「摂食障害」の版間の差分

英語名：eating disorders　独：Essstörung　仏：Trouble des conduites alimentaires  

　摂食障害は、主に神経性食思(欲)不振症（anorexia nervosa, AN）と神経性過(大)食症（bulimia nervosa, BN）からなる。ANは身体像の障害、強い[[やせ願望]]や[[肥満恐怖]]などのため[[不食]]や[[摂食]]制限、あるいは[[過食]]しては[[wikipedia:JA:嘔吐|嘔吐]]するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。BNは、自制困難な摂食の欲求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や[[wikipedia:JA:下剤|下剤]]の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に[[無気力感]]、[[抑うつ]]気分、[[自己卑下]]をともなう一つの症候群である。これらの摂食障害が[[wikipedia:JA:思春期|思春期]]から[[wikipedia:JA:青年期|青年期]]の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。このような背景を踏まえて、ここでは摂食障害の中核となるANとBNについて説明する。 [[Image:Face.png|thumb|right|500px|<b>図１　A嬢の木版画 (<!--IWLINK 12--> , 1874)</b><br />図の説明]]  

　ANは、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や[[wikipedia:JA:肥満|肥満]]恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。ANについて最初に医学的に記載したのは[[wikipedia:Richard Morton (physician)|Richard Morton]]である。彼は1689年に「Phthisiologia（消耗病）、seu Exercitationes de Phthisi （消耗についての一論文）」を出版し、この中で今日のANに相当する18歳で発病した少女の症例を紹介している。 わが国でも、大塚によると江戸時代の[[wikipedia:JA:香川修徳|香川修徳]]が、一本堂行余医言の中で「不食病」または「神仙労」として、今日のANに相当する症例を記載している。そして、この約200年後の1873年に[[wikipedia:Charles Lasègue|Charles Lasègue]]が本症を「Del’anorexie hystérique」と題して、翌年に、[[wikipedia:Sir William Gull, 1st Baronet|William Gull]] が、Anorexia nervosa（Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica）と題して、それぞれ独自に症例を報告し、本症の臨床像を詳細に記述している。そしてGullが命名したanorexia nervosaの用語が、今日世界的に汎用されている。  

==== 精神症状 ====

|+ 表1　典型例にみられる精神症状  

! 　  

! AN  

! BN

! やせ願望  

| 必発（強い）  

| 必発（必ずしも強くない）

! 肥満恐怖  

| 必発  

| 必発

! 身体像の障害  

| 伴う  

| 伴う

! 病識  

| 病識が乏しい  

| 病識を有する

! その他の精神症状  

| 抑うつ、不安、強迫症状、失感情症など  

| 抑うつ、不安、強迫症状、失感情症など

*'''その他の精神症状'''：低栄養や体重減少により２次的に抑うつ症状を生じる。体重増加や肥満に対する不安や恐怖が強く、食事時になると不安、緊張が高まる。さらに食物やカロリ－などへの強いとらわれ、徹底した摂食制限などのANの中核症状以外にも、「整理整頓」などの強迫症状を高率に認める。また感情の気づきと表現が抑制されている失感情症（alexithymia）をしばしば認める。

==== 行動異常 ====

|+ 表2　典型例にみられる行動異常  

! 　

! 摂食行動

| 食思不振、拒食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、過食

| 過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い

! 排出行動

| 嘔吐、下剤の乱用、[[wikipedia:JA:利尿薬|利尿薬]]の乱用

| 利尿薬の乱用

! 問題行動  

| [[自傷行為]]、[[自殺企図]]、[[wikipedia:JA:万引き|万引き]]、[[薬物乱用]]など  

| 自傷行為、自殺企図、万引き、薬物乱用など

==== 身体症状 ====

|+ 表3　典型例にみられる身体症状  

! 　

! 体重減少

| 低体重

| 標準体重〜肥満

! その他の身体症状  

| [[wikipedia:JA:徐脈|徐脈]]、[[wikipedia:JA:低体温|低体温]]、[[wikipedia:JA:低血圧|低血圧]]、[[wikipedia:JA:浮腫|浮腫]]、うぶ毛の密生など  

| 浮腫、過食後の微熱など

*'''低体重'''：ANの診断基準の低体重は、我が国において標準体重の20％以上、DSM-IV-TRでは標準体重の15％以上の減少とされている。一方、ICD-10では国際比較出来るようにBody Mass Index(体重kg／身長m^２、BMI)で17.5以下とされている。

