px|'''写真3．ECTによる脳波上の発作波と発作後抑制''']]

　ECTの効果は電流通電そのものの効果ではなく、脳波上の発作を誘発することに起因している。パルス波治療器でのECTは標準的施行方法では約8秒間の通電を行い、通電により脳神経細胞の脱分極を生じさせ、全般発作が誘発される。脳波上の発作はてんかんの強直間代けいれんの脳波に類似し、発作初期は、[[多棘波]]と低電位[[速波]]が出現し、徐々に全体に高電位[[多棘徐波]]が律動的に出現する（'''写真3'''）。発作が終了すると脳波は一時的に平坦化し発作後抑制期に移行する。ECTクール終了後1ヶ月程度の全般性の徐波化を認めることがあるが通常は徐々に正常化する。

　ECTの治療効果につながる有効な脳波上の発作の性質は、規則的で対称性の高振幅棘徐波、良好な発作後抑制（脳波平坦化）、一定以上の発作時間（運動発作20秒または脳波上の発作25秒以上、65歳以上ではそれぞれ15秒と20秒)があり、参考事項として[[wj:心拍|心拍]]、[[wj:血圧|血圧]]の急上昇など交感神経系の興奮があげられている<ref name=ref22 />。発作時間に関しては25秒以上のけいれん誘発は必須とされる一方で、けいれん時間と効果は比例しないことが分かっており、むしろ十分な効果のあるエネルギー量ではけいれん時間は減少することが多いため、脳波上の発作がより長ければ効果的というわけではない。

　この発作誘発の実施方法により、ECTの効果は影響を受ける。ECTの効果に影響を与える主要な実施方法での因子としては、刺激強度（最大刺激の何％で刺激するか)、電極配置部位（両側性か右片側性か）、治療波の波形（サイン波かパルス波か）がある。

　刺激強度は高いほど効果があるが、副作用である[[認知機能障害]]を起こす確率は高くなる<ref name=ref66><pubmed>12642045 </pubmed></ref>。

　初回治療の刺激強度の設定方法には、半年齢法（加齢により発作閾値が上昇するため例えば60歳であれば30%など年齢の半分程度の電気量で初回の通電を行う)と閾値滴定法（徐々に刺激強度を上げてけいれん閾値を決定してからさらに刺激強度を上げて通電する）がある。発作閾値は、サイマトロンでは最大用量の100%に対して何%の設定にするかで定義される脳波上の全般けいれんを起こすための最小限の電気用量であるが、臨床的効果のある発作を起こすためには両側性では閾値の1.5～2.5倍、右片側性ではより高い閾値の2.5～6倍が必要である。本邦では、発作閾値の滴定は行わず半年齢法による刺激強度で開始し、発作波の質や治療効果、治療継続に伴うけいれん閾値の上昇を鑑みて漸次調整していくことが多い。

　電極配置は、両側性と片側性があり、両側性の場合は左右半球に通電され、片側性の場合は通常右半球に行われ右半球だけに通電されるが、共に通電による脳全体の発作誘発が可能である。両側性の方が片側性よりも効果が高いとする報告が多く、現在は世界的に両側性ECTが主流を占める。しかし十分な刺激用量での右片側性ECTは両側性と比較し効果に差がなく、[[認知機能]]への影響が少ないのでより望ましいという報告もある<ref name=ref67><pubmed>10807482</pubmed></ref>。
　
　波形については、パルス波刺激とサイン波刺激の両者で効果に有意な差を認めなかったとする[[メタ解析]]があるが<ref name=ref66 />、ECT麻酔薬として良く用いられているチオペンタールなどのバルビツレート系麻酔薬はもちろん、[[プロポフォール]]などの非バルビツレート系麻酔薬も少なからず抗けいれん作用を持ち、パルス波治療器の普及とともに、パルス波治療器の最大刺激電流量を用いても脳波上のけいれん波が誘発されない症例が少なからず存在することが分かってきた。バルビツレート系麻酔薬である[[メトヘキシタール]]でECTを受けた患者の15%は最大刺激強度を必要とし、最大刺激強度でもその中の33%は発作持続時間が足りないか、不発であったという報告がある<ref name=ref68><pubmed>10831477</pubmed></ref>。このような症例では内服している抗けいれん作用のあるベンゾジアゼピンや抗けいれん薬の見直し、[[フルマゼニル]]のECT通電前の使用、ECT通電前の過換気、ケタミン麻酔などへの変更<ref name=ref69><pubmed>12556568</pubmed></ref>などを考慮する必要がある。

==副作用==
===致死的副作用===
　ECTによる最も重篤な副作用は死亡であり、その死亡率についていくつかの検討が行われた<ref name=ref70><pubmed> 3898873</pubmed></ref> <ref name=ref71><pubmed>10614030</pubmed></ref> <ref name=ref72><pubmed>9342128</pubmed></ref> <ref name=ref73><pubmed>11474057</pubmed></ref>。

　現在のECT治療による死亡率は概ね5～8万治療回数に1回程度の頻度で非常にまれで<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref22 />、これは小規模な外科手術や歯科麻酔の危険率にほぼ相当し、ECTは安全な治療法とされる。もし1クールで計5～8回の治療を受けると仮定すると、1クールを施行することでの死亡リスクは1万クールに1回程度と推測される。

　近年の研究でもECT治療1日以内での死亡は10万治療回数に2.4回と低いが、事故や自殺を含むECTとの因果関係のない全ての死亡も含めた14日以内の死亡は10万治療回数に18回と報告<ref name=ref74><pubmed>27428480</pubmed></ref>されており、ECT中のみならずECT後も慎重な精神・身体症状の管理と医療安全管理を要することが示唆される。

　主な死因はけいれん直後や回復期の心血管系合併症<ref name=ref75><pubmed>9349071</pubmed></ref> <ref name=ref76>'''Levin L, Wambold D, Viguera A et al.''' Hemodynamic responses to ECT in a patient to critical aortic stenosis. ''J ECT'', 52 : 884-885, 1997</ref>や嘔吐に伴う窒息<ref name=ref77><pubmed>9711067</pubmed></ref>によると考えられ、ECT前のリスク評価や絶食などのECT前管理の徹底が重要となる。

　また修正型ECTにて通電1分後よりwide QRS頻拍が出現し、[[リドカイン]]の投与で頻拍が停止せず直流通電により停止させた症例<ref name=ref78>'''小田切史徳、関田学、小松さやか、杉原匡美、平野景子、小松かおる、林英守、戸叶隆司、住吉正孝、中里祐二、代田浩之''' うつ病に対する修正型電気けいれん療法によって誘発されたwide QRS頻拍の1例 
''心臓''　Vol. 44 (2012) No. SUPPL.2 p. S2_56-S2_62</ref>も報告されており、緊急時の対応を想定しておき、ECT処置室には[[wj:除細動器|除細動器]]などの準備が必要である。

===心血管系合併症===
　通電中と通電直後には、通電による[[迷走神経]]の直接刺激から[[副交感神経]]が優位となり、発作中は[[交感神経]]が、発作終了後には再び副交感神経優位となる。通電直後の副交感神経優位状態では[[wj:徐脈|徐脈]]、[[wj:洞停止|洞停止]]、血圧低下が、発作中の交感神経優位状態では[[wj:頻脈|頻脈]]・[[wj:高血圧|高血圧]]が、発作終了後には再び徐脈や[[wj:不整脈|不整脈]]が一過性に出現しやすい。このような短時間の内に急激に生じる生理学的変化に対して、ECT中は麻酔科医による呼吸循環モニターと全身管理が必要になる。また、ECT中の徐脈性不整脈、血圧低下、口腔内分泌の増大などの副交感神経反応を抑制するためには、[[抗コリン薬]]である[[硫酸アトロピン]]の麻酔導入直前の静脈内投与が有用なことがある。高血圧症合併症のある患者では朝の降圧剤を服用し、必要に応じて[[ジルチアゼム]]、[[ニカルジピン]]等の[[カルシウム拮抗薬]]をECT直前か直後に静注し管理する。特に従来からの心血管系合併症を持つ患者では死亡例も報告されており、十分な管理が必要である。

===認知機能障害===
　ECTの副作用として出現する認知機能障害には[[発作後錯乱]]、[[発作間せん妄]]、健忘がある<ref name=ref79>'''Beyer JL, Weiner RD, Glenn MD''' Electroconvulsive therapy. A programmed test 2 nd, ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1998</ref>。

　発作後錯乱（[[発作後せん妄]]）は、通常ECT麻酔覚醒後数分以内に簡単や従命や会話が可能となるところ、ECT麻酔覚醒時に数分から数時間の[[精神運動性興奮]]や[[失見当識]]を伴う[[錯乱]]状態を示すもので、安心できる声かけや静かな環境でのリカバリーが重要である。発作後錯乱ではリカバリー時の慎重な観察と安全管理を要すが、著しく興奮が強い場合は、静脈麻酔薬の再投与や[[ミダゾラム]]、[[ジアゼパム]]等の[[ベンゾジアゼピン]]の追加投与が必要となる場合がある。

　発作間せん妄は、各ECT治療の間の期間にせん妄状態を呈すものであるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失する。ECTの継続が望ましい場合は、治療間隔をあける、刺激用量を下げる、右片側性に変更するなどの対策をとるか、やむを得ない場合は抗精神病薬などによるせん妄治療を行う必要がある。

　健忘は前向性健忘と逆行性健忘があり、共にECT終了後数日から数週で消失することが多いが、前向性健忘は速やかに回復するのに対し、逆行性健忘は回復に比較的時間がかかることがあり、時にECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。逆行性健忘は、ECT施行前に全般的な認知機能障害を伴う場合や、ECT施行直後の失見当識の持続時間が長いほど起こりやすいとされる<ref name=ref80><pubmed>7793470</pubmed></ref>。また、[[エピソード記憶]]より[[意味記憶]]のほうが、[[遠隔記憶]]より[[近時記憶]]のほうが障害されやすい<ref name=ref81><pubmed>10839336</pubmed></ref>ことが知られている。

　認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、頻度が高いとされる<ref name=ref26 /> <ref name=ref82><pubmed>3458412</pubmed></ref>。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高いことは認知機能障害のリスクの増加に関連する。

　認知機能障害が出現した時は、治療の中断、両側性から右片側性への電極配置の変更、治療頻度の引き下げ、治療有効性を損ねない程度の刺激強度の引き下げ、認知障害に関与している併用薬剤の見直し等の対策<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref60 />が行われることが望ましい。

　記憶障害はECT中の低酸素とも関係があり、ECT刺激前の十分な酸素化が重要である<ref name=ref83><pubmed>8010381</pubmed></ref>。またケタミン麻酔は神経保護作用を持ち認知機能障害を低減する可能性が示唆されている<ref name=ref84><pubmed>16801824</pubmed></ref> <ref name=ref85><pubmed>18379336</pubmed></ref>。

　認知機能障害はECT経過中に生じやすいが、一方でECTを終了して約2週間経過した時の認知機能は、治療前よりも改善している、という報告<ref name=ref86><pubmed>20673880 </pubmed></ref>もある。うつ病の精神運動抑制による認知機能障害は、ECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、疾患の症状とECTの副作用を鑑別しなければならない。

　副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の脳画像評価と認知機能評価が重要である。

　ECTの反復施行により認知機能障害が進行するのかという懸念があったが、現在では否定的と考えられており<ref name=ref87><pubmed> 9229039</pubmed></ref>、MRIやCTを用いたECTによる脳構造への障害についてのメタ解析でも、脳構造への障害は示されていない<ref name=ref83 />。

　またサイン波治療器で100回以上の両側性修正型ECTを受けた8名の患者とECTとECTを受けたことのない患者の比較研究では、認知機能に有意な差はなかったと報告されている<ref name=ref88><pubmed> 2053635</pubmed></ref>。

===その他の合併症===
　ECTの通電直後のその他の副作用として、[[遷延性けいれん]]、[[けいれん重積]]、[[遷延性無呼吸]]が、ECTからの覚醒後に出現し数時間持続することがある副作用として、[[頭痛]]、筋肉痛、嘔気がある<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref79 />。

　遷延性けいれんは、通常2分未満で終了するけいれんが2分以上<ref name=ref8 />ないし3分以上<ref name=ref60 />続く場合で、筋弛緩薬により運動成分が目立たない場合は脳波モニターで判断する。[[テオフィリン]]などのけいれん誘発物質やリチウムの使用、電解質異常、1回の治療内での複数回の刺激、若年者、初回治療（投与電気量が不明）などではより出現しやすいとされる。処置としては、マスク換気での酸素投与を続け、麻酔薬を追加するか抗けいれん作用のあるミダゾラムやジアゼパム等を静脈内投与する。

　遅発性けいれんは稀であり、ECT終了後の自発的なけいれんの頻度は一般人口と差がないとされる。

　遷延性無呼吸は、サクシニルコリンの代謝障害などに関連するまれな副作用である。患者の自発呼吸が回復し安定するまでの間のマスク換気や[[wj:気管内挿管|気管内挿管]]が必要となる。

　頭痛は、ECT後約半数弱が自覚する最も頻度の多い副作用で、[[wj:側頭筋|側頭筋]]や[[wj:咬筋|咬筋]]の通電による収縮や脳循環動態変化による疼痛と考えられ、[[wj:非ステロイド系消炎鎮痛剤|非ステロイド系消炎鎮痛剤]]を用いる。

　筋肉痛は通電による筋肉の収縮やサクシニルコリンによる[[筋線維束攣縮]]によると考えられる。ほとんどが一過性であるが、持続性のものではサクシニルコリンの量を減量するか、筋弛緩薬をベクロニウムなどに変更する。

　嘔気は、麻酔薬、けいれん発作、手動換気時に胃内に流入した空気による胃内圧上昇などの影響によると考えられ、嘔気が強い場合は[[メトクロプラミド]]、[[ドンペリドン]]や制吐作用のある[[フェノチアジン]]系抗精神病薬を使用する。

　歯科的損傷は、咬筋の収縮、人工換気、[[wj:バイトブロック|バイトブロック]]の挿入により起こりうる。ECTの術前検査として口腔内診察を行い、ぐらつきの強い歯や孤立した尖った歯がある場合は麻酔科医や歯科にコンサルトする必要がある。また咬傷の予防にバイトブロックを使用することが重要である。

　うつ状態に対するECT治療中に躁転が出現することがある<ref name=ref89><pubmed>3338979</pubmed></ref>。この場合、ECTの抗躁効果を期待してさらにECTを継続する場合と、ECTを終了し[[躁状態]]に対する薬物療法を行う場合がある。ただし躁転は、ECT後の軽度の意識障害による脱抑制との鑑別が難しいことがあり、認知機能や脳波の評価が重要である。

==修正型ECTの実際==
===同意===
　精神医学的病歴および過去の治療抵抗性と現在の精神症状の十分な評価に基づき、ECT適応の判断が慎重に行われその適応が確認された場合、ECTが実施できる全身状態を確認し、患者および家族へのインフォームドコンセントを行う。

　ECTのインフォームドコンセントに関し、2005年[[wj:世界保健機関|世界保健機関]]（[[wj:WHO|WHO]]）は、ECTは患者本人からのインフォームドコンセント、あるいは同意能力の欠如が明らかな場合は保護者からのインフォームドコンセントを得た場合のみに使用されるべきであると勧告しており、これらが欠如した状態でECTを施行してはならない。

　手術同意と同様に文書を用いて、本人および保護者に口頭で説明し、署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院等で本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。

　説明すべき重要な点には、臨床経過とECTの適応理由、現在の状態に対するECTの想定される有効性と限界、ECT以外の代替治療の可能性、ECT後の薬物療法などの継続治療の必要性、ECTの手順、副作用および生命への危険性とその際の緊急的処置と行動制限の可能性、同意撤回の自由がある。

===前日までの術前検査・前処置===
　術前検査として、既往歴やアレルギーの問診、内科学的診察、口腔や歯科的診察、神経学的診察、簡単な認知機能検査に加え、血算・一般生化学検査、心電図、胸腹部レントゲン、頭部画像検査、脳波検査を行い、既往歴や合併症に応じてさらに追加検査を実施する。麻酔科医による問診と麻酔リスク評価を行っておく。

　またECT導入前には内服している[[向精神薬]]を調整しておく必要がある。

　リチウムに関しては、APAガイドライン<ref name=ref8 />はリチウムとECTは併用しないように推奨している。安全にリチウムとECTを併用できるという報告も存在するため明確な禁忌ではないが、ECTとの併用でサクシニルコリンの作用延長による遷延性無呼吸の可能性が指摘され、ECT後の認知機能障害やせん妄の増加、遷延性発作や[[セロトニン症候群]]などの発生が報告されていることからECT前に中止し、ECTクール終了後必要であれば再開することが望ましい。[[抗てんかん薬]]やベンゾジアゼピン系薬剤は、ECTとの併用禁忌ではないが抗けいれん作用によりけいれんを生じにくくし発作不発や不適切な脳波上のけいれんを招きやすくするためECT前に漸減中止することが望ましい。

　また嘔吐による誤嚥や窒息を予防するため、ECT治療開始の少なくとも6時間前からの固形物の中止、少量の水と必要な薬物以外の2時間前からの中止が推奨<ref name=ref22 />されており、例えば午前中施行する場合は前日夜から、午後に施行する場合は当日朝からの絶食とするなどの処置の徹底が必要がある。当日朝薬は[[wj:降圧剤|降圧剤]]など必要最小限に留め、必要に応じて施行前に胃酸の誤嚥を防止のため[[wj:H2ブロッカー|H2ブロッカー]]などの[[wj:制酸剤|制酸剤]]内服等を行う。

===パスル波治療器での修正型ECTの手順===
[[image:ect-4.png|thumb|300px|'''写真4．ECTユニットの例''']]
　ECTを施行するためには、精神科関連学会の推奨事項<ref name=ref22 />を参照し、ECT施行施設ごとにマニュアルを作成し各施設内でのECT手順が標準化されている必要がある。

　ECT施行場所は修正型ECTの普及とともに、手術室やECT専用ユニット（'''写真4'''）で実施される施設が一般的となっており、ECT専用ユニットでは、ECT前室、ECT処置室、ECTリカバリー室などが設置されることがある。ECT処置室には、100％酸素で陽圧換気が行うことのできる麻酔器、バイタルサイン、[[wj:心電図|心電図]]、[[wj:酸素飽和度|酸素飽和度]]の自動モニター、ECT治療器、気管内挿管や万一の急変時に備える除細動器などが配置されている。

　当日は、手術に準じた本人確認、ECT同意書の確認、前処置が適切に行われたかの確認を行い、病棟で排尿とバイタルサインの測定、バイトブロックや換気で危険を伴うと予測される口腔内異物や歯の再確認、[[wj:義歯|義歯]]・[[wj:コンタクトレンズ|コンタクトレンズ]]・貴金属装飾品などを装着していないかの確認を行ってから、ストレッチャーでECT処置室へ移動する。

　ECT処置室では、精神科医師、麻酔科医師、看護師が協働しそれぞれの処置を行う。

　[[wj:乳酸リンゲル液|乳酸リンゲル液]]などを用いて静脈ルートを確保し、呼吸循環モニターのため血圧計、心電図電極、パルスオキシメーターを装着しバイタルサインや酸素飽和度を確認し、通電後の発作を確認するためパルス波治療器の脳波電極、筋電図電極を装着する。

　通電刺激電極シール（サイマパッド）を装着する電極配置予定部位の皮膚は生理食塩水で湿らせたガーゼで良く拭いて乾かし、同部に通電を行うためのサイマパッドを付着させる。サイマトロンのセルフテストで静的インピーダンスの適切性（3000Ω以上では熱傷の可能性があり通電ができない）を確認し、脳波、筋電図が適切に記録されるか確認する。刺激強度であるサイマトロンの%を症例にあわせて設定しておく。サイマトロンでは、パルス幅、周波数の刺激変数の設定も可能だが、通常はプリセットされている刺激プログラムで行なわれている。

　麻酔科医は、100％酸素による十分な酸素投与を行いながら、麻酔導入を開始し、短時間作用型のチオペンタールやプロポフォール等の静脈麻酔薬を投与して麻酔導入を行い、必要に応じて副交感神経反応抑制のための硫酸アトロピンの静脈投与を行う。麻酔効果出現後、マスク換気などの人工換気に切り替え、サクシニルコリンまたはベクロニウム等の筋弛緩薬を投与し、サクシニルコリンを用いた場合では筋線維束攣縮の出現を確認する。筋弛緩と十分な酸素化が確認された後、咬傷の予防のためマウスガード（バイトブロック）を口内に挿入し、口腔内での安全な固定を確認する。

　再度インピーダンスが3000Ω以下であることを確認してから、一時的に人工換気を中断し、精神科医が通電ボタンを押し通電を開始する。通電終了後、サイマトロンによる自動的な脳波記録が開始され、麻酔科医は人工換気を再開する。

　運動性のけいれんと脳波上のけいれん（'''写真3'''）を確認し、けいれんの持続時間と波形の適切性を確認する。運動性のけいれんは、筋弛緩作用のため軽微かほぼ認めないこともあるが、片下肢にターニケットを巻いて実施することで筋電図上のけいれんを計測することができる。

　通電後は、麻酔科医は十分なマスク換気での酸素投与の継続とともに、交感神経、副交感反応による脈拍や血圧変化等の全身反応に対し必要な処置を行う。

　筋弛緩薬と静脈麻酔薬の効果が消失し、自発呼吸再開後、十分な酸素投与を継続し、バイタルサインの正常化、簡単な会話など意識レベルの回復を確認したのち、ECT回復室にストレッチャーで移動する。意識レベルやバイタルサインが安定していることを確認した後に医師や看護師が付き添い酸素投与を継続しながら病棟に戻る。

　病棟に帰棟後も慎重なバイタルサインと意識状態の観察を要すが、通常1時間程度で、酸素投与は終了し静脈留置針を抜去する。嚥下状態や歩行状態を確認し、問題がなければ、服薬や食事を再開し、ベッド上安静を解除する。

　通常ECTは週に2回ないし3回の頻度で行い、一連の治療セッション（1クール）は6～10回、最大12回行われる。完全な寛解が得られるか、過去数回の治療で効果が頭打ちになったところでECTを中止する。

==ECTを取り巻く課題と今後==
　従来型ECTは過去には電気ショック療法と呼ばれ、社会的な負のイメージが強かった。その背景には、薬物療法が開発される以前の時代から薬物療法の黎明期にかけて、適応を選ばないECTの乱用が少なからずあったと考えられることや、十分なインフォームドコンセントを得ずにECTが行われていた経緯がある。

　1975年に米国で公開された映画「[[wJ:カッコーの巣の上で|カッコーの巣の上で]]」（ [[wJ:カッコーの巣の上で|One Flew Over the Cuckoo's Nest]]）には、精神病院入院中の患者に従来型ECTが行われ強直間代けいれんする様子や患者側の恐怖が描かれており、この時代のECTはインフォームドコンセントが十分でなく、ECTを病院が患者の管理手段として乱用していた傾向があったことは否めない。

　また、本邦でも松本昭夫の手記「精神病棟の二十年」<ref name=ref100>'''松本昭夫''' 精神病棟の二十年―付・分裂病の治癒史 ''新潮文庫'', 2001 ISBN 4062646897</ref>に、1960年代の精神病院の無麻酔でのサイン波治療器でのECTの様子が描写されている。

　現在は、米国APAをはじめ各国の精神科学会や多くの精神科医が、「適切な適応の患者に十分なインフォームドコンセントを行い、トレーニングされた精神科医が適切な方法で行うECTはエビデンスに基づく治療である」と考えている。未だ様々な領域でECTへの反対意見を持つ人は少なからずおり、一部の精神科医もECTに対して否定的な態度を示す場合があるが、治療ガイドラインに位置づけられている重要な治療法であることから、状況に応じて治療の一選択肢として患者に提示することは医師として必要であろう。

　ECTは従来型ECTから修正型ECTへ、そしてパルス波治療器を用いたECTへと発展してきており、現在のECTは、静脈麻酔薬の使用、筋弛緩薬の使用、ECT中の十分な酸素化と呼吸循環モニターの使用が標準的になってきている。しかし、本邦での課題として、修正型ECTおよびパルス波治療器の普及がまだ不十分であることがあげられる。
　
　1991年に中島らにより行われたECTに関する精神神経学会に所属する精神科医への全国アンケート調査<ref name=ref90>'''中島一憲、山崎久美子、守屋裕文''' 「電気けいれん療法（ＥＣＴ）をめぐる諸問題」についてアンケート調査 ''精神経誌''95；537-554,1993</ref>では、約4割の精神科医が現在ECTを実施していたが、修正型ECTを施行している精神科医は15%程度で、インフォームドコンセントの取得も不十分であった。

　1997年～1999年に本橋らが行った、大学病院・国立病院を対象にしたアンケート調査<ref name=ref91><pubmed>15087992</pubmed></ref>では、65％の施設でECTが行われ、修正型ECTを行っている施設は80%であったが、修正型ECTのみを行っている施設は33%で、約3分の2の施設で従来型ECTが用いられていた。また本調査では大学病院・国立病院へのアンケート調査で調査対象が本邦の精神科医療機関を網羅しておらず、従来型ECTの正確な使用割合は不明であった。

　2009年に日本精神神経学会精神科専門医制度研修施設を対象に行われた一瀬らの調査<ref name=ref92>'''一瀬邦弘、鮫島達夫、粟田主一''' わが国の電気けいれん療法(ECT)の現況 : 日本精神神経学会ECT検討委員会の全国実態調査から ''精神神經學雜誌''. 113, (9), pp. 939-951, 2011-09-25. 日本精神神経学会</ref>では、ECTを行っている施設は40%で、修正型ECTのみを実施している施設は37.9％、静脈麻酔薬は使用するが筋弛緩薬は使用しないECTを行っている施設は44.9%で、静脈麻酔薬も使用しないECTを行っている施設も3.7%存在していた。

　治療器に関しては、パルス波治療器のみを使用している施設は24%で、パルス波とサイン波治療器の双方を使用している施設は20.8%、サイン波治療器のみを使用している施設は51%だった。

　修正型ECTは麻酔科医の配置や手術室に準じた施設が必要となるために限られた医療機関でしか行えない治療であり、地域の精神病院と麻酔科医の配置が可能な総合病院との医療連携強化の必要性が指摘されている<ref name=ref92 />。

　これらの調査からは、修正型ECTが行われる割合やパルス波治療器が用いられる割合は年々増加しているものの、本邦での普及はまだ不十分であると言わざるを得ず、ECTの標準化は以前からの大きな課題であったことから各関連学会がECT講習会を定期的に開催し均てん化が行われている。

　臨床的な課題としては、先述した100％での刺激強度でも発作が不発または発作不十分な症例が存在することがある。現在は、手技的な工夫や麻酔薬の変更などの個々の施設の工夫で対処されているが、ECTを必要とし希望している患者に対し臨床的効果のあるECTを提供できない場合があり解決が求められている。

　また、これも先述したとおり、ECTによる急性期症状改善後の長期的効果維持に関する限界があり、ECTによる急性期症状改善後の再燃・再発を予防する最適な維持療法についての模索も大きな課題となっている。

　研究面におけるECTにおける最大の課題は先述したECTの作用機序である。ECT前後での[[脳画像研究]]、生体内物質の変化、遺伝子発現の変化など、作用機序について世界各国で研究がされているが、未だ作用機序は未解明のままである。ECTの作用機序を解明することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。

　ECTのアクセシビリティの課題としては、ECTは現在のところ入院治療による管理が必要であり、継続・維持ECT施行の際もその都度入院管理が必要となるため、アクセシビリティが良いとは言えず、今後アクセシビリティの高い外来ECTを行うことが特に安全面において可能であるかという検討が求められる。

　ECTの発展形として直接的に電気を用いないけいれん療法も提案されてきている。磁気によってけいれんを誘発し認知機能障害がより少ないとされる[[磁気けいれん療法]]（[[magnetic seizure therapy]]: MST）や焦点を絞った通電が可能となる[[focal electrically administered seizure therapy]]（FEAST）などが開発され研究段階にある。

==参考文献==
<references />

電気けいれん療法

2017-02-08T08:42:51Z

Tkato:

<div align="right">
岡本長久 
''札幌鈴木病院'' 
野田隆政 
''国立精神・神経医療研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年1月23日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（独立行政法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=　１段落程度の抄録をお願いいたします}}

英語名：electroconvulsive therapy　英略称：ECT　独：Elektrokrampftherapie, Elektrokonvulsiontherapie　仏：électroconvulsivothérapie

==歴史==
===従来型ECTの誕生===
　電気けいれん療法は経皮的に頭部に通電を行うことで脳に人工的なけいれんを誘発し、治療効果を得ようとする治療法であり、[[精神神経疾患]]に古くから広く用いられてきた。

　1952年に世界初の[[抗精神病薬]]である[[クロルプロマジン]]が発見される前の精神疾患に有効な薬物がまだ発見されていなかった時代から、[[てんかん]]による[[けいれん発作]]があった後に[[統合失調症]]患者の精神症状が改善することがあることが知られていた。

　このため人工的にけいれんを誘発して精神疾患を治療しようとする試みが行われるようになり、1934年に[[wj:ハンガリー|ハンガリー]]の精神科医[[w:Ladislas J. Meduna|Meduna]]は、統合失調症とてんかんの拮抗仮説に基づき、[[早発性痴呆]]（現在の統合失調症）の患者に[[カルジオゾール]]で誘発したけいれんによる治療を実施し、その精神症状への有効性が確認された<ref name=ref1><pubmed> 6147103 </pubmed></ref>。

　その後、統合失調症患者への薬剤誘発けいれんによる治療が試みられ、けいれん誘発物質として初期には[[カンフル]]（[[樟脳]]）やカルジオゾールがよく用いられた。なお、当時の統合失調症概念は幅広く、近年Baranらは、これらの統合失調症の薬剤誘発によるけいれん療法が行われた23症例の報告について、現在の診断基準から診断の見直しを行ったところ、[[統合失調感情障害]]、精神病性の特徴を持つ[[気分障害]]などが含まれており、統合失調症よりもそれらの疾患に有効性が高かった可能性が推察されている<ref name=ref2><pubmed>22230354</pubmed></ref>。

　精神症状に対し治療効果のある確実なけいれんを誘発するために、けいれんを惹起する薬剤ではなく電気刺激による脳への通電を用いる方法は、1938年にイタリアの[[wj:ウーゴ・チェルレッティ|Cerletti]]らによりはじめて報告された。彼らは通電することにより動物にけいれんが誘発されることからアイデアを得て、統合失調症患者に対して電気による脳への通電を行うことでけいれんを誘発したところ、10～20回の通電治療の後で精神症状に有効であることを確認し、これにより精神疾患治療としてのECTが見出された<ref name=ref3><pubmed>15432756</pubmed></ref>。

　このように統合失調症患者に対して、経皮的な脳への電気通電によるけいれん誘発が施行され治療効果を認めたことから、欧米では精神科治療として1940～60年代にかけてECTが広く行われるようになり、同時に[[うつ病]]への治療効果も多く報告されるようになった。

　本邦では、1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症に対するECTが報告<ref name=ref4>'''安河内五郎、向笠広次''' 精神分離症の電撃痙攣療法について ''福岡医大誌'' 1939 ;32:1437-1440</ref>されると、薬物療法など精神疾患への確実な治療法がない時代だったこともあり、本邦でも急速にECTが普及していった。

===従来型ECTから修正型ECTへの発展===
　[[麻酔]]や[[筋弛緩薬]]を使用せず施行する従来型ECTでは、施行前に患者に恐怖感を与えることや全身の[[強直間代けいれん]]に伴う骨折、呼吸器系・循環器系の副作用が少なからず起こることが問題であった。

　施行前の患者の恐怖感に対しては、徐々に[[チオペンタール]]や[[アモバルビタール]]等の[[バルビツール系]]の[[静脈麻酔薬]]が用いられるようになり、またけいれん発作時の骨折事故を減らす工夫として、通電後の脳のけいれん波と同期した体の全身けいれんが起こらないようにするために筋弛緩薬が用いられるようになったことで、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を併用する修正型ECT（modified electroconvulsive therapy; mECT）の基盤が完成した。

　筋弛緩薬については、1940年代には南米の原住民が狩猟に用いていた筋弛緩作用を持つ毒物[[クラーレ]]が使用されていたが<ref name=ref5>'''Bennet AE''' Preventing traumatic complications in convulsive therapy by curare. ''JAMA'' 1940 ; 114 :322-324</ref>、作用時間が長いことが問題であったため、1952年HolmbergとThesleffzらが、より安全性の高い[[サクシニルコリン]]の使用を提唱し<ref name=ref6><pubmed>14923897</pubmed></ref>、以後サクシニルコリンが現在まで修正型ECTの代表的な筋弛緩薬として用いられている。

　本邦でも1958年、[[wj:島薗安雄|島薗]]らにより筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされた<ref name=ref7>'''島薗安雄、森温理、徳田良仁''' 電撃療法時におけるSuccinylcholine Chloride (S. C. C.)の使用経験 ''脳と神経'' 1958 ; 10 : 183-193</ref>が、その後の安全面を含めた評価や一般化が不十分で、またECT自体が患者に強制的に行う負のイメージが強かったため、この時代の反精神医学の潮流や薬物療法の発展に伴い1970年代には本邦では次第に第一線の治療から後退していった。

　しかし、1980年代になると、[[リエゾン精神医学]]の進展に伴い、本邦でも精神科が総合病院の一つの科として位置づけられるようになり、麻酔科医と連携して行う修正型ECTが総合病院や大学病院を中心に普及し、同時に手術に準じた患者や家族への[[インフォームドコンセント]]を行うことが一般的になったことで、ECTの安全性が高まり、従来の負のイメージは徐々に払拭されていった。

　米国では、1975年に[[wj:アメリカ精神医学会|米国精神医学会]]（[[wj:アメリカ精神医学会|American Psychiatric Association]] ; APA）がECTに関する専門委員会を設置し、1990年、2001年にECT全体を網羅するガイドライン「APAタスクフォースレポートECT実践ガイド」<ref name=ref8>'''American Psychiatric Association''' Task Force on Electroconvulsive therapy : The Practice of Electroconvulsive therapy : Recommendations for Treatment, Training, and Privileging 2nd. ''APA'' 2001</ref>が刊行され、英国でもECTに関するガイドラインが刊行された<ref name=ref9>'''Royal College of Psychiatrists''' The ECT Handbook : The Second Report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT, Royal College of Psychiatrists, London 1995</ref>。

　本邦では、2000年、本橋により本邦で初めてのECTマニュアルが出版され<ref name=ref10>'''本橋伸高''' ECTマニュアル～科学的精神医学を目指して ''医学書院'' 2000</ref>、2002年、日本精神神経学会の「電気けいれん療法の手技と適応基準検討小委員会」により、「APAタスクフォースレポートECT実践ガイド」<ref name=ref8 />が翻訳刊行され、本邦の現状を考慮した「ECT推奨事項」も報告された。同時期、全国自治体病院協議会はECTの使用に関する提言を行い、修正型での運用とインフォームドコンセントの取得を強く推奨することとなった。

　現在は、このような流れを汲んで、インフォームドコンセントを取得し、麻酔科医と連携した呼吸循環管理のもとで、十分な酸素化と筋弛緩薬と静脈麻酔薬を用いて行う修正型ECTが推奨される標準的治療となっている。

===サイン波治療器からパルス波治療器への発展===
[[image:ect-1.png|thumb|350px|'''写真1．従来使用されていたサイン波治療器''']][[image:ect-2.png|thumb|350px|'''写真2．パルス波治療器の米国ソマティックス社サイマトロン''']]
　通電のためのECT機器として、従来は交流[[wj:正弦波|正弦波]]（[[wj:サイン波|サイン波]]）治療器が用いられてきた。サイン波治療器は通常電源から交流正弦波の電圧変換を行う機器で、2本の電気通電用の棒の先についている布部分を[[wj:生理食塩水|生理食塩水]]で湿らせ、医療者が両手で2本の電気通電用の棒を持ち、棒の先の布部分を患者の両側の前頭部に当てながら通電ボタンを押し、正弦波（サイン波）を105V程度で5秒間程度通電することで脳のけいれんを誘発する機器（'''写真1'''）であった。

　1976年、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が開発されると、欧米では1980年代より、サイン波治療器より少ない電気量での発作誘発が可能<ref name=ref11><pubmed>889985</pubmed></ref>なパルス波治療器が用いられるようになり、本邦でも2002年にパルス波治療器が医療機器として承認された。

　パルス波治療器は短パルス[[wj:矩形波|矩形波]]（[[wj:パルス波|パルス波]]）を通電に用いることで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量で神経細胞の脱分極を起こすことができるため、効率的にけいれん閾値に達して発作誘発ができることに加え、個人の電気抵抗値によらずに定電流を通電できる特徴がある。このため、サイン波治療器よりも通電後の認知機能障害が少なく<ref name=ref12><pubmed>3963246</pubmed></ref>、パルス波治療器を用いることで更にECTの安全性が向上するとされる。

　加えて、パルス幅の選択、刺激プログラムの設定、静的インピーダンスと通電時の動的インピーダンスの測定、[[脳波]]・[[wj:心電図|心電図]]・[[筋電図]]のモニター、測定データの解析などが可能で、臨床的な利便性もサイン波治療器よりも向上している。

　現在医療機器として使用されているパルス波治療器は、米国ソマティックス社のサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるものである（'''写真2'''）。

　近年は、ECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のため、サイマトロンの使用にあたり、[[wj:日本精神神経学会|日本精神神経学会]]、[[wj:日本生物学的精神医学会|日本生物学的精神医学会]]、[[wj:日本総合病院精神医学会|日本総合病院精神医学会]]で行われる ECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されてきていることで、高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECTがより安全に行われるようになっている。

==作用機序==
　ECTの作用機序は未解明であるが、多くの研究が行われている。

　ECTに関する[[脳画像研究]]では、[[単一光子放射断層撮影法]]（[[single photon emission tomography]]）、[[ポジトロン断層法]]（[[positron emission tomography]]）、[[磁気共鳴画像]]（[[magnetic resonance imaging]]）、[[磁気共鳴分光法]]（[[magnetic resonance spectroscopy]]）、[[定量脳波]]（[[quantitative electroencephalography]]）などによる多くの研究が行われている。　

