「行動嗜癖」の版間の差分

　こうした経緯から、行動嗜癖を物質依存症と同じカテゴリーに含めることについては、いまだ専門家のあいだでも議論がある[1]。実際、行動嗜癖を物質依存症と同じカテゴリーに含めるかどうかについては、1980年代前半から検討され続けられながらも、実際には、[[DSM-IV]]（DSMとは米国精神医学会が定めた精神障害についてのガイドライン、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの略。）においては「衝動制御の障害」という疾患分類に、また、[[ICD-10]]（ICDとは世界保健機関により公表された疾病及び関連保健問題の国際統計分類、International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problemsの略。）においては「習慣及び衝動の障害」の項目に入れられていた。

（これは、ICD-10の物質依存の診断基準から物質という言葉を取り除き、6項目を4項目に短縮した内容[2]）

　行動嗜癖と物質依存において、同じ脳内回路の異常が指摘されており、その主なものが脳内報酬系あるいは辺縁報酬系回路（reward system）と呼ばれるものである[3][4][5]。報酬系回路とは、食行動や性行動などの本能的行動を快感として感じることで、行動の継続を図る種の保存のための神経系であるが、生存のための本能的行動が快感追求だけの目的で行われると、快感追求の継続と反復という嗜癖や依存領域に強く関わる神経回路として機能する。

　側坐核が刺激されると、その神経細胞間での多量の内部伝達が誘発され、それによりドパミンの放出が惹起され、快感や高揚感がもたらされる。つまりドパミンは反復行動の強化と動機づけに重要な役割を果たすと考えられており、報酬系と遊離ドパミンの濃度が物質乱用や嗜癖に関わっていることを示す知見は数多く存在する。パーキンソン症候群の治療薬であるドパミン[[作動薬]]が、衝動制御障害を誘発する危険因子であることも指摘されている[6][7]。

　そして側坐核のみでなく、腹側被蓋野領域から扁桃体、眼窩前頭皮質、前部帯状回皮質、海馬、前頭前野へも一過性のドパミン放出が惹起される。扁桃体と眼窩前頭皮質は、報酬を予期させるものと、それにより実際に生じた報酬である快情動とを関連づけることに重要な役割を担うとされている。さらに眼窩前頭皮質は、その得られた報酬の価値を[[符号化]]し情報を更新することに関連している。また、中脳からのドパミン伝達により、海馬依存性の[[長期記憶]]形成が強化されるため、その報酬に関連した刺激や状況が記憶され、その後の嗜癖形成への発展につながる。前部帯状回は、嗜癖行動とそれにより得られる報酬とを関連づけ、得られる報酬によって行動を選択・制御する。そして、報酬系ドパミン伝達により、理性的思考により衝動行為を制御する前頭前野の機能が低下する。眼窩前頭皮質と前部帯状回を経由して、神経伝達が上意下達式に中脳辺縁系領域に再び到達し、報酬探索の動機が制御される[8]。

　物質依存症も行動嗜癖も、渇望を来たす状況への反復的暴露が、中脳辺縁系の活性化と前頭前野の抑制力減弱を招くという点では、衝動制御能低下という共通の特徴をもつ。依存や嗜癖に関連した行動を実行しようとする動機が、それを制御しようとする努力にまさってしまう。徐々にそのような行動の頻度が増え、習慣化していく。物質使用障害では、依存の習慣が形成されていく過程において、刺激により誘発される活性化が、側坐核の背外側部から腹内側部へ、最後には、感覚運動の皮質線条体系回路も関連する腹側線条体へ移動していくことが示唆されており[9]、衝動制御の障害においても、同様の変化を示唆する知見が出てきている[10]。ただし嗜癖行動は依存性物質と異なり、直接中枢の神経細胞に作用し、ドパミン神経系を混乱させるわけではないため、幻覚[[妄想]]、認知機能障害などの中毒症状や、離脱症状を来たすことはない。

