うつ病

加藤 忠史
国立研究開発法人理化学研究所 脳神経科学研究センター
DOI：10.14931/bsd.7462　原稿受付日：2017年7月14日　原稿完成日：2020年X月XX日
担当編集委員：林（高木）朗子（国立研究開発法人理化学研究所　脳神経科学研究センター）

英：depression, major depressive disorder　独：Depression　仏：dépression, dépression majeure

同義語：大うつ病性障害

　うつ病は、抑うつ気分、興味・喜びの喪失を主徴とする精神疾患であり、病気による長期休職の主要な要因となっているなど、精神疾患の中でも、最も社会的影響の大きな疾患の一つである。うつ病は一つの病気ではなく、さまざまな原因によって生じる抑うつ状態を含む症候群と言うべきものである。

うつ病とは

　一般に、精神疾患の診断は、一定の症候のまとまりである「状態像」を診断した後、その原因となっている「疾患」を特定するという、二段階で行われることが多い。抑うつ状態は、身体疾患、薬・物質、他の精神疾患など、さまざま原因で生じ得る状態像である。他の原因を特定出来ず、一定の診断基準を満たす場合を、疾患としての「うつ病」と呼ぶ。ただし、現在うつ病と診断されている患者の中にも、躁状態出現前の双極性障害の抑うつ状態、認知症の前駆症状としての抑うつ状態など、さまざまな状態が含まれていることには注意が必要である。

　従って、うつ病を診断するためには、器質性（脳梗塞によるうつ病など）・症状性（甲状腺機能低下症によるうつ病など）の抑うつ状態、薬物（インターフェロンなど）・物質（アルコールなど）による抑うつ状態、他の精神疾患（統合失調症など）による抑うつ状態を鑑別する必要がある。これらが全て否定され、抑うつエピソードの診断基準を満たした場合、躁病または軽躁病エピソードの病歴があれば双極性障害抑うつエピソード、なければうつ病と診断される。

　診断基準としては、DSM-5が広く用いられている。

　うつ病の生涯有病率は16%と報告されている。

症状・診断

　うつ病の症状を表1に示す。

表1　うつ病の症状

中核症状 抑うつ気分（気分が落ち込む） 興味・喜びの喪失（何事にも興味が持てず、どんな良いことでも喜べない） 身体症状 食欲の障害（食欲低下または亢進） 睡眠の障害（不眠または過眠） 精神運動制止（動作が緩慢になる）または焦燥（じっとしていられない） 易疲労性（疲れやすく気力が低下する） 精神症状 罪責感（罪の意識を感じたり自分を責める） 決断困難（物事が決められない）、思考力・集中力の低下（集中できない） 希死念慮（死にたくなる）

　これらの症状のうち、中核症状のどちらかを含めて5個以上が、ほぼ1日中、ほとんど毎日、2週間以上続くために、社会的・職業的な機能の障害が引き起こされているか、自覚的な強い苦痛を伴い、身体疾患、薬・物質、他の精神疾患が原因であること、および双極性障害が否定された場合に、うつ病と診断される。

　鑑別を要する精神疾患の代表が双極性障害であり、躁状態または軽躁状態の既往があれば、双極性障害と診断され、その場合、治療方針はうつ病とは全く異なる。具体的には、うつ病では、治療目標は抑うつ状態からの回復であり、治療薬としては抑うつ薬を用いるが、双極性障害では、治療目標は再発予防であり、治療には気分安定薬と非定型抗精神病薬が用いられ、抗うつ薬はなるべく使わない。

　なお、多数例を対象とした疫学研究においては、自記式質問表（ベックうつ病自己評価尺度など）を施行し、カットオフ値を設定して統計学的解析が行われている場合があるが、本来うつ病は自己評価尺度のみで診断できるものではなく、こうした研究ではあくまで便宜的に解析が行われているに過ぎない。また、面接により評価する評価尺度（ハミルトンうつ病評価尺度、モンゴメリー・アズバーグうつ病評価尺度など）は、うつ病と診断された場合に、その症状の特徴、経過、治療反応性などを評価するために用いるものであり、診断に用いることはできない。これらの尺度で高い値を示すからといってうつ病とは限らないことには注意が必要である。

　うつ病にはさまざまなタイプがあるが、興味・喜びの喪失が強く、日内変動、早朝覚醒、精神運動制止、体重減少などの身体的変化や、特徴的な抑うつ気分、罪責感を伴う「メランコリー型」が最も典型的とされ、薬物療法などの身体的治療の必要性の指標となる。

　一方、環境に多少は気分が反応することや対人関係の敏感さを特徴とし、過眠、過食など、メランコリー型とは対照的な症状を呈する場合を非定型うつ病と呼び、このタイプは不安症やパーソナリティ障害に併発する場合が多い。

　その他、決まって冬に生じる季節型、周産期に発症する場合、精神病性の特徴（妄想、幻聴など）を伴うもの、混合性（躁状態の症状の一部を示す）、不安性の苦痛を伴うもの、緊張病性（昏迷状態で蝋屈症などの特徴的な症状を伴う場合）など、さまざまなタイプがある。

　なお、「新型うつ病」という言葉はメディアによる造語であり、医学用語ではない。うつ病ではないにもかかわらず、その人がうつ病と診断されていると周囲が何らかの理由により誤認し、診断名と言動が一致しないことに周囲が困惑している様子を揶揄した言葉ということができ、精神疾患を記述する用語として用いられることはない。

