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摂食障害（eating disorders）は、主に神経性食思(欲)不振症（anorexia nervosa, AN）と神経性過(大)食症（bulimia nervosa, BN）からなる。ANは身体像の障害、強い[[やせ願望]]や[[肥満恐怖]]などのため[[不食]]や[[摂食]]制限、あるいは[[過食]]しては[[wikipedia:JA:嘔吐|嘔吐]]するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。BNは、自制困難な摂食の欲求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や[[wikipedia:JA:下剤|下剤]]の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に[[無気力感]]、[[抑うつ]]気分、[[自己卑下]]をともなう一つの症候群である。これらの摂食障害が[[wikipedia:JA:思春期|思春期]]から[[wikipedia:JA:青年期|青年期]]の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。このような背景を踏まえて、ここでは摂食障害の中核となるANとBNについて説明する。 | 摂食障害（eating disorders）は、主に神経性食思(欲)不振症（anorexia nervosa, AN）と神経性過(大)食症（bulimia nervosa, BN）からなる。ANは身体像の障害、強い[[やせ願望]]や[[肥満恐怖]]などのため[[不食]]や[[摂食]]制限、あるいは[[過食]]しては[[wikipedia:JA:嘔吐|嘔吐]]するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。BNは、自制困難な摂食の欲求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や[[wikipedia:JA:下剤|下剤]]の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はANほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に[[無気力感]]、[[抑うつ]]気分、[[自己卑下]]をともなう一つの症候群である。これらの摂食障害が[[wikipedia:JA:思春期|思春期]]から[[wikipedia:JA:青年期|青年期]]の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。このような背景を踏まえて、ここでは摂食障害の中核となるANとBNについて説明する。 | ||
[[Image:Face.png|right|thumb|500px]] | [[Image:Face.png|right|thumb|500px|'''図１ 図のタイトル'''<br>図の説明]] | ||
== 神経性食思不振症 == | == 神経性食思不振症 == | ||
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=== 疫学 === | === 疫学 === | ||
欧米の若い女性に多く、イギリスでは0.1～0.2％、アメリカでは0.1～0.5％と報告されている。最近の欧米における研究結果をまとめたもので0.3％となっている<ref name="cit1"> | 欧米の若い女性に多く、イギリスでは0.1～0.2％、アメリカでは0.1～0.5％と報告されている。最近の欧米における研究結果をまとめたもので0.3％となっている<ref name="cit1">'''切池信夫'''<br>摂食障害<br>''精神医学''、48：356—369, 2006</ref>。我が国においても増加しているといわれているが、欧米ほど多くない。一方男性においも増加しており女性10～20人に一人といわれている。 | ||
=== 症状 === | === 症状 === | ||
症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる<ref name="cit2"> | 症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる<ref name="cit2">'''切池信夫'''<br>さまざまな臨床像、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない」第2版<br>''医学書院''、東京、pp61-69、2009</ref>。 | ||
==== 精神症状 ==== | ==== 精神症状 ==== | ||
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==== 合併症 ==== | ==== 合併症 ==== | ||
*'''身体合併症'''：やせや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データを表4<ref name="cit3"> | *'''身体合併症'''：やせや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データを表4<ref name="cit3">'''切池信夫'''<br>さまざまな合併症、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない」第2版<br>''医学書院''、東京、pp125-149、2009</ref>に示した。 | ||
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[[ファイル:pict1.png|'''図1 摂食障害の発症機序'''|thumb|upright|380px]] | [[ファイル:pict1.png|'''図1 摂食障害の発症機序'''|thumb|upright|380px]] | ||
現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内[[神経伝達物質]]、特に[[セロトニン]]の機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 | 現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内[[神経伝達物質]]、特に[[セロトニン]]の機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 図２に発症機序を示した。すなわち[[ストレス]]、やせ願望、思春期の自立葛藤などの社会的、心理的要因により摂食量が低下すると、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、適切な[[摂食行動]]が障害される。 さらにやせや栄養障害により生理的、精神的変化（身体的合併症や脳の機能的、形態的変化）を生じ、これがさらに摂食行動の中枢性調節機構に悪影響を及ぼし、「食べない→食べられない→食べたら止まらない」といった摂食行動異常の悪循環に陥り、摂食障害の複雑かつ特異的な病態が形成されるものと考えられる。 | ||
=== 診断 === | === 診断 === | ||