==== 合併症 ====

|+ 表4　やせや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データ  

| 尿

| 急激なやせ

| [[wikipedia:JA:ケトン体|ケトン体]]

| 尿検査

| 皮膚系

| うぶ毛の密生、脱毛、皺の増加

|  

| 視診

| [[wikipedia:JA:貧血|貧血]]([[wikipedia:JA:貧血|正球性正色素性]]が多い) 、[[wikipedia:JA:血清鉄|血清鉄]]、 [[wikipedia:JA:葉酸|葉酸]]、[[wikipedia:JA:ビタミンB12|ビタミンB12]]が低下、[[wikipedia:JA:白血球|白血球]]減少、[[wikipedia:JA:汎血球減少症|汎血球減少症]]  

| 末梢血液検査

| [[wikipedia:JA:電解質|電解質]]  

| [[wikipedia:JA:動悸|動悸]]、[[wikipedia:JA:不整脈|不整脈]]、[[wikipedia:JA:痙攣|痙攣]]  

| [[wikipedia:JA:心電図|心電図]]異常、[[wikipedia:JA:低K血症|低K血症]]、[[wikipedia:JA:低Na血症|低Na血症]]  

| 電解質検査

| [[wikipedia:JA:消化器|消化器]]  

| 味覚障害、食後の不快感、腹部膨満感、[[wikipedia:JA:便秘|便秘]]、嘔吐、[[wikipedia:JA:腹痛|腹痛]]  

| 血漿[[wikipedia:JA:亜鉛|亜鉛]]の減少、胃内容排泄時間の延長、[[wikipedia:JA:イレウス|イレウス]]、[[wikipedia:JA:上腸間膜動脈症候群|上腸間膜動脈症候群]]

| 血液検査、消化管検査

| [[wikipedia:JA:肝臓|肝臓]]  

| [[wikipedia:JA:疲労|疲労]]

| [[wikipedia:JA:トランスアミナーゼ|トランスアミナーゼ]]の軽度上昇

| 肝機能検査

| [[wikipedia:JA:腎臓|腎臓]]  

| 足の腫脹、浮腫

| [[wikipedia:JA:BUN|BUN]]の上昇、腎濃縮能の低下

| 腎機能検査

| [[wikipedia:JA:脂質|脂質]]代謝

| 無症状

| [[wikipedia:JA:コレステロール|コレステロール]]値の上昇

| 脂質検査

| [[wikipedia:JA:循環器|JA:循環器]]系  

| 徐脈、不整脈、動悸、[[wikipedia:JA:失神|失神]]  

| ST変化、T波異常、[[wikipedia:JA:QT時間|QT時間]]の延長、[[wikipedia:JA:左心室|左室]]径、[[wikipedia:JA:右心室|右室]]径、[[wikipedia:JA:大動脈|大動脈]]の滅少

| [[wikipedia:JA:心電図|心電図]]検査、[[wikipedia:JA:心エコー|心エコー]]

| [[wikipedia:JA:骨|骨]]・[[wikipedia:ja:筋肉|筋肉]]系  

| [[wikipedia:JA:骨折|骨折]]、[[wikipedia:JA:筋力|筋力]]低下

| [[wikipedia:JA:骨粗鬆症|骨粗鬆症]]、[[wikipedia:JA:筋萎縮|筋萎縮]]  

| [[wikipedia:JA:CT|CT]]、[[wikipedia:JA:体脂肪率|DEXA]]、[[wikipedia:JA:筋電図|筋電図]]

| [[wikipedia:JA:内分泌|内分泌]]系

| 無月経、[[wikipedia:JA:性欲|性欲]]低下、皮膚乾燥、浮腫、[[睡眠]]障害

| [[視床下部]]一[[下垂体]]一[[wikipedia:JA:性腺|性腺]]系、[[wikipedia:JA:副腎|副腎]]系、[[wikipedia:JA:甲状腺|甲状腺]]系の異常

 

DEXA: 二重エネルギーX線吸収法(dual energy X-ray absorptiometry)  

 

*'''精神障害のcomorbidity'''：[[Comorbidity]]とはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し､必ずしも合併症（原疾患より二次的に生じた病態）を意味しない。摂食障害患者においてうつ病､強迫性障害、[[wikipedia:JA:社会恐怖|社会恐怖]]、[[wikipedia:JA:恐慌性障害|恐慌性障害]]などの[[wikipedia:JA:不安障害|不安障害]]、[[wikipedia:JA:境界性|境界性]]、演技性、強迫性、回避性、依存性などの[[人格障害]]、さらに[[wikipedia:JA:アルコ－ル|アルコ－ル]]や薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。

  [[Image:Pict1.png|thumb|380px|<b>図1　摂食障害の発症機序</b>]]