　脳画像研究の知見からは、従来通電によるけいれん発作時は脳血流や脳代謝が増加し、発作後の数日間は逆にそれらが抑制されるなど、ECTによるけいれん発作の前後に脳血流や脳代謝の変化が起きることが知られていた。

　ECTは、臨床的に治療回数を重ねるごとに、多くの患者にけいれん持続時間の減少やけいれん[[閾値]]の上昇（必要刺激用量の増大）を認めるようになる。これらの事象は、けいれんが起きることによって、抑制性神経伝達が促進されるためであると考えられる。近年の磁気共鳴分光法を用いた研究では、ECT後に[[γ-aminobutyric acid]]（[[GABA]]）の増加が示されており<ref name=ref13><pubmed>16137698</pubmed></ref>、ECTの持つ抑制性神経伝達促進の背景として、脳内GABA輸送の増加と[[受容体]]刺激の増加が関係している可能性が指摘されている。

　また、従来は抗うつ効果との関連から、ECTが神経伝達物質やその受容体へ与える影響や[[細胞内情報伝達系]]に与える影響が注目され、[[モノアミン]]、[[コルチゾール]]、[[副腎皮質刺激ホルモン]]、[[コルチコトロピン放出因子]]、[[甲状腺刺激ホルモン]]、[[プロラクチン]]、[[オキシトシン]]、[[バソプレッシン]]、[[デヒドロエピアンドロステロン硫酸エステル]]、[[腫瘍壊死因子α]] ([[tumor necrosis factor α]], [[TNFα]])等の生体内物質のECTによる変化が注目されてきた。

　近年では、ECT後の血液中[[脳由来神経栄養因子]] ([[brain-derived neurotrophic factor]], [[BDNF]]）の増加が報告され<ref name=ref14><pubmed> 17474805</pubmed></ref>、ECTが神経細胞の[[可塑性]]、再生、維持に関わる[[神経栄養因子]]を強化し、[[海馬]]を主体とする内側[[側頭葉]]を中心として神経栄養効果を持つ可能性が指摘されるようになった<ref name=ref15><pubmed>18580563</pubmed></ref>。うつ病患者では[[メタ解析]]でもECT治療後のBDNFの増加が確認されており<ref name=ref16><pubmed>27552533</pubmed></ref>、BDNF増加と[[HAM-D]]総得点減少が相関するという報告もある。また[[霊長類]]を対象にした[[動物実験]]では、ECTにより海馬での[[神経新生]]が促進されたことが報告されている<ref name=ref17><pubmed>17475797</pubmed></ref>。

　これらを踏まえた仮説としては、ECTが脳の異常な機能的結合を一度リセットして、病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的結合の生成を促進することで治療の有効性を発揮している<ref name=ref18><pubmed>24810774</pubmed></ref>という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん作用による抑制性神経伝達の促進<ref name=ref19><pubmed>9773356</pubmed></ref> <ref name=ref21><pubmed>24381234</pubmed></ref>、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因<ref name=ref18 /> <ref name=ref19 /> <ref name=ref20><pubmed>24800687</pubmed></ref>が示唆されている。

　このようにECTの有効性における作用機序について、いくつかの仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。

==適応と禁忌==
===適応===
　2015年米国米国精神医学会は「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTは米国精神医学会によって支持される」という声明を発表している。

　米国精神医学会によるECTの適応<ref name=ref8 />は比較的幅広く、本邦においても2013年に日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によりまとめられ本橋らにより報告された「ECTの推奨事項改定版」<ref name=ref22>'''本橋伸高、粟田主一、一瀬邦弘ほか''' 電気けいれん療法（ECT）推奨事項改訂版 ''精神神経学雑誌'' 115: 586-600, 2013. </ref>においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、[[wj:英国国立医療技術評価機構|英国国立医療技術評価機構]]（[[wj:英国国立医療技術評価機構|The National Institute of Health and Clinical Excellence]], NICE)ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症[[躁病]]、または[[カタトニア]]（[[緊張病]]）のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には用いられるべきではないとしている<ref name=ref23>'''NICE''' Guidance on the use of electroconvulsive therapy Technology appraisal guidance [TA59] Published date: 26 April 2003 Last updated: 01 October 2009</ref>。

　また、まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な一面が存在するものの、難治性[[強迫性障害]]、治療抵抗性で緊急性を要する[[パーキンソン病]]、身体疾患による精神障害、治療抵抗性[[悪性症候群]]、[[慢性疼痛]]の治療にも臨床的に用いられることがあり有効性を認めることがある。

　臨床的には、適応となる診断とその症状特性や重症度などの状態像からECTの適応を判断することになる。

　たとえば、うつ病はECTの主要な適応となる疾患であるが、軽症であれば基本的にECTが選択されることはない。ECTの一次的適応が考慮される状態として、食事摂取困難や[[拒食]]による低栄養・脱水が進行し生命にかかわる可能性がある場合、[[自殺]]企図など患者に生命の危険の差し迫った重篤な症状が存在し迅速な症状改善を要する場合など、[[抗うつ薬]]が効いてくるまでの時間的余裕がない場合にはECTの優先順位は高くなりECTは切り札的な治療として一次的に実施されることがある。また、薬物療法のリスクや催奇形性が問題となる妊娠、薬物忍容性の乏しい高齢者、薬物療法の副作用や身体合併症などから他の治療よりECTのほうが高い安全性があると個別に判断される場合もECTが考慮される場合がある。

　米国精神医学会によるECTの二次的な適応<ref name=ref8 />としては、薬物療法への強い治療抵抗性があり遷延している場合、薬物治療の忍容性が低く十分な薬物療法が行えずECTの忍容性が優れる場合、薬物治療中の精神症状や身体状態の悪化により迅速で確実な治療反応が必要な場合などが挙げられており、薬物治療抵抗性または不忍容のうつ病、躁病、統合失調症でもECTの適応が検討されることがある。

　統合失調症では、同様に治療抵抗性で生命にかかわるような緊張病や[[昏迷状態]]、精神症状による著しい焦燥感・興奮・[[錯乱]]がある場合、強い[[自殺|希死念慮]]がある場合等に適応が検討されることがある。

　また、いずれの疾患でもECTが効果的であった過去の治療歴、患者本人のECTの希望は治療方針の決定において重要となる。

===禁忌===
　米国精神医学会は、ECT導入に際しての絶対的禁忌はないとしながらも、リスクが増す状態として相対的禁忌を定義している<ref name=ref8 />。

　パルス波治療器であるサイマトロンの添付文書では、これらが反映され原則として禁忌となる疾患や状態として、
* 最近起きた[[wj:心筋梗塞|心筋梗塞]]、[[wj:不安定狭心症|不安定狭心症]]、[[wj:非代償性うっ血性心不全|非代償性うっ血性心不全]]、重度の[[wj:心臓弁膜症|心臓弁膜症]]のような不安定で重度の[[wj:心血管系疾患|心血管系疾患]]
* 血圧上昇により破裂する可能性のある[[wj:動脈瘤|動脈瘤]]または[[wj:血管奇形|血管奇形]]
* [[脳腫瘍]]その他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進、
* 最近起きた[[脳梗塞]]
* 重度の[[wj:慢性閉塞性肺疾患|慢性閉塞性肺疾患]]、[[wj:喘息|喘息]]、[[wj:肺炎|肺炎]]のような呼吸器系疾患
* 米国麻酔学会水準4または5と評価される状態（ECTにより脳出血後まもない患者では再出血の危険性がある、発作による[[交感神経系]]の活性化による血圧上昇、頻脈により最近起きた心筋梗塞患者では[[wj:心室性不整脈|心室性不整脈]]や[[wj:心破裂|心破裂]]の危険性がある、修正型ECTは麻酔下において治療が行われるため麻酔危険度を設定する必要がある）

が挙げられている。

　またECTとの併用禁忌として近年パーキンソン病治療などに用いられている[[深部脳刺激]]（[[deep brain stimulation]]: [[DBS]]）装置が埋め込まれている場合が挙げられている。

==有効性とその特徴==
===各疾患への有効性===
　近年は精神科領域でもevidence-based medicineの観点から、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けが明確化されてきている。

　うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、[[プラセボ]]、模擬ECT、[[経頭蓋磁気刺激]]（[[transcranial magnetic stimulation]]: [[TMS]]）、抗うつ薬のいずれと比較しても、ECTの有効性が勝っていることが示されている<ref name=ref24><pubmed>3882006</pubmed></ref> <ref name=ref25><pubmed>15087991</pubmed></ref> <ref name=ref26><pubmed>12642045 </pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>25143831</pubmed></ref>。

　各抗うつ薬との比較では、ECTと[[三環系抗うつ薬]]（[[tricyclic antidepressant]]s : TCA）や[[モノアミン酸化酵素阻害剤]] ([[monoamine oxidase inhibitor]]s, [[MAOI]])を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬の[[パロキセチン]]を比較した研究では、ECT群で59%、パロキセチン群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率（71％でHAM-D総得点の50%減少）を認めている<ref name=ref28><pubmed>9395150</pubmed></ref>。

　薬物治療抵抗性うつ病に対しての有効性も確立しており<ref name=ref29><pubmed>426143</pubmed></ref> <ref name=ref30><pubmed>15555704</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>15232331</pubmed></ref>、抑うつ症状の改善に加えてECTが社会機能やQOLも改善させる<ref name=ref32><pubmed>27668944</pubmed></ref>ことが報告されている。また、一般に抗うつ薬に対して治療反応の乏しい精神病像を伴う重症うつ病への有効性も報告されている<ref name=ref33><pubmed>1562861</pubmed></ref> <ref name=ref34><pubmed>7790678</pubmed></ref> <ref name=ref35><pubmed>8879718</pubmed></ref>。

　ECTは[[単極性うつ病]]、[[双極性うつ病]]の双方のうつ状態に有効であり、その寛解率はともにほぼ同等で約50%と報告されている<ref name=ref36><pubmed>22420590</pubmed></ref>。Keitnerらのメタ解析<ref name=ref37><pubmed>17017828</pubmed></ref>では、うつ病へのECTの反応率は53～80%、寛解率は27～56%と推定されている。ECTの施行方法が報告によって異なるため、有効性や有害事象に施行方法による差異が出やすく、有効率にばらつきが出ている<ref name=ref38><pubmed>17989386</pubmed></ref>ことが指摘されている。

　このようにECTは気分障害のうつ状態に対し高い有効性を持つが、同時に双極性障害の躁状態への有効性も知られている。躁状態への比較対照研究は少ないものの、ECTの抗躁効果は確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80％が著明改善または完全寛解したことを報告しており<ref name=ref39><pubmed>8296883</pubmed></ref>、躁鬱混合状態への有効性も報告されている<ref name=ref40><pubmed>10735329</pubmed></ref>。ECTが抗躁効果を示すためにはうつ状態より時間がかかり両側性でうつ病より多い治療回数が必要とされている<ref name=ref43>'''Grunze H, Erfurth A, Schafer M et al''' Elektrokonvulsiontherapie in der Behandlung der schweren Manie: Kasuistik und Wissensstand ''Nervenarzt'', 70 : 662-667, 1999</ref>。

　重症躁病や薬物治療抵抗性の遷延性躁状態ではECTの適応がある<ref name=ref41><pubmed>23773266</pubmed></ref> <ref name=ref42><pubmed>22986995</pubmed></ref>が、躁状態では意識障害、頭部外傷、[[wj:HIV|HIV]]感染等の器質疾患のECT前の鑑別に十分な注意を要する。躁状態に対して施行する問題点としては、患者本人からの同意が得にくいこと<ref name=ref44><pubmed>7694934</pubmed></ref>、覚醒状態でECT施行室に搬送することが困難であることが挙げられる。

　またECTはカタトニアへの高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群であり、躁状態やうつ状態、[[抗NMDA受容体抗体脳炎]]などの器質性精神疾患<ref name=ref45><pubmed>19884605</pubmed></ref>、[[自閉症スペクトラム障害]]<ref name=ref48><pubmed>24643578 </pubmed></ref>などでも起こりうる。カタトニアの[[ロラゼパム]]での寛解率は80～100%と高いため<ref name=ref45 />、通常のカタトニアではロラゼパム等の[[ベンゾジアゼピン系]]薬剤が優先して使用され、治療抵抗性の場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうる<ref name=ref46><pubmed>25538636</pubmed></ref>。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82～96%と報告されており<ref name=ref45 />、統合失調症、気分障害、[[統合失調感情障害]]、[[器質性精神障害]]を含む28例のカタトニアにECT<ref name=ref47><pubmed>8126312</pubmed></ref>を行った研究では、93%が緊張病症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア<ref name=ref48 />や抗NMDA受容体抗体脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。

　統合失調症では前述のように緊張病症状を伴うものには著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減することが多い。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられるようになっているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。

===早期の効果発現===
[[image:ect-図.png|thumb|350px|'''図1．修正型ECT治療によるハミルトンうつ病評価尺度総得点の推移（31名）''' パルス波治療器を用い週2回の両側性ECTを行った場合（国立精神・神経センター病院）]]
　ECTの効果発現の特徴として、発現が早いことがあげられる。

　米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究（Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression）では、増強療法や併用療法を含めた薬物療法による最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても[[寛解]]に至らないうつ病が約3分の1存在することが示されている<ref name=ref49>'''岡本長久坂本広太長房裕子''' Star-D研究から得られるもの―アメリカでのうつ病のsequential treatmentを知る ''精神科治療学''　23巻3,4号2008年</ref>。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2～4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4～8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に治療に時間がかかることになる。

　一方、ECTについて、Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについて比較検討し、ECT群ではパロキセチン群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めている<ref name=ref28 />。

　またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解のスピードを検討したところ、54%が1週目3回目のセッションまでに治療反応がみられ、2週間目6回目のセッションまでに34%が寛解し3-4週目の10回目のセッションまでに65%が寛解したことを示している<ref name=ref50><pubmed>15119910</pubmed></ref>。

　国立精神神経センター病院うつストレスケア病棟に入院し、週2回の両側性修正型ECTを行った31名のうつ病患者での、うつ病評価尺度平均得点のECT回数による経時的な改善を（'''図1'''）に示す。

　このようにECTは早期の症状改善効果を持ち、早急な抗うつ効果が必要とされる症例に有用であり、特に、深刻な[[自殺|自殺念慮]]があり自殺が切迫している状態の早期改善を要する場合<ref name=ref51><pubmed>15863801</pubmed></ref>、精神症状から食事摂取が困難で栄養の維持が困難な場合、全身状態が悪化してきており早期の症状改善を要す場合等には、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTが選択されうる。ECTの迅速で高い治療効果は、医療経済の観点からも費用対効果比が高いことも示されている<ref name=ref52><pubmed>15774232</pubmed></ref>。さらに、近年は麻酔として、低用量で抗うつ効果が報告されている[[ケタミン]]を用いることによって、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている<ref name=ref53><pubmed>19935085</pubmed></ref>。

===効果の長期的維持に関する限界、維持薬物療法と維持ECT===
　ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は高い再燃率を示すことが知られている。
　
　ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し<ref name=ref54><pubmed>26529118</pubmed></ref> <ref name=ref55><pubmed>22016123</pubmed></ref>、1年以内の再燃率は30～60％と報告されており<ref name=ref56><pubmed>10735328</pubmed></ref>、ECTによる急性期症状改善後にも、その後の再燃・再発を予防する維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある<ref name=ref57><pubmed>11255384</pubmed></ref>。ECT後再発のリスクファクターとしては、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、[[double depression]]（気分変調症にうつ病が重なること）などが報告されている<ref name=ref56 />が、再燃予測因子は明確にはなっていない。

　うつ病におけるECT後の再燃予防には、一般的に抗うつ薬や[[リチウム]]などの[[気分安定薬]]による維持療法が行われる。維持薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明確になっていないが、うつ病ではいくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。

　LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボと[[イミプラミン]] 、パロキセチンを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、イミプラミン群30%、パロキセチン群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告している<ref name=ref58><pubmed>8911559</pubmed></ref>。

　ECT施行前に効果を認めなかった薬剤は維持療法としての効果も乏しいという報告<ref name=ref56 />がある一方で、van den Broekらは、三環系抗うつ剤やリチウム、モノアミン酸化酵素阻害剤などの薬剤に治療抵抗性の患者に対しECT施行後の維持療法としてイミプラミンを使用したRCTを行ったところ、24週後にプラセボ群は80%が再発したのに対して、imipramine群は18%で有意に再発率が低かったと報告しており<ref name=ref59><pubmed>16566622</pubmed></ref>、ECTにより従前の治療抵抗性が改善する可能性も示されている。またSackeimらは、ECT施行後6ヶ月後にプラセボ群では84%が再発したのに対して、[[ノルトリプチリン]]群は60%、ノルトリプチリンとリチウム併用群が39%と有意に低く、抗うつ薬の単剤投与よりリチウムの併用が維持療法として有効であったことを報告している<ref name=ref57 />。

　また、ECTにより急性期症状が寛解した後の維持療法として、安全にECTを行うことができる環境がある場合に限って、薬物療法に加えて、もしくは単独で、間隔を空けつつ、継続してECTが行われることがある。

　一般的に、症状寛解に達してから再燃予防を目的に実施される6ヶ月以内の治療は継続ECT（continuation ECT）、再発予防を目的に行われる6ヶ月以上にわたる治療は維持ECT（maintenance ECT）と呼ばれる。

　継続・維持ECTの目的は、定期的な低頻度のECTを行うことで症状の寛解状態を保つことであり、ECTの治療反応性が良く、薬物療法や認知行動療法などの心理社会的治療に抵抗性または忍容性が低いために再燃・再発を繰り返す症例に適している。

　維持ECTは、症状寛解後、最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、徐々に4週間に1回まで間隔を広げていく方法<ref name=ref60>'''Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al''' Handbook of ECT. ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1997</ref>が良く用いられており、初めの1ヶ月は週に1回、次の1～2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する<ref name=ref61><pubmed>17146008</pubmed></ref> <ref name=ref62><pubmed>18515694</pubmed></ref>。継続・維持ECTでの治療中に再燃・再発の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。

　Kellerらはうつ病の維持療法として、維持継続ECT群と、ノルトリプチリン、ノルトリプチリンとリチウムの併用をした薬物療法群とを比較した研究<ref name=ref61 />を行い、6ヶ月後、維持ECT群では46.1%、薬物療法群では46.3%が寛解を維持し、プラセボ群に比べ有意に再燃率が低かったことを示している。

　Gagneらは、急性期にECTを使用し寛解に至った治療抵抗性うつ病患者に対して、維持ECTと薬物療法の併用群と薬物療法単独群とを比較する[[後ろ向き症例対照研究]]<ref name=ref63><pubmed>11097961</pubmed></ref>を行い、抗うつ薬と維持ECTの併用群での寛解維持率は2年後、5年後それぞれ93％、73％と良好であったが、抗うつ薬単独群では52％、18％と低かったことを示した。この研究においては、維持ECT群の方が過去の薬物療法抵抗性レベルが高かったが、維持ECT群のほうが抗うつ薬単独群よりも高い寛解維持率を示していた。

　Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとノルトリプチリンの併用群とノルトリプチリン単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、ノルトリプチリン群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者でも併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示している<ref name=ref62 />。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも、薬物療法を併用した方が寛解を維持できる可能性が高いことが示唆された。

　Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している<ref name=ref64><pubmed>16633200</pubmed></ref>。APAガイドラインや本邦でも継続・維持ECTに関する適応基準<ref name=ref8 /> <ref name=ref22 /> <ref name=ref65>'''粟田主一''' 電気けいれん療法の適応.「適応となる診断」と「適応となる状況」 ''精神科治療学'', 18:1267-1274,2003.</ref>が示されているが、一度継続・維持ECTに導入すると、定期的なECTのための入院加療を要し、またECT治療からの離脱が困難となるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに十分に適応を判断しインフォームドコンセントを行い慎重に適応を検討することが望ましい。

===脳波上の発作とECTの効果に影響を与える実施方法===
[[image:ect-3.png|thumb|300px|'''写真3．ECTによる脳波上の発作波と発作後抑制''']]

　ECTの効果は電流通電そのものの効果ではなく、脳波上の発作を誘発することに起因している。パルス波治療器でのECTは標準的施行方法では約8秒間の通電を行い、通電により脳神経細胞の脱分極を生じさせ、全般発作が誘発される。脳波上の発作はてんかんの強直間代けいれんの脳波に類似し、発作初期は、[[多棘波]]と低電位[[速波]]が出現し、徐々に全体に高電位[[多棘徐波]]が律動的に出現する（'''写真3'''）。発作が終了すると脳波は一時的に平坦化し発作後抑制期に移行する。ECTクール終了後1ヶ月程度の全般性の徐波化を認めることがあるが通常は徐々に正常化する。

　ECTの治療効果につながる有効な脳波上の発作の性質は、規則的で対称性の高振幅棘徐波、良好な発作後抑制（脳波平坦化）、一定以上の発作時間（運動発作20秒または脳波上の発作25秒以上、65歳以上ではそれぞれ15秒と20秒)があり、参考事項として[[wj:心拍|心拍]]、[[wj:血圧|血圧]]の急上昇など交感神経系の興奮があげられている<ref name=ref22 />。発作時間に関しては25秒以上のけいれん誘発は必須とされる一方で、けいれん時間と効果は比例しないことが分かっており、むしろ十分な効果のあるエネルギー量ではけいれん時間は減少することが多いため、脳波上の発作がより長ければ効果的というわけではない。

　この発作誘発の実施方法により、ECTの効果は影響を受ける。ECTの効果に影響を与える主要な実施方法での因子としては、刺激強度（最大刺激の何％で刺激するか)、電極配置部位（両側性か右片側性か）、治療波の波形（サイン波かパルス波か）がある。

　刺激強度は高いほど効果があるが、副作用である[[認知機能障害]]を起こす確率は高くなる<ref name=ref66><pubmed>12642045 </pubmed></ref>。

　初回治療の刺激強度の設定方法には、半年齢法（加齢により発作閾値が上昇するため例えば60歳であれば30%など年齢の半分程度の電気量で初回の通電を行う)と閾値滴定法（徐々に刺激強度を上げてけいれん閾値を決定してからさらに刺激強度を上げて通電する）がある。発作閾値は、サイマトロンでは最大用量の100%に対して何%の設定にするかで定義される脳波上の全般けいれんを起こすための最小限の電気用量であるが、臨床的効果のある発作を起こすためには両側性では閾値の1.5～2.5倍、右片側性ではより高い閾値の2.5～6倍が必要である。本邦では、発作閾値の滴定は行わず半年齢法による刺激強度で開始し、発作波の質や治療効果、治療継続に伴うけいれん閾値の上昇を鑑みて漸次調整していくことが多い。

　電極配置は、両側性と片側性があり、両側性の場合は左右半球に通電され、片側性の場合は通常右半球に行われ右半球だけに通電されるが、共に通電による脳全体の発作誘発が可能である。両側性の方が片側性よりも効果が高いとする報告が多く、現在は世界的に両側性ECTが主流を占める。しかし十分な刺激用量での右片側性ECTは両側性と比較し効果に差がなく、[[認知機能]]への影響が少ないのでより望ましいという報告もある<ref name=ref67><pubmed>10807482</pubmed></ref>。
　
　波形については、パルス波刺激とサイン波刺激の両者で効果に有意な差を認めなかったとする[[メタ解析]]があるが<ref name=ref66 />、ECT麻酔薬として良く用いられているチオペンタールなどのバルビツレート系麻酔薬はもちろん、[[プロポフォール]]などの非バルビツレート系麻酔薬も少なからず抗けいれん作用を持ち、パルス波治療器の普及とともに、パルス波治療器の最大刺激電流量を用いても脳波上のけいれん波が誘発されない症例が少なからず存在することが分かってきた。バルビツレート系麻酔薬である[[メトヘキシタール]]でECTを受けた患者の15%は最大刺激強度を必要とし、最大刺激強度でもその中の33%は発作持続時間が足りないか、不発であったという報告がある<ref name=ref68><pubmed>10831477</pubmed></ref>。このような症例では内服している抗けいれん作用のあるベンゾジアゼピンや抗けいれん薬の見直し、[[フルマゼニル]]のECT通電前の使用、ECT通電前の過換気、ケタミン麻酔などへの変更<ref name=ref69><pubmed>12556568</pubmed></ref>などを考慮する必要がある。

==副作用==
===致死的副作用===
　ECTによる最も重篤な副作用は死亡であり、その死亡率についていくつかの検討が行われた<ref name=ref70><pubmed> 3898873</pubmed></ref> <ref name=ref71><pubmed>10614030</pubmed></ref> <ref name=ref72><pubmed>9342128</pubmed></ref> <ref name=ref73><pubmed>11474057</pubmed></ref>。

　現在のECT治療による死亡率は概ね5～8万治療回数に1回程度の頻度で非常にまれで<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref22 />、これは小規模な外科手術や歯科麻酔の危険率にほぼ相当し、ECTは安全な治療法とされる。もし1クールで計5～8回の治療を受けると仮定すると、1クールを施行することでの死亡リスクは1万クールに1回程度と推測される。

　近年の研究でもECT治療1日以内での死亡は10万治療回数に2.4回と低いが、事故や自殺を含むECTとの因果関係のない全ての死亡も含めた14日以内の死亡は10万治療回数に18回と報告<ref name=ref74><pubmed>27428480</pubmed></ref>されており、ECT中のみならずECT後も慎重な精神・身体症状の管理と医療安全管理を要することが示唆される。

　主な死因はけいれん直後や回復期の心血管系合併症<ref name=ref75><pubmed>9349071</pubmed></ref> <ref name=ref76>'''Levin L, Wambold D, Viguera A et al.''' Hemodynamic responses to ECT in a patient to critical aortic stenosis. ''J ECT'', 52 : 884-885, 1997</ref>や嘔吐に伴う窒息<ref name=ref77><pubmed>9711067</pubmed></ref>によると考えられ、ECT前のリスク評価や絶食などのECT前管理の徹底が重要となる。

　また修正型ECTにて通電1分後よりwide QRS頻拍が出現し、[[リドカイン]]の投与で頻拍が停止せず直流通電により停止させた症例<ref name=ref78>'''小田切史徳、関田学、小松さやか、杉原匡美、平野景子、小松かおる、林英守、戸叶隆司、住吉正孝、中里祐二、代田浩之''' うつ病に対する修正型電気けいれん療法によって誘発されたwide QRS頻拍の1例 
''心臓''　Vol. 44 (2012) No. SUPPL.2 p. S2_56-S2_62</ref>も報告されており、緊急時の対応を想定しておき、ECT処置室には[[wj:除細動器|除細動器]]などの準備が必要である。

===心血管系合併症===
　通電中と通電直後には、通電による[[迷走神経]]の直接刺激から[[副交感神経]]が優位となり、発作中は[[交感神経]]が、発作終了後には再び副交感神経優位となる。通電直後の副交感神経優位状態では[[wj:徐脈|徐脈]]、[[wj:洞停止|洞停止]]、血圧低下が、発作中の交感神経優位状態では[[wj:頻脈|頻脈]]・[[wj:高血圧|高血圧]]が、発作終了後には再び徐脈や[[wj:不整脈|不整脈]]が一過性に出現しやすい。このような短時間の内に急激に生じる生理学的変化に対して、ECT中は麻酔科医による呼吸循環モニターと全身管理が必要になる。また、ECT中の徐脈性不整脈、血圧低下、口腔内分泌の増大などの副交感神経反応を抑制するためには、[[抗コリン薬]]である[[硫酸アトロピン]]の麻酔導入直前の静脈内投与が有用なことがある。高血圧症合併症のある患者では朝の降圧剤を服用し、必要に応じて[[ジルチアゼム]]、[[ニカルジピン]]等の[[カルシウム拮抗薬]]をECT直前か直後に静注し管理する。特に従来からの心血管系合併症を持つ患者では死亡例も報告されており、十分な管理が必要である。

===認知機能障害===
　ECTの副作用として出現する認知機能障害には[[発作後錯乱]]、[[発作間せん妄]]、健忘がある<ref name=ref79>'''Beyer JL, Weiner RD, Glenn MD''' Electroconvulsive therapy. A programmed test 2 nd, ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1998</ref>。

　発作後錯乱（[[発作後せん妄]]）は、通常ECT麻酔覚醒後数分以内に簡単や従命や会話が可能となるところ、ECT麻酔覚醒時に数分から数時間の[[精神運動性興奮]]や[[失見当識]]を伴う[[錯乱]]状態を示すもので、安心できる声かけや静かな環境でのリカバリーが重要である。発作後錯乱ではリカバリー時の慎重な観察と安全管理を要すが、著しく興奮が強い場合は、静脈麻酔薬の再投与や[[ミダゾラム]]、[[ジアゼパム]]等の[[ベンゾジアゼピン]]の追加投与が必要となる場合がある。

　発作間せん妄は、各ECT治療の間の期間にせん妄状態を呈すものであるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失する。ECTの継続が望ましい場合は、治療間隔をあける、刺激用量を下げる、右片側性に変更するなどの対策をとるか、やむを得ない場合は抗精神病薬などによるせん妄治療を行う必要がある。

　健忘は前向性健忘と逆行性健忘があり、共にECT終了後数日から数週で消失することが多いが、前向性健忘は速やかに回復するのに対し、逆行性健忘は回復に比較的時間がかかることがあり、時にECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。逆行性健忘は、ECT施行前に全般的な認知機能障害を伴う場合や、ECT施行直後の失見当識の持続時間が長いほど起こりやすいとされる<ref name=ref80><pubmed>7793470</pubmed></ref>。また、[[エピソード記憶]]より[[意味記憶]]のほうが、[[遠隔記憶]]より[[近時記憶]]のほうが障害されやすい<ref name=ref81><pubmed>10839336</pubmed></ref>ことが知られている。

　認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、頻度が高いとされる<ref name=ref26 /> <ref name=ref82><pubmed>3458412</pubmed></ref>。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高いことは認知機能障害のリスクの増加に関連する。

　認知機能障害が出現した時は、治療の中断、両側性から右片側性への電極配置の変更、治療頻度の引き下げ、治療有効性を損ねない程度の刺激強度の引き下げ、認知障害に関与している併用薬剤の見直し等の対策<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref60 />が行われることが望ましい。

　記憶障害はECT中の低酸素とも関係があり、ECT刺激前の十分な酸素化が重要である<ref name=ref83><pubmed>8010381</pubmed></ref>。またケタミン麻酔は神経保護作用を持ち認知機能障害を低減する可能性が示唆されている<ref name=ref84><pubmed>16801824</pubmed></ref> <ref name=ref85><pubmed>18379336</pubmed></ref>。

　認知機能障害はECT経過中に生じやすいが、一方でECTを終了して約2週間経過した時の認知機能は、治療前よりも改善している、という報告<ref name=ref86><pubmed>20673880 </pubmed></ref>もある。うつ病の精神運動抑制による認知機能障害は、ECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、疾患の症状とECTの副作用を鑑別しなければならない。

　副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の脳画像評価と認知機能評価が重要である。

　ECTの反復施行により認知機能障害が進行するのかという懸念があったが、現在では否定的と考えられており<ref name=ref87><pubmed> 9229039</pubmed></ref>、MRIやCTを用いたECTによる脳構造への障害についてのメタ解析でも、脳構造への障害は示されていない<ref name=ref83 />。

　またサイン波治療器で100回以上の両側性修正型ECTを受けた8名の患者とECTとECTを受けたことのない患者の比較研究では、認知機能に有意な差はなかったと報告されている<ref name=ref88><pubmed> 2053635</pubmed></ref>。

===その他の合併症===
　ECTの通電直後のその他の副作用として、[[遷延性けいれん]]、[[けいれん重積]]、[[遷延性無呼吸]]が、ECTからの覚醒後に出現し数時間持続することがある副作用として、[[頭痛]]、筋肉痛、嘔気がある<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref79 />。

　遷延性けいれんは、通常2分未満で終了するけいれんが2分以上<ref name=ref8 />ないし3分以上<ref name=ref60 />続く場合で、筋弛緩薬により運動成分が目立たない場合は脳波モニターで判断する。[[テオフィリン]]などのけいれん誘発物質やリチウムの使用、電解質異常、1回の治療内での複数回の刺激、若年者、初回治療（投与電気量が不明）などではより出現しやすいとされる。処置としては、マスク換気での酸素投与を続け、麻酔薬を追加するか抗けいれん作用のあるミダゾラムやジアゼパム等を静脈内投与する。

　遅発性けいれんは稀であり、ECT終了後の自発的なけいれんの頻度は一般人口と差がないとされる。

　遷延性無呼吸は、サクシニルコリンの代謝障害などに関連するまれな副作用である。患者の自発呼吸が回復し安定するまでの間のマスク換気や[[wj:気管内挿管|気管内挿管]]が必要となる。

　頭痛は、ECT後約半数弱が自覚する最も頻度の多い副作用で、[[wj:側頭筋|側頭筋]]や[[wj:咬筋|咬筋]]の通電による収縮や脳循環動態変化による疼痛と考えられ、[[wj:非ステロイド系消炎鎮痛剤|非ステロイド系消炎鎮痛剤]]を用いる。

　筋肉痛は通電による筋肉の収縮やサクシニルコリンによる[[筋線維束攣縮]]によると考えられる。ほとんどが一過性であるが、持続性のものではサクシニルコリンの量を減量するか、筋弛緩薬をベクロニウムなどに変更する。

　嘔気は、麻酔薬、けいれん発作、手動換気時に胃内に流入した空気による胃内圧上昇などの影響によると考えられ、嘔気が強い場合は[[メトクロプラミド]]、[[ドンペリドン]]や制吐作用のある[[フェノチアジン]]系抗精神病薬を使用する。

　歯科的損傷は、咬筋の収縮、人工換気、[[wj:バイトブロック|バイトブロック]]の挿入により起こりうる。ECTの術前検査として口腔内診察を行い、ぐらつきの強い歯や孤立した尖った歯がある場合は麻酔科医や歯科にコンサルトする必要がある。また咬傷の予防にバイトブロックを使用することが重要である。

　うつ状態に対するECT治療中に躁転が出現することがある<ref name=ref89><pubmed>3338979</pubmed></ref>。この場合、ECTの抗躁効果を期待してさらにECTを継続する場合と、ECTを終了し[[躁状態]]に対する薬物療法を行う場合がある。ただし躁転は、ECT後の軽度の意識障害による脱抑制との鑑別が難しいことがあり、認知機能や脳波の評価が重要である。

==修正型ECTの実際==
===同意===
　精神医学的病歴および過去の治療抵抗性と現在の精神症状の十分な評価に基づき、ECT適応の判断が慎重に行われその適応が確認された場合、ECTが実施できる全身状態を確認し、患者および家族へのインフォームドコンセントを行う。

　ECTのインフォームドコンセントに関し、2005年[[wj:世界保健機関|世界保健機関]]（[[wj:WHO|WHO]]）は、ECTは患者本人からのインフォームドコンセント、あるいは同意能力の欠如が明らかな場合は保護者からのインフォームドコンセントを得た場合のみに使用されるべきであると勧告しており、これらが欠如した状態でECTを施行してはならない。

　手術同意と同様に文書を用いて、本人および保護者に口頭で説明し、署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院等で本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。

　説明すべき重要な点には、臨床経過とECTの適応理由、現在の状態に対するECTの想定される有効性と限界、ECT以外の代替治療の可能性、ECT後の薬物療法などの継続治療の必要性、ECTの手順、副作用および生命への危険性とその際の緊急的処置と行動制限の可能性、同意撤回の自由がある。

===前日までの術前検査・前処置===
　術前検査として、既往歴やアレルギーの問診、内科学的診察、口腔や歯科的診察、神経学的診察、簡単な認知機能検査に加え、血算・一般生化学検査、心電図、胸腹部レントゲン、頭部画像検査、脳波検査を行い、既往歴や合併症に応じてさらに追加検査を実施する。麻酔科医による問診と麻酔リスク評価を行っておく。

　またECT導入前には内服している[[向精神薬]]を調整しておく必要がある。

　リチウムに関しては、APAガイドライン<ref name=ref8 />はリチウムとECTは併用しないように推奨している。安全にリチウムとECTを併用できるという報告も存在するため明確な禁忌ではないが、ECTとの併用でサクシニルコリンの作用延長による遷延性無呼吸の可能性が指摘され、ECT後の認知機能障害やせん妄の増加、遷延性発作や[[セロトニン症候群]]などの発生が報告されていることからECT前に中止し、ECTクール終了後必要であれば再開することが望ましい。[[抗てんかん薬]]やベンゾジアゼピン系薬剤は、ECTとの併用禁忌ではないが抗けいれん作用によりけいれんを生じにくくし発作不発や不適切な脳波上のけいれんを招きやすくするためECT前に漸減中止することが望ましい。

　また嘔吐による誤嚥や窒息を予防するため、ECT治療開始の少なくとも6時間前からの固形物の中止、少量の水と必要な薬物以外の2時間前からの中止が推奨<ref name=ref22 />されており、例えば午前中施行する場合は前日夜から、午後に施行する場合は当日朝からの絶食とするなどの処置の徹底が必要がある。当日朝薬は[[wj:降圧剤|降圧剤]]など必要最小限に留め、必要に応じて施行前に胃酸の誤嚥を防止のため[[wj:H2ブロッカー|H2ブロッカー]]などの[[wj:制酸剤|制酸剤]]内服等を行う。

===パスル波治療器での修正型ECTの手順===
[[image:ect-4.png|thumb|300px|'''写真4．ECTユニットの例''']]
　ECTを施行するためには、精神科関連学会の推奨事項<ref name=ref22 />を参照し、ECT施行施設ごとにマニュアルを作成し各施設内でのECT手順が標準化されている必要がある。

