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==頭痛の分類と診断 国際頭痛分類第3版== | ==頭痛の分類と診断 国際頭痛分類第3版== | ||
*頭痛の系統的分類は1962年に米国衛生研究所のad-hoc委員会で作成された分類が、いわゆる“ad hoc分類“として広く認知されていた<ref name=ref1>< | *頭痛の系統的分類は1962年に米国衛生研究所のad-hoc委員会で作成された分類が、いわゆる“ad hoc分類“として広く認知されていた<ref name=ref1>'''headache Ahcoco'''<br>Classification of headache. <br>''Journal of the American Medical Associati''on.179:717-718, 1962.</ref>。1988年には国際頭痛学会が頭痛分類と診断基準の初版<ref name=ref2><pubmed>3048700</pubmed></ref>を刊行し、2004年に第2版<ref name=ref3><pubmed>14979299</pubmed></ref>、2013年に第3版beta版<ref name=ref4><pubmed>23771276</pubmed></ref>が公開されている。第2版<ref name=ref5>'''日本頭痛学会・国際頭痛分類普及委員会訳'''<br>国際頭痛分類第2版 新訂増補日本語版<br>東京: ''医学書院''; 2007.</ref>、第3版beta版の日本語版<ref name=ref6>'''日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会訳'''<br>国際頭痛分類第3版beta版<br>東京: ''医学書院''; 2014.</ref>が書籍として刊行されており、日本頭痛学会のWebサイトで全文を閲覧できる。 | ||
*国際頭痛分類は国際疾病分類との整合性に配慮されており、分類は階層化されている。さらに、各頭痛の[[操作的診断基準]]が記載されている。第1部 一次性頭痛、第2部 二次性頭痛、第3部：有痛性脳神経ニューロパチー、他の顔面痛およびその他の頭痛に大別され、14のグループに分類されている（表1）。ICHD-3βの頭分類は階層的に作成されており、コード番号が割り振られている。各頭痛性疾患には操作的診断基準が掲載されている。 | *国際頭痛分類は国際疾病分類との整合性に配慮されており、分類は階層化されている。さらに、各頭痛の[[操作的診断基準]]が記載されている。第1部 一次性頭痛、第2部 二次性頭痛、第3部：有痛性脳神経ニューロパチー、他の顔面痛およびその他の頭痛に大別され、14のグループに分類されている（表1）。ICHD-3βの頭分類は階層的に作成されており、コード番号が割り振られている。各頭痛性疾患には操作的診断基準が掲載されている。 | ||
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===片頭痛の有病率=== | ===片頭痛の有病率=== | ||
片頭痛の有病率は北米では一般人口の13％（男性6％、女性18％）、欧州15％（男性7％、女性18％）などの報告がある<ref name=ref7>< | 片頭痛の有病率は北米では一般人口の13％（男性6％、女性18％）、欧州15％（男性7％、女性18％）などの報告がある<ref name=ref7>'''竹島多賀夫, 中島健二'''<br>片頭痛の疫学<br>''脳'' 21.8:411-417, 2005.</ref>。わが国のSakai＆Igarashiの調査<ref name=ref8><pubmed>9051330</pubmed></ref>では、片頭痛全体で8.4％、MO 5.8％（男2.1％、女9.3％）、MA 2.6％（男1.4％、女3.6％）であった。Takeshimaらの大山町研究<ref name=ref9><pubmed> 14979878</pubmed></ref>では MO 5.2％（男1.9％、女8.1％）、MA 0.9％（男0.4％、女1.06％）であった。片頭痛は男性より女性に多く、30歳代、40歳代にピークがある。 | ||
===片頭痛の診断=== | ===片頭痛の診断=== | ||
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===片頭痛の病因と病態仮説=== | ===片頭痛の病因と病態仮説=== | ||
*歴史的には、血管説、神経説、[[セロトニン]]学説、血小板説などが提唱されてきた。近年の神経科学的知見から、片頭痛の疼痛は、[[脳硬膜]]の三叉神経血管系の神経原性炎症とその後惹起される神経感作が主たる病態と理解されている（三叉神経血管説<ref name=ref10><pubmed></pubmed></ref>）。神経原性炎症にはカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が重要な関与をしている。この他、発痛物質サブスタンスＰ、セロトニン、ヒスタミンなども神経原性炎症の進展に関与すると考えられている。 | *歴史的には、血管説、神経説、[[セロトニン]]学説、血小板説などが提唱されてきた。近年の神経科学的知見から、片頭痛の疼痛は、[[脳硬膜]]の三叉神経血管系の神経原性炎症とその後惹起される神経感作が主たる病態と理解されている（三叉神経血管説<ref name=ref10><pubmed>8217498</pubmed></ref>）。神経原性炎症にはカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が重要な関与をしている。この他、発痛物質サブスタンスＰ、セロトニン、ヒスタミンなども神経原性炎症の進展に関与すると考えられている。 | ||