　現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内[[神経伝達物質]]、特に[[セロトニン]]の機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 図２に発症機序を示した。すなわち[[ストレス]]、やせ願望、思春期の自立葛藤などの社会的、心理的要因により摂食量が低下すると、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、適切な[[摂食行動]]が障害される。 さらにやせや栄養障害により生理的、精神的変化（身体的合併症や脳の機能的、形態的変化）を生じ、これがさらに摂食行動の中枢性調節機構に悪影響を及ぼし、「食べない→食べられない→食べたら止まらない」といった摂食行動異常の悪循環に陥り、摂食障害の複雑かつ特異的な病態が形成されるものと考えられる。  

|+ 表5　ANの診断基準  

|  

#年齢と身長による正常体重の最低限を維持することの拒否 (例えば、 標準体重の85%以下になるような体重減少、成長期の場合、期待される体重増加が得られず、標準体重の85%以下になる)  

#標準体重以下であっても体重増加や太ることへの強い恐怖  

#体重や体型についての認識の障害。自己評価が体重や体型に過度に影響を受けている  

 

〔分類〕  

 

:''制限型'': 規則的な過食や排出行動(自己誘発性嘔吐、下剤や利尿薬、浣腸剤の誤用)を認めない  

#体重減少が標準体重の85%以下かQuételetによる[[wikipedia:ja:ボディマス指数|ボディマス指数]]（体重(kg)/身長(m)²)が17.5以下。前思春期の患者では、この期間に期待される体重増加が得られない  

#体重減少は自己誘発性で、太りやすい食物を避けること、自己誘発性嘔吐、下剤の使用、過度の運動、食欲抑制剤あるいは利尿薬を使用する  

#肥満への恐怖 身体像のゆがみが強い支配観念として存在し、自ら低い体重の限度を設定している  

#視床下部一下垂体一性腺系の広範な内分泌障害、女性では無月経（例外として、[[wikipedia:JA:避妊薬|避妊薬]]など[[wikipedia:JA:ホルモン補充療法|ホルモン補充療法]]を受けていて、性器出血が持続している場合）、男性では性的関心や能力の低下、その他[[成長ホルモン]]の高値、[[wikipedia:JA:甲状腺ホルモン|甲状腺ホルモン]]代謝の変化、[[wikipedia:JA:インスリン|インスリン]]分泌の異常などがみられることがある  

　鑑別診断として、やせをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白質、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部CTスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 やせをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。やせをきたす精神疾患との鑑別において、ANほどやせる疾患は、[[統合失調症]]の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。  

=== 治療 ===

　摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める<ref name="cit4">'''切池信夫'''<br>治療は難しい、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない」第2版<br>''医学書院''、東京、pp151-220、2009</ref> 。  

==== 治療目標と治療への導入 ====

==== 入院・外来治療の決定 ====

#'''緊急を要さない場合の入院治療の適応''' 緊急入院を必要とするほど､身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。

==== 外来治療 ====

==== 家族への対応の仕方 ====

=== 経過と予後 ===

　BNは、自制困難な摂食の要求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や下剤の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に無気力感、抑うつ気分、自己卑下をともなう一つの症候群である。 1950年代頃から過食は肥満症との関連で研究されてきた。そして1970年代頃より体重が正常範囲内で、過食しては嘔吐や下剤を乱用する患者の存在に気づかれるようになった。1979年にイギリスのRussell<ref name="cit7"><pubmed>482466</pubmed></ref>が、１）自己抑制できない過食の衝動、２）過食後の自己誘発性嘔吐または下剤の使用、３）肥満に対して病的恐怖を示す患者の一群をbulimia nervosaと呼び、これらの患者の大部分がANの既往を有していたことから、ANの予後不良の亜型と考えた。 アメリカでは、1980年に[[wikipedia:JA:DSM-Ⅲ|DSM-Ⅲ]]で過食症（bulimia）の診断基準をつくりANと区別した。そして1987年のDSM-ⅢRの診断基準ではBNと改め、1994年のDSM-Ⅳ（2000年にDSM-Ⅳ-TR）の診断基準に至っている。一方WHOは1992年にICD-10の診断基準で、BNの診断基準を新たに設け現在に至っている。  

　英国では若い女性の1.5～3.8％、米国では2.2～3.5％となり、 これらに欧米諸国の結果を平均すると約１％と報告されている 。これは我が国においてもほぼ同率である<ref name="cit1" />。  

　主な精神症状､行動異常、身体症状を表1に示した<ref name="cit2" />。  

==== 精神症状（表1） ====

==== 行動異常（表2） ====

*'''問題行動'''：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。患者は、鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和する、などと述べることが多い。自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではBN患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約1/3の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。