ANの診断について、表5に[[DSM- | ANの診断について、表5に[[DSM-IV]]と[[ICD-10]]の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合にANと診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-IVで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型ANと診断される。DSM-IVの診断基準では、さらに過食や排出行動の有無により、摂食制限型と過食/排出型に分けられている。 | ||
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#体重減少が標準体重の85% | #体重減少が標準体重の85%以下かQuételetによる[[wikipedia:ja:ボディマス指数|ボディマス指数]]（体重(kg)/身長(m)<sup>2</sup>)が17.5以下。前思春期の患者では、この期間に期待される体重増加が得られない | ||
#体重減少は自己誘発性で、太りやすい食物を避けること、自己誘発性嘔吐、下剤の使用、過度の運動、食欲抑制剤あるいは利尿薬を使用する | #体重減少は自己誘発性で、太りやすい食物を避けること、自己誘発性嘔吐、下剤の使用、過度の運動、食欲抑制剤あるいは利尿薬を使用する | ||
#肥満への恐怖 身体像のゆがみが強い支配観念として存在し、自ら低い体重の限度を設定している | #肥満への恐怖 身体像のゆがみが強い支配観念として存在し、自ら低い体重の限度を設定している | ||
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鑑別診断として、やせをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白質、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部CTスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 やせをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。やせをきたす精神疾患との鑑別において、ANほどやせる疾患は、[[統合失調症]]の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。 | |||
=== 治療 | === 治療=== | ||
摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める<ref name="cit4">'''切池信夫'''<br>治療は難しい、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない」第2版<br>''医学書院''、東京、pp151-220、2009</ref> 。 | |||
==== 治療目標と治療への導入 ==== | ==== 治療目標と治療への導入 ==== | ||
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このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。 薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。 | このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。 薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。 | ||
==== 家族への対応の仕方 | ==== 家族への対応の仕方==== | ||
親は万策尽き、切羽詰まって挙句の果てに相談することが多い。したがってまず両親の苦悩に十分耳を傾け、これを軽減する。この際、両親の「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限り取り除くよう配慮する。この病気がただ単に養育の失敗だけで生じることがない。「子どもをこの病気になるように育てるなどとうていできない」などと説明し、親の罪の意識や後ろめたさを軽減することにより、親に子どもをより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。さらに家族が患者の看護に疲れないために、適切なアドバイスを与える<ref name="cit5">'''切池信夫'''<br>摂食障害の子供を抱える家族に対して、みんなで学ぶ過食と拒食とダイエット<br> ''星和書店''、東京、pp251-291、2001</ref> 。 | |||
=== 経過と予後 === | === 経過と予後 === | ||
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薬物療法：１）過食と排出行動の改善、２）不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、３）治療関係を促進し、精神療法や行動療法への導入をはかることなどがある。 | 薬物療法：１）過食と排出行動の改善、２）不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、３）治療関係を促進し、精神療法や行動療法への導入をはかることなどがある。 | ||
１）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有する[[ | １）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有する[[選択的セロトニン再取り込み阻害剤]]である[[wikipedia:JA:フルボキサミン|フルボキサミン]]、[[wikipedia:JA:セルトラリン|セルトラリン]]、[[wikipedia:JA:パロキセチン|パロキセチン]]の有効性が報告されている。しかし我が国では、これらの薬剤が過食に対して認可されていない。しかしBN患者においてうつ状態を呈しやすく、うつ病や強迫性障害、パニック障害、社会不安障害などの不安障害の併存（comorbidity）が高率なのでこれらの治療でこれらのSSRIを投薬し、過食に対するも効果も期待できる。しかし抗うつ薬は、過食や嘔吐を減少させ、過食と嘔吐→抑うつ状態→過食と嘔吐といった悪循環を一時的に中断することにより、他の治療法を容易にし、その効果を高めることにより、本症からの回復に有効な補助手段となり得る。 | ||
==== 家族への対応の仕方 | ==== 家族への対応の仕方 ==== | ||
過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してからかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える<ref name="cit6"/>。 | 過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してからかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える<ref name="cit5"/><ref name="cit6"/>。 | ||
=== 経過と予後 === | === 経過と予後 === | ||