*前兆のある片頭痛でみられる、閃輝暗点は、大脳皮質後頭葉視覚野で、発生する皮質拡延性抑制がその本態であると考えられている<ref name=ref11><pubmed></pubmed></ref> <ref name=ref12>< | *前兆のある片頭痛でみられる、閃輝暗点は、大脳皮質後頭葉視覚野で、発生する皮質拡延性抑制がその本態であると考えられている<ref name=ref11><pubmed>11287655</pubmed></ref> <ref name=ref12>'''古和久典'''<br>片頭痛のメカニズム In: 竹島多賀夫、ed. 頭痛治療薬の考え方、使い方<br>東京: ''中外医学社''; 2015:9-16.</ref>。 | ||
*神経原性炎症と皮質拡延性抑制のより上流の病態として、[[視床下部]]や脳幹の異常を片頭痛発生器（generator）として想定する仮設も提唱されている。 | *神経原性炎症と皮質拡延性抑制のより上流の病態として、[[視床下部]]や脳幹の異常を片頭痛発生器（generator）として想定する仮設も提唱されている。 | ||
*家族性片麻痺性片頭痛では、Caチャンネル遺伝子（[[CACNA1A]]）の変異が発見され、その後、ATP1A2遺伝子やSCN1A遺伝子の変異が報告されている<ref name=ref13>< | *家族性片麻痺性片頭痛では、Caチャンネル遺伝子（[[CACNA1A]]）の変異が発見され、その後、ATP1A2遺伝子やSCN1A遺伝子の変異が報告されている<ref name=ref13>'''竹島多賀夫、今村恵子、中島健二'''<br>【頭痛診療の進歩】 頭痛発症に関与する遺伝子 片麻痺性片頭痛<br>''神経内科'' 66:244-251, 2007.</ref>。いずれも[[イオンチャンネル]]に関連する遺伝子であり、片頭痛はチャンネル病であるとの説も唱えられているが、片頭痛全般に一般化できるかどうかはさらなる検討が必要である。 | ||
===片頭痛の治療=== | ===片頭痛の治療=== | ||
*片頭痛発作時には静かで快適な環境で安静が原則である。頭部の冷却も一定の効果が期待できる。 | *片頭痛発作時には静かで快適な環境で安静が原則である。頭部の冷却も一定の効果が期待できる。 | ||
*急性期薬物治療：片頭痛発作時に頭痛を頓挫させる目的で使用する。鎮痛薬、NDSAIDｓ、エルゴタミン、トリプタンなどが用いられる<ref name=ref14>< | *急性期薬物治療：片頭痛発作時に頭痛を頓挫させる目的で使用する。鎮痛薬、NDSAIDｓ、エルゴタミン、トリプタンなどが用いられる<ref name=ref14>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>Ⅱ片頭痛 2 -2 片頭痛の急性期治療には、どのような方法があり、どのように使用するか<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:114-117.</ref>。随伴症状の悪心、嘔吐の改善にためには、制吐剤を併用する<ref name=ref15>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>Ⅱ片頭痛 2 -8 急性期治療において制吐薬の使用は有用か<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:131-132.</ref>。 | ||
#鎮痛薬、非[[ステロイド]]性抗炎症薬（NSAIDｓ）：アセトアミノフェン、アスピリン、複合鎮痛薬、インドメタシン、cox-2阻害薬など | #鎮痛薬、非[[ステロイド]]性抗炎症薬（NSAIDｓ）：アセトアミノフェン、アスピリン、複合鎮痛薬、インドメタシン、cox-2阻害薬など | ||
#エルゴタミン： クリアミン | #エルゴタミン： クリアミン | ||
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#ゲパント： CGRP[[拮抗薬]]（本邦未承認） | #ゲパント： CGRP[[拮抗薬]]（本邦未承認） | ||
#抗CGRP抗体、抗CGRP受容体抗体：開発中 | #抗CGRP抗体、抗CGRP受容体抗体：開発中 | ||
*予防薬： 頭痛発作頻度が高い場合、急性期治療薬で十分なQOL改善が得られない場合に使用する。Ca拮抗薬（ロメリジン、ベラパミル）、β遮断薬（プロプラノロール、メトプロロール）、抗てんかん薬（[[バルプロ酸]]、トピラマート）、[[抗うつ薬]]（[[アミトリプチリン]]）、ARB（カンデ[[サル]]タン）、ACE（リシノプリル）などが使用される<ref name=ref16>< | *予防薬： 頭痛発作頻度が高い場合、急性期治療薬で十分なQOL改善が得られない場合に使用する。Ca拮抗薬（ロメリジン、ベラパミル）、β遮断薬（プロプラノロール、メトプロロール）、抗てんかん薬（[[バルプロ酸]]、トピラマート）、[[抗うつ薬]]（[[アミトリプチリン]]）、ARB（カンデ[[サル]]タン）、ACE（リシノプリル）などが使用される<ref name=ref16>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>II 片頭痛 3. 予防療法<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:145-187.</ref>。漢方薬では、呉茱萸湯が有効とされている。ビタミンB２や、サプリメントのfeverfewも有用性が示されている。 | ||