　ECT施行場所は修正型ECTの普及とともに、手術室やECT専用ユニット（'''写真4'''）で実施される施設が一般的となっており、ECT専用ユニットでは、ECT前室、ECT処置室、ECTリカバリー室などが設置されることがある。ECT処置室には、100％酸素で陽圧換気が行うことのできる麻酔器、バイタルサイン、[[wj:心電図|心電図]]、[[wj:酸素飽和度|酸素飽和度]]の自動モニター、ECT治療器、気管内挿管や万一の急変時に備える除細動器などが配置されている。

　当日は、手術に準じた本人確認、ECT同意書の確認、前処置が適切に行われたかの確認を行い、病棟で排尿とバイタルサインの測定、バイトブロックや換気で危険を伴うと予測される口腔内異物や歯の再確認、[[wj:義歯|義歯]]・[[wj:コンタクトレンズ|コンタクトレンズ]]・貴金属装飾品などを装着していないかの確認を行ってから、ストレッチャーでECT処置室へ移動する。

　ECT処置室では、精神科医師、麻酔科医師、看護師が協働しそれぞれの処置を行う。

　[[wj:乳酸リンゲル液|乳酸リンゲル液]]などを用いて静脈ルートを確保し、呼吸循環モニターのため血圧計、心電図電極、パルスオキシメーターを装着しバイタルサインや酸素飽和度を確認し、通電後の発作を確認するためパルス波治療器の脳波電極、筋電図電極を装着する。

　通電刺激電極シール（サイマパッド）を装着する電極配置予定部位の皮膚は生理食塩水で湿らせたガーゼで良く拭いて乾かし、同部に通電を行うためのサイマパッドを付着させる。サイマトロンのセルフテストで静的インピーダンスの適切性（3000Ω以上では熱傷の可能性があり通電ができない）を確認し、脳波、筋電図が適切に記録されるか確認する。刺激強度であるサイマトロンの%を症例にあわせて設定しておく。サイマトロンでは、パルス幅、周波数の刺激変数の設定も可能だが、通常はプリセットされている刺激プログラムで行なわれている。

　麻酔科医は、100％酸素による十分な酸素投与を行いながら、麻酔導入を開始し、短時間作用型のチオペンタールやプロポフォール等の静脈麻酔薬を投与して麻酔導入を行い、必要に応じて副交感神経反応抑制のための硫酸アトロピンの静脈投与を行う。麻酔効果出現後、マスク換気などの人工換気に切り替え、サクシニルコリンまたはベクロニウム等の筋弛緩薬を投与し、サクシニルコリンを用いた場合では筋線維束攣縮の出現を確認する。筋弛緩と十分な酸素化が確認された後、咬傷の予防のためマウスガード（バイトブロック）を口内に挿入し、口腔内での安全な固定を確認する。

　再度インピーダンスが3000Ω以下であることを確認してから、一時的に人工換気を中断し、精神科医が通電ボタンを押し通電を開始する。通電終了後、サイマトロンによる自動的な脳波記録が開始され、麻酔科医は人工換気を再開する。

　運動性のけいれんと脳波上のけいれん（'''写真3'''）を確認し、けいれんの持続時間と波形の適切性を確認する。運動性のけいれんは、筋弛緩作用のため軽微かほぼ認めないこともあるが、片下肢にターニケットを巻いて実施することで筋電図上のけいれんを計測することができる。

　通電後は、麻酔科医は十分なマスク換気での酸素投与の継続とともに、交感神経、副交感反応による脈拍や血圧変化等の全身反応に対し必要な処置を行う。

　筋弛緩薬と静脈麻酔薬の効果が消失し、自発呼吸再開後、十分な酸素投与を継続し、バイタルサインの正常化、簡単な会話など意識レベルの回復を確認したのち、ECT回復室にストレッチャーで移動する。意識レベルやバイタルサインが安定していることを確認した後に医師や看護師が付き添い酸素投与を継続しながら病棟に戻る。

　病棟に帰棟後も慎重なバイタルサインと意識状態の観察を要すが、通常1時間程度で、酸素投与は終了し静脈留置針を抜去する。嚥下状態や歩行状態を確認し、問題がなければ、服薬や食事を再開し、ベッド上安静を解除する。

　通常ECTは週に2回ないし3回の頻度で行い、一連の治療セッション（1クール）は6～10回、最大12回行われる。完全な寛解が得られるか、過去数回の治療で効果が頭打ちになったところでECTを中止する。

==ECTを取り巻く課題と今後==
　従来型ECTは過去には電気ショック療法と呼ばれ、社会的な負のイメージが強かった。その背景には、薬物療法が開発される以前の時代から薬物療法の黎明期にかけて、適応を選ばないECTの乱用が少なからずあったと考えられることや、十分なインフォームドコンセントを得ずにECTが行われていた経緯がある。

　1975年に米国で公開された映画「[[wJ:カッコーの巣の上で|カッコーの巣の上で]]」（ [[wJ:カッコーの巣の上で|One Flew Over the Cuckoo's Nest]]）には、精神病院入院中の患者に従来型ECTが行われ強直間代けいれんする様子や患者側の恐怖が描かれており、この時代のECTはインフォームドコンセントが十分でなく、ECTを病院が患者の管理手段として乱用していた傾向があったことは否めない。

　また、本邦でも松本昭夫の手記「精神病棟の二十年」<ref name=ref100>'''松本昭夫''' 精神病棟の二十年―付・分裂病の治癒史 ''新潮文庫'', 2001 ISBN 4062646897</ref>に、1960年代の精神病院の無麻酔でのサイン波治療器でのECTの様子が描写されている。

　現在は、米国APAをはじめ各国の精神科学会や多くの精神科医が、「適切な適応の患者に十分なインフォームドコンセントを行い、トレーニングされた精神科医が適切な方法で行うECTはエビデンスに基づく治療である」と考えている。未だ様々な領域でECTへの反対意見を持つ人は少なからずおり、一部の精神科医もECTに対して否定的な態度を示す場合があるが、治療ガイドラインに位置づけられている重要な治療法であることから、状況に応じて治療の一選択肢として患者に提示することは医師として必要であろう。

　ECTは従来型ECTから修正型ECTへ、そしてパルス波治療器を用いたECTへと発展してきており、現在のECTは、静脈麻酔薬の使用、筋弛緩薬の使用、ECT中の十分な酸素化と呼吸循環モニターの使用が標準的になってきている。しかし、本邦での課題として、修正型ECTおよびパルス波治療器の普及がまだ不十分であることがあげられる。
　
　1991年に中島らにより行われたECTに関する精神神経学会に所属する精神科医への全国アンケート調査<ref name=ref90>'''中島一憲、山崎久美子、守屋裕文''' 「電気けいれん療法（ＥＣＴ）をめぐる諸問題」についてアンケート調査 ''精神経誌''95；537-554,1993</ref>では、約4割の精神科医が現在ECTを実施していたが、修正型ECTを施行している精神科医は15%程度で、インフォームドコンセントの取得も不十分であった。

　1997年～1999年に本橋らが行った、大学病院・国立病院を対象にしたアンケート調査<ref name=ref91><pubmed>15087992</pubmed></ref>では、65％の施設でECTが行われ、修正型ECTを行っている施設は80%であったが、修正型ECTのみを行っている施設は33%で、約3分の2の施設で従来型ECTが用いられていた。また本調査では大学病院・国立病院へのアンケート調査で調査対象が本邦の精神科医療機関を網羅しておらず、従来型ECTの正確な使用割合は不明であった。

　2009年に日本精神神経学会精神科専門医制度研修施設を対象に行われた一瀬らの調査<ref name=ref92>'''一瀬邦弘、鮫島達夫、粟田主一''' わが国の電気けいれん療法(ECT)の現況 : 日本精神神経学会ECT検討委員会の全国実態調査から ''精神神經學雜誌''. 113, (9), pp. 939-951, 2011-09-25. 日本精神神経学会</ref>では、ECTを行っている施設は40%で、修正型ECTのみを実施している施設は37.9％、静脈麻酔薬は使用するが筋弛緩薬は使用しないECTを行っている施設は44.9%で、静脈麻酔薬も使用しないECTを行っている施設も3.7%存在していた。

　治療器に関しては、パルス波治療器のみを使用している施設は24%で、パルス波とサイン波治療器の双方を使用している施設は20.8%、サイン波治療器のみを使用している施設は51%だった。

　修正型ECTは麻酔科医の配置や手術室に準じた施設が必要となるために限られた医療機関でしか行えない治療であり、地域の精神病院と麻酔科医の配置が可能な総合病院との医療連携強化の必要性が指摘されている<ref name=ref92 />。

　これらの調査からは、修正型ECTが行われる割合やパルス波治療器が用いられる割合は年々増加しているものの、本邦での普及はまだ不十分であると言わざるを得ず、ECTの標準化は以前からの大きな課題であったことから各関連学会がECT講習会を定期的に開催し均てん化が行われている。

　臨床的な課題としては、先述した100％での刺激強度でも発作が不発または発作不十分な症例が存在することがある。現在は、手技的な工夫や麻酔薬の変更などの個々の施設の工夫で対処されているが、ECTを必要とし希望している患者に対し臨床的効果のあるECTを提供できない場合があり解決が求められている。

　また、これも先述したとおり、ECTによる急性期症状改善後の長期的効果維持に関する限界があり、ECTによる急性期症状改善後の再燃・再発を予防する最適な維持療法についての模索も大きな課題となっている。

　研究面におけるECTにおける最大の課題は先述したECTの作用機序である。ECT前後での[[脳画像研究]]、生体内物質の変化、遺伝子発現の変化など、作用機序について世界各国で研究がされているが、未だ作用機序は未解明のままである。ECTの作用機序を解明することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。

　ECTのアクセシビリティの課題としては、ECTは現在のところ入院治療による管理が必要であり、継続・維持ECT施行の際もその都度入院管理が必要となるため、アクセシビリティが良いとは言えず、今後アクセシビリティの高い外来ECTを行うことが特に安全面において可能であるかという検討が求められる。

　ECTの発展形として直接的に電気を用いないけいれん療法も提案されてきている。磁気によってけいれんを誘発し認知機能障害がより少ないとされる[[磁気けいれん療法]]（[[magnetic seizure therapy]]: MST）や焦点を絞った通電が可能となる[[focal electrically administered seizure therapy]]（FEAST）などが開発され研究段階にある。

==参考文献==
<references />

グルタミン酸仮説

2017-01-24T03:50:39Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/masanariitokawa 糸川昌成] 
''東京都医学総合研究所'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年1月19日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=
　アルツハイマー型認知症やうつ病でも「グルタミン酸仮説」がある。統合失調症の「グルタミン酸仮説」は、グルタミン酸作動性神経の機能不全が統合失調症の病態に関与するというものである。1980年にKimらが患者髄液中のグルタミン酸濃度が低いことを報告したのが始まりだが、Kimの髄液所見は再現されなかった。1970年代に解離性麻酔薬フェンサイクリジンの副作用が統合失調症の症状と酷似していること、フェンサイクリジンがNMDA受容体の遮断作用を有していたことから、グルタミン酸仮説は再浮上した。1990年代から急速に発展したゲノム研究でも、グルタミン酸関連の候補遺伝子で有意な関連を認めている。近年、辺縁系脳炎と緊張病の関連が議論されていたところ、辺縁系脳炎の一部から抗NMDA受容体抗体が同定され、グルタミン酸ニューロンへの自己抗体と緊張病の関連が示唆された。
}}

==歴史、根拠==
　[[統合失調症]]での[[グルタミン酸]][[神経伝達]]の異常を最初に提唱したのは、[[wj:ウルム大学|Ulm大学]]のKimらで1980年のことである<ref name=ref1><pubmed>6108541</pubmed></ref>。Kimらは、20例の統合失調症と44例の対照者を調べ、[[髄液]]のグルタミン酸濃度が患者で対照のおよそ1/2まで減少していることを報告した。彼らは、統合失調症ではグルタミン酸神経系に機能不全があってグルタミン酸の遊出が低下していると考察し、グルタミン酸仮説を提唱した。しかしその後の研究では、同様の髄液所見は再現されなかった<ref name=ref2><pubmed>6123303</pubmed></ref> <ref name=ref3><pubmed>6121307</pubmed></ref>。

　現在のグルタミン酸仮説の中心的根拠は、[[フェンサイクリジン]]が統合失調症様の精神症状を惹起する点に置かれている。

　フェンサイクリジンは、1958年に[[解離性麻酔薬]]として開発されたが、翌年には副作用として[[幻覚]]、[[妄想]]などの精神症状が報告され<ref name=ref4><pubmed>13626287</pubmed></ref>、臨床応用は断念された。しかし、1970年ごろから[[乱用薬物]]として市中に出回り社会問題化した。フェンサイクリジン精神病の臨床症状は、統合失調症に酷似し[[陽性症状]]と[[陰性症状]]の双方を来たすため、臨床症状だけからは統合失調症と鑑別できないほどと言われる<ref name=ref5><pubmed>2820854</pubmed></ref>。

　1983年に、フェンサイクリジンが[[N-メチル-D-アスパラギン酸|N-メチル-D-アスパラギン酸]] ([[NMDA]])で誘発される[[脱分極]]を遮断することが見出され<ref name=ref6><pubmed>6317114</pubmed></ref>、[[NMDA型グルタミン酸受容体]]の[[イオンチャンネル]]を[[非競合的]]に阻害することが報告された。

　その後、フェンサイクリジンとグルタミン酸の関連が次々と報告され、1987年にJavittがそれらを「統合失調症のフェンサイクリジンモデル」としてまとめた<ref name=ref5 />。フェンサイクリジンがグルタミン酸受容体のひとつであるNMDA型グルタミン酸受容体を阻害してグルタミン酸神経の機能低下を起こすが、これと類似の病態が統合失調症でおこっているという仮説である。

　グルタミン酸仮説は神経生理学的にも支持されており、その根拠として統合失調症における[[プレパルス・インヒビション]] ([[prepulse inhibition]], [[PPI]])の減弱があげられている。PPIとは、大きな音を聞かせたときの[[驚愕反応]]が、音刺激直前 (50-500 ms) に小さい音を先行させることで抑制される現象のことである。1978年にBraffらが、12例の統合失調症が20例の対照者よりPPIが小さいことを報告し<ref name=ref7><pubmed>693742</pubmed></ref>、統合失調症の情報処理障害・認知障害を反映していると考察した。

　PPIの障害は、その後多くの報告で再現され、[[統合失調型パーソナリティ障害]]<ref name=ref8><pubmed>8238643</pubmed></ref>、患者の第1度近親者<ref name=ref9><pubmed>11007721</pubmed></ref>でも認められることから、脳内の病態が臨床症状として表現される以前の、より原因の近くに位置する神経機能障害を反映すると考えられている。つまり、PPIの減弱は統合失調症における[[エンドフェノタイプ]] ([[endophenotype]])（[[中間表現型]]）とされている。

　PPIは[[動物]]でも観察され、フェンサイクリジン、[[MK801]]などのNMDA型グルタミン酸受容体阻害薬で障害されることから<ref name=ref10><pubmed>1834231</pubmed></ref> <ref name=ref11><pubmed>2692589</pubmed></ref>、統合失調症におけるPPIの障害もグルタミン酸仮説を支持する根拠と考えられている。

==グルタミン酸関連受容体の遺伝子解析==
　グルタミン酸受容体は大きく2つに分類される。

　1つは、多量体を構成して陽[[イオンチャネル]]を形成する[[イオンチャネル型]]であり、もうひとつはGタンパク質<ref group="注">'''[[Gタンパク質]]'''：[[GTP]]（[[グアノシン3リン酸]]）結合タンパク質のことで、受容体にはGタンパク質と共役するタイプとしないタイプがある。神経伝達物質が[[Gタンパク質共役型受容体]]と結合すると、Gタンパク質と共役してGTPの結合に伴った細胞内シグナル伝達機能が変化する。</ref>と共役する代謝調節型である。

　イオンチャネル型は、さらにアゴニストの種類によって、[[AMPA型グルタミン酸受容体|AMPA]]（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid）型、[[カイニン酸型グルタミン酸受容体|カイニン酸型]]、[[NMDA型グルタミン酸受容体|NMDA型]]の3つに分けられる。グルタミン酸受容体を候補遺伝子とした関連研究が多数行われ、有意な関連を示す[[SNP]]も報告された。36,989名の統合失調症と113,075名の健常対照を用いたGWAS(Genome-Wide Association Study)では、128カ所の1０8遺伝子に有意な関連が報告された<ref><pubmed>25056061</pubmed></ref>。これらには、グルタミン酸関連遺伝子GRM3, GRIN2A, SRR, GRIA1が含まれていた。

==グルタミン酸神経伝達に影響する可能性のある遺伝子の解析==
　これまでに統合失調症で連鎖が報告された[[染色体]]領域は、10以上の染色体にわたっている。いったん連鎖が示唆された領域が、他施設により否定されることも多い。これは、統合失調症の異種性によるものとも、多重の統計処理を行う全ゲノムスキャンの偶然の偽陽性とも考えられている。したがって、複数の報告で追認された領域は偽陽性の可能性が低いといえる。このような複数の施設が追認した領域から、昨年来相次いで統合失調症と関連する遺伝子が絞り込まれてきた。これらの遺伝子は、それぞれグルタミン酸の神経伝達に関与する可能性が示唆された。

=== 染色体8p ===
　5つの人種にわたって複数のグループから連鎖が報告されてきた<ref name=ref12><pubmed>9731535</pubmed></ref> <ref name=ref13><pubmed>10486329</pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed>8942448</pubmed></ref> <ref name=ref15><pubmed>7573181</pubmed></ref>。

　Stefanssonらは、110例の患者を含む33家系を用いて連鎖解析を行い、8p12-21にLOD値<ref group="注">'''LOD値'''：遺伝子領域が疾患に連鎖している確率の指標で、logarithm of the oddsの略。連鎖解析において、遺伝子間の組み換え推定値を関数として算出される。LOD値が-2より小さいとき、その領域は疾患との連鎖が否定される。3より大きいとき95％の確率で連鎖していると結論づける。</ref>2.53を得た<ref name=ref16><pubmed>12145742</pubmed></ref>)。その領域（5cM）から[[マイクロサテライトマーカー]]を75kb<ref group="注">'''kb, Mb''': ゲノムは塩基の連なりであり、1000塩基対の長さを１Kb（kilo-base），100万塩基対を１Mb (mega-base)と表示する。</ref>間隔で選び、さらに感受性領域を絞り込んだ。その結果、600 kbにわたる2つのハプロタイプが複数の家系で共有されていた。その領域にコードされていた遺伝子が[[ニューレグリン-1]] ([[neuregulin-1]], [[NRG1]]）であった<ref name=ref16 />。彼らはNRG1上に同定された181の一塩基置換（single nucleotide polymorphism: SNP）について、394例の患者と478例の対照をタイピングしたが、いくつかのSNPで弱い有意差がみられたものの、どれもアミノ酸置換を伴わないものやスプライスサイトからはずれたものであった。しかし、ハプロタイプ解析では5’端の12のSNPと4つのマイクロサテライトマーカーからなるハプロタイプに有意差が見られ、これを統合失調症のリスクハプロタイプ（オッズ比2.2）であると報告した。

　NRG1は、中枢神経を含む多くの臓器で発現しており、胎生期には[[神経移動]] (migration) <ref group="注">'''migration''': [[大脳皮質]]の神経細胞は、[[脳室帯]]という[[脳室]]に面した部位で誕生する。最終分裂を終えた神経細胞は、[[胎生期]]11-17日頃に表層へ向かって移動し皮質に6層構造を形成する。この神経細胞の移動がmigrationである。統合失調症では、migrationの障害を示唆する証拠がかねてから報告されており、神経発達障害仮説の根拠の一部とされている。</ref>に影響を与える。成人の神経系では、NMDA型グルタミン酸受容体を含む神経伝達物質受容体の発現や活性化に影響している<ref name=ref17><pubmed>9414162</pubmed></ref>。Stefanssonらは、さらにNRG1と[[NRG1受容体]]遺伝子である[[ErbB4]]の[[ノックアウトマウス]]<ref group="注">'''ErbB4の[[ノックアウトマウス]]'''：[[マウス]]のNRG1受容体遺伝子にあたるErb4を、遺伝子操作によって発現できなくしたのがノックアウトマウスである。遺伝子は両方の親から一つずつ1対持っているが、両方ともノックアウトしたマウス（ホモ接合体）は生存できず死産してしまうため、片親からの遺伝子のみノックアウトしたマウス(ヘテロ接合体)が実験に用いられた。</ref>のヘテロ接合体を調べ、[[自発運動量]]の亢進やPPIの障害を報告した<ref name=ref16 />。さらに、NRG1のヘテロ接合体ではNMDA型グルタミン酸受容体密度が16％低下していることを確認した。

=== 染色体6p ===
　6p25-24<ref name=ref18><pubmed>11096332</pubmed></ref> <ref name=ref19><pubmed>9774782</pubmed></ref> <ref name=ref20><pubmed>10686556</pubmed></ref>、6p23-22<ref name=ref19 /> <ref name=ref20 /> <ref name=ref21><pubmed>9129723</pubmed></ref>、6p21-24<ref name=ref22><pubmed>11126394</pubmed></ref> <ref name=ref23><pubmed>12140777</pubmed></ref>と多数の連鎖が報告されてきた。Straubらは、270家系1425名を用いて連鎖解析を行い、6p22.3に連鎖の最大LOD値2.22をみとめた<ref name=ref24><pubmed>12098102</pubmed></ref>。さらに、6p22領域の20のマーカーを用いて[[transmission disequilibrium test]] ([[TDT]])を行ったところ、単独でもハプロタイプ<ref group="注">'''ハプロタイプ'''：遺伝子間の距離が近いか、組み換えの置きにくい領域の遺伝子は、メンデルの独立の法則から外れて、遺伝子型が連動して伝播される。これら、複数の遺伝子座における対立遺伝子の組み合わせをハプロタイプと呼ぶ。</ref>でもこの領域にある[[dystrobrevin-binding protein 1]]（[[dysbindin]], [[DTNBP1]]）上にあるマーカーが有意に統合失調症と関連していた<ref name=ref24 />。DTNBP1はdystrophin<ref group="注">'''dystrophin'''：[[筋ジストロフィー|Duchenne/Becker型筋ジストロフィー]]の原因分子として同定されたdystrophinであるが、筋組織だけではなく中枢神経系でも発現していることが確認されている。また、筋ジストロフィー患者の病変は筋組織のみならず、[[認知障害]]や[[注意欠陥障害]]など中枢神経症状も認められた。dystrophinは[[シナプス]]形成や[[神経終末]]の伝達調節を行っていることが明らかになっている。</ref>タンパク質複合体の1つで、脳内の[[PSD]] （postsynaptic densities）タンパク質と相互作用してNMDA型グルタミン酸受容体の活性を調節している。

=== 染色体13q22-34 ===
　複数のグループが連鎖を報告している<ref name=ref12 /> <ref name=ref13 /> <ref name=ref25><pubmed>10924404</pubmed></ref>。Chumakovらは、フランス系カナダ人の統合失調症213例と対照241例を用いて、13q34から5 Mbにわたって191個のSNPについて関連地図を作成した<ref name=ref26><pubmed>12364586</pubmed></ref>。この領域に、統合失調症と関連を示したSNPの連続が65 kbと1400 kbにわたる2つの領域Bin A, Bin B<ref group="注">'''BinA, BinB'''：191のSNPの中から、統合失調症とP<0.05の有意水準で関連したSNPがM1-M5と名づけられた5箇所1380kbにわたって分布しており、この領域をBinBと命名した。P<0.01で関連したM12とM22というSNPもBinBより染色体末端方向に65.9kbの間隔で同定され、ここがBinA領域と名づけられた。</ref>として検出された。

　183名ずつのロシア人患者・対照を用いて再検した結果、65 kbのBin Aにおける２つのSNPが再び有意な関連を示した。このBin Aから[[G72遺伝子]]<ref group="注">'''G72遺伝子'''：BinA領域をくまなく[[検索]]した結果、同定された2つの遺伝子がG72とG30と命名された。2つは、ゲノムの相同するストランドに逆向きにコードされており、G72が[[G30]]を包み込むような位置関係にあった。G72は、[[扁桃体]]、[[尾状核]]、[[脊髄]]などで発現していた。</ref>が同定された<ref name=ref26 />。[[Yeast two hybrid法]]により、G72は[[D-アミノ酸化酵素]] ([[D-amino acid oxidase]], [[DAAO]])と相互作用をすることが判明した。

　DAAOはD-セリンの酸化酵素であるが、D-セリンは脳内に内在していて<ref name=ref27><pubmed>1730289</pubmed></ref>、NMDA型グルタミン酸受容体をアロステリック<ref group="注">'''アロステリック'''：活性中心から離れた部位に基質と異なった分子が結合するとタンパクの高次構造などが変化して、酵素活性が調節されることをアロステリックな調節という。NMDA型グルタミン酸受容体では、Mg、グリシン、D-セリンなどがチャネル中心と離れた場所に結合して、チャネルの活性を変化させることから、アロステリックな調節が働いていると考えられている。</ref>に活性化する。かつて、D-セリンの不足が統合失調症で予測され、D-セリンの患者への投与が試みられ、統合失調症の症状が改善したと報告された<ref name=ref28><pubmed>9836012</pubmed></ref>。2003年になって、統合失調症で血清中D-セリンが対照より減少していることも報告された<ref name=ref29><pubmed>12796220</pubmed></ref>)。Chumakovらは、さらにDAAOの4つのSNPも統合失調症と関連していることを報告した<ref name=ref26 />。G72とDAAOのリスクSNPを同時に持った個体のオッズ比（5.02）は、それぞれを単独に持った個体のオッズ比（1.89および1.04）の相加値を上回っていた。これは、12q24にコードされているDAAO遺伝子と、13q34のG72遺伝子が相乗的作用して統合失調症発症に寄与していると解釈され、個別遺伝子の独立した効果だけでなくepistatic<ref group="注">'''epistatic'''：遺伝子の単独の効果がゲノム全体としての相互作用によって影響を受けることを、エピスタシスと呼ぶ。複数の遺伝子の表現型が、個々の遺伝子の相加的効果からはずれ非線形になる現象で、遺伝子座位間で相互作用が働いていると考えられる。</ref>な効果も関与していることが推察された。

=== 染色体22q11 ===
　この領域の欠失が顔面や[[心臓]]の奇形をともなう[[VCFS]] （[[velo-cardio-facial syndrome]]）を来たす。VCFSの20-30％が統合失調症や類縁精神疾患を発症することから、22q11には統合失調症の感受性遺伝子が存在すると考えられていた。また、複数の施設もこの領域に連鎖を報告していた<ref name=ref30><pubmed>7909992</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>7485255</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>8178837</pubmed></ref>。

　Liuらは、VCFSで欠失が共通しやすい22q11の1.5 Mの領域について、18のSNPを用いてTDTと[[HHRR]]（[[haplotype-based haplotype relative risk]]）解析を行った結果、[[プロリン脱水素酵素]] ([[proline dehydrogenase]], [[PRODH]]）のSNPおよびハプロタイプが有意に統合失調症に関連していると報告した<ref name=ref33><pubmed>11891283</pubmed></ref>。22q11の微小欠失は、一般人口でも0.025％の頻度で生じるが、統合失調症では2％と頻度が高い。さらに、統合失調症でも13歳以下に発症する小児発症例では6％と特に頻度が高い。そこでLiuらは、患者を若年発症と成人発症に分けて検討し、PRODHとの関連における統計的有意水準および相対危険率の両方が、若年発症例で上昇することを報告した<ref name=ref33 />。このPRODHは、[[プロリン]]を[[Δ1-ピロリン-5-カルボン酸]]（P5C）に変換し、P5Cはさらに還元されてグルタミン酸になる。

=== カルシニューリン ===
　これまでのポジショナルクローニングによって絞り込まれた遺伝子と異なり、遺伝子改変動物の行動解析から[[カルシニューリン]] ([[calcineurin]], CN）が統合失調症との関連が示唆された。Miyakawaらは、CNのノックアウトマウスで、[[自発運動量]]の増大、[[社会性行動]]の減少、PPIの障害など統合失調症関連の行動異常を見出した<ref name=ref34><pubmed>12851457</pubmed></ref>。

　その結果に基づいて、ヒトDNAの遺伝子解析を行って統合失調症との関連が示された<ref name=ref35><pubmed>12851458</pubmed></ref>。興味深いことに、CNの4つのサブユニット、CN結合タンパク質7つ、機能的にCNと共役するタンパク質5つが、これまでに連鎖が示唆された染色体座位にそれぞれ一致して存在しているという<ref name=ref35 />。それらの中で、多施設から連鎖の報告が出ている染色体領域にのっているサブユニット遺伝子[[PPP3R1]]（calcineurin B subunit、染色体2p14）、[[PPP3CA]]（calcineurin A・subunit、染色体4q24）、[[PPP3CC]]（calcineurin A・subunit、染色体8q21.3）と結合タンパク質遺伝子[[FKBP5]]（[[FK506 binding protein 5]]、染色体6p21.31）について12例の患者を解析し、同定したSNPについてアメリカ人の210組のトリオ（罹患者とその両親）を用いてTDTを行った結果、PPP3CCで有意な関連が認められた<ref name=ref35 />。PPP3CCの5つのSNPからなるハプロタイプは、南アフリカの200組のトリオでも関連の傾向が認められた。

　我々もCN関連遺伝子を日本人統合失調症で網羅的に調べており、現在までに染色体8p上のCN関連遺伝子の関与を確認している（未発表）。CNのノックアウトマウスでは、NMDA型グルタミン酸受容体を介した[[海馬]]の[[長期抑圧現象]]が低下しており<ref name=ref36><pubmed>11733061</pubmed></ref>、CNもグルタミン酸神経系に機能的関連が示唆されている。

==抗NMDA受容体脳炎==
　統合失調症の一型とされている「緊張病」の一部に、高熱、チアノーゼ、昏迷をともない急速に死に至る場合があることが19世紀から知られていた。Stauderは、18歳から26歳の若年者に生じる致死性緊張病として27例を報告している<ref>'''Stauder KH.''' Die todliche Katatonie. ''Arch Psychiatr'' 102: 614 1934</ref>。2011年にDalmauは、辺縁系脳炎でNMDA(N-methyl D-aspartate)受容体に対する抗体を検出する病態を抗NMDA受容体脳炎と提唱した<ref><pubmed>21163445</pubmed></ref>。脳炎なので様々な精神症状も呈するが、発熱、チアノーゼ、てんかん発作などから死に至る場合もある。腫瘍をもった個体が腫瘍を非自己として抗体を産生し、腫瘍を標的とした抗体が中枢神経を抗原と誤認して交叉免疫を生じる神経症状を傍腫瘍症候群と呼ぶ。当初、抗NMDA受容体脳炎も卵巣奇形腫を合併する症例で報告されたので傍腫瘍性脳炎と考えられていた。しかし、腫瘍を伴わない自己免疫症例も報告された。2013年、Steinerらは統合失調症と診断された12例から抗NMDA受容体抗体を検出し注目された<ref><pubmed>23344076</pubmed></ref>。それは、急性致死性緊張病の一部が抗NMDA受容体脳炎だった可能性が浮上したからである。 　このように、抗NMDA受容体脳炎が統合失調症と診断されうる状態を引き起こすことは、統合失調症のグルタミン酸仮説を支持する。

==参考文献==
<references />

== 注釈 ==
{{reflist|group="注"}}

グルタミン酸仮説

2017-01-24T03:50:11Z

Tkato:

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[http://researchmap.jp/masanariitokawa 糸川昌成] 
''東京都医学総合研究所'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年1月19日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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{{box|text=
　アルツハイマー型認知症やうつ病でも「グルタミン酸仮説」がある。統合失調症の「グルタミン酸仮説」は、グルタミン酸作動性神経の機能不全が統合失調症の病態に関与するというものである。1980年にKimらが患者髄液中のグルタミン酸濃度が低いことを報告したのが始まりだが、Kimの髄液所見は再現されなかった。1970年代に解離性麻酔薬フェンサイクリジンの副作用が統合失調症の症状と酷似していること、フェンサイクリジンがNMDA受容体の遮断作用を有していたことから、グルタミン酸仮説は再浮上した。1990年代から急速に発展したゲノム研究でも、グルタミン酸関連の候補遺伝子で有意な関連を認めている。近年、辺縁系脳炎と緊張病の関連が議論されていたところ、辺縁系脳炎の一部から抗NMDA受容体抗体が同定され、グルタミン酸ニューロンへの自己抗体と緊張病の関連が示唆された。
}}

==歴史、根拠==
　[[統合失調症]]での[[グルタミン酸]][[神経伝達]]の異常を最初に提唱したのは、[[wj:ウルム大学|Ulm大学]]のKimらで1980年のことである<ref name=ref1><pubmed>6108541</pubmed></ref>。Kimらは、20例の統合失調症と44例の対照者を調べ、[[髄液]]のグルタミン酸濃度が患者で対照のおよそ1/2まで減少していることを報告した。彼らは、統合失調症ではグルタミン酸神経系に機能不全があってグルタミン酸の遊出が低下していると考察し、グルタミン酸仮説を提唱した。しかしその後の研究では、同様の髄液所見は再現されなかった<ref name=ref2><pubmed>6123303</pubmed></ref> <ref name=ref3><pubmed>6121307</pubmed></ref>。

　現在のグルタミン酸仮説の中心的根拠は、[[フェンサイクリジン]]が統合失調症様の精神症状を惹起する点に置かれている。

　フェンサイクリジンは、1958年に[[解離性麻酔薬]]として開発されたが、翌年には副作用として[[幻覚]]、[[妄想]]などの精神症状が報告され<ref name=ref4><pubmed>13626287</pubmed></ref>、臨床応用は断念された。しかし、1970年ごろから[[乱用薬物]]として市中に出回り社会問題化した。フェンサイクリジン精神病の臨床症状は、統合失調症に酷似し[[陽性症状]]と[[陰性症状]]の双方を来たすため、臨床症状だけからは統合失調症と鑑別できないほどと言われる<ref name=ref5><pubmed>2820854</pubmed></ref>。

　1983年に、フェンサイクリジンが[[N-メチル-D-アスパラギン酸|N-メチル-D-アスパラギン酸]] ([[NMDA]])で誘発される[[脱分極]]を遮断することが見出され<ref name=ref6><pubmed>6317114</pubmed></ref>、[[NMDA型グルタミン酸受容体]]の[[イオンチャンネル]]を[[非競合的]]に阻害することが報告された。

　その後、フェンサイクリジンとグルタミン酸の関連が次々と報告され、1987年にJavittがそれらを「統合失調症のフェンサイクリジンモデル」としてまとめた<ref name=ref5 />。フェンサイクリジンがグルタミン酸受容体のひとつであるNMDA型グルタミン酸受容体を阻害してグルタミン酸神経の機能低下を起こすが、これと類似の病態が統合失調症でおこっているという仮説である。

　グルタミン酸仮説は神経生理学的にも支持されており、その根拠として統合失調症における[[プレパルス・インヒビション]] ([[prepulse inhibition]], [[PPI]])の減弱があげられている。PPIとは、大きな音を聞かせたときの[[驚愕反応]]が、音刺激直前 (50-500 ms) に小さい音を先行させることで抑制される現象のことである。1978年にBraffらが、12例の統合失調症が20例の対照者よりPPIが小さいことを報告し<ref name=ref7><pubmed>693742</pubmed></ref>、統合失調症の情報処理障害・認知障害を反映していると考察した。

　PPIの障害は、その後多くの報告で再現され、[[統合失調型パーソナリティ障害]]<ref name=ref8><pubmed>8238643</pubmed></ref>、患者の第1度近親者<ref name=ref9><pubmed>11007721</pubmed></ref>でも認められることから、脳内の病態が臨床症状として表現される以前の、より原因の近くに位置する神経機能障害を反映すると考えられている。つまり、PPIの減弱は統合失調症における[[エンドフェノタイプ]] ([[endophenotype]])（[[中間表現型]]）とされている。

　PPIは[[動物]]でも観察され、フェンサイクリジン、[[MK801]]などのNMDA型グルタミン酸受容体阻害薬で障害されることから<ref name=ref10><pubmed>1834231</pubmed></ref> <ref name=ref11><pubmed>2692589</pubmed></ref>、統合失調症におけるPPIの障害もグルタミン酸仮説を支持する根拠と考えられている。

==グルタミン酸関連受容体の遺伝子解析==
　グルタミン酸受容体は大きく2つに分類される。

　1つは、多量体を構成して陽[[イオンチャネル]]を形成する[[イオンチャネル型]]であり、もうひとつはGタンパク質<ref group="注">'''[[Gタンパク質]]'''：[[GTP]]（[[グアノシン3リン酸]]）結合タンパク質のことで、受容体にはGタンパク質と共役するタイプとしないタイプがある。神経伝達物質が[[Gタンパク質共役型受容体]]と結合すると、Gタンパク質と共役してGTPの結合に伴った細胞内シグナル伝達機能が変化する。</ref>と共役する代謝調節型である。

　イオンチャネル型は、さらにアゴニストの種類によって、[[AMPA型グルタミン酸受容体|AMPA]]（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid）型、[[カイニン酸型グルタミン酸受容体|カイニン酸型]]、[[NMDA型グルタミン酸受容体|NMDA型]]の3つに分けられる。グルタミン酸受容体を候補遺伝子とした関連研究が多数行われ、有意な関連を示す[[SNP]]も報告された。36,989名の統合失調症と113,075名の健常対照を用いたGWAS(Genome-Wide Association Study)では、128カ所の1０8遺伝子に有意な関連が報告された<ref><pubmed>25056061</pubmed></ref>。これらには、グルタミン酸関連遺伝子GRM3, GRIN2A, SRR, GRIA1が含まれていた。

==グルタミン酸神経伝達に影響する可能性のある遺伝子の解析==
　これまでに統合失調症で連鎖が報告された[[染色体]]領域は、10以上の染色体にわたっている。いったん連鎖が示唆された領域が、他施設により否定されることも多い。これは、統合失調症の異種性によるものとも、多重の統計処理を行う全ゲノムスキャンの偶然の偽陽性とも考えられている。したがって、複数の報告で追認された領域は偽陽性の可能性が低いといえる。このような複数の施設が追認した領域から、昨年来相次いで統合失調症と関連する遺伝子が絞り込まれてきた。これらの遺伝子は、それぞれグルタミン酸の神経伝達に関与する可能性が示唆された。