　報酬系回路は主としてドパミン性神経伝達によるが、その他の神経伝達物質も重要な役割をもつ[11]。

　腹側被蓋野領域の後部にある吻側内側被害核から、腹側被蓋野領域の近傍と黒質に投射する[[GABA]]介在神経が、報酬系回路のドパミン神経系の主な抑制因子として働く[12]。βエンドルフィンが、腹側被蓋野の抑制系回路であるGABA含有ニューロンのμオピオイド受容体に作用すると、GABA神経系が抑制される。するとドパミン神経系からドパミン遊離が促進され、快情動が出現する。つまり、GABA神経系抑制によりドパミン神経が脱抑制され、脳内報酬系が賦活化される。賦活化が持続すると、精神依存が生じる。また、報酬を「好む」ということは、中脳のμオピオイド受容体への刺激により伝達され、側坐核と腹側淡蒼球において、ドパミン神経系と相互作用することも関与する[13]。以上の機序より、GABA性の治療薬とともに[14][15]、オピオイド[[拮抗薬]]が、衝動制御の障害に有効な治療法として期待されている。

　皮質辺縁線条体回路においては、ドパミン[[D1受容体]]とNMDA神経系の相互作用が、報酬を得る行動への学習に必要である[16]。物質使用障害に関する研究では、[[前頭葉]]から側坐核への[[グルタミン酸]]神経伝達の変化が、薬物関連行動への衝動に関連することが示唆されており[17]、グルタミン酸系の治療薬が行動嗜癖に有効であったという報告もある[18][19]。

　衝動性の亢進は、ドパミン系の脳内報酬系とは別に、[[セロトニン]]系神経ネットワークの機能低下によって生じることも示唆されている。セロトニンに関連した薬が治療薬になりうるかは議論のあるところであるが[11]、ドパミンが報酬探索行動を促進させる一方、セロトニンは、罰則下で衝動的行為に対する抑制的行動を助長させることが示唆されている[20]。

　物質依存症と同様に、行動嗜癖においても、報酬系回路が慢性持続的に活性化され続けると馴化が生じ、鈍化が進行する。つまり、報酬系回路の機能は徐々に低下し、より報酬を感じにくく、快感が得られにくくなる。この状態は「報酬回路不全症候群」と呼ばれる[21]。こうなると、あらゆることに対し興味や関心が薄れ、するとますます、依存している物質乱用や行動嗜癖を繰り返し続ける行動様式に陥ってしまう。

　報酬回路不全の仮説は、辺縁系における[[D2受容体]]密度の減少に関連している。物質依存者では、線条体における[[D2]]受容体結合能の低下が報告されている[22][23][24]。D2受容体密度が減少した状態では、快の感覚を感じにくく不快であり、ドパミンレベルを正常な状態にするために、物質や嗜癖行動などのドパミンが多く放出するような強い刺激を欲する。しかし一方で、依存の形成において、嗜癖に伴うドパミンレベルの急上昇の反復が報酬系を感作し、物質や嗜癖行動などの快の刺激の誘因となる動機に対し、過感受性が生じることを示唆する知見も多い。

　嗜癖や依存をもつ者は、他にも様々な精神障害を併存することが多いといわれる[25][26][27][28][29][30]。

　上述したように、報酬系回路における依存形成や衝動統制に、ドパミンとオピオイド神経系が関与していることに注目した薬物療法が行われることがある。nalmefeneやnaltrexoneといった国内未採用のオピオイド拮抗薬の病的ギャンブリングなどに対する有効性が報告されている[31][32][33][34][35][36]。また、topiramateは、中脳辺縁系のドパミン機能を調節すると考えられており、行動嗜癖に対する有効性が報告されている[37]。

　行動嗜癖によっては、感情障害の近縁疾患ととらえた薬物療法として、SSRI、[[SNRI]]（[[Serotonin]] and Norepinephrine Reuptake Inhibitors）、三・[[四環系抗うつ薬]]、[[気分安定薬]]、抗不安薬が試されることもある[27]。

　心理的負荷や[[ストレス]]によって衝動・強迫行為が加速していくことは、病的ギャンブリングなどにおいて知られており[38]、認知行動療法では、行動嗜癖につながりやすい出来事や気分を同定・認識し、そのような出来事や気分が出現した際、問題となる行動を起こす前に、より適応的に対処する行動に置き換える訓練などが行われる。

　切迫した併存精神障害が存在する場合は、精神科医療機関での治療が優先される。行動嗜癖により二次的に生じたうつ症状や自殺企図が見られた場合[39]、精神科医療施設や救急医療施設での対応が急務とされる。併存する精神障害によっては、地域社会資源の活用も検討される。