治療

　軽症（診断基準をぎりぎり満たす程度）の場合、基礎的治療（受容的精神療法と心理教育）のみ、または薬物療法の併用を行う。中等症以上の場合には、薬物療法などの身体的治療に精神療法を併用する()。

　薬物療法としては、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）、受容体阻害薬（シナプス前部のα2受容体阻害などを介してセロトニン、ノルアドレナリンの神経伝達を促進する）などの新しい抗うつ薬が、単剤で、第一選択として用いられる。

　これらによって効果が得られない場合は、三環系抗うつ薬も用いられる。反復性経頭蓋磁気刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）も用いられる。

　最大量の抗うつ薬による、4～8週間の治療で効果が見られない場合は、抗うつ薬の種類を変更する。これらの治療でも効果が見られない場合には、リチウム、非定型抗精神病薬、甲状腺ホルモンなどによる増強療法が行われる。

　また、精神病症状があれば、抗精神病薬を併用する。また、精神療法としては、認知行動療法、対人関係療法が有効であり、多くの場合薬物療法と併用して用いられる。これらの治療が奏効しない場合、電気けいれん療法を施行する。

　また、治療においては、自殺の危険を評価し、危険があれば、自殺予防対策を行う。

病態生理

　うつ病の危険因子としては、直近の生活上の出来事（ライフイベント）、早期養育における問題（虐待、早期の親との離別など）などがある。遺伝要因の関与は、統合失調症、双極性障害などと比較すると小さいが、遺伝環境相互作用が関与する（）。

　現在用いられているほとんど全ての抗うつ薬がセロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンの神経伝達を促進することから、これらのモノアミンがその病態に関与していると考えられている。しかしながら、効果発現に1、2週間を要することから、これらのモノアミンが直接症状発現に繋がっているとは考えがたい。

　抗うつ薬が共通して数週間後に脳内で脳由来神経栄養因子(brain-derived neurotrophic factor; BDNF)を増加させることと、ストレスが神経細胞の樹状突起および樹状突起スパインの形態を変化させること、即効性の抗うつ効果があると報告されているケタミンにシナプス新生を促進する効果があることなどから、うつ病には神経細胞の形態可塑性が関係していると考えられている。

　当初、ストレスにより海馬や前頭皮質で樹状突起やBDNFの減少に伴いスパインの減少が見られることが報告されたことから、ストレスは樹状突起の萎縮を引き起こすと考えられたが、その後、扁桃体や側坐核ではBDNFの増加やスパインの増加が見出されたことから、こうした変化はストレスによる樹状突起の再構築（リモデリング）であると考えられるようになっている。

　うつ病患者において、認知課題に対する前頭葉皮質の賦活低下や、恐怖表情に対し扁桃体が過剰に賦活することが知られており、これらの知見と動物実験におけるストレスに対する神経細胞のリモデリングの知見とを合わせて考えると、うつ病は、ストレスフルな環境に対する神経細胞の形態可塑的変化が固定化してしまった状態と考えることもできる。

　認知療法の治療対象となる、うつ病に特徴的な認知パターン（全てか無か、過剰な一般化）は、情動の特徴であり、認知療法は、こうした脳の変化に拮抗しようとする治療と考えられる。扁桃体の賦活を患者にフィードバックすることによるニューロフィードバック療法も試みられている。

　近年、うつ病における炎症の関与が注目されており、ストレスが炎症反応を起こすことや、炎症によりトリプトファンの代謝が変化し、セロトニン経路よりもキヌレニン経路への代謝が有意になることなどが報告されている。

経過、予後

　うつ病エピソードの長さの中央値は20週(5～6カ月）と報告されている。うつ病患者の長期経過観察研究では、およそ半数で再発が見られ、およそ2割では経過中に双極性障害に発展したという。また、うつ病は、心血管障害や自殺による死亡率を増加させる。

うつ病モデル動物

　動物にうつ病があるかどうかは議論があるが（）、これまでに、うつ病に関連した研究に多く用いられていたモデル動物を、よく引用されている順に、表2に示す。

表2　うつ病に関連した研究に用いられたモデル動物

強制水泳試験 尾懸垂試験 学習性無力 母子分離飼育 慢性予測不能軽度ストレス 免疫賦活モデル 妊娠中ストレスモデル 社会的敗北ストレス 縫線核セロトニントランスポーターノックアウトマウス Flinders sensitive lineラット 嗅球摘除ラット 新生仔期クロミプラミン投与

　しかし、いずれも確立したものではなく、特に、最もよく用いられる強制水泳試験、尾懸垂試験は、全くうつ病モデルとは言えず、モノアミン神経伝達を増強する薬のスクリーニング法にすぎない。

　多くのモデルがうつ病の危険因子であるストレスを動物に与えたものであるが、これらがうつ病と言えるかどうかについて、一致した見解には至っていない。これらのモデルでは、モデル毎に異なる行動評価法（例えば慢性予測不能軽度ストレスではショ糖嗜好性テスト、社会的敗北ストレスでは社会性相互作用テスト）が用いられており、動物が抑うつ的かどうかを判断する一定の基準も存在しない。すなわち、確立したうつ病のモデル動物は存在しないと言って良い。

　ヒトにおけるうつ病がDSM-5の診断基準を元に診断されている以上、今後はヒトのうつ病と同様の基準で評価を行う必要があると思われる。

関連項目

• 双極性障害
• 抗うつ薬