=== 染色体8p ===
　5つの人種にわたって複数のグループから連鎖が報告されてきた<ref name=ref12><pubmed>9731535</pubmed></ref> <ref name=ref13><pubmed>10486329</pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed>8942448</pubmed></ref> <ref name=ref15><pubmed>7573181</pubmed></ref>。

　Stefanssonらは、110例の患者を含む33家系を用いて連鎖解析を行い、8p12-21にLOD値<ref group="注">'''LOD値'''：遺伝子領域が疾患に連鎖している確率の指標で、logarithm of the oddsの略。連鎖解析において、遺伝子間の組み換え推定値を関数として算出される。LOD値が-2より小さいとき、その領域は疾患との連鎖が否定される。3より大きいとき95％の確率で連鎖していると結論づける。</ref>2.53を得た<ref name=ref16><pubmed>12145742</pubmed></ref>)。その領域（5cM）から[[マイクロサテライトマーカー]]を75kb<ref group="注">'''kb, Mb''': ゲノムは塩基の連なりであり、1000塩基対の長さを１Kb（kilo-base），100万塩基対を１Mb (mega-base)と表示する。</ref>間隔で選び、さらに感受性領域を絞り込んだ。その結果、600 kbにわたる2つのハプロタイプが複数の家系で共有されていた。その領域にコードされていた遺伝子が[[ニューレグリン-1]] ([[neuregulin-1]], [[NRG1]]）であった<ref name=ref16 />。彼らはNRG1上に同定された181の一塩基置換（single nucleotide polymorphism: SNP）について、394例の患者と478例の対照をタイピングしたが、いくつかのSNPで弱い有意差がみられたものの、どれもアミノ酸置換を伴わないものやスプライスサイトからはずれたものであった。しかし、ハプロタイプ解析では5’端の12のSNPと4つのマイクロサテライトマーカーからなるハプロタイプに有意差が見られ、これを統合失調症のリスクハプロタイプ（オッズ比2.2）であると報告した。

　NRG1は、中枢神経を含む多くの臓器で発現しており、胎生期には[[神経移動]] (migration) <ref group="注">'''migration''': [[大脳皮質]]の神経細胞は、[[脳室帯]]という[[脳室]]に面した部位で誕生する。最終分裂を終えた神経細胞は、[[胎生期]]11-17日頃に表層へ向かって移動し皮質に6層構造を形成する。この神経細胞の移動がmigrationである。統合失調症では、migrationの障害を示唆する証拠がかねてから報告されており、神経発達障害仮説の根拠の一部とされている。</ref>に影響を与える。成人の神経系では、NMDA型グルタミン酸受容体を含む神経伝達物質受容体の発現や活性化に影響している<ref name=ref17><pubmed>9414162</pubmed></ref>。Stefanssonらは、さらにNRG1と[[NRG1受容体]]遺伝子である[[ErbB4]]の[[ノックアウトマウス]]<ref group="注">'''ErbB4の[[ノックアウトマウス]]'''：[[マウス]]のNRG1受容体遺伝子にあたるErb4を、遺伝子操作によって発現できなくしたのがノックアウトマウスである。遺伝子は両方の親から一つずつ1対持っているが、両方ともノックアウトしたマウス（ホモ接合体）は生存できず死産してしまうため、片親からの遺伝子のみノックアウトしたマウス(ヘテロ接合体)が実験に用いられた。</ref>のヘテロ接合体を調べ、[[自発運動量]]の亢進やPPIの障害を報告した<ref name=ref16 />。さらに、NRG1のヘテロ接合体ではNMDA型グルタミン酸受容体密度が16％低下していることを確認した。

=== 染色体6p ===
　6p25-24<ref name=ref18><pubmed>11096332</pubmed></ref> <ref name=ref19><pubmed>9774782</pubmed></ref> <ref name=ref20><pubmed>10686556</pubmed></ref>、6p23-22<ref name=ref19 /> <ref name=ref20 /> <ref name=ref21><pubmed>9129723</pubmed></ref>、6p21-24<ref name=ref22><pubmed>11126394</pubmed></ref> <ref name=ref23><pubmed>12140777</pubmed></ref>と多数の連鎖が報告されてきた。Straubらは、270家系1425名を用いて連鎖解析を行い、6p22.3に連鎖の最大LOD値2.22をみとめた<ref name=ref24><pubmed>12098102</pubmed></ref>。さらに、6p22領域の20のマーカーを用いて[[transmission disequilibrium test]] ([[TDT]])を行ったところ、単独でもハプロタイプ<ref group="注">'''ハプロタイプ'''：遺伝子間の距離が近いか、組み換えの置きにくい領域の遺伝子は、メンデルの独立の法則から外れて、遺伝子型が連動して伝播される。これら、複数の遺伝子座における対立遺伝子の組み合わせをハプロタイプと呼ぶ。</ref>でもこの領域にある[[dystrobrevin-binding protein 1]]（[[dysbindin]], [[DTNBP1]]）上にあるマーカーが有意に統合失調症と関連していた<ref name=ref24 />。DTNBP1はdystrophin<ref group="注">'''dystrophin'''：[[筋ジストロフィー|Duchenne/Becker型筋ジストロフィー]]の原因分子として同定されたdystrophinであるが、筋組織だけではなく中枢神経系でも発現していることが確認されている。また、筋ジストロフィー患者の病変は筋組織のみならず、[[認知障害]]や[[注意欠陥障害]]など中枢神経症状も認められた。dystrophinは[[シナプス]]形成や[[神経終末]]の伝達調節を行っていることが明らかになっている。</ref>タンパク質複合体の1つで、脳内の[[PSD]] （postsynaptic densities）タンパク質と相互作用してNMDA型グルタミン酸受容体の活性を調節している。

=== 染色体13q22-34 ===
　複数のグループが連鎖を報告している<ref name=ref12 /> <ref name=ref13 /> <ref name=ref25><pubmed>10924404</pubmed></ref>。Chumakovらは、フランス系カナダ人の統合失調症213例と対照241例を用いて、13q34から5 Mbにわたって191個のSNPについて関連地図を作成した<ref name=ref26><pubmed>12364586</pubmed></ref>。この領域に、統合失調症と関連を示したSNPの連続が65 kbと1400 kbにわたる2つの領域Bin A, Bin B<ref group="注">'''BinA, BinB'''：191のSNPの中から、統合失調症とP<0.05の有意水準で関連したSNPがM1-M5と名づけられた5箇所1380kbにわたって分布しており、この領域をBinBと命名した。P<0.01で関連したM12とM22というSNPもBinBより染色体末端方向に65.9kbの間隔で同定され、ここがBinA領域と名づけられた。</ref>として検出された。

　183名ずつのロシア人患者・対照を用いて再検した結果、65 kbのBin Aにおける２つのSNPが再び有意な関連を示した。このBin Aから[[G72遺伝子]]<ref group="注">'''G72遺伝子'''：BinA領域をくまなく[[検索]]した結果、同定された2つの遺伝子がG72とG30と命名された。2つは、ゲノムの相同するストランドに逆向きにコードされており、G72が[[G30]]を包み込むような位置関係にあった。G72は、[[扁桃体]]、[[尾状核]]、[[脊髄]]などで発現していた。</ref>が同定された<ref name=ref26 />。[[Yeast two hybrid法]]により、G72は[[D-アミノ酸化酵素]] ([[D-amino acid oxidase]], [[DAAO]])と相互作用をすることが判明した。

　DAAOはD-セリンの酸化酵素であるが、D-セリンは脳内に内在していて<ref name=ref27><pubmed>1730289</pubmed></ref>、NMDA型グルタミン酸受容体をアロステリック<ref group="注">'''アロステリック'''：活性中心から離れた部位に基質と異なった分子が結合するとタンパクの高次構造などが変化して、酵素活性が調節されることをアロステリックな調節という。NMDA型グルタミン酸受容体では、Mg、グリシン、D-セリンなどがチャネル中心と離れた場所に結合して、チャネルの活性を変化させることから、アロステリックな調節が働いていると考えられている。</ref>に活性化する。かつて、D-セリンの不足が統合失調症で予測され、D-セリンの患者への投与が試みられ、統合失調症の症状が改善したと報告された<ref name=ref28><pubmed>9836012</pubmed></ref>。2003年になって、統合失調症で血清中D-セリンが対照より減少していることも報告された<ref name=ref29><pubmed>12796220</pubmed></ref>)。Chumakovらは、さらにDAAOの4つのSNPも統合失調症と関連していることを報告した<ref name=ref26 />。G72とDAAOのリスクSNPを同時に持った個体のオッズ比（5.02）は、それぞれを単独に持った個体のオッズ比（1.89および1.04）の相加値を上回っていた。これは、12q24にコードされているDAAO遺伝子と、13q34のG72遺伝子が相乗的作用して統合失調症発症に寄与していると解釈され、個別遺伝子の独立した効果だけでなくepistatic<ref group="注">'''epistatic'''：遺伝子の単独の効果がゲノム全体としての相互作用によって影響を受けることを、エピスタシスと呼ぶ。複数の遺伝子の表現型が、個々の遺伝子の相加的効果からはずれ非線形になる現象で、遺伝子座位間で相互作用が働いていると考えられる。</ref>な効果も関与していることが推察された。

=== 染色体22q11 ===
　この領域の欠失が顔面や[[心臓]]の奇形をともなう[[VCFS]] （[[velo-cardio-facial syndrome]]）を来たす。VCFSの20-30％が統合失調症や類縁精神疾患を発症することから、22q11には統合失調症の感受性遺伝子が存在すると考えられていた。また、複数の施設もこの領域に連鎖を報告していた<ref name=ref30><pubmed>7909992</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>7485255</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>8178837</pubmed></ref>。

　Liuらは、VCFSで欠失が共通しやすい22q11の1.5 Mの領域について、18のSNPを用いてTDTと[[HHRR]]（[[haplotype-based haplotype relative risk]]）解析を行った結果、[[プロリン脱水素酵素]] ([[proline dehydrogenase]], [[PRODH]]）のSNPおよびハプロタイプが有意に統合失調症に関連していると報告した<ref name=ref33><pubmed>11891283</pubmed></ref>。22q11の微小欠失は、一般人口でも0.025％の頻度で生じるが、統合失調症では2％と頻度が高い。さらに、統合失調症でも13歳以下に発症する小児発症例では6％と特に頻度が高い。そこでLiuらは、患者を若年発症と成人発症に分けて検討し、PRODHとの関連における統計的有意水準および相対危険率の両方が、若年発症例で上昇することを報告した<ref name=ref33 />。このPRODHは、[[プロリン]]を[[Δ1-ピロリン-5-カルボン酸]]（P5C）に変換し、P5Cはさらに還元されてグルタミン酸になる。

=== カルシニューリン ===
　これまでのポジショナルクローニングによって絞り込まれた遺伝子と異なり、遺伝子改変動物の行動解析から[[カルシニューリン]] ([[calcineurin]], CN）が統合失調症との関連が示唆された。Miyakawaらは、CNのノックアウトマウスで、[[自発運動量]]の増大、[[社会性行動]]の減少、PPIの障害など統合失調症関連の行動異常を見出した<ref name=ref34><pubmed>12851457</pubmed></ref>。

　その結果に基づいて、ヒトDNAの遺伝子解析を行って統合失調症との関連が示された<ref name=ref35><pubmed>12851458</pubmed></ref>。興味深いことに、CNの4つのサブユニット、CN結合タンパク質7つ、機能的にCNと共役するタンパク質5つが、これまでに連鎖が示唆された染色体座位にそれぞれ一致して存在しているという<ref name=ref35 />。それらの中で、多施設から連鎖の報告が出ている染色体領域にのっているサブユニット遺伝子[[PPP3R1]]（calcineurin B subunit、染色体2p14）、[[PPP3CA]]（calcineurin A・subunit、染色体4q24）、[[PPP3CC]]（calcineurin A・subunit、染色体8q21.3）と結合タンパク質遺伝子[[FKBP5]]（[[FK506 binding protein 5]]、染色体6p21.31）について12例の患者を解析し、同定したSNPについてアメリカ人の210組のトリオ（罹患者とその両親）を用いてTDTを行った結果、PPP3CCで有意な関連が認められた<ref name=ref35 />。PPP3CCの5つのSNPからなるハプロタイプは、南アフリカの200組のトリオでも関連の傾向が認められた。

　我々もCN関連遺伝子を日本人統合失調症で網羅的に調べており、現在までに染色体8p上のCN関連遺伝子の関与を確認している（未発表）。CNのノックアウトマウスでは、NMDA型グルタミン酸受容体を介した[[海馬]]の[[長期抑圧現象]]が低下しており<ref name=ref36><pubmed>11733061</pubmed></ref>、CNもグルタミン酸神経系に機能的関連が示唆されている。

==抗NMDA受容体脳炎==
　統合失調症の一型とされている「緊張病」の一部に、高熱、チアノーゼ、昏迷をともない急速に死に至る場合があることが19世紀から知られていた。Stauderは、18歳から26歳の若年者に生じる致死性緊張病として27例を報告している<ref>'''Stauder KH.''' Die todliche Katatonie. ''Arch Psychiatr'' 102: 614 1934</ref>。2011年にDalmauは、辺縁系脳炎でNMDA(N-methyl D-aspartate)受容体に対する抗体を検出する病態を抗NMDA受容体脳炎と提唱した<ref><pubmed>21163445</pubmed></ref>。脳炎なので様々な精神症状も呈するが、発熱、チアノーゼ、てんかん発作などから死に至る場合もある。腫瘍をもった個体が腫瘍を非自己として抗体を産生し、腫瘍を標的とした抗体が中枢神経を抗原と誤認して交叉免疫を生じる神経症状を傍腫瘍症候群と呼ぶ。当初、抗NMDA受容体脳炎も卵巣奇形腫を合併する症例で報告されたので傍腫瘍性脳炎と考えられていた。しかし、腫瘍を伴わない自己免疫症例も報告された。2013年、Steinerらは統合失調症と診断された12例から抗NMDA受容体抗体を検出し注目された<ref><pubmed>23344076</pubmed></ref>。それは、急性致死性緊張病の一部が抗NMDA受容体脳炎だった可能性が浮上したからである。 このように、抗NMDA受容体脳炎が統合失調症と診断されうる状態を引き起こすことは、統合失調症のグルタミン酸仮説を支持する。

==参考文献==
<references />

== 注釈 ==
{{reflist|group="注"}}

グルタミン酸仮説

2017-01-21T23:26:12Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/masanariitokawa 糸川昌成] 
''東京都医学総合研究所'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2017年1月19日　原稿完成日：2017年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=　（一段落程度の抄録をお願い致します）}}

==歴史、根拠==
　[[統合失調症]]での[[グルタミン酸]][[神経伝達]]の異常を最初に提唱したのは、[[wj:ウルム大学|Ulm大学]]のKimらで1980年のことである<ref name=ref1><pubmed>6108541</pubmed></ref>。Kimらは、20例の統合失調症と44例の対照者を調べ、[[髄液]]のグルタミン酸濃度が患者で対照のおよそ1/2まで減少していることを報告した。彼らは、統合失調症ではグルタミン酸神経系に機能不全があってグルタミン酸の遊出が低下していると考察し、グルタミン酸仮説を提唱した。しかしその後の研究では、同様の髄液所見は再現されなかった<ref name=ref2><pubmed>6123303</pubmed></ref> <ref name=ref3><pubmed>6121307</pubmed></ref>。

　現在のグルタミン酸仮説の中心的根拠は、[[フェンサイクリジン]]が統合失調症様の精神症状を惹起する点に置かれている。

　フェンサイクリジンは、1958年に[[解離性麻酔薬]]として開発されたが、翌年には副作用として[[幻覚]]、[[妄想]]などの精神症状が報告され<ref name=ref4><pubmed>13626287</pubmed></ref>、臨床応用は断念された。しかし、1970年ごろから[[乱用薬物]]として市中に出回り社会問題化した。フェンサイクリジン精神病の臨床症状は、統合失調症に酷似し[[陽性症状]]と[[陰性症状]]の双方を来たすため、臨床症状だけからは統合失調症と鑑別できないほどと言われる<ref name=ref5><pubmed>2820854</pubmed></ref>。

　1983年に、フェンサイクリジンが[[N-メチル-D-アスパラギン酸|N-メチル-D-アスパラギン酸]] ([[NMDA]])で誘発される[[脱分極]]を遮断することが見出され<ref name=ref6><pubmed>6317114</pubmed></ref>、[[NMDA型グルタミン酸受容体]]の[[イオンチャンネル]]を[[非競合的]]に阻害することが報告された。

　その後、フェンサイクリジンとグルタミン酸の関連が次々と報告され、1987年にJavittがそれらを「統合失調症のフェンサイクリジンモデル」としてまとめた<ref name=ref5 />。フェンサイクリジンがグルタミン酸受容体のひとつであるNMDA型グルタミン酸受容体を阻害してグルタミン酸神経の機能低下を起こすが、これと類似の病態が統合失調症でおこっているという仮説である。

　グルタミン酸仮説は神経生理学的にも支持されており、その根拠として統合失調症における[[プレパルス・インヒビション]] ([[prepulse inhibition]], [[PPI]])の減弱があげられている。PPIとは、大きな音を聞かせたときの[[驚愕反応]]が、音刺激直前 (50-500 ms) に小さい音を先行させることで抑制される現象のことである。1978年にBraffらが、12例の統合失調症が20例の対照者よりPPIが小さいことを報告し<ref name=ref7><pubmed>693742</pubmed></ref>、統合失調症の情報処理障害・認知障害を反映していると考察した。

　PPIの障害は、その後多くの報告で再現され、[[統合失調型パーソナリティ障害]]<ref name=ref8><pubmed>8238643</pubmed></ref>、患者の第1度近親者<ref name=ref9><pubmed>11007721</pubmed></ref>でも認められることから、脳内の病態が臨床症状として表現される以前の、より原因の近くに位置する神経機能障害を反映すると考えられている。つまり、PPIの減弱は統合失調症における[[エンドフェノタイプ]] ([[endophenotype]])（[[中間表現型]]）とされている。

　PPIは[[動物]]でも観察され、フェンサイクリジン、[[MK801]]などのNMDA型グルタミン酸受容体阻害薬で障害されることから<ref name=ref10><pubmed>1834231</pubmed></ref> <ref name=ref11><pubmed>2692589</pubmed></ref>、統合失調症におけるPPIの障害もグルタミン酸仮説を支持する根拠と考えられている。

==グルタミン酸関連受容体の遺伝子解析==
　グルタミン酸受容体は大きく2つに分類される。

　1つは、多量体を構成して陽[[イオンチャネル]]を形成する[[イオンチャネル型]]であり、もうひとつはGタンパク質<ref group="注">'''[[Gタンパク質]]'''：[[GTP]]（[[グアノシン3リン酸]]）結合タンパク質のことで、受容体にはGタンパク質と共役するタイプとしないタイプがある。神経伝達物質が[[Gタンパク質共役型受容体]]と結合すると、Gタンパク質と共役してGTPの結合に伴った細胞内シグナル伝達機能が変化する。</ref>と共役する代謝調節型である。

　イオンチャネル型は、さらにアゴニストの種類によって、[[AMPA型グルタミン酸受容体|AMPA]]（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid）型、[[カイニン酸型グルタミン酸受容体|カイニン酸型]]、[[NMDA型グルタミン酸受容体|NMDA型]]の3つに分けられる。グルタミン酸受容体を候補遺伝子とした関連研究が多数行われ、有意な関連を示す[[SNP]]も報告された。

==グルタミン酸神経伝達に影響する可能性のある遺伝子の解析==
　これまでに統合失調症で連鎖が報告された[[染色体]]領域は、10以上の染色体にわたっている。いったん連鎖が示唆された領域が、他施設により否定されることも多い。これは、統合失調症の異種性によるものとも、多重の統計処理を行う全ゲノムスキャンの偶然の偽陽性とも考えられている。したがって、複数の報告で追認された領域は偽陽性の可能性が低いといえる。このような複数の施設が追認した領域から、昨年来相次いで統合失調症と関連する遺伝子が絞り込まれてきた。これらの遺伝子は、それぞれグルタミン酸の神経伝達に関与する可能性が示唆された。

=== 染色体8p ===
　5つの人種にわたって複数のグループから連鎖が報告されてきた<ref name=ref12><pubmed>9731535</pubmed></ref> <ref name=ref13><pubmed>10486329</pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed>8942448</pubmed></ref> <ref name=ref15><pubmed>7573181</pubmed></ref>。

　Stefanssonらは、110例の患者を含む33家系を用いて連鎖解析を行い、8p12-21にLOD値<ref group="注">'''LOD値'''：遺伝子領域が疾患に連鎖している確率の指標で、logarithm of the oddsの略。連鎖解析において、遺伝子間の組み換え推定値を関数として算出される。LOD値が-2より小さいとき、その領域は疾患との連鎖が否定される。3より大きいとき95％の確率で連鎖していると結論づける。</ref>2.53を得た<ref name=ref16><pubmed>12145742</pubmed></ref>)。その領域（5cM）から[[マイクロサテライトマーカー]]を75kb<ref group="注">'''kb, Mb''': ゲノムは塩基の連なりであり、1000塩基対の長さを１Kb（kilo-base），100万塩基対を１Mb (mega-base)と表示する。</ref>間隔で選び、さらに感受性領域を絞り込んだ。その結果、600 kbにわたる2つのハプロタイプが複数の家系で共有されていた。その領域にコードされていた遺伝子が[[ニューレグリン-1]] ([[neuregulin-1]], [[NRG1]]）であった<ref name=ref16 />。彼らはNRG1上に同定された181の一塩基置換（single nucleotide polymorphism: SNP）について、394例の患者と478例の対照をタイピングしたが、いくつかのSNPで弱い有意差がみられたものの、どれもアミノ酸置換を伴わないものやスプライスサイトからはずれたものであった。しかし、ハプロタイプ解析では5’端の12のSNPと4つのマイクロサテライトマーカーからなるハプロタイプに有意差が見られ、これを統合失調症のリスクハプロタイプ（オッズ比2.2）であると報告した。

　NRG1は、中枢神経を含む多くの臓器で発現しており、胎生期には[[神経移動]] (migration) <ref group="注">'''migration''': [[大脳皮質]]の神経細胞は、[[脳室帯]]という[[脳室]]に面した部位で誕生する。最終分裂を終えた神経細胞は、[[胎生期]]11-17日頃に表層へ向かって移動し皮質に6層構造を形成する。この神経細胞の移動がmigrationである。統合失調症では、migrationの障害を示唆する証拠がかねてから報告されており、神経発達障害仮説の根拠の一部とされている。</ref>に影響を与える。成人の神経系では、NMDA型グルタミン酸受容体を含む神経伝達物質受容体の発現や活性化に影響している<ref name=ref17><pubmed>9414162</pubmed></ref>。Stefanssonらは、さらにNRG1と[[NRG1受容体]]遺伝子である[[ErbB4]]の[[ノックアウトマウス]]<ref group="注">'''ErbB4の[[ノックアウトマウス]]'''：[[マウス]]のNRG1受容体遺伝子にあたるErb4を、遺伝子操作によって発現できなくしたのがノックアウトマウスである。遺伝子は両方の親から一つずつ1対持っているが、両方ともノックアウトしたマウス（ホモ接合体）は生存できず死産してしまうため、片親からの遺伝子のみノックアウトしたマウス(ヘテロ接合体)が実験に用いられた。</ref>のヘテロ接合体を調べ、[[自発運動量]]の亢進やPPIの障害を報告した<ref name=ref16 />。さらに、NRG1のヘテロ接合体ではNMDA型グルタミン酸受容体密度が16％低下していることを確認した。

=== 染色体6p ===
　6p25-24<ref name=ref18><pubmed>11096332</pubmed></ref> <ref name=ref19><pubmed>9774782</pubmed></ref> <ref name=ref20><pubmed>10686556</pubmed></ref>、6p23-22<ref name=ref19 /> <ref name=ref20 /> <ref name=ref21><pubmed>9129723</pubmed></ref>、6p21-24<ref name=ref22><pubmed>11126394</pubmed></ref> <ref name=ref23><pubmed>12140777</pubmed></ref>と多数の連鎖が報告されてきた。Straubらは、270家系1425名を用いて連鎖解析を行い、6p22.3に連鎖の最大LOD値2.22をみとめた<ref name=ref24><pubmed>12098102</pubmed></ref>。さらに、6p22領域の20のマーカーを用いて[[transmission disequilibrium test]] ([[TDT]])を行ったところ、単独でもハプロタイプ<ref group="注">'''ハプロタイプ'''：遺伝子間の距離が近いか、組み換えの置きにくい領域の遺伝子は、メンデルの独立の法則から外れて、遺伝子型が連動して伝播される。これら、複数の遺伝子座における対立遺伝子の組み合わせをハプロタイプと呼ぶ。</ref>でもこの領域にある[[dystrobrevin-binding protein 1]]（[[dysbindin]], [[DTNBP1]]）上にあるマーカーが有意に統合失調症と関連していた<ref name=ref24 />。DTNBP1はdystrophin<ref group="注">'''dystrophin'''：[[筋ジストロフィー|Duchenne/Becker型筋ジストロフィー]]の原因分子として同定されたdystrophinであるが、筋組織だけではなく中枢神経系でも発現していることが確認されている。また、筋ジストロフィー患者の病変は筋組織のみならず、[[認知障害]]や[[注意欠陥障害]]など中枢神経症状も認められた。dystrophinは[[シナプス]]形成や[[神経終末]]の伝達調節を行っていることが明らかになっている。</ref>タンパク質複合体の1つで、脳内の[[PSD]] （postsynaptic densities）タンパク質と相互作用してNMDA型グルタミン酸受容体の活性を調節している。

=== 染色体13q22-34 ===
　複数のグループが連鎖を報告している<ref name=ref12 /> <ref name=ref13 /> <ref name=ref25><pubmed>10924404</pubmed></ref>。Chumakovらは、フランス系カナダ人の統合失調症213例と対照241例を用いて、13q34から5 Mbにわたって191個のSNPについて関連地図を作成した<ref name=ref26><pubmed>12364586</pubmed></ref>。この領域に、統合失調症と関連を示したSNPの連続が65 kbと1400 kbにわたる2つの領域Bin A, Bin B<ref group="注">'''BinA, BinB'''：191のSNPの中から、統合失調症とP<0.05の有意水準で関連したSNPがM1-M5と名づけられた5箇所1380kbにわたって分布しており、この領域をBinBと命名した。P<0.01で関連したM12とM22というSNPもBinBより染色体末端方向に65.9kbの間隔で同定され、ここがBinA領域と名づけられた。</ref>として検出された。

　183名ずつのロシア人患者・対照を用いて再検した結果、65 kbのBin Aにおける２つのSNPが再び有意な関連を示した。このBin Aから[[G72遺伝子]]<ref group="注">'''G72遺伝子'''：BinA領域をくまなく[[検索]]した結果、同定された2つの遺伝子がG72とG30と命名された。2つは、ゲノムの相同するストランドに逆向きにコードされており、G72が[[G30]]を包み込むような位置関係にあった。G72は、[[扁桃体]]、[[尾状核]]、[[脊髄]]などで発現していた。</ref>が同定された<ref name=ref26 />。[[Yeast two hybrid法]]により、G72は[[D-アミノ酸化酵素]] ([[D-amino acid oxidase]], [[DAAO]])と相互作用をすることが判明した。

　DAAOはD-セリンの酸化酵素であるが、D-セリンは脳内に内在していて<ref name=ref27><pubmed>1730289</pubmed></ref>、NMDA型グルタミン酸受容体をアロステリック<ref group="注">'''アロステリック'''：活性中心から離れた部位に基質と異なった分子が結合するとタンパクの高次構造などが変化して、酵素活性が調節されることをアロステリックな調節という。NMDA型グルタミン酸受容体では、Mg、グリシン、D-セリンなどがチャネル中心と離れた場所に結合して、チャネルの活性を変化させることから、アロステリックな調節が働いていると考えられている。</ref>に活性化する。かつて、D-セリンの不足が統合失調症で予測され、D-セリンの患者への投与が試みられ、統合失調症の症状が改善したと報告された<ref name=ref28><pubmed>9836012</pubmed></ref>。2003年になって、統合失調症で血清中D-セリンが対照より減少していることも報告された<ref name=ref29><pubmed>12796220</pubmed></ref>)。Chumakovらは、さらにDAAOの4つのSNPも統合失調症と関連していることを報告した<ref name=ref26 />。G72とDAAOのリスクSNPを同時に持った個体のオッズ比（5.02）は、それぞれを単独に持った個体のオッズ比（1.89および1.04）の相加値を上回っていた。これは、12q24にコードされているDAAO遺伝子と、13q34のG72遺伝子が相乗的作用して統合失調症発症に寄与していると解釈され、個別遺伝子の独立した効果だけでなくepistatic<ref group="注">'''epistatic'''：遺伝子の単独の効果がゲノム全体としての相互作用によって影響を受けることを、エピスタシスと呼ぶ。複数の遺伝子の表現型が、個々の遺伝子の相加的効果からはずれ非線形になる現象で、遺伝子座位間で相互作用が働いていると考えられる。</ref>な効果も関与していることが推察された。

=== 染色体22q11 ===
　この領域の欠失が顔面や[[心臓]]の奇形をともなう[[VCFS]] （[[velo-cardio-facial syndrome]]）を来たす。VCFSの20-30％が統合失調症や類縁精神疾患を発症することから、22q11には統合失調症の感受性遺伝子が存在すると考えられていた。また、複数の施設もこの領域に連鎖を報告していた<ref name=ref30><pubmed>7909992</pubmed></ref> <ref name=ref31><pubmed>7485255</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>8178837</pubmed></ref>。

　Liuらは、VCFSで欠失が共通しやすい22q11の1.5 Mの領域について、18のSNPを用いてTDTと[[HHRR]]（[[haplotype-based haplotype relative risk]]）解析を行った結果、[[プロリン脱水素酵素]] ([[proline dehydrogenase]], [[PRODH]]）のSNPおよびハプロタイプが有意に統合失調症に関連していると報告した<ref name=ref33><pubmed>11891283</pubmed></ref>。22q11の微小欠失は、一般人口でも0.025％の頻度で生じるが、統合失調症では2％と頻度が高い。さらに、統合失調症でも13歳以下に発症する小児発症例では6％と特に頻度が高い。そこでLiuらは、患者を若年発症と成人発症に分けて検討し、PRODHとの関連における統計的有意水準および相対危険率の両方が、若年発症例で上昇することを報告した<ref name=ref33 />。このPRODHは、[[プロリン]]を[[Δ1-ピロリン-5-カルボン酸]]（P5C）に変換し、P5Cはさらに還元されてグルタミン酸になる。

=== カルシニューリン ===
　これまでのポジショナルクローニングによって絞り込まれた遺伝子と異なり、遺伝子改変動物の行動解析から[[カルシニューリン]] ([[calcineurin]], CN）が統合失調症との関連が示唆された。Miyakawaらは、CNのノックアウトマウスで、[[自発運動量]]の増大、[[社会性行動]]の減少、PPIの障害など統合失調症関連の行動異常を見出した<ref name=ref34><pubmed>12851457</pubmed></ref>。

　その結果に基づいて、ヒトDNAの遺伝子解析を行って統合失調症との関連が示された<ref name=ref35><pubmed>12851458</pubmed></ref>。興味深いことに、CNの4つのサブユニット、CN結合タンパク質7つ、機能的にCNと共役するタンパク質5つが、これまでに連鎖が示唆された染色体座位にそれぞれ一致して存在しているという<ref name=ref35 />。それらの中で、多施設から連鎖の報告が出ている染色体領域にのっているサブユニット遺伝子[[PPP3R1]]（calcineurin B subunit、染色体2p14）、[[PPP3CA]]（calcineurin A・subunit、染色体4q24）、[[PPP3CC]]（calcineurin A・subunit、染色体8q21.3）と結合タンパク質遺伝子[[FKBP5]]（[[FK506 binding protein 5]]、染色体6p21.31）について12例の患者を解析し、同定したSNPについてアメリカ人の210組のトリオ（罹患者とその両親）を用いてTDTを行った結果、PPP3CCで有意な関連が認められた<ref name=ref35 />。PPP3CCの5つのSNPからなるハプロタイプは、南アフリカの200組のトリオでも関連の傾向が認められた。

　我々もCN関連遺伝子を日本人統合失調症で網羅的に調べており、現在までに染色体8p上のCN関連遺伝子の関与を確認している（未発表）。CNのノックアウトマウスでは、NMDA型グルタミン酸受容体を介した[[海馬]]の[[長期抑圧現象]]が低下しており<ref name=ref36><pubmed>11733061</pubmed></ref>、CNもグルタミン酸神経系に機能的関連が示唆されている。

==参考文献==
<references />

== 注釈 ==
{{reflist|group="注"}}

気分安定薬

2016-09-19T06:52:56Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史] 
''独立行政法人理化学研究所　脳科学総合研究センター'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2013年3月16日　原稿完成日：2013年5月28日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/ryosuketakahashi 高橋良輔]（京都大学大学院医学研究科） 
</div>

{{Drugbox
| drug_name = Lithium
| IUPAC_name = Lithium(1+)
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| tradename = Eskalith, Lithobid and others
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|drug_name=Sodium valproate
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| C=8 | H=15 | Na=1 | O=2
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{{Drugbox
|drug_name=Carbamazepine
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英語名：mood stabilizer　独：Phasenprophylaktikum、Stimmungsstabilisierer　仏：stabilisateur de l'humeur

{{box|text=
　気分安定薬とは[[躁病]]エピソードと[[うつ病]]エピソードに対する急性期の効果と予防効果を持つ薬剤である。[[リチウム]]（lithium）、[[ラモトリギン]]（lamotrigine）、[[バルプロ酸]]（valproic acid）と[[カルバマゼピン]]（carbamazepine）が含まれる。
}}

== 定義 ==

　気分安定薬（mood stabilizer）という用語の起源は、Cadeによる「[[mood normalizer]]（[[気分正常化薬]]）」にさかのぼることができるが<ref name=ref1>'''Goodwin FK, Jamison KKR''' Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. ''Oxford University Press;'' 2007. </ref>、現実的には、[[バルプロ酸]]の躁状態に対する適応が認められ、その販売促進の折に使われたことによって定着した面がある。

　気分安定薬に関する、コンセンサスの得られた定義は存在しない。もっとも厳しい定義は、「躁病エピソードとうつ病エピソードに対する急性期の効果と予防効果を持つ薬剤」というBauerとMitchnerの2×2の定義<ref name=ref2><pubmed>14702242</pubmed></ref>であるが、「[[双極性障害]]において予防効果がある薬」という、GoodwinとJamisonの定義<ref name=ref1 />の方が、より現実的であろう。

　[[リチウム]]（lithium）、[[ラモトリギン]]（lamotrigine）は、躁病エピソードとうつ病エピソードの両方に対する予防効果が認められているが、リチウムは躁病エピソードの予防効果が強く、ラモトリギンはうつ病エピソードの予防効果が強いという特徴がある。バルプロ酸（valproic acid）と[[カルバマゼピン]]（carbamazepine）の予防効果に関するエビデンスは十分ではない<ref name=ref3>'''加藤忠史、神庭重信、寺尾岳、山田和男''' 日本うつ病学会治療ガイドライン I [[双極性障害]] 2012.</ref>。

　一方、[[非定型抗精神病薬]]のうち、[[オランザピン]]、[[クエチアピン]]については、躁状態、うつ状態の両方に対する予防効果が示されており、[[アリピプラゾール]]については、躁状態に対する予防効果が示されている<ref name=ref3 />。

　このように、予防効果のみを指標とした場合には、むしろ[[非定型抗精神病薬]]の効果の方が気分安定薬の基準を満たしているが、実際には、リチウム、ラモトリギン、バルプロ酸、カルバマゼピンの4剤が気分安定薬と呼ばれることが多い。従って、「[[双極性障害]]に対する再発予防効果が（不十分なエビデンスであっても）示唆されている薬剤のうち、[[抗精神病薬]]でないもの」が気分安定薬と呼ばれているのが現状である。

　こうした用語の不確実さは、これらの薬剤の双極性障害に対する作用機序が解明されていないことに起因しており、将来的には、化学的薬理作用に基づいた分類へと収斂することが期待される。

== リチウム ==
===適用===
　日本では炭酸リチウムが用いられているが、海外ではクエン酸リチウム等、他の塩も用いられている。双極性障害の治療薬のうち、最初に発見されたものであるというだけでなく、精神科領域の薬物療法においても、最も歴史の古い薬である。リチウムは、抗躁効果、抗うつ効果、躁病エピソードおよびうつ病エピソードへの病相予防効果のすべてを持ち、双極性障害治療の基本となる薬剤である。

　治療中の血中濃度（次回服薬直前の最低値）は、およそ0.4～1.2mM程度である。有効量と中毒量が近いため、その臨床使用においては、定期的な血中濃度測定が必要である。

===薬理機構===
　リチウムは、単純な陽イオンであり、その単純さゆえに、多様な薬理作用のうちどれが治療効果と関係しているのか諸説があるが、直接的には、Mg2+と拮抗する作用を介していると考えられる<ref name=ref4><pubmed>958476</pubmed></ref>。多くの酵素がMg2+を要求するが、リチウムの標的酵素としては、[[イノシトールモノホスファターゼ]] ([[IMPase]])<ref name=ref5><pubmed>6253491</pubmed></ref>と[[GSK-3β]]<ref name=ref6><pubmed>8710892</pubmed></ref>が最も有力である。

　IMPaseの阻害は、基質である[[イノシトール-1-リン酸]]の蓄積と、[[イノシトール]]の欠乏を招き、その結果[[ホスファチジルイノシトール]]を細胞内で枯渇させる<ref name=ref7><pubmed>2553271</pubmed></ref>。