*非薬物療法として、運動療法や、[[認知行動療法]]、リラクセーション、鍼灸療法もおこなわれる。片頭痛の運動療法は非発作時に実施する。頭痛発作中は運動により頭痛が増悪する。 | *非薬物療法として、運動療法や、[[認知行動療法]]、リラクセーション、鍼灸療法もおこなわれる。片頭痛の運動療法は非発作時に実施する。頭痛発作中は運動により頭痛が増悪する。 | ||
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===緊張型頭痛=== | ===緊張型頭痛=== | ||
* | *緊張型頭痛は両側性、非拍動性の頭痛で、日常生活の支障はないか、あっても中等度までである。動作による頭痛の悪化はなく、重度の悪心、嘔吐、光過敏、音過敏は伴わない<ref name=ref6 />。 | ||
*多くは身体的[[ストレス]]、精神的ストレスによってもたらされると考えられている。頭頸部の筋緊張を伴うものと伴わないものに細分類され、頭痛頻度により、稀発反復性緊張型頭痛、頻発反復性緊張型頭痛、慢性緊張型頭痛に区別されている（表5）。 | *多くは身体的[[ストレス]]、精神的ストレスによってもたらされると考えられている。頭頸部の筋緊張を伴うものと伴わないものに細分類され、頭痛頻度により、稀発反復性緊張型頭痛、頻発反復性緊張型頭痛、慢性緊張型頭痛に区別されている（表5）。 | ||
*疫学： 有病率は調査報告によりばらつきが大きいが、年間有病率21.7％～86.5％、生涯有病率12.9～78％とされている<ref name=ref17>< | *疫学： 有病率は調査報告によりばらつきが大きいが、年間有病率21.7％～86.5％、生涯有病率12.9～78％とされている<ref name=ref17>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>III 緊張型頭痛 ３ どの程度の緊張型頭痛患者が存在するのか.またその危険因子や誘因・予後はどうか.本当の緊張型の数は.<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:194-195.</ref>。 | ||
*メカニズム： 稀発反復性緊張型頭痛は身体的、精神的ストレスに対する反応 | *メカニズム： 稀発反復性緊張型頭痛は身体的、精神的ストレスに対する反応 | ||
*で誰にでも発生しうると考えられている。慢性緊張型頭痛や頻発反復性緊張型頭痛は末梢あるいは中枢の神経生物学的異常をともなう疾患であると考えられている。 | *で誰にでも発生しうると考えられている。慢性緊張型頭痛や頻発反復性緊張型頭痛は末梢あるいは中枢の神経生物学的異常をともなう疾患であると考えられている。 | ||
*診断： ICHD- | *診断： ICHD-3βの診断基準<ref name=ref6 />に従って行う。 | ||
*治療： 反復性緊張型頭痛は多くの場合鎮痛薬、NSAIDsが有効である<ref name=ref18>< | *治療： 反復性緊張型頭痛は多くの場合鎮痛薬、NSAIDsが有効である<ref name=ref18>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>III 緊張型頭痛 7 緊張型頭痛の急性期（頭痛時、頓服）治療にはどのような種類があり、どの程度有効か、またどのように使い分けるか<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:204-207.</ref>。慢性緊張型頭痛や、反復性緊張型頭痛で急性期治療薬の使用頻度が高い場合には予防療法を行う<ref name=ref19>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>III 緊張型頭痛 8 緊張型頭痛の予防治療はどのように行うか<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編, ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:206-208.</ref>。[[三環系抗うつ薬]]（アミトリプチリン）は良質のエビデンスがあり広く使用されている。わが国では、経験的な治療として、筋弛緩薬や[[ベンゾジアゼピン]]が用いられることもある。 | ||
===三叉神経自律神経性頭痛（群発頭痛）=== | ===三叉神経自律神経性頭痛（群発頭痛）=== | ||
