「アパシー」の版間の差分

　1990年にMarinは臨床症状としてのアパシーの定義付けを初めて試みた<ref name=ref1><pubmed></pubmed></ref>。彼はアパシーを意識障害、認知障害、情動的苦悩によらない動機付けの欠如ないしは減弱した状態と定義した。ここで言う動機付け（モチベーション）とは目的ある行動（goal-directed behavior）の開始、持続、方向性、そしてその活力に対して必要な駆動力を指す。アパシーは多くの疾患でよく見られる状態であり、古くからある言葉であるにもかかわらず、医学的な注目がなされ始めたのはごく最近のことであり、その定義や病態、意義についてもまだ議論の余地が残されている。  

　Marinは目的ある行動（goal-directed behavior）の減弱（自発的な根気強い努力の欠如で示される）、目的ある思考（goal-directed cognition）の減弱（個人の健康、経済的問題などへの関心の欠如で示される）、目的ある行動に付随した情動的反応（emotional concomitant of goal-directed behavior）の減弱（感情の平板化や良いあるいは悪い出来事への情緒的反応の欠如で示される）を特徴とした動機付けの欠如ないしは減弱した状態とアパシーを定義した<ref name=ref1 />。しかしLevyらはモチベーションは内的な状態であり、その評価は表出された行動や感情の観察に基づかざるを得ないことからMarinの定義には問題が含まれており、彼らはアパシーを自発的な目的ある行動の量的な減少として定義するべきであると提唱している<ref name=ref2><pubmed></pubmed></ref> 。Marinの定義ではアパシーは認知障害によるものではないとしたが、アルツハイマー病患者では高率にアパシーを示すことが繰り返し報告されており<ref name=ref3><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref4><pubmed></pubmed></ref>、アパシーの定義や診断基準にはまだ混乱が見られる。国際疾病分類第10版<ref name=ref5><pubmed></pubmed></ref> においてもアパシーは疾患としての項目はなく、症状,徴候および異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないものの中にR45.3　無気力及び感情鈍麻（アパシー）とあるに過ぎない。いずれにしてもアパシーの診断基準に統一されたものはまだないのが現状であり、アパシーの研究を進める上で統一された診断基準がないことは最も大きな問題であると考えられる。

　アパシーの重要度評価としては1991年にMarinらがApathy Evaluation Scale（アパシー評価尺度）を開発し、その後Starksteinらがその短縮版としてApathy Scaleを発表した（1992）。Apathy Scaleの日本語版は岡田らによってやる気スコア<ref name=ref8><pubmed></pubmed></ref>として翻訳され、[http://cvddb.med.shimane-u.ac.jp/cvddb/ 脳卒中データバンクのホームページ]からpdfファイルのダウンロードが可能であり、使用できる。  

　アパシーとうつ状態は概念的にも臨床的にも混同されることが多い。うつ状態とは概念的には持続的な気分（mood）の障害であり、意欲そのものの障害ではないが、精神科で頻用されているうつ病の診断基準であるDiagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition: DSM-IV <ref name=ref9><pubmed></pubmed></ref>では大うつ病エピソードは”抑うつ気分”もしくは”興味・喜びの減退”のいずれかを必須項目としている。抑うつ気分は気分の障害であるが、興味・喜びの減退は普段なら興味や喜びが感じられていた刺激に対して反応しなくなる状態であり、アパシーの概念に近い。

　アパシーの存在の臨床的な意義としてはアパシーが日常生活機能との間に密接な関連があることが挙げられる。たとえばアルツハイマー病患者においてアパシーのある患者ではない患者と比較して日常生活機能（ADL）の障害は高度であり<ref name=ref10><pubmed></pubmed></ref>、アパシーの程度と機能障害の程度の間には相関関係が認められる<ref name=ref11><pubmed></pubmed></ref>。このような関連はアルツハイマー病だけでなく、血管性認知症<ref name=ref12><pubmed></pubmed></ref>、脳卒中患者1<ref name=ref13><pubmed></pubmed></ref>、うつ病患者<ref name=ref14><pubmed></pubmed></ref>においても報告されている。認知機能に関してもアパシーのある患者ではない患者と比較して認知機能が低く、経過中の認知機能の低下していく速度も大きいことがアルツハイマー病10) 、脳卒中患者13)、老人ホームの居住者<ref name=ref15><pubmed></pubmed></ref>などで報告されている。さらに、アパシーを有する脳卒中患者ではリハビリテーションによる機能回復が遅延することも報告されている<ref name=ref16><pubmed></pubmed></ref>。

　アパシーは介護者にとっての負担感を大きくする要因でもある。アルツハイマー病患者の介護者の負担感は患者のアパシースコアとの間に強い相関が認められたが、認知機能障害の程度やADL障害の程度とは関連がなかったと報告されている<ref name=ref17><pubmed></pubmed></ref>。また、アパシーは患者の生活の質（Quality of Life; QOL）にも影響を及ぼす可能性がある。老人ホームの居住者を対象とした検討では認知機能障害があまりない対象ではアパシーは主観的なQOLを低下させていたと報告されている15)。このようにアパシーはさまざまな臨床症状に悪影響を与えることが報告されているが、この影響はアパシーによるモチベーションの障害が影響を及ぼしている廃用症候群と呼ぶべきものであるのか、その他の要因を介しているのかは今後の検討が必要である。  

　アパシーはパーキンソン病やアルツハイマー病、脳卒中後患者など脳器質疾患患者で多い症状とされ2）、アパシーが引き起こされるメカニズムもモチベーションの障害などの症状の神経心理学的な特徴<ref name=ref18><pubmed></pubmed></ref>、基礎疾患の病態<ref name=ref19><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref20><pubmed></pubmed></ref>や治療効果のある薬剤<ref name=ref21><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref22><pubmed></pubmed></ref>、脳卒中患者のアパシーにおける脳損傷部位、アパシー患者におけるPETやSPECT、MR spectroscopyなどの機能的脳画像研究などさまざまな検討がなされている（表）。これらの検討からはドパミンやアセチルコリンなどの神経伝達物質の異常やモチベーションに関連する神経回路として前頭葉−皮質下回路のどこかが損傷されるとアパシーが引き起こされるとの仮説が提唱<ref name=ref39><pubmed></pubmed></ref>されているが、報告によって結果には差異が見られる。この結果の差異は使用されている診断基準や重症度評価の違いもあるが、そもそもアパシーはさまざまな疾患で認められる臨床症状あるいは症候群であり、さまざまな原因によって類似した症状が引き起こされるためと考えられる。