　[[GSK-3β]]は、[[細胞死]]、あるいは[[細胞増殖]]に関わる[[PI3K]] ([[ホスファチジルイノシトール-3 キナーゼ]]) -[[Akt]]-[[GSK3β]]-[[Wnt]]/[[β-カテニン]]系における役割、[[Reverb-α]]→[[Clock]]／[[BmaL1]]を介した[[サーカディアンリズム]]制御系、[[タウ]]の[[リン酸化]]、などにおける役割が注目されている<ref name=ref8><pubmed>15136794</pubmed></ref>。

　その他、リチウムには多くの神経細胞に対する作用が報告されており、[[成長円錐]]の拡大作用<ref name=ref9><pubmed>12015604</pubmed></ref>、[[神経新生]]の促進<ref name=ref10><pubmed>10987856</pubmed></ref>、神経細胞保護作用<ref name=ref11><pubmed>16179524</pubmed></ref>、[[脳由来神経栄養因子]] ([[BDNF]])増加<ref name=ref12><pubmed>17925795</pubmed></ref>、[[小胞体ストレス]]に対する作用などがあるものの、これらもIMPase 阻害作用や[[GSK-3β]]阻害作用を介すると推測されている。

　しかしながら、リチウムのどの作用が本質かということについて、一致した見解には至っていない。[[GSK-3]]β阻害薬やIMPase阻害薬の双極性障害への臨床応用を目指した開発は、今のところ成功していない。その一因は、双極性障害に対する予防効果を検定できる[[動物モデル]]が存在しないことにある。

===代謝===
　ほぼ100％吸収され、代謝を受けずに、ほとんどが[[wikipedia:ja:腎臓|腎]]から排泄される。

===副作用===

　[[手指振戦]]、[[wikipedia:ja:口渇|口渇]]、[[wikipedia:ja:多飲|多飲]]、[[wikipedia:ja:多尿|多尿]]、[[wikipedia:ja:吐気|吐気]]、[[wikipedia:ja:下痢|下痢]]などがある。また、[[wikipedia:ja:甲状腺機能低下症|甲状腺機能低下症]]も見られる。[[wikipedia:ja:白血球|白血球]]増多も見られるが、問題となることは少ない。長期のリチウム治療により、腎障害を来すことがある。

　[[wikipedia:ja:心血管|心血管]]系の[[wikipedia:ja:催奇形|催奇形]]性があるため、[[wikipedia:ja:妊娠|妊娠]]中の使用は禁忌とされている。リチウム中毒では、嘔吐、多尿、[[振戦]]に加え、[[小脳失調]]、[[構音障害]]、[[筋力低下]]、筋の刺激性亢進、[[けいれん]]、[[意識障害]]などの中枢神経症状や、[[wikipedia:ja:血圧|血圧]]低下、[[wikipedia:ja:急性腎不全|急性腎不全]]、[[wikipedia:ja:肺水腫|肺水腫]]、[[wikipedia:ja:心伝導障害|心伝導障害]]などが現れる。中毒は、[[wikipedia:ja:脱水|脱水]]状態、他の薬剤との併用（[[wikipedia:ja:抗炎症薬|抗炎症薬]]や[[wikipedia:ja:利尿薬|利尿薬]]の併用）、加齢による腎機能低下、自殺目的の服用などに伴って出現することが多い。中毒発生時には、[[wikipedia:ja:輸液|輸液]]、[[wikipedia:ja:人工透析|人工透析]]などの[[wikipedia:ja:対症療法|対症療法]]、[[wikipedia:ja:保存的治療|保存的治療]]を行う。

== ラモトリギン ==
===適用===
　ラモトリギンは、[[抗てんかん薬]]として開発され、後に双極性障害への効果が見いだされた。うつ状態の予防効果が最も確立しているが、躁状態の予防効果もあり、また、急性期のうつ状態に対する効果も示唆されている。

===薬理作用===
　その作用機序としては、[[電位依存性ナトリウムチャネル]]への作用などが考えられている<ref name=ref13>'''加藤忠史''' ラモトリギンの気分安定作用のメカニズム ''精神科'' 2011;19:45-9.</ref>。また、この作用を介して、[[グルタミン酸]]放出を抑制する。また、リチウムと同様の神経保護作用を持つことが示唆されており、これもおそらくは、電位依存性ナトリウムチャネルの阻害という直接作用から、BDNFの増加などを介したものと考えられる<ref name=ref13 />。

===代謝===
　活性代謝物はなく、主に[[グルクロン酸抱合]]により代謝される。バルプロ酸との併用で半減期が延長するため、注意を要する。

===副作用===
　まれながら重篤な[[wikipedia:ja:皮疹|皮疹]]や[[wikipedia:ja:肝障害|肝障害]]などを伴う[[wikipedia:ja:スティーブンス・ジョンソン症候群|スティーヴンス-ジョンソン(Stevens-Johnson)症候群]]（SJS）が見られるが、ゆっくり増量することにより、発症の可能性をある程度減らすことができる。その他の副作用としては、[[頭痛]]、[[傾眠]]、[[めまい]]などがある。

== バルプロ酸 ==

=== 適用 ===

　日本ではバルプロ酸ナトリウム、欧米ではバルプロ酸とバルプロ酸ナトリウムが1:1に配位したdivalproexが主に用いられている。バルプロ酸は抗てんかん薬として幅広く用いられている薬剤であるが、躁状態に有効なことが1960年にヨーロッパで見出された<ref name=ref14>'''加藤忠史''' 双極性障害　病態の理解から治療戦略まで　第2版 ''医学書院''　2011.</ref>。

　躁状態に対する効果がある。双極性障害のうつ状態に対する効果はなく、予防効果があることが示唆されているものの、そのエビデンスは確実とはいえない。

===薬理作用===
　作用機序としては、電位依存性Na+チャンネルの抑制作用、[[電位依存性カルシウムチャネル|電位依存性Ca2+チャンネル]]の抑制作用、[[アセチル化#ヒストン脱アセチル化酵素|ヒストン脱アセチル化酵素]]阻害作用など、多くの説があり、細胞レベルでは、リチウムと同様の神経保護作用、[[成長円錐]]拡大作用<ref name=ref9><pubmed>12015604</pubmed></ref>などが知られている。

===代謝===
　グルクロン酸抱合およびβ酸化により代謝される。血中濃度は、躁病においては71μg/mL以上で有効とされる<ref name=ref15><pubmed>16449481</pubmed></ref>。

===副作用===
　吐き気、嘔吐などの消化器症状の他、投与早期に生じる肝障害などがある。催奇形性があるため、妊娠中の投与は禁忌である。

== カルバマゼピン ==
===適用===
　抗てんかん薬として開発されたが、てんかん患者において[[情動]]安定化作用を持つことから、双極性障害に試みられ、1970年代初頭に、日本の大熊輝男らにより、躁状態に対する有効性が見出された。その後、病相予防効果も示唆され、気分安定薬の1つとしての地位を確立した。双極性障害における有効血中濃度は不明であるが、てんかんにおける有効濃度である5～9μm/mlを目安として治療を行うことが多い。

===薬理作用===
　作用機序としては、電位依存性Na+チャンネルの阻害作用、[[アデノシン受容体]]への作用などが知られている<ref name=ref14 />。

===代謝===
　肝臓で主として[[エポキシ化]]と[[水酸化]]により代謝される。

===副作用===
　副作用としては、[[wikipedia:ja:スティーブンス・ジョンソン症候群|スティーヴンス-ジョンソン(Stevens-Johnson)症候群]]、白血球減少症などがある。

==関連項目==
*[[双極性障害]]
*[[うつ病]]
*[[抗うつ薬]]

== 参考文献 ==
<references />

パーソナリティー障害

2016-07-20T06:47:36Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年6月20日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=　パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。一般人口との間に連続性があり、他の精神障害との診断合併が多く、比較的持続的ではあるが改善可能性は十分あることなどが特徴である。遺伝研究、脳画像研究などによりその生物学的基盤が明らかにされつつある。また、治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}

==はじめに==

　パーソナリティ障害の概念は、時代と共に大きく変化しており、現在も変化の途上であるため、現在の概念を、歴史の中に位置づけて理解する必要がある。

==パーソナリティ障害概念についての歴史的概観==
===DSM-III以前===
　現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定したのはSchneider, K.であった[2]。Schneider, K.は、異常パーソナリティ(abnorme Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、｢そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常｣を精神病質パーソナリティと定義した。
　パーソナリティ障害はその後、世界保健機構(World Health Organization (WHO))の国際疾病分類第6版(The international classification of diseases, 6th revision (ICD-6))(1948)や、APAのDSM-I (1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。

===DSM-IIIの変革とその後===
　パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となったのは、1980年に刊行された米国精神医学会の診断基準、DSM-III(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edition)[1]である。そこで行われた改革の中で特に重要なのは、Millon, Tの理論に基づくタイプ分類の採用と、その診断における多神論的記述的症候論モデル(Polythetic descriptive syndromal model)の導入である。

====Millonの理論に基づくタイプ分類====
　DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。この理論では、2種の行動パターン(能動・受動)と4種の対人関係(依存・独立・両価・分離)の組み合わせで8 (2×4)種のタイプが規定されている。例えば依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。また、回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。従来の診断基準(例えばICD-93 (1978))では、パーソナリティ障害がそこに属する臨床でよく使われているタイプを集めて構成されていたのに対して、ここでは、一つの理論で包括されるものとして捉えられている点に大きな進歩が認められる。

====多神論的記述的症候論モデルの導入====
　多神論的記述的症候論モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。この多神論的記述的症候論モデルは、その問題を一部解消することに成功した。

====ディメンショナルモデルの提唱====
　元々パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。他方、パーソナリティ障害の診断では、DSM-IIIの多神論的記述的症候論モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。それは、当時ICD-10 (1992) [4]やDSM-III-R (1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5] (1994)では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。その後、Costa, P.T. & McCrae, R.R.の主要5因子モデル(Five Factor Model(1990))から発展した5次元モデルや、Trull, T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。

==現在のパーソナリティ障害の概念・定義==
===従来の考え方を踏襲する立場===
　DSM-5[6]におけるパーソナリティ障害は、｢社会的状況に対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターンであり、…個々の文化における平均的な個人の感じ方、考え方、他者との関わり方から、極端に相違し偏っており、… しばしばさまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている｣ものと定義されている。これは、従来のICD-10，DSM-IVの定義を踏襲するものである。さらに、ICD-10 の研究用診断基準(DCR) (1993)やDSM-5の第二部｢診断基準とコード｣では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。その要点は、
*パーソナリティ障害の偏った内的体験および行動の持続的パターンは、(1)認知、(2)感情、(3)対人関係機能、(4)衝動コントロールの４領域の内２つ以上に表れている(ICD-10 DCRの基準G1、DSM-5の基準A)
*そのパターンには、柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている(ICD-10 DCRの基準G2、DSM-5の基準B)
*そのパターンは、長期間安定して持続しており、その始まりは遅くとも青年期もしくは成人期早期までさかのぼる(ICD-10 DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。

　パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。

　さらに、DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。

　診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。その診断基準の項目は、(1) 見捨てられ体験を避ける努力、(2) 不安定な対人関係、(3) 同一性障害、(4) 2種以上の衝動的行動 (但し(5)を含まず)、(5) 自殺の脅かし、自殺未遂または自傷行為の繰り返し、(6) 著明な感情的不安定さ、(7) 慢性的な空虚感、退屈、(8) 不適切で激しい怒り、(9) ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。

===DSM-5代替診断基準の考え方===
　DSM-5の第3部｢新しい尺度とモデル｣に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。そのパーソナリティ機能とは、表1に示されているように自己機能、対人関係機能であり、さらにそれぞれが2つに分類されている。

表1. DSM-5代替診断基準で規定されているパーソナリティ機能の4領域

　DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。

　代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。それらは、否定的感情、離脱、対立、脱抑制、および精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。

表2. 5種の病的パーソナリティ特性と25種の特性側面

　病的パーソナリティ特性は、表2において｢否定的感情 vs 感情安定｣といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。それらは、Costa & McCraeの性格評価のための主要5 因子モデルのディメンション（神経症傾向、内向性、調和性(調和性のなさ)、誠実性(誠実性のなさ)、開放性(開放性のなさ)）とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。

　診断の過程は2つの段階から構成されている。まず、パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。次いで、3つの病的パーソナリティ特性(否定的感情、脱抑制、対立 (表2参照))に属する7つの特性側面：(1) 情動不安定(否定的感情の一側面)、(2) 不安傾向(否定的感情の一側面)、(3) 分離不安(否定的感情の一側面)、(4) 抑うつ傾向(否定的感情の一側面)、(5) 衝動性(脱抑制の一側面)、(6) 無謀さ(脱抑制の一側面)、(7) 敵意(対立の一側面)、のうち4つ以上があり、そのうちの少なくとも1つは (5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。

　他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。

　この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに｢比較的｣という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。

==パーソナリティ障害のタイプ==
　ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。

　DSM-5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。

表3．DSM-5 第2部におけるパーソナリティ障害のタイプ

　DSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。それを表4に示す。

表4. DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連

　この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。

===パーソナリティ障害の疫学===
　パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。Coid. J. (2003)の総説によると、構造化面接を用いた研究において一般人口の10-15%に何らかのパーソナリティ障害が見いだされており、個々のタイプでは、それぞれが一般人口の1-2 %に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。

==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==
　パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。

===生物学的要因===
　精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。Torgersen, S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5～0.6であると算出されている。Silverman, J.M.らの家族研究(1991)では、境界性パーソナリティ障害の感情不安定と衝動性とに家族集積性のあることが認められている[8]。

　神経生理学的研究でもパーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[9]。例えば、反社会性、境界性パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。例えば、境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。また、虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において脳下垂体、海馬が小さいという所見も注目されている。

===生育環境・社会文化的要因===
　パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。例えば、境界性、反社会性パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[10]。

　パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。例えば、境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。

==パーソナリティ障害の治療==
　パーソナリティ障害についての理解は、暴力、自殺関連行動、物質使用、ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。さらに、気分障害や精神病性障害、物質使用障害などの他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。

　パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。

===社会心理的治療(心理療法) ===
　パーソナリティ障害の治療では、支持的精神療法(精神療法的管理)、認知療法、精神分析的精神療法といった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。

====効果が確認された心理社会的治療====
　近年の動きで特に注目されるのは、境界性パーソナリティ障害に対する心理社会的治療の効果についての無作為化対照比較試験(Randomized Controlled Trial (RCT))による研究が次々に発表されていることである。

　RCTで効果が確認された最初の心理療法は、1991年に発表された米国のLinehan, M.らの弁証法的行動療法(Dialectic behavior therapy (DBT)) [11]である。DBTでは、① マインドフルネス(現実的で冷静な自己観察、現実認識の技能)、② 感情統御技能、 ③ 実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。次に効果が実証されたのは、英国のBateman, A. & Fonagy, P.が開発したメンタライゼーション療法 (Mentalisation-based treatment (MBT)) [12]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。その後、2000年代には、Young, J.のスキーマ療法、Clarkin, J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。

====地域における対応、治療====
　パーソナリティ障害に関連する自殺・自殺関連行動や暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。英国において実践されている地域精神保健活動では、危機介入チーム、小児思春期精神保健チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。これらの活動の概要を知るには、それが依拠している英国の国立最適医療研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))によってまとめられた、境界性パーソナリティ障害患者の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン(2009)、反社会性パーソナリティ障害の暴力を主な対象とするガイドライン(2009)、自殺関連行動を見せる人々の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン[13-15]が有用である。ここではまた、予防医学的視点から、地域や学校、救急医療の場において早期の介入、治療の導入治療を行うことがパーソナリティ障害の問題の拡大防止に貢献することが強調されている。

===薬物療法===
　薬物療法は、やはり有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。

　従来の薬物療法についての知見をまとめるなら、統合失調型パーソナリティ障害などの受動的なタイプには少量の抗精神病薬、境界性、反社会性パーソナリティ障害の衝動性や感情不安定には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や[[気分安定薬]]、回避性パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。さらに最近では、境界性、統合失調型、反社会性パーソナリティ障害に対する[[非定型抗精神病薬]]の有効性が確認されている[16]。

==パーソナリティ障害の予後==
　近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。Zanarini, M. et al. (2012)は、患者の退院後16年の経過報告(2012)では、2年以上の寛解、回復(全般的機能評価尺度(GAS) > 60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。神経症のパーソナリティ障害患者の12年間の変化を調査したSievewright, H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。

==おわりに==
　現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。しかしそのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。

==参考文献==
<references />

トーク:パーソナリティ障害

2016-07-20T06:45:16Z

Tkato:

==査読担当　加藤忠史==
*最初の抄録を一般向けに少しやわらかくさせていただきました。
*「はじめに」、「概念」の一部につき、やや専門的と思われる部分を恐縮ですが割愛させていただきました。
*初心者向けの内容であることから、歴史をシュナイダーからスタートすることにさせていただきました。
*「ディメンジョン」は、英語の発音に合わせ、ディメンションに変更させていただきました。
--[[利用者:Tkato|Tkato]] ([[利用者・トーク:Tkato|トーク]]) 2016年7月20日 (水) 15:44 (JST)

トーク:パーソナリティ障害

2016-07-20T06:44:59Z

Tkato:

===査読担当　加藤忠史===
*最初の抄録を一般向けに少しやわらかくさせていただきました。
*「はじめに」、「概念」の一部につき、やや専門的と思われる部分を恐縮ですが割愛させていただきました。
*初心者向けの内容であることから、歴史をシュナイダーからスタートすることにさせていただきました。
*「ディメンジョン」は、英語の発音に合わせ、ディメンションに変更させていただきました。
--[[利用者:Tkato|Tkato]] ([[利用者・トーク:Tkato|トーク]]) 2016年7月20日 (水) 15:44 (JST)

トーク:パーソナリティ障害

2016-07-20T06:44:40Z

Tkato: ページの作成:「=査読担当　加藤忠史= *最初の抄録を一般向けに少しやわらかくさせていただきました。 *「はじめに」、「概念」の一部につ...」

=査読担当　加藤忠史=
*最初の抄録を一般向けに少しやわらかくさせていただきました。
*「はじめに」、「概念」の一部につき、やや専門的と思われる部分を恐縮ですが割愛させていただきました。
*初心者向けの内容であることから、歴史をシュナイダーからスタートすることにさせていただきました。
*「ディメンジョン」は、英語の発音に合わせ、ディメンションに変更させていただきました。
--[[利用者:Tkato|Tkato]] ([[利用者・トーク:Tkato|トーク]]) 2016年7月20日 (水) 15:44 (JST)

パーソナリティー障害

2016-07-20T06:22:23Z

Tkato:

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[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年6月20日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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{{box|text=　パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。一般人口との間に連続性があり、他の精神障害との診断合併が多く、比較的持続的ではあるが改善可能性は十分あることなどが特徴である。ゲノム研究、脳画像研究などによりその生物学的基盤が明らかにされつつある。また、治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}

==はじめに==

　パーソナリティ障害の概念は、時代と共に大きく変化しており、現在も変化の途上であるため、現在の概念を、歴史の中に位置づけて理解する必要がある。

==パーソナリティ障害概念についての歴史的概観==
===DSM-III以前===
　現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定したのはSchneider, K.であった[2]。Schneider, K.は、異常パーソナリティ(abnorme Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、｢そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常｣を精神病質パーソナリティと定義した。
　パーソナリティ障害はその後、世界保健機構(World Health Organization (WHO))の国際疾病分類第6版(The international classification of diseases, 6th revision (ICD-6))(1948)や、APAのDSM-I (1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。

===DSM-IIIの変革とその後===
　パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となったのは、1980年に刊行された米国精神医学会の診断基準、DSM-III(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edition)[1]である。そこで行われた改革の中で特に重要なのは、Millon, Tの理論に基づくタイプ分類の採用と、その診断における多神論的記述的症候論モデル(Polythetic descriptive syndromal model)の導入である。

====Millonの理論に基づくタイプ分類====
　DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。この理論では、2種の行動パターン(能動・受動)と4種の対人関係(依存・独立・両価・分離)の組み合わせで8 (2×4)種のタイプが規定されている。例えば依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。また、回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。従来の診断基準(例えばICD-93 (1978))では、パーソナリティ障害がそこに属する臨床でよく使われているタイプを集めて構成されていたのに対して、ここでは、一つの理論で包括されるものとして捉えられている点に大きな進歩が認められる。

====多神論的記述的症候論モデルの導入====
　多神論的記述的症候論モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。この多神論的記述的症候論モデルは、その問題を一部解消することに成功した。

====ディメンショナルモデルの提唱====
　元々パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。他方、パーソナリティ障害の診断では、DSM-IIIの多神論的記述的症候論モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。それは、当時ICD-10 (1992) [4]やDSM-III-R (1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5] (1994)では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。その後、Costa, P.T. & McCrae, R.R.の主要5因子モデル(Five Factor Model(1990))から発展した5次元モデルや、Trull, T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。

==現在のパーソナリティ障害の概念・定義==
===従来の考え方を踏襲する立場===
　DSM-5[6]におけるパーソナリティ障害は、｢社会的状況に対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターンであり、…個々の文化における平均的な個人の感じ方、考え方、他者との関わり方から、極端に相違し偏っており、… しばしばさまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている｣ものと定義されている。これは、従来のICD-10，DSM-IVの定義を踏襲するものである。さらに、ICD-10 の研究用診断基準(DCR) (1993)やDSM-5の第二部｢診断基準とコード｣では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。その要点は、
*パーソナリティ障害の偏った内的体験および行動の持続的パターンは、(1)認知、(2)感情、(3)対人関係機能、(4)衝動コントロールの４領域の内２つ以上に表れている(ICD-10 DCRの基準G1、DSM-5の基準A)
*そのパターンには、柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている(ICD-10 DCRの基準G2、DSM-5の基準B)
*そのパターンは、長期間安定して持続しており、その始まりは遅くとも青年期もしくは成人期早期までさかのぼる(ICD-10 DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。

　パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。

　さらに、DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。

　診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。その診断基準の項目は、(1) 見捨てられ体験を避ける努力、(2) 不安定な対人関係、(3) 同一性障害、(4) 2種以上の衝動的行動 (但し(5)を含まず)、(5) 自殺の脅かし、自殺未遂または自傷行為の繰り返し、(6) 著明な感情的不安定さ、(7) 慢性的な空虚感、退屈、(8) 不適切で激しい怒り、(9) ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。

===DSM-5代替診断基準の考え方===
　DSM-5の第3部｢新しい尺度とモデル｣に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。そのパーソナリティ機能とは、表1に示されているように自己機能、対人関係機能であり、さらにそれぞれが2つに分類されている。

表1. DSM-5代替診断基準で規定されているパーソナリティ機能の4領域

　DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。

　代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。それらは、否定的感情、離脱、対立、脱抑制、および精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。

表2. 5種の病的パーソナリティ特性と25種の特性側面

　病的パーソナリティ特性は、表2において｢否定的感情 vs 感情安定｣といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。それらは、Costa & McCraeの性格評価のための主要5 因子モデルのディメンション（神経症傾向、内向性、調和性(調和性のなさ)、誠実性(誠実性のなさ)、開放性(開放性のなさ)）とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。

　診断の過程は2つの段階から構成されている。まず、パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。次いで、3つの病的パーソナリティ特性(否定的感情、脱抑制、対立 (表2参照))に属する7つの特性側面：(1) 情動不安定(否定的感情の一側面)、(2) 不安傾向(否定的感情の一側面)、(3) 分離不安(否定的感情の一側面)、(4) 抑うつ傾向(否定的感情の一側面)、(5) 衝動性(脱抑制の一側面)、(6) 無謀さ(脱抑制の一側面)、(7) 敵意(対立の一側面)、のうち4つ以上があり、そのうちの少なくとも1つは (5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。

　他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。

　この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに｢比較的｣という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。

==パーソナリティ障害のタイプ==
　ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。

　DSM-5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。

表3．DSM-5 第2部におけるパーソナリティ障害のタイプ

　DSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。それを表4に示す。

表4. DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連

　この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。

===パーソナリティ障害の疫学===
　パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。Coid. J. (2003)の総説によると、構造化面接を用いた研究において一般人口の10-15%に何らかのパーソナリティ障害が見いだされており、個々のタイプでは、それぞれが一般人口の1-2 %に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。

==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==
　パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。

===生物学的要因===
　精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。Torgersen, S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5～0.6であると算出されている。Silverman, J.M.らの家族研究(1991)では、境界性パーソナリティ障害の感情不安定と衝動性とに家族集積性のあることが認められている[8]。

　神経生理学的研究でもパーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[9]。例えば、反社会性、境界性パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。例えば、境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。また、虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において脳下垂体、海馬が小さいという所見も注目されている。

===生育環境・社会文化的要因===
　パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。例えば、境界性、反社会性パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[10]。

　パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。例えば、境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。

==パーソナリティ障害の治療==
　パーソナリティ障害についての理解は、暴力、自殺関連行動、物質使用、ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。さらに、気分障害や精神病性障害、物質使用障害などの他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。

　パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。

===社会心理的治療(心理療法) ===
　パーソナリティ障害の治療では、支持的精神療法(精神療法的管理)、認知療法、精神分析的精神療法といった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。

====効果が確認された心理社会的治療====
　近年の動きで特に注目されるのは、境界性パーソナリティ障害に対する心理社会的治療の効果についての無作為化対照比較試験(Randomized Controlled Trial (RCT))による研究が次々に発表されていることである。

　RCTで効果が確認された最初の心理療法は、1991年に発表された米国のLinehan, M.らの弁証法的行動療法(Dialectic behavior therapy (DBT)) [11]である。DBTでは、① マインドフルネス(現実的で冷静な自己観察、現実認識の技能)、② 感情統御技能、 ③ 実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。次に効果が実証されたのは、英国のBateman, A. & Fonagy, P.が開発したメンタライゼーション療法 (Mentalisation-based treatment (MBT)) [12]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。その後、2000年代には、Young, J.のスキーマ療法、Clarkin, J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。

====地域における対応、治療====
　パーソナリティ障害に関連する自殺・自殺関連行動や暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。英国において実践されている地域精神保健活動では、危機介入チーム、小児思春期精神保健チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。これらの活動の概要を知るには、それが依拠している英国の国立最適医療研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))によってまとめられた、境界性パーソナリティ障害患者の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン(2009)、反社会性パーソナリティ障害の暴力を主な対象とするガイドライン(2009)、自殺関連行動を見せる人々の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン[13-15]が有用である。ここではまた、予防医学的視点から、地域や学校、救急医療の場において早期の介入、治療の導入治療を行うことがパーソナリティ障害の問題の拡大防止に貢献することが強調されている。

===薬物療法===
　薬物療法は、やはり有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。

　従来の薬物療法についての知見をまとめるなら、統合失調型パーソナリティ障害などの受動的なタイプには少量の抗精神病薬、境界性、反社会性パーソナリティ障害の衝動性や感情不安定には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や[[気分安定薬]]、回避性パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。さらに最近では、境界性、統合失調型、反社会性パーソナリティ障害に対する[[非定型抗精神病薬]]の有効性が確認されている[16]。

==パーソナリティ障害の予後==
　近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。Zanarini, M. et al. (2012)は、患者の退院後16年の経過報告(2012)では、2年以上の寛解、回復(全般的機能評価尺度(GAS) > 60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。神経症のパーソナリティ障害患者の12年間の変化を調査したSievewright, H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。

==おわりに==
　現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。しかしそのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。

==参考文献==
<references />

パーソナリティー障害

2016-07-20T06:21:07Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年6月20日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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{{box|text=　パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。一般人口との間に連続性があり、他の精神障害との診断合併が多く、比較的持続的ではあるが改善可能性は十分あることなどが特徴である。ゲノム研究、脳画像研究などによりその生物学的基盤が明らかにされつつある。また、治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}

==はじめに==
パーソナリティ障害の概念は、時代と共に大きく変化しており、現在も変化の途上であるため、現在の概念を、歴史の中に位置づけて理解する必要がある。

==パーソナリティ障害概念についての歴史的概観==
===DSM-III以前===
　現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定したのはSchneider, K.であった[2]。Schneider, K.は、異常パーソナリティ(abnorme Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、｢そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常｣を精神病質パーソナリティと定義した。
　パーソナリティ障害はその後、世界保健機構(World Health Organization (WHO))の国際疾病分類第6版(The international classification of diseases, 6th revision (ICD-6))(1948)や、APAのDSM-I (1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。

===DSM-IIIの変革とその後===
　パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となったのは、1980年に刊行された米国精神医学会の診断基準、DSM-III(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edition)[1]である。そこで行われた改革の中で特に重要なのは、Millon, Tの理論に基づくタイプ分類の採用と、その診断における多神論的記述的症候論モデル(Polythetic descriptive syndromal model)の導入である。

====Millonの理論に基づくタイプ分類====
　DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。この理論では、2種の行動パターン(能動・受動)と4種の対人関係(依存・独立・両価・分離)の組み合わせで8 (2×4)種のタイプが規定されている。例えば依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。また、回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。従来の診断基準(例えばICD-93 (1978))では、パーソナリティ障害がそこに属する臨床でよく使われているタイプを集めて構成されていたのに対して、ここでは、一つの理論で包括されるものとして捉えられている点に大きな進歩が認められる。

====多神論的記述的症候論モデルの導入====
　多神論的記述的症候論モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。この多神論的記述的症候論モデルは、その問題を一部解消することに成功した。

====ディメンショナルモデルの提唱====
　元々パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。他方、パーソナリティ障害の診断では、DSM-IIIの多神論的記述的症候論モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。それは、当時ICD-10 (1992) [4]やDSM-III-R (1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5] (1994)では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。その後、Costa, P.T. & McCrae, R.R.の主要5因子モデル(Five Factor Model(1990))から発展した5次元モデルや、Trull, T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。

==現在のパーソナリティ障害の概念・定義==
===従来の考え方を踏襲する立場===
　DSM-5[6]におけるパーソナリティ障害は、｢社会的状況に対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターンであり、…個々の文化における平均的な個人の感じ方、考え方、他者との関わり方から、極端に相違し偏っており、… しばしばさまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている｣ものと定義されている。これは、従来のICD-10，DSM-IVの定義を踏襲するものである。さらに、ICD-10 の研究用診断基準(DCR) (1993)やDSM-5の第二部｢診断基準とコード｣では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。その要点は、
*パーソナリティ障害の偏った内的体験および行動の持続的パターンは、(1)認知、(2)感情、(3)対人関係機能、(4)衝動コントロールの４領域の内２つ以上に表れている(ICD-10 DCRの基準G1、DSM-5の基準A)
*そのパターンには、柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている(ICD-10 DCRの基準G2、DSM-5の基準B)
*そのパターンは、長期間安定して持続しており、その始まりは遅くとも青年期もしくは成人期早期までさかのぼる(ICD-10 DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。

　パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。

　さらに、DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。

　診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。その診断基準の項目は、(1) 見捨てられ体験を避ける努力、(2) 不安定な対人関係、(3) 同一性障害、(4) 2種以上の衝動的行動 (但し(5)を含まず)、(5) 自殺の脅かし、自殺未遂または自傷行為の繰り返し、(6) 著明な感情的不安定さ、(7) 慢性的な空虚感、退屈、(8) 不適切で激しい怒り、(9) ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。

===DSM-5代替診断基準の考え方===
　DSM-5の第3部｢新しい尺度とモデル｣に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。そのパーソナリティ機能とは、表1に示されているように自己機能、対人関係機能であり、さらにそれぞれが2つに分類されている。

表1. DSM-5代替診断基準で規定されているパーソナリティ機能の4領域

　DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。

　代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。それらは、否定的感情、離脱、対立、脱抑制、および精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。

表2. 5種の病的パーソナリティ特性と25種の特性側面

　病的パーソナリティ特性は、表2において｢否定的感情 vs 感情安定｣といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。それらは、Costa & McCraeの性格評価のための主要5 因子モデルのディメンション（神経症傾向、内向性、調和性(調和性のなさ)、誠実性(誠実性のなさ)、開放性(開放性のなさ)）とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。

　診断の過程は2つの段階から構成されている。まず、パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。次いで、3つの病的パーソナリティ特性(否定的感情、脱抑制、対立 (表2参照))に属する7つの特性側面：(1) 情動不安定(否定的感情の一側面)、(2) 不安傾向(否定的感情の一側面)、(3) 分離不安(否定的感情の一側面)、(4) 抑うつ傾向(否定的感情の一側面)、(5) 衝動性(脱抑制の一側面)、(6) 無謀さ(脱抑制の一側面)、(7) 敵意(対立の一側面)、のうち4つ以上があり、そのうちの少なくとも1つは (5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。

　他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。

　この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに｢比較的｣という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。

==パーソナリティ障害のタイプ==
　ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。

　DSM- 5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。

表3．DSM-5 第2部におけるパーソナリティ障害のタイプ

　DSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。それを表4に示す。

表4. DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連

　この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。

===パーソナリティ障害の疫学===
　パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。Coid. J. (2003)の総説によると、構造化面接を用いた研究において一般人口の10-15%に何らかのパーソナリティ障害が見いだされており、個々のタイプでは、それぞれが一般人口の1-2 %に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。

==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==
　パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。

===生物学的要因===
精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。Torgersen, S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5～0.6であると算出されている。Silverman, J.M.らの家族研究(1991)では、境界性パーソナリティ障害の感情不安定と衝動性とに家族集積性のあることが認められている[8]。

　神経生理学的研究でもパーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[9]。例えば、反社会性、境界性パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。例えば、境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。また、虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において脳下垂体、海馬が小さいという所見も注目されている。

===生育環境・社会文化的要因===
　パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。例えば、境界性、反社会性パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[10]。

　パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。例えば、境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。

==パーソナリティ障害の治療==
　パーソナリティ障害についての理解は、暴力、自殺関連行動、物質使用、ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。さらに、気分障害や精神病性障害、物質使用障害などの他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。

　パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。

===社会心理的治療(心理療法) ===
　パーソナリティ障害の治療では、支持的精神療法(精神療法的管理)、認知療法、精神分析的精神療法といった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。

====効果が確認された心理社会的治療====
　近年の動きで特に注目されるのは、境界性パーソナリティ障害に対する心理社会的治療の効果についての無作為化対照比較試験(Randomized Controlled Trial (RCT))による研究が次々に発表されていることである。

　RCTで効果が確認された最初の心理療法は、1991年に発表された米国のLinehan, M.らの弁証法的行動療法(Dialectic behavior therapy (DBT)) [11]である。DBTでは、① マインドフルネス(現実的で冷静な自己観察、現実認識の技能)、② 感情統御技能、 ③ 実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。次に効果が実証されたのは、英国のBateman, A. & Fonagy, P.が開発したメンタライゼーション療法 (Mentalisation-based treatment (MBT)) [12]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。その後、2000年代には、Young, J.のスキーマ療法、Clarkin, J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。

====地域における対応、治療====
　パーソナリティ障害に関連する自殺・自殺関連行動や暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。英国において実践されている地域精神保健活動では、危機介入チーム、小児思春期精神保健チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。これらの活動の概要を知るには、それが依拠している英国の国立最適医療研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))によってまとめられた、境界性パーソナリティ障害患者の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン(2009)、反社会性パーソナリティ障害の暴力を主な対象とするガイドライン(2009)、自殺関連行動を見せる人々の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン[13-15]が有用である。ここではまた、予防医学的視点から、地域や学校、救急医療の場において早期の介入、治療の導入治療を行うことがパーソナリティ障害の問題の拡大防止に貢献することが強調されている。

===薬物療法===
　薬物療法は、やはり有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。

　従来の薬物療法についての知見をまとめるなら、統合失調型パーソナリティ障害などの受動的なタイプには少量の抗精神病薬、境界性、反社会性パーソナリティ障害の衝動性や感情不安定には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や[[気分安定薬]]、回避性パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。さらに最近では、境界性、統合失調型、反社会性パーソナリティ障害に対する[[非定型抗精神病薬]]の有効性が確認されている[16]。

==パーソナリティ障害の予後==
　近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。Zanarini, M. et al. (2012)は、患者の退院後16年の経過報告(2012)では、2年以上の寛解、回復(全般的機能評価尺度(GAS) > 60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。神経症のパーソナリティ障害患者の12年間の変化を調査したSievewright, H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。

==おわりに==
　現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。しかしそのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。

==参考文献==
<references />

パーソナリティー障害

2016-07-20T06:17:03Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年6月20日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

{{box|text=　パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。一般人口との間に連続性があり、他の精神障害との診断合併が多く、比較的持続的ではあるが改善可能性は十分あることなどが特徴である。ゲノム研究、脳画像研究などによりその生物学的基盤が明らかにされつつある。また、治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}

==はじめに==
パーソナリティ障害の概念は、近年、大きく変化してきており、今後も変貌することが見込まれている。それゆえ、本項目では、その概念の歴史を概説した後に、その概念の現状を示す。さらにここでは、パーソナリティ障害の定義や診断、基本的特徴、病因論や病態論、治療の現状について記すこととする。

==パーソナリティ障害概念についての歴史的概観==
===DSM-III以前===
　現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定したのはSchneider, K.であった[2]。Schneider, K.は、異常パーソナリティ(abnorme Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、｢そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常｣を精神病質パーソナリティと定義した。
　パーソナリティ障害はその後、世界保健機構(World Health Organization (WHO))の国際疾病分類第6版(The international classification of diseases, 6th revision (ICD-6))(1948)や、APAのDSM-I (1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。

===DSM-IIIの変革とその後===
　パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となったのは、1980年に刊行された米国精神医学会の診断基準、DSM-III(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edition)[1]である。そこで行われた改革の中で特に重要なのは、Millon, Tの理論に基づくタイプ分類の採用と、その診断における多神論的記述的症候論モデル(Polythetic descriptive syndromal model)の導入である。