*群発頭痛は、眼窩、眼窩周囲、前頭部、側頭部の三叉神経領域の激痛と、眼充血、流涙、鼻汁漏などの自律神経症状で特徴づけられる頭痛性疾患である。頭痛発作は15分から3時間程度の持続で連日おこり、数カ月間の群発期が過ぎると自然に消退する<ref name=ref6 />。 | *群発頭痛は、眼窩、眼窩周囲、前頭部、側頭部の三叉神経領域の激痛と、眼充血、流涙、鼻汁漏などの自律神経症状で特徴づけられる頭痛性疾患である。頭痛発作は15分から3時間程度の持続で連日おこり、数カ月間の群発期が過ぎると自然に消退する<ref name=ref6 />。 | ||
*2004年の国際頭痛分類第2版で、発作性片側頭痛などの群発頭痛類縁疾患と合わせて三叉神経・自律神経性頭痛（TACｓ）としてまとめられた。ICHD-3βではさらにサブタイプ の追加整理がなされている（表6） | *2004年の国際頭痛分類第2版で、発作性片側頭痛などの群発頭痛類縁疾患と合わせて三叉神経・自律神経性頭痛（TACｓ）としてまとめられた。ICHD-3βではさらにサブタイプ の追加整理がなされている（表6） | ||
*疫学： 群発頭痛の有病率は10万人あたり56～401人程度と報告されている<ref name=ref20>< | *疫学： 群発頭痛の有病率は10万人あたり56～401人程度と報告されている<ref name=ref20>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>IV 群発頭痛 3. 群発頭痛およびその他の三叉神経・自律神経性頭痛にはどの程度の患者が存在するか．危険因子、増悪因子にはどのようなものが存在するか．<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:221-222.</ref>。 | ||
*若年男性に多いが、最近は女性の群発頭痛罹患者も増加傾向にあるとされている<ref name=ref21><pubmed></pubmed></ref>。片頭痛や緊張型頭痛より頻度は低いが、それほど稀な疾患ではない。 | *若年男性に多いが、最近は女性の群発頭痛罹患者も増加傾向にあるとされている<ref name=ref21><pubmed>21278239 </pubmed></ref>。片頭痛や緊張型頭痛より頻度は低いが、それほど稀な疾患ではない。 | ||
*診断： ICHD-3β6)に準拠する。群発期が頭痛のない[[寛解]]期をはさんで反復する場合を反復性群発頭痛、群発期が寛解せず1年以上続く場合を慢性群発頭痛とする。診断基準を表7に示した。 | *診断： ICHD-3β6)に準拠する。群発期が頭痛のない[[寛解]]期をはさんで反復する場合を反復性群発頭痛、群発期が寛解せず1年以上続く場合を慢性群発頭痛とする。診断基準を表7に示した。 | ||
*群発頭痛の急性期治療： スマトリプタンの皮下注が標準的治療である<ref name=ref22>< | *群発頭痛の急性期治療： スマトリプタンの皮下注が標準的治療である<ref name=ref22>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>IV 群発頭痛 5. 群発頭痛急性期（発作期）治療薬にはどのような薬剤があり、どの程度有効か<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:226-228.</ref>。スマトリプタンの点鼻もある程度の効果が期待できる。経口トリプタンは効果発現に1時間程度を要するため、発作持続時間が1時間程度の患者には有用性が乏しい。純酸素吸入（マスク 7-10L/分）も有用である。 | ||
*予防療法：群発期には発作頻度の低減、頭痛強度の軽減のため予防療法を行う。ベラパミル、副腎皮質[[ステロイドホルモン]]などが使用される<ref name=ref23>< | *予防療法：群発期には発作頻度の低減、頭痛強度の軽減のため予防療法を行う。ベラパミル、副腎皮質[[ステロイドホルモン]]などが使用される<ref name=ref23>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>IV 群発頭痛 6. 群発頭痛発作期の予防療法にはどのような薬剤があり、どの程度有効か<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編、ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: 医学書院; 2013:229-232.</ref>。 | ||
*群発頭痛の他、発作性片側頭痛、短時間持続性片側神経痛様頭痛発作、持続性片側頭痛などが記載されている。発作性片側頭痛と、持続性片側頭痛はインドメタシンが著効する。診断基準にもインドメタシンへの反応性が規定されており、インドメタシン反応性頭痛として纏められることもある<ref name=ref24>< | *群発頭痛の他、発作性片側頭痛、短時間持続性片側神経痛様頭痛発作、持続性片側頭痛などが記載されている。発作性片側頭痛と、持続性片側頭痛はインドメタシンが著効する。診断基準にもインドメタシンへの反応性が規定されており、インドメタシン反応性頭痛として纏められることもある<ref name=ref24>'''慢性頭痛の診療ガイドライン作成委員会'''<br>IV 群発頭痛 7. 発作性片側頭痛治療薬にはどのような種類があり、どの程度有効か<br>In: 日本神経学会・日本頭痛学会編, ed. 慢性頭痛の診療ガイドライン 2013<br>東京: ''医学書院''; 2013:233-234.</ref>。 | ||
===その他の一次性頭痛=== | ===その他の一次性頭痛=== | ||