==== 身体症状（表3） ====

==== 合併症 ====

　過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表6<ref name="cit3" />に示した。 この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性[[wikipedia:JA:心室性不整脈|心室性不整脈]]を生じることである。 精神障害のcomorbidityとして、うつ病､強迫性障害、社会不安障害、恐慌性障害（パニック障害）などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害（パーソナリティー障害）、さらにアルコ－ルや薬物依存などを高率に認める。  

|+ 表6　過食や嘔吐、下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査データ  

! 器官  

! 症状と徴候  

! 検査データ  

! 検査名

| 歯  

| 歯痛  

| う歯  

| X線

| 皮膚系  

| 吐きダコ、皮膚線条  

|  

| 視診

| 電解質  

| 動悸、不整脈、痙攣  

| 低K血症、低Cl血症、低Na血症  

| 電解質検査

| [[wikipedia:JA:膵臓|膵臓]]  

| 腹痛  

| 血清[[wikipedia:JA:アミラーゼ|アミラーゼ]]の高値（P型優位）  

| 膵機能検査

| 消化器  

| [[wikipedia:JA:唾液腺|唾液腺]]の腫脹、腹痛、血性下痢  

| 血清アミラーゼの高値（S型優位）、腹部圧痛、便潜血反応陽性  

| 血液生化学、消化管検査

| 肝臓  

| 疲労  

| トランスアミナーゼの軽度上昇  

| 肝機能検査

| 呼吸器  

| 息切れ  

| [[wikipedia:JA:気胸|気胸]]、[[wikipedia:JA:気縦隔|気縦隔]]、[[wikipedia:JA:皮下気腫|皮下気腫]]  

| 胸部X線、呼吸器検査

| 循環器系  

| 動悸、不整脈、失神  

| QT時間の延長、低K血症  

| 心篭図検査、電解質検査

| 中枢神経系  

| 意識障害、痙攣  

| 低Na血症、脳波異常  

| 電解質検査、CT検査、脳波検査

|+ 表7　BNの診断基準  

|  

#過食のエピソードを繰り返す。過食のエピソードは以下の 2項目で特徴づけられる  

##一定の時間内（例えば 2時間以内）に、大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取する  

##その間、摂食を自制できないという感じを伴う（例えば、食べるのを途中でやめられない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロールできない感じ）  

#体重増加を防ぐために自己誘発性嘔吐、下剤や浣腸剤、利尿薬の誤用あるいは激しい運動などを繰り返し行う  

#過食と体重増加を防ぐ行為が最低週2回以上、3か月間続くこと  

#自己評価は、体重や体型に過度に影響を受けている  

 

〔分類〕  

 

:''排出型'': 規則的に自己誘発性嘔吐、下剤や浣腸剤、利尿薬の誤用をしている  

#食べることに絶えず心が奪われており、食物に対する抗しがたい渇望、 短時間に大量の食物を摂取する過食のエピソードに陥る  

#食べた物で太らないように、 自己誘発性嘔吐、下剤の乱用、過食後の絶食、食欲抑制剤、甲状腺末や利尿薬の使用、糖尿病患者の場合インスリン治療を怠る  

==== 治療目標と治療への導入 ====

==== 入院・外来治療の決定 ====

==== 外来治療 ====

精神療法：肥満恐怖ややせ願望などの認知の歪みに対して認知行動療法的アプローチで修正していく<ref name="cit4" />。  

１）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有する[[選択的セロトニン再取り込み阻害剤]]である[[wikipedia:JA:フルボキサミン|フルボキサミン]]、[[wikipedia:JA:セルトラリン|セルトラリン]]、[[wikipedia:JA:パロキセチン|パロキセチン]]の有効性が報告されている。しかし我が国では、これらの薬剤が過食に対して認可されていない。しかしBN患者においてうつ状態を呈しやすく、うつ病や強迫性障害、パニック障害、社会不安障害などの不安障害の併存（comorbidity）が高率なのでこれらの治療でこれらのSSRIを投薬し、過食に対するも効果も期待できる。しかし抗うつ薬は、過食や嘔吐を減少させ、過食と嘔吐→抑うつ状態→過食と嘔吐といった悪循環を一時的に中断することにより、他の治療法を容易にし、その効果を高めることにより、本症からの回復に有効な補助手段となり得る。  

==== 家族への対応の仕方 ====

　過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える<ref name="cit5" /><ref name="cit6" />。  

== 参考文献 ==

<br> （執筆者：切池信夫、岩﨑進一　　担当編集委員：加藤忠史）