====Millonの理論に基づくタイプ分類====
　DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。この理論では、2種の行動パターン(能動・受動)と4種の対人関係(依存・独立・両価・分離)の組み合わせで8 (2×4)種のタイプが規定されている。例えば依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。また、回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。従来の診断基準(例えばICD-93 (1978))では、パーソナリティ障害がそこに属する臨床でよく使われているタイプを集めて構成されていたのに対して、ここでは、一つの理論で包括されるものとして捉えられている点に大きな進歩が認められる。

====多神論的記述的症候論モデルの導入====
　多神論的記述的症候論モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。この多神論的記述的症候論モデルは、その問題を一部解消することに成功した。

====ディメンショナルモデルの提唱====
　元々パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。他方、パーソナリティ障害の診断では、DSM-IIIの多神論的記述的症候論モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。それは、当時ICD-10 (1992) [4]やDSM-III-R (1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5] (1994)では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。その後、Costa, P.T. & McCrae, R.R.の主要5因子モデル(Five Factor Model(1990))から発展した5次元モデルや、Trull, T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。

==現在のパーソナリティ障害の概念・定義==
===従来の考え方を踏襲する立場===
　DSM-5[6]におけるパーソナリティ障害は、｢社会的状況に対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターンであり、…個々の文化における平均的な個人の感じ方、考え方、他者との関わり方から、極端に相違し偏っており、… しばしばさまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている｣ものと定義されている。これは、従来のICD-10，DSM-IVの定義を踏襲するものである。さらに、ICD-10 の研究用診断基準(DCR) (1993)やDSM-5の第二部｢診断基準とコード｣では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。その要点は、
*パーソナリティ障害の偏った内的体験および行動の持続的パターンは、(1)認知、(2)感情、(3)対人関係機能、(4)衝動コントロールの４領域の内２つ以上に表れている(ICD-10 DCRの基準G1、DSM-5の基準A)
*そのパターンには、柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている(ICD-10 DCRの基準G2、DSM-5の基準B)
*そのパターンは、長期間安定して持続しており、その始まりは遅くとも青年期もしくは成人期早期までさかのぼる(ICD-10 DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。

　パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。

　さらに、DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。

　診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。その診断基準の項目は、(1) 見捨てられ体験を避ける努力、(2) 不安定な対人関係、(3) 同一性障害、(4) 2種以上の衝動的行動 (但し(5)を含まず)、(5) 自殺の脅かし、自殺未遂または自傷行為の繰り返し、(6) 著明な感情的不安定さ、(7) 慢性的な空虚感、退屈、(8) 不適切で激しい怒り、(9) ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。

===DSM-5代替診断基準の考え方===
　DSM-5の第3部｢新しい尺度とモデル｣に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。そのパーソナリティ機能とは、表1に示されているように自己機能、対人関係機能であり、さらにそれぞれが2つに分類されている。

表1. DSM-5代替診断基準で規定されているパーソナリティ機能の4領域

　DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。

　代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。それらは、否定的感情、離脱、対立、脱抑制、および精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。

表2. 5種の病的パーソナリティ特性と25種の特性側面

　病的パーソナリティ特性は、表2において｢否定的感情 vs 感情安定｣といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。それらは、Costa & McCraeの性格評価のための主要5 因子モデルのディメンション（神経症傾向、内向性、調和性(調和性のなさ)、誠実性(誠実性のなさ)、開放性(開放性のなさ)）とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。

　診断の過程は2つの段階から構成されている。まず、パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。次いで、3つの病的パーソナリティ特性(否定的感情、脱抑制、対立 (表2参照))に属する7つの特性側面：(1) 情動不安定(否定的感情の一側面)、(2) 不安傾向(否定的感情の一側面)、(3) 分離不安(否定的感情の一側面)、(4) 抑うつ傾向(否定的感情の一側面)、(5) 衝動性(脱抑制の一側面)、(6) 無謀さ(脱抑制の一側面)、(7) 敵意(対立の一側面)、のうち4つ以上があり、そのうちの少なくとも1つは (5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。

　他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。

　この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに｢比較的｣という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。

==パーソナリティ障害のタイプ==
　ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。

　DSM- 5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。

表3．DSM-5 第2部におけるパーソナリティ障害のタイプ

　DSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。それを表4に示す。

表4. DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連

　この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。

===パーソナリティ障害の疫学===
　パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。Coid. J. (2003)の総説によると、構造化面接を用いた研究において一般人口の10-15%に何らかのパーソナリティ障害が見いだされており、個々のタイプでは、それぞれが一般人口の1-2 %に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。

==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==
　パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。

===生物学的要因===
精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。Torgersen, S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5～0.6であると算出されている。Silverman, J.M.らの家族研究(1991)では、境界性パーソナリティ障害の感情不安定と衝動性とに家族集積性のあることが認められている[8]。

　神経生理学的研究でもパーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[9]。例えば、反社会性、境界性パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。例えば、境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。また、虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において脳下垂体、海馬が小さいという所見も注目されている。

===生育環境・社会文化的要因===
　パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。例えば、境界性、反社会性パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[10]。

　パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。例えば、境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。

==パーソナリティ障害の治療==
　パーソナリティ障害についての理解は、暴力、自殺関連行動、物質使用、ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。さらに、気分障害や精神病性障害、物質使用障害などの他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。

　パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。

===社会心理的治療(心理療法) ===
　パーソナリティ障害の治療では、支持的精神療法(精神療法的管理)、認知療法、精神分析的精神療法といった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。

====効果が確認された心理社会的治療====
　近年の動きで特に注目されるのは、境界性パーソナリティ障害に対する心理社会的治療の効果についての無作為化対照比較試験(Randomized Controlled Trial (RCT))による研究が次々に発表されていることである。

　RCTで効果が確認された最初の心理療法は、1991年に発表された米国のLinehan, M.らの弁証法的行動療法(Dialectic behavior therapy (DBT)) [11]である。DBTでは、① マインドフルネス(現実的で冷静な自己観察、現実認識の技能)、② 感情統御技能、 ③ 実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。次に効果が実証されたのは、英国のBateman, A. & Fonagy, P.が開発したメンタライゼーション療法 (Mentalisation-based treatment (MBT)) [12]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。その後、2000年代には、Young, J.のスキーマ療法、Clarkin, J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。

====地域における対応、治療====
　パーソナリティ障害に関連する自殺・自殺関連行動や暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。英国において実践されている地域精神保健活動では、危機介入チーム、小児思春期精神保健チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。これらの活動の概要を知るには、それが依拠している英国の国立最適医療研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))によってまとめられた、境界性パーソナリティ障害患者の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン(2009)、反社会性パーソナリティ障害の暴力を主な対象とするガイドライン(2009)、自殺関連行動を見せる人々の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン[13-15]が有用である。ここではまた、予防医学的視点から、地域や学校、救急医療の場において早期の介入、治療の導入治療を行うことがパーソナリティ障害の問題の拡大防止に貢献することが強調されている。

===薬物療法===
　薬物療法は、やはり有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。

　従来の薬物療法についての知見をまとめるなら、統合失調型パーソナリティ障害などの受動的なタイプには少量の抗精神病薬、境界性、反社会性パーソナリティ障害の衝動性や感情不安定には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や[[気分安定薬]]、回避性パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。さらに最近では、境界性、統合失調型、反社会性パーソナリティ障害に対する[[非定型抗精神病薬]]の有効性が確認されている[16]。

==パーソナリティ障害の予後==
　近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。Zanarini, M. et al. (2012)は、患者の退院後16年の経過報告(2012)では、2年以上の寛解、回復(全般的機能評価尺度(GAS) > 60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。神経症のパーソナリティ障害患者の12年間の変化を調査したSievewright, H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。

==おわりに==
　現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。しかしそのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。

==参考文献==
<references />

パーソナリティー障害

2016-07-20T06:11:50Z

Tkato:

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[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年6月20日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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{{box|text=　パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。一般人口との間に連続性があり、他の精神障害との診断合併が多く、比較的持続的ではあるが改善可能性は十分あることなどが特徴である。ゲノム研究、脳画像研究などによりその生物学的基盤が明らかにされつつある。また、治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}

==はじめに==
パーソナリティ障害の概念は、近年、大きく変化してきており、今後も変貌することが見込まれている。それゆえ、本項目では、その概念の歴史を概説した後に、その概念の現状を示す。さらにここでは、パーソナリティ障害の定義や診断、基本的特徴、病因論や病態論、治療の現状について記すこととする。

==パーソナリティ障害概念についての歴史的概観==
ここでは、パーソナリティ障害概念の歴史を、1980年に刊行された米国精神医学会(American Psychiatric Association (APA))の診断基準第１版(Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edition (DSM-III)) [1]を区切りとして概説する。

===DSM-III以前===

　現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定したのはSchneider, K.であった[2]。Schneider, K.は、異常パーソナリティ(abnorme Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、｢そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常｣を精神病質パーソナリティと定義した。
　パーソナリティ障害はその後、世界保健機構(World Health Organization (WHO))の国際疾病分類第6版(The international classification of diseases, 6th revision (ICD-6))(1948)や、APAのDSM-I (1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。

===DSM-IIIの変革とその後===
　パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となったのは、DSM-III[1]である。そこで行われた改革の中で特に重要なのは、Millon, Tの理論に基づくタイプ分類の採用と、その診断における多神論的記述的症候論モデル(Polythetic descriptive syndromal model)の導入である。

====Millonの理論に基づくタイプ分類====
　DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。この理論では、2種の行動パターン(能動・受動)と4種の対人関係(依存・独立・両価・分離)の組み合わせで8 (2×4)種のタイプが規定されている。例えば依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。また、回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。従来の診断基準(例えばICD-93 (1978))では、パーソナリティ障害がそこに属する臨床でよく使われているタイプを集めて構成されていたのに対して、ここでは、一つの理論で包括されるものとして捉えられている点に大きな進歩が認められる。

====多神論的記述的症候論モデルの導入====
　多神論的記述的症候論モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。この多神論的記述的症候論モデルは、その問題を一部解消することに成功した。

====ディメンショナルモデルの提唱====
　元々パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。他方、パーソナリティ障害の診断では、DSM-IIIの多神論的記述的症候論モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。それは、当時ICD-10 (1992) [4]やDSM-III-R (1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5] (1994)では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。その後、Costa, P.T. & McCrae, R.R.の主要5因子モデル(Five Factor Model(1990))から発展した5次元モデルや、Trull, T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。

==現在のパーソナリティ障害の概念・定義==
===従来の考え方を踏襲する立場===
　DSM-5[6]におけるパーソナリティ障害は、｢社会的状況に対する個人の柔軟性を欠く広範な反応パターンであり、…個々の文化における平均的な個人の感じ方、考え方、他者との関わり方から、極端に相違し偏っており、… しばしばさまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている｣ものと定義されている。これは、従来のICD-10，DSM-IVの定義を踏襲するものである。
さらに、ICD-10 の研究用診断基準(DCR) (1993)やDSM-5の第二部｢診断基準とコード｣では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。

　その要点は、
*パーソナリティ障害の偏った内的体験および行動の持続的パターンは、(1)認知、(2)感情、(3)対人関係機能、(4)衝動コントロールの４領域の内２つ以上に表れている(ICD-10 DCRの基準G1、DSM-5の基準A)
*そのパターンには、柔軟性がなく、個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっている(ICD-10 DCRの基準G2、DSM-5の基準B)
*そのパターンは、長期間安定して持続しており、その始まりは遅くとも青年期もしくは成人期早期までさかのぼる(ICD-10 DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。

　パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。

　さらに、DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。

　診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。その診断基準の項目は、(1) 見捨てられ体験を避ける努力、(2) 不安定な対人関係、(3) 同一性障害、(4) 2種以上の衝動的行動 (但し(5)を含まず)、(5) 自殺の脅かし、自殺未遂または自傷行為の繰り返し、(6) 著明な感情的不安定さ、(7) 慢性的な空虚感、退屈、(8) 不適切で激しい怒り、(9) ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。
他のパーソナリティ障害タイプの診断でも、7～9項目の診断基準が準備され、それぞれに定められた3～5の域値以上の診断基準項目が該当するなら、そのタイプの診断を考慮するという手続きが進められる。

===DSM-5代替診断基準の考え方===
　DSM-5の第3部｢新しい尺度とモデル｣に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。そのパーソナリティ機能とは、表1に示されているように自己機能、対人関係機能であり、さらにそれぞれが2つに分類されている。

表1. DSM-5代替診断基準で規定されているパーソナリティ機能の4領域

　DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。

　代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。それらは、否定的感情、離脱、対立、脱抑制、および精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。

表2. 5種の病的パーソナリティ特性と25種の特性側面

　病的パーソナリティ特性は、表2において｢否定的感情 vs 感情安定｣といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。それらは、Costa & McCraeの性格評価のための主要5 因子モデルのディメンション（神経症傾向、内向性、調和性(調和性のなさ)、誠実性(誠実性のなさ)、開放性(開放性のなさ)）とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。

　DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。

　診断の過程は2つの段階から構成されている。まず、パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。次いで、3つの病的パーソナリティ特性(否定的感情、脱抑制、対立 (表2参照))に属する7つの特性側面：(1) 情動不安定(否定的感情の一側面)、(2) 不安傾向(否定的感情の一側面)、(3) 分離不安(否定的感情の一側面)、(4) 抑うつ傾向(否定的感情の一側面)、(5) 衝動性(脱抑制の一側面)、(6) 無謀さ(脱抑制の一側面)、(7) 敵意(対立の一側面)、のうち4つ以上があり、そのうちの少なくとも1つは (5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。

　他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。

　この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに｢比較的｣という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。

==パーソナリティ障害のタイプ==
　ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。

　DSM- 5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。

表3．DSM-5 第2部におけるパーソナリティ障害のタイプ

　DSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。それを表4に示す。

表4. DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連

　この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。

===パーソナリティ障害の疫学===
　パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。Coid. J. (2003)の総説によると、構造化面接を用いた研究において一般人口の10-15%に何らかのパーソナリティ障害が見いだされており、個々のタイプでは、それぞれが一般人口の1-2 %に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。

==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==
　パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。

===生物学的要因===
精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。Torgersen, S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5～0.6であると算出されている。Silverman, J.M.らの家族研究(1991)では、境界性パーソナリティ障害の感情不安定と衝動性とに家族集積性のあることが認められている[8]。

　神経生理学的研究でもパーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[9]。例えば、反社会性、境界性パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。例えば、境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。また、虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において脳下垂体、海馬が小さいという所見も注目されている。

===生育環境・社会文化的要因===
　パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。例えば、境界性、反社会性パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[10]。

　パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。例えば、境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。

==パーソナリティ障害の治療==
　パーソナリティ障害についての理解は、暴力、自殺関連行動、物質使用、ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。さらに、気分障害や精神病性障害、物質使用障害などの他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。

　パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。

===社会心理的治療(心理療法) ===
　パーソナリティ障害の治療では、支持的精神療法(精神療法的管理)、認知療法、精神分析的精神療法といった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。

====効果が確認された心理社会的治療====
　近年の動きで特に注目されるのは、境界性パーソナリティ障害に対する心理社会的治療の効果についての無作為化対照比較試験(Randomized Controlled Trial (RCT))による研究が次々に発表されていることである。

　RCTで効果が確認された最初の心理療法は、1991年に発表された米国のLinehan, M.らの弁証法的行動療法(Dialectic behavior therapy (DBT)) [11]である。DBTでは、① マインドフルネス(現実的で冷静な自己観察、現実認識の技能)、② 感情統御技能、 ③ 実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。次に効果が実証されたのは、英国のBateman, A. & Fonagy, P.が開発したメンタライゼーション療法 (Mentalisation-based treatment (MBT)) [12]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。その後、2000年代には、Young, J.のスキーマ療法、Clarkin, J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。

====地域における対応、治療====
　パーソナリティ障害に関連する自殺・自殺関連行動や暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。英国において実践されている地域精神保健活動では、危機介入チーム、小児思春期精神保健チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。これらの活動の概要を知るには、それが依拠している英国の国立最適医療研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE))によってまとめられた、境界性パーソナリティ障害患者の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン(2009)、反社会性パーソナリティ障害の暴力を主な対象とするガイドライン(2009)、自殺関連行動を見せる人々の評価や治療の導入のための地域や救急医療機関で用いられるガイドライン[13-15]が有用である。ここではまた、予防医学的視点から、地域や学校、救急医療の場において早期の介入、治療の導入治療を行うことがパーソナリティ障害の問題の拡大防止に貢献することが強調されている。

===薬物療法===
　薬物療法は、やはり有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。

　従来の薬物療法についての知見をまとめるなら、統合失調型パーソナリティ障害などの受動的なタイプには少量の抗精神病薬、境界性、反社会性パーソナリティ障害の衝動性や感情不安定には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)や感情調整薬、回避性パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。さらに最近では、境界性、統合失調型、反社会性パーソナリティ障害に対する非定型抗精神病薬の有効性が確認されている[16]。

==パーソナリティ障害の予後==
　近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。Zanarini, M. et al. (2012)は、患者の退院後16年の経過報告(2012)では、2年以上の寛解、回復(全般的機能評価尺度(GAS) > 60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。神経症のパーソナリティ障害患者の12年間の変化を調査したSievewright, H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。

==おわりに==
　現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。しかしそのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。

==参考文献==
<references />

境界性パーソナリティ障害

2016-05-10T07:55:07Z

Tkato:

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[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年5月2日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
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（編集部コメント：一段落程度の抄録をお願いいたします）

英語名：borderline personality disorder　英略語：BPD　独：Borderline-Persönlichkeitsstörung　仏：trouble de la personnalité borderline

==歴史的概観==

（編集部コメント：初学者が境界性パーソナリティ障害とは何かを理解できるように、冒頭に例をあげつつ、ご解説いただければ幸いです）

　境界性パーソナリティ障害は、現在の精神科臨床において一般的な[[精神障害]]であり、特に[[wikipedia:ja:思春期|思春期]]・[[wikipedia:ja:青年期|青年期]]患者の診療や、[[物質使用障害]]や[[自殺未遂]]・[[自傷行為]]が問題になる精神科救急で扱われることの多いものである。しかしその疾病概念は、繰り返し大きな変革が行われてきたという歴史がある。それは、現在でもまだ十分定まっておらず、それを理解するためには、歴史的背景を知る必要がある。

　境界性パーソナリティ障害概念の歴史には、[[精神科疾病論]]と[[精神療法]]の議論の二つの流れが認められる。その概念の起源は、疾病論的な概念である境界例（borderline case）であり、それは、[[wikipedia:ja:エミール・クレペリン|Kraepelin E]]の提唱した[[早発性痴呆]]（[[統合失調症]]の前身）の概念によって精神科疾病論が刷新された1900年代において、統合失調症と近縁だが、そうとまで確定できない患者を指すものであった。

　同時にこの境界例は、早くから精神療法における問題となっていた。彼らは、強い苦悩・苦悩を訴えて治療を求めるので、精神療法の好適な対象のように見えるけれども、実は治療上の問題をしばしば起こすという特徴があった。このような患者に対する精神療法が重ねられた結果、1970年代より米国を中心として境界例を[[パーソナリティ障害]]として位置づける理解が一般化し、さらにそれは、1980年の[[wikipedia:ja:米国精神医学会|米国精神医学会]]の[[診断と統計のためのマニュアル第三版]]（[[DSM-III]]）において、パーソナリティ障害として位置づけられることに結実した。ただしそこでは、境界例が統合失調症と症状論的に近縁と位置付けられる患者が[[統合失調型パーソナリティ障害]]に、そして対人関係・感情の不安定さを主徴とする患者が境界性パーソナリティ障害とに二分されることとされた。

　境界性パーソナリティ障害の疾病論的位置づけについての議論は、その後も活発に続けられている。境界性パーソナリティ障害をパーソナリティ障害というより感情コントロールの障害と見るべきとか、[[寛解]]と[[増悪]]を繰り返す経過から通常の精神障害の1つと捉えるべき<ref name=ref1>'''Paris J.''' Treatment of borderline personality disorder: A guide to evidence-based practice. New York: ''The Guilford Press''; 2008.</ref>といった主張がなされている。このことより、後に[[DSM-5]]の代替診断モデルの提示に見られるように、境界性パーソナリティ障害の概念は現在も変化しつつあるものと考えられる。

==臨床的特徴==
===精神症状と診断===
　現行の[[DSM-5]]<ref name=ref2>American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5. Washington, DC: ''American Psychiatric Association''; 2013.</ref>では、DSM-III以来の記述が大枠で踏襲されている。そこでは、パーソナリティ障害の特徴が、患者の[[内的体験]]および行動の持続的パターンの偏りが広い機能領域に及んでいること（つまり、特定の領域が決定的に障害されているのではないこと）、そのパターンが個人的および社会的状況の幅広い範囲に見られること、そして長期間持続しており、その始まりが青年期もしくは成人期早期までに認められることなどが基本的なものだとされている。

　境界性パーソナリティ障害の診断基準項目（比較的疾患特異的な精神症状）は9項目あり、そのうちの5が満たされるなら、境界性パーソナリティ障害の診断を考慮することになる。境界性パーソナリティ障害の基本的精神症状は、その診断基準9項目の因子分析から、[[対人関係の障害]]（対人関係が不安定で[[自己同一性]]が不確定）、[[行動コントロール]]の障害（[[衝動的行動]]が多いこと）、[[感情コントロール]]の障害（感情不安定で怒りが強いこと）の3種に分類されるという見解が示されている。

（編集部コメント：９項目に関しては、表などでお示しいただければと思います。お送りいただければ、こちらで作成いたします。）

　さらにDSM-5<ref name=ref2 />において代替モデルとして提案された診断基準では、境界性パーソナリティ障害が否定的感情（negative affectivity: 不安や感情不安定が著しいこと）、[[対抗]]（antagonism: 対人関係で摩擦が多いこと）、[[脱抑制]]（disinhibition: 衝動行為が発生しやすいこと）といった病的パーソナリティ傾向が特徴であるとされる。ここでは、この病的パーソナリティ傾向の構成が、先に紹介した境界性パーソナリティ障害診断基準項目の分類とほぼ相応していることが確認される。

===疫学===
　DSM-5では、一般人口における疫学調査で明らかにされた境界性パーソナリティ障害の有病率の中央値は1.6 %であると記述されている<ref name=ref2 />。さらに、プライマリーケアでの有病率は、3～6 %、精神科外来での有病率は、約10%であるとされる。しかしこの境界性パーソナリティ障害の有病率は、研究ごとに差が大きいことに注意が必要である。例えば、約35000人を2回にわたって面接した大規模な疫学研究（NESARC）で算出された生涯有病率は5.9%というごく高い値であった<ref name=ref3><pubmed>18426259</pubmed></ref>。

==病因論・病態論==
===生物学的要因===
　境界性パーソナリティ障害の臨床遺伝学的研究では、家族に[[うつ病]]、[[反社会性パーソナリティ障害]]、[[薬物依存]]が多いことが繰り返し報告されている<ref name=ref2 /> <ref name=ref4><pubmed>17476363</pubmed></ref>。しかし、これらの疾患と境界性パーソナリティ障害との遺伝的関連は、現在でもまだ確認されていない<ref name=ref4 />。しかし[[双生児研究]]などから境界性パーソナリティ障害の特性の一部が遺伝的に決定されていることが知られている<ref name=ref4 />。

　境界性パーソナリティ障害の生物学的病因については、すでに多くの研究知見が集積されている<ref name=ref5><pubmed>18638645</pubmed></ref>。境界性パーソナリティ障害の[[衝動性]]の亢進と [[セロトニン]] 系の低下などの神経生化学的所見との関連は早くから指摘されてきた。また、感情体験の特徴についての実験的研究では、境界性パーソナリティ障害患者が複雑な感情に対処できず、感情への認識が乏しく否定的な感情に対して過敏に反応する傾向のあること、自傷行為が[[痛覚]][[域値]]の上昇と関連していることなどが報告されている。また、患者において[[ストレス反応]]に関わる[[視床下部-下垂体-副腎系]]の機能低下などが報告されている。画像研究などによる神経生理学的知見としては、境界性パーソナリティ障害患者における[[恐怖]]感などの陰性感情に関わる[[扁桃体]]の機能の過剰反応が注目されている<ref name=ref5 />。

===養育環境の要因、社会文化的要因===
　境界性パーソナリティ障害患者では、発達過程・養育環境の問題によって、安定した対人関係の形成が困難になっていることが想定されている。例えば、患者は、自分の養育者の態度を、愛情が不足している、過保護で支配的、放任的などと捉えていることが報告されている。また、境界性パーソナリティ障害患者には、不安定な母親との愛着パターンと関連する特徴が多く見られることから、愛着に問題があると考えられている<ref name=ref1 />。

　境界性パーソナリティ障害患者の養育期に性的もしくは身体的虐待が高い頻度でみられることは、多くの報告によって実証されている。例えば、Johnsonら<ref name=ref6><pubmed>16651515</pubmed></ref>の20年間の前方視的研究では、虐待などの不遇体験があると境界性パーソナリティ障害を早期成人期に発症する確率が著明に増加することが報告されている。

　社会文化的状況も境界性パーソナリティ障害の発病に関わる要因だと考えられている<ref name=ref1 />。境界性パーソナリティ障害の増加は、伝統的な生活様式の衰退、価値観や志向性の多様化、混乱といった現代的な社会変化と関連づけられて論じられることがある。

　以上のように境界性パーソナリティ障害の病因論では、生物学的要因と、社会文化的要因を含む養育環境要因が組み合わさって発症に至るという見解が一般的である。

==治療・予後==
===心理社会的治療・精神療法===
　先に境界性パーソナリティ障害概念の歴史で見たように、精神療法の議論は、この概念の発展に大きく貢献した。現在でもさまざまな心理社会的治療、精神療法が活発に行われている。さらに、1990年代から特定の病理に焦点を絞った、マニュアル化された治療アプローチに対して対照比較研究（RCT）が行われるようになり、精神療法の研究が活性化している。そこでは、弁証法的[[行動療法]]（dialectic behavior therapy：DBT）を始めとする[[精神療法]]に高い効果があることが報告されている。しかしこれまでのRCT研究の結果は、互いに相反する部分が少なからずあり、まだ決定的なものではない<ref name=ref7><pubmed>22895952</pubmed></ref>。

===薬物療法===
　境界性パーソナリティ障害の薬物療法研究の[[メタアナリシス]]では、[[抗うつ薬]]と[[気分調整薬]]が感情不安定と怒りに有効であるが、衝動性と攻撃性、対人関係の不安定さ、自殺傾向への効果が有意ではないこと、[[抗精神病薬]]は、衝動性、攻撃性、全般的機能、対人関係を改善させることが確認されている<ref name=ref8><pubmed>20556762</pubmed></ref>。

===経過・予後===
　従来から多くの患者が長期経過の中で境界性パーソナリティ障害と診断されなくなることが報告されている<ref name=ref1 />。1980～90年代の研究では、境界性パーソナリティ障害患者が約15年の経過の中で依然として境界性パーソナリティ障害と診断される率は25-44%に留まっていた。同時にそこでは、精神症状や問題行動の減少、社会機能の改善が見られることが確認されている。Zanariniら<ref name=ref9><pubmed>17541053</pubmed></ref>は、入院患者の経過研究において10年間で88％が境界性パーソナリティ障害と診断されなくなっており、社会機能の回復も確かであったと報告している。彼らの退院後16年の経過報告<ref name=ref10><pubmed>22737693</pubmed></ref>では、2年以上の寛解、回復（GAS>60となること）をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失ってしまうことが明らかにされた。

　ただし、このように従来の研究において境界性パーソナリティ障害の回復可能性が確認されつつあるものの、境界性パーソナリティ障害患者の自殺は、長期経過中に自殺率8～10%にも及ぶとされており、これには十分な警戒が必要である<ref name=ref11><pubmed>11665545</pubmed></ref>。

==まとめ==
　境界性パーソナリティ障害は、感情や対人関係の不安定さ、衝動的行動パターンを主徴とするパーソナリティ障害であり、精神科臨床で見られる頻度の高いものである。その病因論では、生物学的要因や養育環境の要因などさまざまな発病要因の関与が想定されている。その治療では、さまざまな精神療法や薬物療法が組み合わせられて用いられており、治療の実績が確認されつつある。すなわち、現在これは、治療によって改善・回復が十分に期待できる精神障害であると考えられる。しかしそこには、依然として疾病論的に不確定の部分が残されており、さらに多数の精神障害が併存する性質があることなどから、境界性パーソナリティ障害の診断・治療を定式化して普及させることが容易でないと考えられる。特にわが国では、その診断が一般的になっておらず、治療技法も十分普及していない状態にある。今後とも議論を積み重ねて、わが国に適合した対策を考案し、導入することが要請されている<ref name=ref12>'''林直樹''' 実地診療におけるパーソナリティ障害の診断および誤診の特殊性 ''精神科診断学''. 2014;7(1):57-63.</ref>。

==参考文献==
<references />

境界性パーソナリティ障害

2016-05-10T07:52:22Z

Tkato:

<div align="right">
[http://researchmap.jp/N-Hayashi55 林直樹] 
''帝京大学医学部精神神経科学教室'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年5月2日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

（編集部コメント：一段落程度の抄録をお願いいたします）

英語名：borderline personality disorder　英略語：BPD　独：Borderline-Persönlichkeitsstörung　仏：trouble de la personnalité borderline

==歴史的概観==

（編集部コメント：初学者が境界性パーソナリティ障害とは何かを理解できるように、冒頭に例をあげつつ、ご解説いただければ幸いです）

　境界性パーソナリティ障害は、現在の精神科臨床において一般的な[[精神障害]]であり、特に[[wikipedia:ja:思春期|思春期]]・[[wikipedia:ja:青年期|青年期]]患者の診療や、[[物質使用障害]]や[[自殺未遂]]・[[自傷行為]]が問題になる精神科救急で扱われることの多いものである。しかしその疾病概念は、繰り返し大きな変革が行われてきたという歴史がある。それは、現在でもまだ十分定まっておらず、それを理解するためには、歴史的背景を知る必要がある。

　境界性パーソナリティ障害概念の歴史には、[[精神科疾病論]]と[[精神療法]]の議論の二つの流れが認められる。その概念の起源は、疾病論的な概念である境界例（borderline case）であり、それは、[[wikipedia:ja:エミール・クレペリン|Kraepelin E]]の提唱した[[早発性痴呆]]（[[統合失調症]]の前身）の概念によって精神科疾病論が刷新された1900年代において、統合失調症と近縁だが、そうとまで確定できない患者を指すものであった。

　同時にこの境界例は、早くから精神療法における問題となっていた。彼らは、強い苦悩・苦悩を訴えて治療を求めるので、精神療法の好適な対象のように見えるけれども、実は治療上の問題をしばしば起こすという特徴があった。このような患者に対する精神療法が重ねられた結果、1970年代より米国を中心として境界例を[[パーソナリティ障害]]として位置づける理解が一般化し、さらにそれは、1980年の[[wikipedia:ja:米国精神医学会|米国精神医学会]]の[[診断と統計のためのマニュアル第三版]]（[[DSM-III]]）において、パーソナリティ障害として位置づけられることに結実した。ただしそこでは、境界例が統合失調症と症状論的に近縁と位置付けられる患者が[[統合失調型パーソナリティ障害]]に、そして対人関係・感情の不安定さを主徴とする患者が境界性パーソナリティ障害とに二分されることとされた。

　境界性パーソナリティ障害の疾病論的位置づけについての議論は、その後も活発に続けられている。境界性パーソナリティ障害をパーソナリティ障害というより感情コントロールの障害と見るべきとか、[[寛解]]と[[増悪]]を繰り返す経過から通常の精神障害の1つと捉えるべき<ref name=ref1>'''Paris J.''' Treatment of borderline personality disorder: A guide to evidence-based practice. New York: ''The Guilford Press''; 2008.</ref>といった主張がなされている。このことより、後に[[DSM-5]]の代替診断モデルの提示に見られるように、境界性パーソナリティ障害の概念は現在も変化しつつあるものと考えられる。

==臨床的特徴==
===精神症状と診断===
　現行の[[DSM-5]]<ref name=ref2>American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, DSM-5. Washington, DC: ''American Psychiatric Association''; 2013.</ref>では、DSM-III以来の記述が大枠で踏襲されている。そこでは、パーソナリティ障害の特徴が、患者の[[内的体験]]および行動の持続的パターンの偏りが広い機能領域に及んでいること（つまり、特定の領域が決定的に障害されているのではないこと）、そのパターンが個人的および社会的状況の幅広い範囲に見られること、そして長期間持続しており、その始まりが青年期もしくは成人期早期までに認められることなどが基本的なものだとされている。

　境界性パーソナリティ障害の診断基準項目（比較的疾患特異的な精神症状）は9項目あり、そのうちの5が満たされるなら、境界性パーソナリティ障害の診断を考慮することになる。境界性パーソナリティ障害の基本的精神症状は、その診断基準9項目の因子分析から、[[対人関係の障害]]（対人関係が不安定で[[自己同一性]]が不確定）、[[行動コントロール]]の障害（[[衝動的行動]]が多いこと）、[[感情コントロール]]の障害（感情不安定で怒りが強いこと）の3種に分類されるという見解が示されている。

（編集部コメント：９項目に関しては、表などでお示しいただければと思います。お送りいただければ、こちらで作成いたします。）

　さらにDSM-5<ref name=ref2 />において代替モデルとして提案された診断基準では、境界性パーソナリティ障害が否定的感情（negative affectivity: 不安や感情不安定が著しいこと）、[[対抗]]（antagonism: 対人関係で摩擦が多いこと）、[[脱抑制]]（disinhibition: 衝動行為が発生しやすいこと）といった病的パーソナリティ傾向が特徴であるとされる。ここでは、この病的パーソナリティ傾向の構成が、先に紹介した境界性パーソナリティ障害診断基準項目の分類とほぼ相応していることが確認される。

===疫学===
　DSM-5では、一般人口における疫学調査で明らかにされた境界性パーソナリティ障害の有病率の中央値は1.6 %であると記述されている<ref name=ref2 />。さらに、プライマリーケアでの有病率は、3～6 %、精神科外来での有病率は、約10%であるとされる。しかしこの境界性パーソナリティ障害の有病率は、研究ごとに差が大きいことに注意が必要である。例えば、約35000人を2回にわたって面接した大規模な疫学研究（NESARC）で算出された生涯有病率は5.9%というごく高い値であった<ref name=ref3><pubmed>18426259</pubmed></ref>。

==病因論・病態論==
===生物学的要因===
　境界性パーソナリティ障害の臨床遺伝学的研究では、家族に[[うつ病]]、[[反社会性パーソナリティ障害]]、[[薬物依存]]が多いことが繰り返し報告されている<ref name=ref2 /> <ref name=ref4><pubmed>17476363</pubmed></ref>。しかし、これらの疾患と境界性パーソナリティ障害との遺伝的関連は、現在でもまだ確認されていない<ref name=ref4 />。しかし[[双生児研究]]などから境界性パーソナリティ障害の特性の一部が遺伝的に決定されていることが知られている<ref name=ref4 />。

　境界性パーソナリティ障害の生物学的病因については、すでに多くの研究知見が集積されている<ref name=ref5><pubmed>18638645</pubmed></ref>。境界性パーソナリティ障害の[[衝動性]]の亢進と [[セロトニン]] 系の低下などの神経生化学的所見との関連は早くから指摘されてきた。また、感情体験の特徴についての実験的研究では、境界性パーソナリティ障害患者が複雑な感情に対処できず、感情への認識が乏しく否定的な感情に対して過敏に反応する傾向のあること、自傷行為が[[痛覚]][[域値]]の上昇と関連していることなどが報告されている。また、患者において[[ストレス反応]]に関わる[[視床下部-下垂体-副腎系]]の機能低下などが報告されている。画像研究などによる神経生理学的知見としては、境界性パーソナリティ障害患者における[[恐怖]]感などの陰性感情に関わる[[扁桃体]]の機能の過剰反応が注目されている<ref name=ref5 />。

===養育環境の要因、社会文化的要因===
　境界性パーソナリティ障害患者では、発達過程・養育環境の問題によって、安定した対人関係の形成が困難になっていることが想定されている。例えば、患者は、自分の養育者の態度を、愛情が不足している、過保護で支配的、放任的などと捉えていることが報告されている。また、境界性パーソナリティ障害患者には、不安定な母親との愛着パターンと関連する特徴が多く見られることから、愛着に問題があると考えられている<ref name=ref1 />。

　境界性パーソナリティ障害患者の養育期に性的もしくは身体的虐待が高い頻度でみられることは、多くの報告によって実証されている。例えば、Johnsonら<ref name=ref6><pubmed>16651515</pubmed></ref>の20年間の前方視的研究では、虐待などの不遇体験があると境界性パーソナリティ障害を早期成人期に発症する確率が著明に増加することが報告されている。

　社会文化的状況も境界性パーソナリティ障害の発病に関わる要因だと考えられている<ref name=ref1 />。境界性パーソナリティ障害の増加は、伝統的な生活様式の衰退、価値観や志向性の多様化、混乱といった現代的な社会変化と関連づけられて論じられることがある。

　以上のように境界性パーソナリティ障害の病因論では、生物学的要因と、社会文化的要因を含む養育環境要因が組み合わさって発症に至るという見解が一般的である。

==治療・予後==
===心理社会的治療・精神療法===
　先に境界性パーソナリティ障害概念の歴史で見たように、精神療法の議論は、この概念の発展に大きく貢献した。現在でもさまざまな心理社会的治療、精神療法が活発に行われている。さらに、1990年代から特定の病理に焦点を絞った、マニュアル化された治療アプローチに対して対照比較研究（RCT）が行われるようになり、精神療法の研究が活性化している。そこでは、弁証法的[[行動療法]]（dialectic behavior therapy：DBT）を始めとする[[精神療法]]に高い効果があることが報告されている。しかしこれまでのRCT研究の結果は、互いに相反する部分が少なからずあり、まだ決定的なものではない<ref name=ref7><pubmed>22895952</pubmed></ref>。

===薬物療法===
　境界性パーソナリティ障害の薬物療法研究の[[メタアナリシス]]では、[[抗うつ薬]]と[[気分調整薬]]が感情不安定と怒りに有効であるが、衝動性と攻撃性、対人関係の不安定さ、自殺傾向への効果が有意ではないこと、[[抗精神病薬]]は、衝動性、攻撃性、全般的機能、対人関係を改善させることが確認されている<ref name=ref8><pubmed>20556762</pubmed></ref>。

===経過・予後===
　従来から多くの患者が長期経過の中で境界性パーソナリティ障害と診断されなくなることが報告されている<ref name=ref1 />。1980～90年代の研究では、境界性パーソナリティ障害患者が約15年の経過の中で依然として境界性パーソナリティ障害と診断される率は25-44%に留まっていた。同時にそこでは、精神症状や問題行動の減少、社会機能の改善が見られることが確認されている。Zanariniら<ref name=ref9><pubmed>17541053</pubmed></ref>は、入院患者の経過研究において10年間で88％が境界性パーソナリティ障害と診断されなくなっており、社会機能の回復も確かであったと報告している。彼らの退院後16年の経過報告<ref name=ref10><pubmed>22737693</pubmed></ref>では、2年以上の寛解、回復（GAS>60となること）をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うことが明らかにされた。

　ただし、このように従来の研究において境界性パーソナリティ障害の回復可能性が確認されつつあるものの、境界性パーソナリティ障害患者の自殺は、長期経過中に自殺率8～10%にも及ぶとされており、これには十分な警戒が必要である<ref name=ref11><pubmed>11665545</pubmed></ref>。

==まとめ==
　境界性パーソナリティ障害は、感情や対人関係の不安定さ、衝動的行動パターンを主徴とするパーソナリティ障害であり、精神科臨床で見られる頻度の高いものである。その病因論では、生物学的要因や養育環境の要因などさまざまな発病要因の関与が想定されている。その治療では、さまざまな精神療法や薬物療法が組み合わせられて用いられており、治療の実績が確認されつつある。すなわち、現在これは、治療によって改善・回復が十分に期待できる精神障害であると考えられる。しかしそこには、依然として疾病論的に不確定の部分が残されており、さらに多数の精神障害が併存する性質があることなどから、境界性パーソナリティ障害の診断・治療を定式化して普及させることが容易でないと考えられる。特にわが国では、その診断が一般的になっておらず、治療技法も十分普及していない状態にある。今後とも議論を積み重ねて、わが国に適合した対策を考案し、導入することが要請されている<ref name=ref12>'''林直樹''' 実地診療におけるパーソナリティ障害の診断および誤診の特殊性 ''精神科診断学''. 2014;7(1):57-63.</ref>。

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T13:36:52Z

Tkato:

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

同義語：解離性障害

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症の病態メカニズムについては、精神生物学的研究、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという説がある<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　また、Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたすという。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[シュナイダーの一級症状]]（自我障害に関わる妄想で、統合失調症に特徴的とされる）を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、統合失調症との鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[抗不安薬]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ薬]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> 。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref31>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T13:10:00Z

Tkato:

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

同義語：解離性障害

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症の病態メカニズムについては、精神生物学的研究、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという説がある<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　また、Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたすという。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[シュナイダーの一級症状]]（自我障害に関わる妄想で、統合失調症に特徴的とされる）を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、統合失調症との鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[抗不安薬]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ薬]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T13:09:44Z

Tkato:

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs
同義語：解離性障害

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症の病態メカニズムについては、精神生物学的研究、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという説がある<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　また、Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたすという。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[シュナイダーの一級症状]]（自我障害に関わる妄想で、統合失調症に特徴的とされる）を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、統合失調症との鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[抗不安薬]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ薬]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T13:08:35Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症の病態メカニズムについては、精神生物学的研究、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという説がある<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　また、Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたすという。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[シュナイダーの一級症状]]（自我障害に関わる妄想で、統合失調症に特徴的とされる）を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、統合失調症との鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[抗不安薬]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ薬]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T13:01:28Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症の病態メカニズムについては、精神生物学的研究、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという説がある<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　また、Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたすという。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T12:51:36Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症や外傷ストレスによる病態で特徴的なのは分離して不連続な自己状態である。こうした解離症の病態メカニズムについては、神経生理学研究、神経内分泌研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ大脳右半球と辺縁系に影響を与える。そのため右大脳半球における皮質と皮質下辺縁領域との間のつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなることが、解離の症候学に反映されているのではないかという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T12:48:55Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害を解離症とすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-5では、それまでのDSM-Ⅳと異なり、解離の定義として、前述の通り、身体表象、運動制御、行動が加わり、解離がより広範囲の領域に拡大された。これは、身体症状を呈する変換症を解離性障害に含めているICD-10の定義を若干取り入れた形になっており、臨床の実際に沿った変更であるといえるが、変換症/転換性障害と解離症の関係に曖昧さを残すことにもなった。また、DSM-5の解離の定義は、DSM-Ⅳの「統合の破綻」から「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」に変更され、主観的で細かい解離体験を含むようになった。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症や外傷ストレスによる病態で特徴的なのは分離して不連続な自己状態である。こうした解離症の病態メカニズムについては、神経生理学研究、神経内[[分泌]]研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　脳の[[大脳新皮質]]、[[辺縁系]]、[[脳幹]]は互いに関連し合っており、眼窩前頭皮質は、[[視床下部]]、[[扁桃体]]、脳幹などとも連絡し、自律神経系を調整する。

　解離症では、心的外傷により大脳皮質と脳幹の統合、左右大脳半球の統合が妨げられた結果、トップダウンやボトムアップの過程の統合不全により、感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical differentiation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ右脳と辺縁系に衝撃を与える。そのため右半球における皮質と皮質下辺縁領域との間の垂直的なつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなる。こうしたことが解離の症候学に反映されているという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T12:25:03Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　解離症とは、通常は統合されている自己の意識、記憶、同一性などが、強い心的外傷体験などによって障害された結果、正常な精神機能の喪失（健忘など）、あるいは精神機能の変容（同一性の変容、離人感、現実感消失など）が生じるものである。現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害が解離症にすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の記載を比較すると、DSM-5では以下のように2つの点で変化をみることができる。

　1つは解離の定義についてである。DSM-Ⅳ-TRの「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚」からDSM-5の「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動」へと、解離をより広範囲の領域に拡大し、心理機能のあらゆる領域において破綻が生じる可能性があるとした。このことはICD-10の解離の定義である「過去の記憶、同一性と直接的感覚の意識、そして身体運動のコントロールの間の正常な統合が部分的にあるいは完全に失われること」を若干[[取り入れ]]たかたちになっている。「身体表象、運動制御、行動」などの追加記載が解離症の診断に今後どのような影響を与えるかについては不明であるが、解離にみられる身体症状の多くを取り込んでおり、臨床の実際に沿った変更であるといえよう。ただし変換症/転換性障害との関係については曖昧さを残すことになるかもしれない。

（編集部コメント：DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の比較は重要でしょうか？）

　もう1つは解離の症候学についてである。DSM-Ⅳ-TRまでの解離の定義である「統合の破綻」から、DSM-5では「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」となっており、破綻よりもより穏当な表現である「不連続性」が付け加えられたことになる。「破綻」がより客観的な解離の機能を表わしているとするならば、「不連続性」はより主観的で微細な解離体験を表わしているように思われる。今回の「不連続性」についての変更は、解離の主観的体験や微細な症候をより明確に解離の症候に取り入れたことを示している。実際、DSM-5では解離の主観的体験がより詳細に記述されている。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''（編集部コメント：一つの用語でしょうか？）
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]。
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記入式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記入式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記入式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症や外傷ストレスによる病態で特徴的なのは分離して不連続な自己状態である。こうした解離症の病態メカニズムについては、神経生理学研究、神経内[[分泌]]研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　脳の[[新皮質]]、[[辺縁系]]、[[脳幹]]は互いに関連し合っており、通常新皮質が下位組織を制御している。皮質下領域は右脳とつながっているが、左脳とのつながりは右脳に比較して乏しい。右半球の最高位の皮質辺縁系の中枢が[[眼窩前頭皮質]]（orbitofrontal cortex）である。皮質と皮質下の構造の間に局在する眼窩前頭皮質は、[[視床下部]]、[[扁桃体]]、脳幹などとつながっており、そこから自律神経系を調整する。

　外傷や脅威においては、こうしたつながりがうまく機能しなくなる。解離症や外傷関連の病態では、上位脳と下位脳の統合だけではなく、左脳と右脳の統合もまた妨げられている。左脳と右脳の統合はトップダウンやボトムアップの過程を促しているといわれており、その統合不全においては上位の水準で感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical deafferentation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ右脳と辺縁系に衝撃を与える。そのため右半球における皮質と皮質下辺縁領域との間の垂直的なつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなる。こうしたことが解離の症候学に反映されているという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T12:17:01Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には心的外傷や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害が解離症にすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の記載を比較すると、DSM-5では以下のように2つの点で変化をみることができる。

　1つは解離の定義についてである。DSM-Ⅳ-TRの「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚」からDSM-5の「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動」へと、解離をより広範囲の領域に拡大し、心理機能のあらゆる領域において破綻が生じる可能性があるとした。このことはICD-10の解離の定義である「過去の記憶、同一性と直接的感覚の意識、そして身体運動のコントロールの間の正常な統合が部分的にあるいは完全に失われること」を若干[[取り入れ]]たかたちになっている。「身体表象、運動制御、行動」などの追加記載が解離症の診断に今後どのような影響を与えるかについては不明であるが、解離にみられる身体症状の多くを取り込んでおり、臨床の実際に沿った変更であるといえよう。ただし変換症/転換性障害との関係については曖昧さを残すことになるかもしれない。

（編集部コメント：DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の比較は重要でしょうか？）

　もう1つは解離の症候学についてである。DSM-Ⅳ-TRまでの解離の定義である「統合の破綻」から、DSM-5では「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」となっており、破綻よりもより穏当な表現である「不連続性」が付け加えられたことになる。「破綻」がより客観的な解離の機能を表わしているとするならば、「不連続性」はより主観的で微細な解離体験を表わしているように思われる。今回の「不連続性」についての変更は、解離の主観的体験や微細な症候をより明確に解離の症候に取り入れたことを示している。実際、DSM-5では解離の主観的体験がより詳細に記述されている。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
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|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
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|'''離人感・現実感消失症'''（編集部コメント：一つの用語でしょうか？）
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
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|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]。
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記入式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記入式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記入式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症や外傷ストレスによる病態で特徴的なのは分離して不連続な自己状態である。こうした解離症の病態メカニズムについては、神経生理学研究、神経内[[分泌]]研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　脳の[[新皮質]]、[[辺縁系]]、[[脳幹]]は互いに関連し合っており、通常新皮質が下位組織を制御している。皮質下領域は右脳とつながっているが、左脳とのつながりは右脳に比較して乏しい。右半球の最高位の皮質辺縁系の中枢が[[眼窩前頭皮質]]（orbitofrontal cortex）である。皮質と皮質下の構造の間に局在する眼窩前頭皮質は、[[視床下部]]、[[扁桃体]]、脳幹などとつながっており、そこから自律神経系を調整する。

　外傷や脅威においては、こうしたつながりがうまく機能しなくなる。解離症や外傷関連の病態では、上位脳と下位脳の統合だけではなく、左脳と右脳の統合もまた妨げられている。左脳と右脳の統合はトップダウンやボトムアップの過程を促しているといわれており、その統合不全においては上位の水準で感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical deafferentation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ右脳と辺縁系に衝撃を与える。そのため右半球における皮質と皮質下辺縁領域との間の垂直的なつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなる。こうしたことが解離の症候学に反映されているという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

解離症

2016-04-19T12:15:26Z

Tkato:

解離症/解離性障害

<div align="right">
柴山雅俊 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：dissociative disorders 　独：dissoziative Störungen 　仏：troubles dissociatifs

{{box|text=　現代の解離理論は、解離を心的外傷による人格機能の低下によると考えたJanet Pの考えに基づいている。DSM-5は解離症の特徴を「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている。下位分類としては、解離性健忘、離人感・現実感消失症、解離性同一症、他の特定の解離症、特定されない解離症などがある。症候は離人感や体外離脱体験などの離隔、健忘や人格交代などの区画化、精神病様症状（その多くは侵入体験）と3つに分けられる。解離症には外傷（編集部コメント：心的外傷？肉体的外傷？）や虐待の既往が高頻度にみられる。とりわけ解離性同一症（DID）ではその頻度が高く、北米の報告では約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けている。治療の基本的枠組みとしては段階的治療がある。第1段階の安心・安全と症状低減から第2段階の外傷記憶の統合へ、さらに第3段階の人格の統合とリハビリテーションへと、患者の安定度に合わせて進めることが必要である。}}

（編集部コメント：抄録、イントロともにまず解離症というはどのような状態か、平易な言葉で御記述ください。）

==歴史==
　[[解離]]（dissociation, désagrégation）という概念を1845年に最初に用いたのは、フランスの[[wikipedia:Jacques-Joseph Moreau|Moreau de Tours]]（1804-1884）という精神科医である。解離は観念の分裂であり、それが人格の分裂をもたらすと考えられた。[[wikipedia:ja:ジャン＝マルタン・シャルコー|Charcot M]]（1825-93）は、ヒステリー症状を説明するためのモデルとして[[人工的夢遊病]]や[[催眠状態]]を重視し、ヒステリー症状は意識から分離された意識下観念によって生じると考えた。

　[[wikipedia:ja:ピエール・ジャネ|Janet P]]（1859-1947）は[[夢遊病]]状態を解離として典型的であると考え、それを[[人格]]の統合の失敗の結果であるとした。[[外傷]]の程度が重度であれば解離は重度になり、それだけ人格の断片化が促進される。彼はまた[[フラッシュバック]]や[[人格交代]]、（外傷に関連した[[悪夢]]、[[空想]]、[[幻覚]]などを特徴とする）[[ヒステリー性精神病]]、[[疼痛]]、[[自動運動]]、[[感覚異常]]などの[[陽性症状]]や、[[感覚喪失]]、[[運動不能]]、[[健忘]]などの[[陰性症状]]などについても言及している。現代の解離理論はこうしたJanetの考えに基づいている。

==診断と分類==
　[[DSM-Ⅳ]]-TRでは解離を「[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、または周囲の[[知覚]]についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」<ref name=ref1>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Text Revision (DSM-IV-TR) Washington, DC, 1994 ('''高橋三郎、大野裕、染矢俊幸訳''' DSM-Ⅳ-TR精神疾患の診断・統計マニュアル　新訂版 ''医学書院''、2004)</ref>と定義していたが、[[DSM-5]]は、解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、[[身体表象]]、[[運動制御]]、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」としている<ref name=ref2>American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC, 2013 ('''高橋三郎、大野裕監訳''' DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル 医学書院、2014)</ref>。[[ICD-10]]では、運動機能や[[感覚]]の喪失、[[けいれん]]などの身体症状も解離症状に含め、解離性（転換性）障害は[[転換性障害]]を含んでより広い概念となっている。またDSM-5の日本語版では、それまでの解離性障害が解離症にすることが提案され、従来の解離性障害と併記されている。以下では解離症と表記するが、特にDSM-5以前の解離性障害ないしはその下位分類に言及するときは解離性障害とする。

　DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の記載を比較すると、DSM-5では以下のように2つの点で変化をみることができる。

　1つは解離の定義についてである。DSM-Ⅳ-TRの「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚」からDSM-5の「意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動」へと、解離をより広範囲の領域に拡大し、心理機能のあらゆる領域において破綻が生じる可能性があるとした。このことはICD-10の解離の定義である「過去の記憶、同一性と直接的感覚の意識、そして身体運動のコントロールの間の正常な統合が部分的にあるいは完全に失われること」を若干[[取り入れ]]たかたちになっている。「身体表象、運動制御、行動」などの追加記載が解離症の診断に今後どのような影響を与えるかについては不明であるが、解離にみられる身体症状の多くを取り込んでおり、臨床の実際に沿った変更であるといえよう。ただし変換症/転換性障害との関係については曖昧さを残すことになるかもしれない。

（編集部コメント：DSM-Ⅳ-TRとDSM-5の比較は重要でしょうか？）

　もう1つは解離の症候学についてである。DSM-Ⅳ-TRまでの解離の定義である「統合の破綻」から、DSM-5では「統合の破綻と不連続性、またはそのどちらか」となっており、破綻よりもより穏当な表現である「不連続性」が付け加えられたことになる。「破綻」がより客観的な解離の機能を表わしているとするならば、「不連続性」はより主観的で微細な解離体験を表わしているように思われる。今回の「不連続性」についての変更は、解離の主観的体験や微細な症候をより明確に解離の症候に取り入れたことを示している。実際、DSM-5では解離の主観的体験がより詳細に記述されている。

　また解離症状は、a) 主観的体験の連続性喪失を伴った、意識と行動へ意図せずに生じる侵入（すなわち、同一性の断片化、[[離人感]]、[[現実感]]消失といった「陽性」の解離症状）、および/または、b) 通常は容易であるはずの情報の利用や精神機能の制御の不能（例：健忘のような「陰性」の解離症状）に分けられる。離人感や現実感消失を陽性とし健忘を陰性の解離症状とすることの妥当性については、今後の課題であろう。

　表1にDSM-5の解離症の診断・分類をあげる。すべての診断において、症状は臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしていることが条件である。

{| class="wikitable"
|+表1　解離症群の分類（DSM-5）
|-
|'''[[解離性健忘]]'''
|重要な自伝的情報で、通常、心的外傷的または[[ストレス]]の強い性質をもつものの[[想起]]が不可能であり、通常の物忘れでは説明ができない。[[解離性遁走]]を伴う場合、目的をもった旅行や道に迷った放浪のように見え、同一性または他の重要な自伝的情報の健忘を伴う。（DSM-5ではそれまでの解離性遁走が解離性健忘に吸収された）
|-
|'''[[解離性同一症]]'''
|2つまたはそれ以上の、他とははっきりと区別される[[パーソナリティ]]状態によって特徴づけられた同一性の破綻である。文化によっては[[憑依体験]]と記述される。症候は他の人によって観察される場合もあれば、本人から報告される場合もある。解離性健忘を伴う。
|-
|'''離人感・現実感消失症'''（編集部コメント：一つの用語でしょうか？）
|自らの考え、感情、感覚、身体、または行為について、非現実、離脱、または外部の傍観者であると感じる体験（離人感）や、周囲に対して非現実または離脱の体験（現実感消失）が持続的または反復的にみられる。[[現実検討]]は正常に保たれている。
|-
|'''他の特定される解離症'''
|解離症状が優勢であるが、上記の診断分類のいずれの基準も完全に満たさない場合に診断される。
#[[混合性解離]]症の慢性および反復性症候群
#長期および集中的な威圧的説得による同一性の混乱
#ストレスの強い出来事に対する急性解離反応
#[[解離性トランス]]。
|-
|'''特定不能の解離症'''
|解離症状が優勢であるが、以上の特定の解離症の診断基準を満たさない場合に分類される
|-
|}

==危険要因==
　解離症には外傷や虐待の既往が高頻度にみられることはよく知られている。米国の報告では解離症の約70％が性的虐待、身体的虐待の既往を訴えている。とりわけ解離性同一症（dissociative identity disorder; DID）の患者の約80～90％が性的虐待、約70％が身体的虐待を受けているといわれる。DIDは慢性的な発達上の外傷体験と関連している。

　日本での多人数の報告はいまだないが、米国に比較して虐待の頻度は低いと言われている。著者の解離症173名の治療経験では性的虐待が49％、身体的虐待が35％であり、DIDに限定した場合、性的虐待が64％、身体的虐待が46％であった。今後、これらの割合が増加することが予想される。また一見正常であるかのように見える家庭であっても、機能不全が隠されている可能性があり注意を要する。

==症候学==
　解離症の症候は[[離隔]]（detachment）と[[区画化]]（compartmentalization）に分けるとわかりやすい<ref name=ref3><pubmed>15596078</pubmed></ref>。ここではさらに解離にみられる精神病様体験についても解説する。

{| class="wikitable"
|+表2　解離の症候学
|-
|'''離隔'''
|[[情動麻痺]]、離人感・現実感消失、[[体外離脱体験]]、[[自己像視]]（[[気配過敏]]、[[被注察感]]）
|-
|'''区画化'''
|健忘、[[遁走]]、[[人格交代]]、一部の転換症状
|-
|'''精神病様症状'''
|[[思考促迫]]、[[幻聴]]、[[幻視]]、一部の[[一級症状]]
|-
|}

===離隔===
　離隔とは日常的な経験からの[[分離感覚]]を特徴とする[[意識変容]]であるが、現実検討が保たれている。[[闘争]]・[[逃避]]・[[凍結]]（fight/flight/freeze）などの反応の結果である。離隔において、情報は十分にコード化されない。症候としては離人感・現実感消失、体外離脱体験、情動麻痺などがある。多くの患者は「ボーッとしている」、「離れたところから自分を観察しているようだ」、「自分が夢の中にいるようだ」などといった表現をする。従来、解離では離人症状はあまり取り上げられてこなかったが、このような症候に注目することは解離の病態の全体像を把握するのに有用である。

　離隔の場合、一般的な離人症を越えて、本来の「私」とずれた「私」は自分の身体の背後、やや上方、ときに横に位置するように感じられることが多い。そうすると背後から、目の前に自分の身体とりわけ背後を見ることもあり、それが体外離脱体験へとつながっている。
離隔がみられるときには、同時に背後に誰かがいる気配を強く感じるとか、他者の眼差しをありありと感じるといった被注察感を訴えることも多い。こうした気配に過敏な状態は離隔の裏側の症状ともいえる。より広範囲にみられると、「窓の辺りに誰かがいる」とか「家の中に誰かがいる」「ドアの隙間から誰かが覗いている」などと感じることもある。

===区画化===
　区画化とは、すでにコード化され貯えられた情報に意識的にアクセスできない状態を指している。症状としては従来解離に典型的とされてきた健忘、遁走、人格交代などがあげられる。区画化された外傷体験は通常の記憶システムに統合されず、いま・ここに侵入イメージとして再体験されることがあり、それが精神病様症状の基盤になっている。

===精神病様症状===
　解離症の患者はときに「頭の中がゴチャゴチャして混乱している（思考促迫）」「勝手に考えが出てくる」「死ねという声が聞こえる」「影が目の前を横切る」「人影や幽霊が見える」など一見精神病を思わせる訴えをする。これら精神病様症状の多くは、自己の[[遂行機能]]や[[自己感]]に対して不随意的に侵入する体験に相当する<ref name=ref4><pubmed>16769667</pubmed></ref>　<ref name=ref5>'''Dell PF''' The phenomena of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 225–237). New York, ''Routledge'', 2009</ref>。

　幻聴は通常「頭の中に聞こえる」とされる偽幻覚である。[[統合失調症]]の幻覚は外部から聴こえることが多いが、解離では必ずしも内部だけではなく外部からも聞こえることがある。とりわけ背後から「死ね」とか「手首を切れ」と聴こえ、後を振り向くこともしばしばである。解離性幻聴の内容は患者の気分や思考との連続性がみられることが多い。幻視については、要素的な影が目の前を横切ったり、視野の端で動いたりする。窓の辺りやドアの隙間、物陰に人の気配をありありと感じ、そこに人影を見ることもある。「頭の中に固まりがある」とか四肢を「虫が這っている」などと訴える体感異常もときにみられる。しかし、その確信性は弱く病像の前景に来ることはない。周囲の物が大きく見えたり、小さく見えたりする。自分の身体が大きくなったり小さくなったりもする。壁や床が波打って見えることもある。「人込みが怖い」とか「周りから変な目で見られる」などの[[対人過敏症状]]がみられることがあるが、それらは統合失調症の[[妄想知覚]]とは異なる。

==症状評価==
　症状評価方法は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]に大きく分けられる。一般に自記式質問紙法は簡便であるが診断の精度は構造化面接に劣る。一方で、構造化面接では直接の交流から得られる情報が多いが、評価に時間を要すること、被面接者の負担が大きいなどの問題がある。

===自記入式質問紙===
　もっともよく用いられているのは28項目からなる[[解離体験尺度]]（Dissociative Experiences Scale，DES）<ref name=ref6>'''Carlson ER and Putnam FW''' An update on the Dissociative Experiences Scale. ''Dissociation'': 1993, 6; 6-27</ref>である。これは日常的な解離から病的な解離まで解離の連続性を想定して作成されている。自記入式の質問紙に回答できない児童に対しては、他者評定で解離をとらえる20項目の[[Child Dissociation Checklist]]（CDC）がある<ref name=ref7><pubmed> 8287286</pubmed></ref>。これらは解離症のスクリーニングに用いられることが多い。

　Dellによる[[multidimensional Inventory for Dissociation]]（MID）は218項目からなる自記入式質問紙があるが、その実施には約1時間かかる<ref name=ref5 />。

===構造化面接法===
　解離の5つの症状（健忘、離人感、現実感喪失、同一性混乱、同一性変容）を評価する277項目の[[Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Dissociative Disorders-Revised]]（SCID-D-R）<ref name=ref8>'''Steinberg M''' Structured Clinical Interview for DSM‐Ⅳ Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R) (2nd ed). ''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1994</ref>や 132項目の[[Dissociative Disorder Interview Schedule]]（DDIS）<ref name=ref9>'''Ross CA''' Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2nd ed) ''John Wiley & Sons'', New York, 1997 </ref>などがある。

==病態メカニズム==
　解離症や外傷ストレスによる病態で特徴的なのは分離して不連続な自己状態である。こうした解離症の病態メカニズムについては、神経生理学研究、神経内[[分泌]]研究、脳画像研究など多くの報告がなされているが、いまだ十分にはわかっていない。

　脳の[[新皮質]]、[[辺縁系]]、[[脳幹]]は互いに関連し合っており、通常新皮質が下位組織を制御している。皮質下領域は右脳とつながっているが、左脳とのつながりは右脳に比較して乏しい。右半球の最高位の皮質辺縁系の中枢が[[眼窩前頭皮質]]（orbitofrontal cortex）である。皮質と皮質下の構造の間に局在する眼窩前頭皮質は、[[視床下部]]、[[扁桃体]]、脳幹などとつながっており、そこから自律神経系を調整する。

　外傷や脅威においては、こうしたつながりがうまく機能しなくなる。解離症や外傷関連の病態では、上位脳と下位脳の統合だけではなく、左脳と右脳の統合もまた妨げられている。左脳と右脳の統合はトップダウンやボトムアップの過程を促しているといわれており、その統合不全においては上位の水準で感覚入力、情動、思考などに問題が生じるという<ref name=ref10>'''Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM''' Dissociation: cortical deafferentation and the loss of self. In (Lanius UF, Paulsen SL, Corrigan FM Eds.) Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: toward an embodied self. ''Springer Publishing Company'', 5-28, 2014</ref>。

　Allan Score<ref name=ref11>'''Schore AN''' Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: P. F. Dell & J. F. O’Neil (Eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 107–141) New York: '''Routledge''', 2009</ref>によれば、外傷を含んだ早期の[[アタッチメント体験]]はとりわけ右脳と辺縁系に衝撃を与える。そのため右半球における皮質と皮質下辺縁領域との間の垂直的なつながりに障害がみられ、さらに情動調整のための[[迷走神経]]回路を上位の皮質辺縁系が調整することができなくなる。こうしたことが解離の症候学に反映されているという。

　過覚醒はストレスに対する最初の反応であり、[[交感神経系]]の活動亢進と関係している。解離はこうした過覚醒の次に起こる反応である。過覚醒状態では[[HPA軸]]を通して交感神経が活性化される。こうした過覚醒に対する反応として[[副交感神経]]優位の解離状態が生じ、低覚醒や離隔をきたす。この低覚醒状態は[[背側迷走神経複合体]]（dorsal vagal complex, DVC）<ref name=ref12><pubmed>11587772</pubmed></ref>の活動によるとされる。

　Hopperらの研究によれば<ref name=ref13><pubmed>17955540</pubmed></ref>、離隔など低覚醒的な病的関与減弱状態（pathological under-engagement）は[[前頭前皮質]]（prefrontal cortex）の活動と関連しており、再体験やフラッシュバックなど過覚醒的な病的関与過剰状態（pathological over-engagement）は辺縁系と関連しており、これら2つの状態は異なった神経学的パターンを示すという。SteinとSimeon<ref name=ref14><pubmed>19890227</pubmed></ref>は、前頭前皮質の過活動が[[扁桃体]]や[[島]]などの辺縁系を過剰に抑制することで、離人状態が引き起こされるとしている。現在において解離は、離人感など離隔、低覚醒、無動状態の視点から精神生物学的研究が行なわれている。

==併存症==
　解離性障害は併存症を呈することが多い。[[心的外傷後ストレス障害]]、[[不安症]]、[[抑うつ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[変換症]]、[[身体症状症]]、[[摂食障害]]、[[物質関連障害]]、[[強迫症]]などが併存診断されることが多いが、解離性障害の下位分類によってそれらは異なる。

==鑑別診断==
　解離症との鑑別に注意すべき病態には、[[気分障害]]、[[統合失調症]]、[[境界性パーソナリティ障害]]（BPD）、[[てんかん]]、[[自閉スペクトラム症]]（ASD）、物質関連障害などがある。実際には解離症と気分障害、BPD、ASD、物質関連障害などは併存することが多い。人格同一性や人格状態の交代によって気分の急激な変動や[[自傷行為]]や大量服薬などの衝動的行動がみられるが、これと類似した病像はBPDでもみられ、しばしば解離症の併存診断となる。しかし解離症ではBPDにみられるような激しい攻撃性や操作性、規範や治療構造の逸脱・破壊、理想化や脱価値化などはみられない。解離症すなわちBPDという先入観を拭い去ることが必要である。

　解離症にみられる精神病様体験の多くは統合失調症の初期症状に類似しており、鑑別は重要である。解離性同一症では高頻度に[[一級症状]]を呈するという報告がいくつかある。もちろん詳細に体験を聴けば、鑑別はある程度可能である。簡単な一級症状の確認によって安易に統合失調症と診断するのではなく、統合失調症の構造的特徴を把握しておく必要がある。統合失調症では、「気づいた時にはすでに他者に先回りされている」といった時間的/空間的な他者の先行性（「パターン逆転」に由来する）が特異的である<ref name=ref15>'''安永浩''' 分裂病の論理学的精神病理 ―「ファントム空間」論 ― ''医学書院''、東京、1977</ref>。初期状態が見出された場合には「パターン逆転」や他者の先行性が確認されることが望ましく、統合失調症のむやみな拡大化は避けるべきであろう。

==治療==
　解離の治療原則は、安全な環境の場で、解離のためにうまく調整されていない患者のなかの情動を、耐えられる分量だけふたたび経験できるようにすることである。その結果、圧倒的な外傷部分が患者のなかで統合される。以下に示す「段階的治療（phase-oriented treatment）」が有名である。その基本的枠組みについてはすでにジャネが提出している。治療者はつねに患者の安定性やペースに注意を払うべきであり、患者が不安定になればときに前の段階に戻ることも必要である。

===段階的治療===
　[[自我状態療法]]（ego state therapy）<ref name=ref16>'''Watkins JG, Watkins HH''' Ego-state theory and therapy. New York, ''W.W. Norton''. 1997</ref>や[[感覚運動心理療法]]（sensorimotor psychotherapy）<ref name=ref17>'''Ogden P, Minton K, Pain C''' (Eds.) Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, ''W.W. Norton''. 2006</ref>、[[眼球運動による脱感作および再処理法]]（eye movement desensitization and reprocessing：EMDR）<ref name=ref18>'''Shapiro F''' Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. New York, ''Guilford Press''.1995</ref>などの治療にもおいても基本となっている。今後は[[マインドフルネス]]やAcceptance & Commitment Therapy（[[ACT]]）などの効果なども期待される<ref name=ref19>'''Neziroglu F, Donnelly K, Simeon D''' Overcoming Depersonalization Disorder: A Mindfulness and Acceptance Guide to Conquering Feelings of Numbness and Unreality. Oakland: ''New Harbinger Publications'', 2010</ref>。

==== 安心・安全と症状低減 ====
　安心・安全と症状低減の段階では、治療に対する[[恐怖]]、特に治療者に対する[[アタッチメント]]やその喪失に対する恐怖、心的体験に対する恐怖、解離的人格部分に対する恐怖などさまざまな恐怖の解消と安心・安全の確保を目的とする。この段階は統合する能力を育てる土台となる。活動を適度に行なうことで余裕を持ち、エネルギーの消耗を防ぐ。行動の低下がみられるときにはむしろ活動を増やす必要がある。安心・安全が過度であるのもよくない。問題行動については明確に制限を設ける。
====外傷記憶の統合 ====
　外傷記憶の治療の段階では、加害者に関するアタッチメントの恐怖、解離性人格部分に対する恐怖など、外傷記憶に関連するさまざまな恐怖の解消を目的とし、外傷記憶を[[自伝的記憶]]と自己感に取り入れ統合する段階である。
==== 人格の統合とリハビリテーション ====
　人格統合およびリハビリテーションの段階では、正常な生活を営むことに対する恐怖、健康な範囲での危険なことへ立ち向かう恐怖、身体イメージの恐怖、性愛を含む親密性に対する恐怖などの解消を目的とする。そして新たな対処スキルによって世界と関わり合う段階である。日常生活の目標を立て、自信をつけて人格の発達を促していくことが重要である。
=== 薬物療法 ===
　状態像に合わせて適宜処方する。[[緩和精神安定剤]]や[[睡眠薬]]は漫然と使用しない。緊張、興奮、[[衝動性]]が目立つときは[[バルプロ酸]]などの[[気分安定剤]]や[[抗精神病薬]]を処方することもある。「頭が騒がしい」などの思考促迫、周囲に対する過敏性、幻覚などがみられるときには、[[リスペリドン]]や[[クエチアピン]]など[[非定型抗精神病薬]]を少量処方するのもよい。抑うつ状態が目立つときには[[抗うつ剤]]を適宜処方するが、攻撃性の亢進や軽躁状態がみられることがあるので注意を要する。睡眠薬や[[抗不安薬]]はときに解離を悪化させるため、使用は最小限にとどめる。

==疫学==
　現在のところ、我が国の一般人口中における解離症の患者数や有病率の確かなデータはない。[[解離性障害面接スケジュール]]（Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS）を用いたカナダの調査では、一般人口の11.2％が解離性障害と推察された<ref name=ref20><pubmed>1946021</pubmed></ref>。またトルコでは解離性障害が一般人口の18.3％にみられた<ref name=ref21><pubmed>17157389</pubmed></ref>。下位分類については、特定不能の解離性障害（4.3-8.3％）がもっとも多く、解離性健忘（2.6-7.3％）、解離[[性同一性障害]]（1.1-1.4％）、離人症性障害（0.9-1.4％）、解離性遁走（0.2％）である<ref name=ref21 /> <ref name=ref22><pubmed>16337235</pubmed></ref>。一般人口におけるスクリーニング調査では性差はないとされることが多い。

　北米の精神科施設における解離症は入院患者の13.0-20.7％<ref name=ref23><pubmed>1957936</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>8317573</pubmed></ref>であり、トルコの精神科病院における入院および外来患者の10.2-13.8％にみられ,救急患者では34.9％であった<ref name=ref25>'''Sar V, Kundakci T, Kiziltan E et al.''' The axis-I dissociative disorder comorbidity of borderline personality disorder among psychiatric outpatients. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2003, 4(1); 119–136</ref> <ref name=ref26><pubmed>10834631</pubmed></ref> <ref name=ref27><pubmed>9619153</pubmed></ref>。ヨーロッパでは入院患者の4.3-8.0％と若干少ない<ref name=ref28><pubmed>11339321</pubmed></ref> <ref name=ref29><pubmed>10831486</pubmed></ref>。概して精神科入院および外来患者の10％前後が解離症と推定されるが、最近の北米の報告では、外来患者の29.0％、入院患者の40.8％と高率である<ref name=ref30><pubmed>16585436</pubmed></ref> <ref name=ref31>'''Ross CA, Duffy CMM, and Ellason JW''' Prevalence, reliability and validity of dissociative disorders in an inpatient setting. ''Journal of Trauma and Dissociation'': 2002, 3(1); 7–17</ref>。一般人口の調査に比較して、精神科施設では解離性同一症の割合が高いこと、女性が男性よりも多いことが特徴である。日本では精神科臨床で解離症と診断される患者の8割から9割が女性である<ref name=ref32>'''柴山雅俊''' 解離の構造－私の変容と<むすび>の治療論 ''岩崎学術出版社''、2010</ref>。成人男性患者は解離症状や外傷歴を否定する傾向があり、このことが診断の偽陰性率を高めているといわれる。

==関連項目==
*[[変換症]]
*[[外傷後ストレス障害]]　

==参考文献==
<references />

変換症

2016-04-19T12:02:32Z

Tkato:

<div align="right">
[[wj:柴山雅俊|柴山雅俊]] 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：conversion disorder　独：Konversionsstörung　仏：troubles de conversion

同義語：転換、転換性障害

{{box|text=　変換とは、受け容れがたい無意識の心的葛藤が抑圧され、身体症状へと置き換えられる過程を意味する。変換症とは、その症状が神経学的あるいは医学的状態と矛盾しているにも関わらず、運動または感覚に関する症状のために日常生活において苦痛や機能の障害がみられる病態をいう。運動症状としては、脱力・麻痺、振戦、異常運動、異常な肢位、歩行障害、嚥下困難、失声、けいれん発作などがある。感覚症状としては、知覚麻痺や感覚脱失、複視や筒状視野などの視力障害、聴力障害などがある。要因としては幼少期の虐待やネグレクトなどが指摘されている。予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、早期に精神医学的治療を開始することが望まれる。認知行動療法や行動療法、精神分析療法、薬物療法などの効果が報告されており、これらの治療法と理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。}}

==変換症とは==
　変換症とは、訴える症状が運動機能ないしは感覚機能の変化であるが、その症状が生理・解剖学的には説明できない状態を指す。以前は解離性障害と訳され、さらに以前には、転換ヒステリーとも呼ばれていたが、アメリカ精神医学会によるDSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition)の日本語版では、[[変換症]]との訳語が併記されるようになった。

　19世紀末、[[wj:ピエール・ジャネ|ジャネ]]は正常にあっては統合されている自己の[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、[[行動]]、[[運動]]、[[身体感覚]]などが、強い[[外傷体験]]によって分離するという[[解離]]の視点から[[ヒステリー]]を捉えようとした。

　ほぼ同じ時期に[[wj:ジークムント・フロイト|フロイト]]は、受け容れがたい[[無意識]]の心的葛藤が[[抑圧]]され、[[身体症状]]へと置き換えられる過程を転換/変換（conversion）と呼び、こうした転換型ヒステリーに注目することで[[精神分析]]を創始した。

　Van der Hart, Oらによれば、解離の諸症状は精神に現れる[[精神表現性解離症状]]（psychoform dissociative symptoms）と身体に現れる[[身体表現性解離症状]]（somatoform dissociative symptoms）に分けられ、変換症は、このうち身体表現性解離に含まれる。また精神表現性解離と身体表現性解離は、それぞれ陰性（機能の喪失）と陽性（正常では存在しない症状の出現）とに分けることができる。通常これら身体表現性と精神表現性、陰性と陽性の症状は互いに交代し合い、時に同時に存在する<ref name=ref1>'''van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K''' The Haunted Self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. ''W.W.Norton & Company,'' New York, 2006 （'''野間俊一、岡野憲一郎訳''' 構造的解離：慢性外傷の理解と治療　上巻　基本概念編 ''星和書店''、東京、2011）</ref>。陰性の身体表現性解離症状には、運動機能の喪失、種々の感覚の喪失などがある。陽性の身体表現性解離症状には、「させられ」的な身体感覚、[[チック]]や震えなどの身体運動、[[非てんかん性発作]]、外傷的出来事の再体験による感覚や運動などがある。
==症状==
　運動症状には、[[脱力]]・[[麻痺]]、[[振戦]]や[[ジストニア]]、[[ミオクローヌス]]などの[[異常運動]]、[[協調運動]]の障害、異常な肢位、[[歩行障害]]や[[失立失歩]]、[[嚥下困難]]、[[失声]]や[[構音障害]]、[[けいれん]]発作などがある。また感覚症状には、[[知覚麻痺]]や[[感覚脱失]]、[[複視]]や[[筒状視野]]などの[[視力]]障害、[[聴覚]]の変化、減弱、欠如、[[嗅覚]]異常、[[失神]]や[[昏睡]]に似た[[無反応エピソード]]などがある。
==診断基準==
　以前（DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ）は、それまでのヒステリー神経症を転換型と解離型に分け、前者を[[転換性障害]]、後者を[[解離性障害]]と名づけていた。転換性障害は[[身体表現性障害]]の下位診断の1つとされていた<ref name=ref3>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washington, DC: 1980</ref>。この点はDSM-Ⅳ、DSM-Ⅳ-TRでも同様である<ref name=ref4>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: 1994</ref>。
　DSM-5でもこうした分類の基本は変わらないが、身体表現性障害（somatoform disorder）は[[身体症状症]]（somatic symptom disorder）に置き換えられ<ref name=ref5>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: 2013</ref>。変換症/転換性障害 (conversion disorder)（以下、変換症と表記）は[[身体症状症群]]の下位分類となった。また変換症には[[機能性神経症状症]] (functional neurological symptom disorder)が併記された。DSM-5では、変換症はその持続が6ヶ月未満であれば急性エピソード、6ヶ月以上であれば持続性と特定する。

{| class="wikitable"
|+ 表．DSM5による変換症/転換性障害の診断基準
|-
|A.　1つまたはそれ以上の[[随意運動]]、または感覚機能の変化の症状 
B.　その症状と、認められた神経学的または医学的状態との間に、明らかに相容れない臨床所見があること 
C.　その症状または欠損は、他の医学的疾患や[[精神疾患]]ではうまく説明されない 
D.　その症状または欠損は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている、または医学的な評価が必要である。
|-
|}

　ちなみにWHOの診断基準である[[ICD-10]]では、解離性障害の概念がDSMより広く、変換症は[[解離性障害]]に含められ「[[運動および感覚の解離性障害]]」に分類されている。「運動および感覚の解離性障害」には[[解離性運動障害]]、[[解離性けいれん]]、[[解離性知覚麻痺]][無感覚]および[[知覚]][感覚]脱失、[[混合性解離性（転換性）障害]]などが含まれる。
　DSM-Ⅳでは解離を「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」と定義していた。しかし、DSM-5では解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」と変更しため、解離の定義は若干広くなり、ICD-10に近づいた。そのため、DSM-5の解離症と変換症の間の境界はより曖昧になった。

　身体表現性解離を評価するための質問紙としては、NijenhuisによるSomatoform Dissociation Questionnaire（SDQ-20）がある<ref name=ref2>'''Nijenhuis, E.R.S.''' Somatoform Dissociation:  Major symptoms of dissociative disorders. ''J of Trauma & Dissociation'': 2000, 1(4) ; 7-32</ref>。
==心因と疾病利得==
　DSM-5にみられる変更で重要なことは、変換症が心理的[[ストレス]]因を伴う場合と伴わない場合があるとされたことである。DSM-Ⅳ-TRでは、先行する[[葛藤]]、ストレス因や外傷が認められることが診断基準に含まれていたが、DSM-5では心理的ストレス因が認められない場合でも変換症の診断が可能になったことになる。

　また[[二次的疾病利得]]や[[美しき無関心]]（la belle indifference）は変換症に特異的であるとはいえないため、診断に際して用いるべきではないと明記された。二次疾病利得とは病気になることで二次的に生じる利得のことである。（ちなみに[[一次疾病利得]]とは無意識的葛藤が症状形成によって回避されることである。）一般に二次疾病利得は神経症の症状を維持する要因として働くとされる。心理的ストレス因や二次疾病利得など、従来重視されがちであった特徴はあくまで付随的情報にとどめるべきであるとされている。また症状が故意に生み出されたことが明らかである場合には、変換症ではなく[[作為症]] (factitious disorder)や[[詐病]] (malingering)と診断されるべきであり、変換症とは診断されない。DSM-Ⅳ-TRで診断基準に含まれていたこうした確認が実際には困難であることから、変換症の診断基準から削除された。

　過去においてヒステリーに向けられがちであったのは、症状の背後に、隠された（意識的ないしは無意識的な）真の意図を見つけ出そうとする眼差しであった。前述の、心因、美しき無関心、疾病利得などは、こうした眼差しに通じるものであり、これらにとらわれることは診断や治療において好ましくないことから、こうした今回のDSM-5の変更は、臨床に沿った望ましいものである。

==危険因子==
　ジャネは解離と幼児期の外傷体験との関連を指摘していたが、変換症の患者には小児期の虐待やネグレクトがみられるという報告はいくつかある<ref name=ref6>'''Singh, S.P., Lee, A.S.''' Conversion disorders in Nottingham: alive, but not kicking. J''. Psychosom. Res'' : 1997, 43; 425-430</ref>。Rolofsらは、変換症の患者54名と感情障害の患者50名を比較した結果、変換症群は虐待の頻度がより高く、性的虐待がより長期間にわたり、近親姦の回数がより多かったこと報告した。また変換症の症状は、心的外傷体験に対する防衛反応としての自己催眠により生じるという理論があるが、虐待後の変換症の発症に催眠感受性がある程度影響することは、この理論を支持していると考えられた<ref name=ref7><pubmed> 12411227 </pubmed></ref>。

==併存症==
　変換症の併存診断には、[[気分障害]]、[[パニック症]]、[[全般不安症]]、[[外傷後ストレス障害]]、解離症、[[社交不安症]]、[[強迫症]]などが多い。変換症の1/3に[[大うつ病]]が併存しているという報告もある<ref name=ref8><pubmed> 7872143 </pubmed></ref>。大うつ病と診断されたならば、[[抗うつ薬]]などで治療することが望ましい。[[パーソナリティ障害]]が変換症に認められることは多い。神経疾患あるいは他の医学的疾患もまた変換症とよく併存する。

　非てんかん性発作の患者の併存症としては、[[うつ病]]が12—100%、[[不安症]]が11—80%、解離症が90%、他の身体症状症が42—93%、パーソナリティ障害が33—66%である<ref name=ref9><pubmed> 10496238 </pubmed></ref>。Reuberらは、非てんかん性発作の患者にはパーソナリティ障害が多くみられ、転帰はパーソナリティの特徴によって異なることを示した<ref name=ref10><pubmed> 15090571 </pubmed></ref>。

　変換症は[[離人感]]、[[現実感消失]]、[[解離性健忘]]などの[[解離症状]]を伴っていることがある。とりわけ発症時や発作時に多いとされる。DSM-5では、変換症と解離症がともに存在するならば両方の診断が示唆されるとしている。Yayla, S<ref name=ref11><pubmed> 25365395 </pubmed></ref>らの報告によると、変換症と診断された患者54名のうち37%が解離症状を呈していた。この群は解離症状がみられなかった変換症群に比較して、家族に精神病性障害、気分障害、不安症の患者が多かった。また変換症の発症年齢が早期であり、罹病期間が長かった。また[[双極性障害]]や外傷後ストレス障害の併存率が高く、変換症としてはより重症であることが示唆されたとしている。Sarらの報告でも、解離症状を呈する症例では、より多くの併存診断、幼少時の外傷歴、自殺企図がみられた<ref name=ref12><pubmed> 15569899 </pubmed></ref>。解離症との高い併存率から、ICD-10のように変換症を解離症に含めたほうがよいと考える臨床家も多い<ref name=ref9 />。

==経過と予後==
　変換症は、数週間で症状が軽快することが多いが、そのうち20-25%は1年以内に再発したり、新しい変換症状を呈したりする<ref name=ref13><pubmed> 7388262 </pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed> 3585346 </pubmed></ref>。予後が良いのは、発症が急性であること、症状の持続が短期間であること、ストレス因が明らかである場合などである。長期間の症状持続、精神疾患の併存、非てんかん性発作のタイプなどは予後が悪いといわれる<ref name=ref15><pubmed> 16946174 </pubmed></ref>。変換症の10年後の予後について報告によれば、73名の変換症患者のうち30名の症状は慢性化しており、11名は明らかな神経疾患が判明したという<ref name=ref16><pubmed> 8879713 </pubmed></ref>。

==治療==
　変換症の予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、神経科医は時期を失せずに早期に精神科医に紹介することが望まれる。変換症に対しては、[[認知行動療法]]や[[行動療法]]、[[精神分析療法]]、[[抗うつ薬]]療法、[[経頭蓋磁気刺激法]]（transcranial magnetic stimulation：TMS）などの効果が報告されており、薬物療法、精神療法、理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。しかし、現状ではそれらを支持する経験的データは乏しいといわざるをえない。臨床家は過剰な検査や不適切な医学的治療による医原性の問題に注意しながら治療することが必要である。

==疫学==
　変換症の症状は短期間で回復することが多いが、慢性症状については10万人あたり2〜5人といわれる。神経内科外来では患者の0.3%-5%が変換症ともいわれる。性別については女性が60-75%であり、女性は男性の2〜3倍とされる<ref name=ref5 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref17><pubmed> 7022216 </pubmed></ref>。年齢は児童から高齢者まで広範囲にわたるが、8歳以下の児童ではまれである<ref name=ref18><pubmed> 14485393 </pubmed></ref>。非てんかん性発作（偽発作）群は運動機能の障害を呈する群に比較して、発症年齢が低い、パーソナリティ障害の併存が多い、親から養育された感覚に乏しいなどの特徴がある<ref name=ref19><pubmed> 15546826 </pubmed></ref>。

==関連項目==
*[[解離症]]
*[[外傷後ストレス障害]]

==参考文献==
<references />

変換症

2016-04-19T11:58:24Z

Tkato:

<div align="right">
[[wj:柴山雅俊|柴山雅俊]] 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：conversion disorder　独：Konversionsstörung　仏：troubles de conversion

同義語：転換、転換性障害

{{box|text=　変換とは、受け容れがたい無意識の心的葛藤が抑圧され、身体症状へと置き換えられる過程を意味する。変換症とは、その症状が神経学的あるいは医学的状態と矛盾しているにも関わらず、運動または感覚に関する症状のために日常生活において苦痛や機能の障害がみられる病態をいう。運動症状としては、脱力・麻痺、振戦、異常運動、異常な肢位、歩行障害、嚥下困難、失声、けいれん発作などがある。感覚症状としては、知覚麻痺や感覚脱失、複視や筒状視野などの視力障害、聴力障害などがある。要因としては幼少期の虐待やネグレクトなどが指摘されている。予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、早期に精神医学的治療を開始することが望まれる。認知行動療法や行動療法、精神分析療法、薬物療法などの効果が報告されており、これらの治療法と理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。}}

==変換症とは==
　変換症とは、訴える症状が運動機能ないしは感覚機能の変化であるが、その症状が生理・解剖学的には説明できない状態を指す。以前は解離性障害と訳され、さらに以前には、転換ヒステリーとも呼ばれていたが、アメリカ精神医学会によるDSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition)の日本語版では、[[変換症]]との訳語が併記されるようになった。

　19世紀末、[[wj:ピエール・ジャネ|ジャネ]]は正常にあっては統合されている自己の[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、[[行動]]、[[運動]]、[[身体感覚]]などが、強い[[外傷体験]]によって分離するという[[解離]]の視点から[[ヒステリー]]を捉えようとした。

　ほぼ同じ時期に[[wj:ジークムント・フロイト|フロイト]]は、受け容れがたい[[無意識]]の心的葛藤が[[抑圧]]され、[[身体症状]]へと置き換えられる過程を転換/変換（conversion）と呼び、こうした転換型ヒステリーに注目することで[[精神分析]]を創始した。

　Van der Hart, Oらによれば、解離の諸症状は精神に現れる[[精神表現性解離症状]]（psychoform dissociative symptoms）と身体に現れる[[身体表現性解離症状]]（somatoform dissociative symptoms）に分けられ、変換症は、このうち身体表現性解離に含まれる。また精神表現性解離と身体表現性解離は、それぞれ陰性（機能の喪失）と陽性（正常では存在しない症状の出現）とに分けることができる。通常これら身体表現性と精神表現性、陰性と陽性の症状は互いに交代し合い、時に同時に存在する<ref name=ref1>'''van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K''' The Haunted Self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. ''W.W.Norton & Company,'' New York, 2006 （'''野間俊一、岡野憲一郎訳''' 構造的解離：慢性外傷の理解と治療　上巻　基本概念編 ''星和書店''、東京、2011）</ref>。陰性の身体表現性解離症状には、運動機能の喪失、種々の感覚の喪失などがある。陽性の身体表現性解離症状には、「させられ」的な身体感覚、[[チック]]や震えなどの身体運動、[[非てんかん性発作]]、外傷的出来事の再体験による感覚や運動などがある。
==症状==
　運動症状には、[[脱力]]・[[麻痺]]、[[振戦]]や[[ジストニア]]、[[ミオクローヌス]]などの[[異常運動]]、[[協調運動]]の障害、異常な肢位、[[歩行障害]]や[[失立失歩]]、[[嚥下困難]]、[[失声]]や[[構音障害]]、[[けいれん]]発作などがある。また感覚症状には、[[知覚麻痺]]や[[感覚脱失]]、[[複視]]や[[筒状視野]]などの[[視力]]障害、[[聴覚]]の変化、減弱、欠如、[[嗅覚]]異常、[[失神]]や[[昏睡]]に似た[[無反応エピソード]]などがある。
==診断基準==
　以前（DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ）は、それまでのヒステリー神経症を転換型と解離型に分け、前者を[[転換性障害]]、後者を[[解離性障害]]と名づけていた。転換性障害は[[身体表現性障害]]の下位診断の1つとされていた<ref name=ref3>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washington, DC: 1980</ref>。この点はDSM-Ⅳ、DSM-Ⅳ-TRでも同様である<ref name=ref4>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: 1994</ref>。
　DSM-5でもこうした分類の基本は変わらないが、身体表現性障害（somatoform disorder）は[[身体症状症]]（somatic symptom disorder）に置き換えられ<ref name=ref5>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: 2013</ref>。変換症/転換性障害 (conversion disorder)（以下、変換症と表記）は[[身体症状症群]]の下位分類となった。また変換症には[[機能性神経症状症]] (functional neurological symptom disorder)が併記された。DSM-5では、変換症はその持続が6ヶ月未満であれば急性エピソード、6ヶ月以上であれば持続性と特定する。

{| class="wikitable"
|+ 表．DSM5による変換症/転換性障害の診断基準
|-
|A.　1つまたはそれ以上の[[随意運動]]、または感覚機能の変化の症状 
B.　その症状と、認められた神経学的または医学的状態との間に、明らかに相容れない臨床所見があること 
C.　その症状または欠損は、他の医学的疾患や[[精神疾患]]ではうまく説明されない 
D.　その症状または欠損は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている、または医学的な評価が必要である。
|-
|}

　ちなみにWHOの診断基準である[[ICD-10]]では、解離性障害の概念がDSMより広く、変換症は[[解離性障害]]に含められ「[[運動および感覚の解離性障害]]」に分類されている。「運動および感覚の解離性障害」には[[解離性運動障害]]、[[解離性けいれん]]、[[解離性知覚麻痺]][無感覚]および[[知覚]][感覚]脱失、[[混合性解離性（転換性）障害]]などが含まれる。
　DSM-Ⅳでは解離を「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」と定義していた。しかし、DSM-5では解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」と変更しため、解離の定義は若干広くなり、ICD-10に近づいた。そのため、DSM-5の解離症と変換症の間の境界はより曖昧になった。

　身体表現性解離を評価するための質問紙としては、NijenhuisによるSomatoform Dissociation Questionnaire（SDQ-20）がある<ref name=ref2>'''Nijenhuis, E.R.S.''' Somatoform Dissociation:  Major symptoms of dissociative disorders. ''J of Trauma & Dissociation'': 2000, 1(4) ; 7-32</ref>。
==心因と疾病利得==
　DSM-5にみられる変更で重要なことは、変換症が心理的[[ストレス]]因を伴う場合と伴わない場合があるとされたことである。DSM-Ⅳ-TRでは、先行する[[葛藤]]、ストレス因や外傷が認められることが診断基準に含まれていたが、DSM-5では心理的ストレス因が認められない場合でも変換症の診断が可能になったことになる。

　また[[二次的疾病利得]]や[[美しき無関心]]（la belle indifference）は変換症に特異的であるとはいえないため、診断に際して用いるべきではないと明記された。二次疾病利得とは病気になることで二次的に生じる利得のことである。（ちなみに[[一次疾病利得]]とは無意識的葛藤が症状形成によって回避されることである。）一般に二次疾病利得は神経症の症状を維持する要因として働くとされる。心理的ストレス因や二次疾病利得など、従来重視されがちであった特徴はあくまで付随的情報にとどめるべきであるとされている。また症状が故意に生み出されたことが明らかである場合には、変換症ではなく[[作為症]] (factitious disorder)や[[詐病]] (malingering)と診断されるべきであり、変換症とは診断されない。DSM-Ⅳ-TRで診断基準に含まれていたこうした確認が実際には困難であることから、変換症の診断基準から削除された。

　過去においてヒステリーに向けられがちであったのは、症状の背後に、隠された（意識的ないしは無意識的な）真の意図を見つけ出そうとする眼差しであった。前述の、心因、美しき無関心、疾病利得などは、こうした眼差しに通じるものであり、これらにとらわれることは診断や治療において好ましくないことから、こうした今回のDSM-5の変更は、臨床に沿った望ましいものである。

==危険因子==
　ジャネは解離と幼児期の外傷体験との関連を指摘していたが、変換症の患者には小児期の虐待やネグレクトがみられるという報告はいくつかある<ref name=ref6>'''Singh, S.P., Lee, A.S.''' Conversion disorders in Nottingham: alive, but not kicking. J''. Psychosom. Res'' : 1997, 43; 425-430</ref>。Rolofsらは、変換症の患者54名と感情障害の患者50名を比較した結果、変換症群は虐待の頻度がより高く、性的虐待がより長期間にわたり、近親姦の回数がより多かったこと報告した。また変換症の症状は、心的外傷体験に対する防衛反応としての自己催眠により生じるという理論があるが、虐待後の変換症の発症に催眠感受性がある程度影響することは、この理論を支持していると考えられる<ref name=ref7><pubmed> 12411227 </pubmed></ref>。

==併存症==
　変換症の併存診断には、[[気分障害]]、[[パニック症]]、[[全般不安症]]、[[外傷後ストレス障害]]、解離症、[[社交不安症]]、[[強迫症]]などが多い。変換症の1/3に[[大うつ病]]が併存しているという報告もある<ref name=ref8><pubmed> 7872143 </pubmed></ref>。大うつ病と診断されたならば、[[抗うつ剤]]などで治療することが望ましい。[[パーソナリティ障害]]が変換症に認められることは多い。神経疾患あるいは他の医学的疾患もまた変換症とよく併存する。

　非てんかん性発作の患者の併存症としては、[[うつ病]]が12—100%、[[不安症]]が11—80%、解離症が90%、他の身体症状症が42—93%、パーソナリティ障害が33—66%である<ref name=ref9><pubmed> 10496238 </pubmed></ref>。Reuberらは、非てんかん性発作の患者にはパーソナリティ障害が多くみられ、転帰はパーソナリティの特徴によって異なることを示した<ref name=ref10><pubmed> 15090571 </pubmed></ref>。

　変換症は[[離人感]]、[[現実感消失]]、[[解離性健忘]]などの[[解離症状]]を伴っていることがある。とりわけ発症時や発作時に多いとされる。DSM-5では、変換症と解離症がともに存在するならば両方の診断が示唆されるとしている。Yayla, S<ref name=ref11><pubmed> 25365395 </pubmed></ref>らの報告によると、変換症と診断された患者54名のうち37%が解離症状を呈していた。この群は解離症状がみられなかった変換症群に比較して、家族に精神病性障害、気分障害、不安症の患者が多かった。また変換症の発症年齢が早期であり、罹病期間が長かった。また[[双極性障害]]や外傷後ストレス障害の併存率が高く、変換症としてはより重症であることが示唆されたとしている。Sarらの報告でも、解離症状を呈する症例では、より多くの併存診断、幼少時の外傷歴、自殺企図がみられた<ref name=ref12><pubmed> 15569899 </pubmed></ref>。解離症との高い併存率から、ICD-10のように変換症を解離症に含めたほうがよいと考える臨床家も多い<ref name=ref9 />。

==経過と予後==
　変換症は、数週間で症状が軽快することが多いが、そのうち20-25%は1年以内に再発したり、新しい変換症状を呈したりする<ref name=ref13><pubmed> 7388262 </pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed> 3585346 </pubmed></ref>。予後が良いのは、発症が急性であること、症状の持続が短期間であること、ストレス因が明らかである場合などである。長期間の症状持続、精神疾患の併存、非てんかん性発作のタイプなどは予後が悪いといわれる<ref name=ref15><pubmed> 16946174 </pubmed></ref>。変換症の10年後の予後について報告によれば、73名の変換症患者のうち30名の症状は慢性化しており、11名は明らかな神経疾患が判明したという<ref name=ref16><pubmed> 8879713 </pubmed></ref>。

==治療==
　変換症の予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、神経科医は時期を失せずに早期に精神科医に紹介することが望まれる。変換症に対しては、[[認知行動療法]]や[[行動療法]]、[[精神分析療法]]、[[抗うつ剤]]療法、[[経頭蓋磁気刺激法]]（transcranial magnetic stimulation：TMS）などの効果が報告されており、薬物療法、精神療法、理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。しかし、現状ではそれらを支持する経験的データは乏しいといわざるをえない。臨床家は過剰な検査や不適切な医学的治療による医原性の問題に注意しながら治療することが必要である。

==疫学==
　変換症の症状は短期間で回復することが多いが、慢性症状については10万人あたり2〜5人といわれる。神経内科外来では患者の0.3%-5%が変換症ともいわれる。性別については女性が60-75%であり、女性は男性の2〜3倍とされる<ref name=ref5 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref17><pubmed> 7022216 </pubmed></ref>。年齢は児童から高齢者まで広範囲にわたるが、8歳以下の児童ではまれである<ref name=ref18><pubmed> 14485393 </pubmed></ref>。非てんかん性発作（偽発作）群は運動機能の障害を呈する群に比較して、発症年齢が低い、パーソナリティ障害の併存が多い、親から養育された感覚に乏しいなどの特徴がある<ref name=ref19><pubmed> 15546826 </pubmed></ref>。

==関連項目==
*[[解離症]]
*[[外傷後ストレス障害]]

==参考文献==
<references />

変換症

2016-04-19T11:49:27Z

Tkato:

<div align="right">
[[wj:柴山雅俊|柴山雅俊]] 
''東京女子大学'' 
DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年3月30日　原稿完成日：2016年月日 
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤忠史]（国立研究開発法人理化学研究所脳科学総合研究センター） 
</div>

英：conversion disorder　独：Konversionsstörung　仏：troubles de conversion

同義語：転換、転換性障害

{{box|text=　変換とは、受け容れがたい無意識の心的葛藤が抑圧され、身体症状へと置き換えられる過程を意味する。変換症とは、その症状が神経学的あるいは医学的状態と矛盾しているにも関わらず、運動または感覚に関する症状のために日常生活において苦痛や機能の障害がみられる病態をいう。運動症状としては、脱力・麻痺、振戦、異常運動、異常な肢位、歩行障害、嚥下困難、失声、けいれん発作などがある。感覚症状としては、知覚麻痺や感覚脱失、複視や筒状視野などの視力障害、聴力障害などがある。要因としては幼少期の虐待やネグレクトなどが指摘されている。予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、早期に精神医学的治療を開始することが望まれる。認知行動療法や行動療法、精神分析療法、薬物療法などの効果が報告されており、これらの治療法と理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。}}

==変換症とは==
　変換症とは、訴える症状が運動機能ないしは感覚機能の変化であるが、その症状が生理・解剖学的には説明できない状態を指す。以前は解離性障害と訳され、さらに以前には、転換ヒステリーとも呼ばれていたが、アメリカ精神医学会によるDSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition)の日本語版では、[[変換症]]との訳語が併記されるようになった。

　19世紀末、[[wj:ピエール・ジャネ|ジャネ]]は正常にあっては統合されている自己の[[意識]]、[[記憶]]、[[同一性]]、[[行動]]、[[運動]]、[[身体感覚]]などが、強い[[外傷体験]]によって分離するという[[解離]]の視点から[[ヒステリー]]を捉えようとした。

　ほぼ同じ時期に[[wj:ジークムント・フロイト|フロイト]]は、受け容れがたい[[無意識]]の心的葛藤が[[抑圧]]され、[[身体症状]]へと置き換えられる過程を転換/変換（conversion）と呼び、こうした転換型ヒステリーに注目することで[[精神分析]]を創始した。

　Van der Hart, Oらによれば、解離の諸症状は精神に現れる[[精神表現性解離症状]]（psychoform dissociative symptoms）と身体に現れる[[身体表現性解離症状]]（somatoform dissociative symptoms）に分けられ、変換症は、このうち身体表現性解離に含まれる。また精神表現性解離と身体表現性解離は、それぞれ陰性（機能の喪失）と陽性（正常では存在しない症状の出現）とに分けることができる。通常これら身体表現性と精神表現性、陰性と陽性の症状は互いに交代し合い、時に同時に存在する<ref name=ref1>'''van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K''' The Haunted Self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. ''W.W.Norton & Company,'' New York, 2006 （'''野間俊一、岡野憲一郎訳''' 構造的解離：慢性外傷の理解と治療　上巻　基本概念編 ''星和書店''、東京、2011）</ref>。陰性の身体表現性解離症状には、運動機能の喪失、種々の感覚の喪失などがある。陽性の身体表現性解離症状には、「させられ」的な身体感覚、[[チック]]や震えなどの身体運動、[[非てんかん性発作]]、外傷的出来事の再体験による感覚や運動などがある。
==症状==
　運動症状には、[[脱力]]・[[麻痺]]、[[振戦]]や[[ジストニア]]、[[ミオクローヌス]]などの[[異常運動]]、[[協調運動]]の障害、異常な肢位、[[歩行障害]]や[[失立失歩]]、[[嚥下困難]]、[[失声]]や[[構音障害]]、[[けいれん]]発作などがある。また感覚症状には、[[知覚麻痺]]や[[感覚脱失]]、[[複視]]や[[筒状視野]]などの[[視力]]障害、[[聴覚]]の変化、減弱、欠如、[[嗅覚]]異常、[[失神]]や[[昏睡]]に似た[[無反応エピソード]]などがある。
==診断基準==
　以前（DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ）は、それまでのヒステリー神経症を転換型と解離型に分け、前者を[[転換性障害]]、後者を[[解離性障害]]と名づけていた。転換性障害は[[身体表現性障害]]の下位診断の1つとされていた<ref name=ref3>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.) Washington, DC: 1980</ref>。この点はDSM-Ⅳ、DSM-Ⅳ-TRでも同様である<ref name=ref4>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: 1994</ref>。
　DSM-5でもこうした分類の基本は変わらないが、身体表現性障害（somatoform disorder）は[[身体症状症]]（somatic symptom disorder）に置き換えられ<ref name=ref5>'''American Psychiatric Association''' Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: 2013</ref>。変換症/転換性障害 (conversion disorder)（以下、変換症と表記）は[[身体症状症群]]の下位分類となった。また変換症には[[機能性神経症状症]] (functional neurological symptom disorder)が併記された。DSM-5では、変換症はその持続が6ヶ月未満であれば急性エピソード、6ヶ月以上であれば持続性と特定する。

{| class="wikitable"
|+ 表．DSM5による変換症/転換性障害の診断基準
|-
|A.　1つまたはそれ以上の[[随意運動]]、または感覚機能の変化の症状 
B.　その症状と、認められた神経学的または医学的状態との間に、明らかに相容れない臨床所見があること 
C.　その症状または欠損は、他の医学的疾患や[[精神疾患]]ではうまく説明されない 
D.　その症状または欠損は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている、または医学的な評価が必要である。
|-
|}

　ちなみにWHOの診断基準である[[ICD-10]]では、解離性障害の概念がDSMより広く、変換症は[[解離性障害]]に含められ「[[運動および感覚の解離性障害]]」に分類されている。「運動および感覚の解離性障害」には[[解離性運動障害]]、[[解離性けいれん]]、[[解離性知覚麻痺]][無感覚]および[[知覚]][感覚]脱失、[[混合性解離性（転換性）障害]]などが含まれる。
　DSM-Ⅳでは解離を「意識、記憶、同一性、または周囲の知覚についての、通常は統合されている機能の破綻（disruption）」と定義していた。しかし、DSM-5では解離症群の特徴を「意識、記憶、同一性、[[情動]]、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合における破綻（disruption）および/または不連続（discontinuity）」と変更しため、解離の定義は若干広くなり、ICD-10に近づいた。そのため、DSM-5の解離症と変換症の間の境界はより曖昧になった。

　身体表現性解離を評価するための質問紙としては、NijenhuisによるSomatoform Dissociation Questionnaire（SDQ-20）がある<ref name=ref2>'''Nijenhuis, E.R.S.''' Somatoform Dissociation:  Major symptoms of dissociative disorders. ''J of Trauma & Dissociation'': 2000, 1(4) ; 7-32</ref>。
==心因と疾病利得==
　DSM-5にみられる変更で重要なことは、変換症が心理的[[ストレス]]因を伴う場合と伴わない場合があるとされたことである。DSM-Ⅳ-TRでは、先行する[[葛藤]]、ストレス因や外傷が認められることが診断基準に含まれていたが、DSM-5では心理的ストレス因が認められない場合でも変換症の診断が可能になったことになる。

　また[[二次的疾病利得]]や[[美しき無関心]]（la belle indifference）は変換症に特異的であるとはいえないため、診断に際して用いるべきではないと明記された。二次疾病利得とは病気になることで二次的に生じる利得のことである。（ちなみに[[一次疾病利得]]とは無意識的葛藤が症状形成によって回避されることである。）一般に二次疾病利得は神経症の症状を維持する要因として働くとされる。心理的ストレス因や二次疾病利得など、従来重視されがちであった特徴はあくまで付随的情報にとどめるべきであるとされている。また症状が故意に生み出されたことが明らかである場合には、変換症ではなく[[作為症]] (factitious disorder)や[[詐病]] (malingering)と診断されるべきであり、変換症とは診断されない。DSM-Ⅳ-TRで診断基準に含まれていたこうした確認が実際には困難であることから、変換症の診断基準から削除された。

　過去においてヒステリーに向けられがちであったのは、症状の背後に、隠された（意識的ないしは無意識的な）真の意図を見つけ出そうとする眼差しであった。前述の、心因、美しき無関心、疾病利得などは、こうした眼差しに通じるものであり、これらにとらわれることは診断や治療において好ましくないことから、こうした今回のDSM-5の変更は、臨床に沿った望ましいものである。

==危険要因==
　ジャネは解離と幼児期の外傷体験との関連を指摘していたが、変換症の患者には小児期の虐待やネグレクトがみられるという報告はいくつかある<ref name=ref6>'''Singh, S.P., Lee, A.S.''' Conversion disorders in Nottingham: alive, but not kicking. J''. Psychosom. Res'' : 1997, 43; 425-430</ref>。Rolofsらは、変換症の患者54名と感情障害の患者50名を比較した結果、変換症群は虐待の頻度がより高く、性的虐待がより長期間にわたり、近親姦の回数がより多かったこと報告した。また変換症と虐待の関係は部分的に催眠感受性によって説明することができると述べている<ref name=ref7><pubmed> 12411227 </pubmed></ref>。

==併存症==
　変換症の併存診断には、[[気分障害]]、[[パニック症]]、[[全般不安症]]、[[外傷後ストレス障害]]、解離症、[[社交不安症]]、[[強迫症]]などが多い。変換症の1/3に[[大うつ病]]が併存しているという報告もある<ref name=ref8><pubmed> 7872143 </pubmed></ref>。大うつ病と診断されたならば、[[抗うつ剤]]などで治療することが望ましい。[[パーソナリティ障害]]が変換症に認められることは多い。神経疾患あるいは他の医学的疾患もまた変換症とよく併存する。

　非てんかん性発作の患者の併存症としては、[[うつ病]]が12—100%、[[不安症]]が11—80%、解離症が90%、他の身体症状症が42—93%、パーソナリティ障害が33—66%である<ref name=ref9><pubmed> 10496238 </pubmed></ref>。Reuberらは、非てんかん性発作の患者にはパーソナリティ障害が多くみられ、転帰はパーソナリティの特徴によって異なることを示した<ref name=ref10><pubmed> 15090571 </pubmed></ref>。

　変換症は[[離人感]]、[[現実感消失]]、[[解離性健忘]]などの[[解離症状]]を伴っていることがある。とりわけ発症時や発作時に多いとされる。DSM-5では、変換症と解離症がともに存在するならば両方の診断が示唆されるとしている。Yayla, S<ref name=ref11><pubmed> 25365395 </pubmed></ref>らの報告によると、変換症と診断された患者54名のうち37%が解離症状を呈していた。この群は解離症状がみられなかった変換症群に比較して、家族に精神病性障害、気分障害、不安症の患者が多かった。また変換症の発症年齢が早期であり、罹病期間が長かった。また[[双極性障害]]や外傷後ストレス障害の併存率が高く、変換症としてはより重症であることが示唆されたとしている。Sarらの報告でも、解離症状を呈する症例では、より多くの併存診断、幼少時の外傷歴、自殺企図がみられた<ref name=ref12><pubmed> 15569899 </pubmed></ref>。解離症との高い併存率から、ICD-10のように変換症を解離症に含めたほうがよいと考える臨床家も多い<ref name=ref9 />。

==経過と予後==
　変換症は、数週間で症状が軽快することが多いが、そのうち20-25%は1年以内に再発したり、新しい変換症状を呈したりする<ref name=ref13><pubmed> 7388262 </pubmed></ref> <ref name=ref14><pubmed> 3585346 </pubmed></ref>。予後が良いのは、発症が急性であること、症状の持続が短期間であること、ストレス因が明らかである場合などである。長期間の症状持続、精神疾患の併存、非てんかん性発作のタイプなどは予後が悪いといわれる<ref name=ref15><pubmed> 16946174 </pubmed></ref>。変換症の10年後の予後について報告によれば、73名の変換症患者のうち30名の症状は慢性化しており、11名は明らかな神経疾患が判明したという<ref name=ref16><pubmed> 8879713 </pubmed></ref>。

==治療==
　変換症の予後は症状の持続期間と大いに関連しているため、神経科医は時期を失せずに早期に精神科医に紹介することが望まれる。変換症に対しては、[[認知行動療法]]や[[行動療法]]、[[精神分析療法]]、[[抗うつ剤]]療法、[[経頭蓋磁気刺激法]]（transcranial magnetic stimulation：TMS）などの効果が報告されており、薬物療法、精神療法、理学療法などを適宜組み合わせることが推奨される。しかし、現状ではそれらを支持する経験的データは乏しいといわざるをえない。臨床家は過剰な検査や不適切な医学的治療による医原性の問題に注意しながら治療することが必要である。

==疫学==
　変換症の症状は短期間で回復することが多いが、慢性症状については10万人あたり2〜5人といわれる。神経内科外来では患者の0.3%-5%が変換症ともいわれる。性別については女性が60-75%であり、女性は男性の2〜3倍とされる<ref name=ref5 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref17><pubmed> 7022216 </pubmed></ref>。年齢は児童から高齢者まで広範囲にわたるが、8歳以下の児童ではまれである<ref name=ref18><pubmed> 14485393 </pubmed></ref>。非てんかん性発作（偽発作）群は運動機能の障害を呈する群に比較して、発症年齢が低い、パーソナリティ障害の併存が多い、親から養育された感覚に乏しいなどの特徴がある<ref name=ref19><pubmed> 15546826 </pubmed></ref>。

==関連項目==
*[[解離症]]
*[[外傷後ストレス障害]]

==参考文献==
<references />