脳科学辞典

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抗てんかん薬 (ソースを閲覧)

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==抗てんかん薬とは==
==抗てんかん薬とは==
　てんかんは、脳内の神経細胞の異常な電気的興奮に伴って痙攣や意識障害などが発作的に起こる慢性的な疾患である（脳科学辞典「てんかん」の項目も参照）。てんかんの有病率は一般に人口の0.5 ~ 1.0 %とされており、近年の我が国での健康保険組合の診療報酬情報の分析に基づく疫学研究でも、てんかん患者数は人口1000人あたり7.24人（人口の約0.7 %）と推計され1)、てんかんは頻度の高い神経疾患の一つである。
　てんかんは、脳内の神経細胞の異常な電気的興奮に伴って痙攣や意識障害などが発作的に起こる慢性的な疾患である（脳科学辞典「てんかん」の項目も参照）。てんかんの有病率は一般に人口の0.5 ~ 1.0 %とされており、近年の我が国での健康保険組合の診療報酬情報の分析に基づく疫学研究でも、てんかん患者数は人口1000人あたり7.24人（人口の約0.7 %）と推計され<ref>厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）総合研究<br>「てんかんの有病率等に関する疫学研究及び診療実態の分析と治療体制の整備に関する研究」報告書<br>研究代表者　大槻泰介　国立精神・神経医療研究センター　てんかんセンター長, 2016</ref>、てんかんは頻度の高い神経疾患の一つである。


　抗てんかん薬は、てんかんの病態を治癒に導くものではないが、てんかん発作の消失ないし頻度減少や、発作症状の程度の軽減などといった、発作抑制効果を患者にもたらす。
　抗てんかん薬は、てんかんの病態を治癒に導くものではないが、てんかん発作の消失ないし頻度減少や、発作症状の程度の軽減などといった、発作抑制効果を患者にもたらす。
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　ここでは、抗てんかん薬の代表的な薬剤とその作用機序、我が国での臨床における現状、抗てんかん薬治療の戦略に焦点を当てて概説し、個々の抗てんかん薬については詳述しない。
　ここでは、抗てんかん薬の代表的な薬剤とその作用機序、我が国での臨床における現状、抗てんかん薬治療の戦略に焦点を当てて概説し、個々の抗てんかん薬については詳述しない。
== 作用機序 ==
　抗てんかん薬は、イオンチャネルに対して影響を与え、神経細胞の過剰興奮を抑制することでその発作抑制効果を発揮していると考えられている。その作用点は大きく７つが現在挙げられている。図１に、抗てんかん薬の主な作用機序を示す2)。表１に主要な薬剤とイオンチャネルの関係で、比較的よくわかっているものをまとめた3)。
　抗てんかん薬の効果は、表１に整理したように、作用点との関連で、①電位依存型イオンチャネル、②配位依存型イオンチャネル、③GABA代謝阻害、④シナプス小胞タンパク質2A、の４つの大きなグループに分けて考えると理解しやすい。なお、配位依存型イオンチャネルとは、細胞膜に置かれた受容体の一種で、情報伝達物質が結合することで（配位されることで）機能するイオンチャネルのことである。
　選択的ナトリウム（Na）チャネル阻害薬、選択的高電位活性型（非T型）カルシウム（Ca）チャネル阻害薬、選択的GABA代謝阻害薬は、いずれも焦点性てんかんに選択的に有効であるが、一方で特発性全般てんかん群を悪化させる場合がある。対照的に、選択的な低電位活性型（T型）カルシウムチャネル阻害薬は、欠神発作あるいは欠神脱力発作といった特発性の全般発作に選択的に有効性を示す。抗グルタミン酸受容体作用をもつ薬剤（トピラマート、ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム、ペランパネル）、シナプス小胞タンパク質に作用するとされるレベチラセタ、やNa+チャネル阻害作用と抗低電位活性型（T型）カルシウムチャネル阻害作用を有するゾニサミドは、抗焦点起始発作（部分発作）と抗全般起始発作（全般発作）作用を併せもち、広域スペクトラムの抗てんかん薬と位置づけられる。
[[ファイル:Takeyama Fig 1.png|サムネイル|右|'''図1. 抗てんかん薬の主な作用機序'''<br>
[[ファイル:Takeyama Fig 1.png|サムネイル|右|'''図1. 抗てんかん薬の主な作用機序'''<br>
AMPA: α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid, GABA: γ-aminobutyric acid, NMDA: N-methyl-D-aspartate, SV2A: synaptic vesicle glycoprotein 2A.
AMPA: α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid, GABA: γ-aminobutyric acid, NMDA: N-methyl-D-aspartate, SV2A: synaptic vesicle glycoprotein 2A.
(文献2より引用)]]
(文献<ref name=ref2 />より引用)]]
== 作用機序 ==
　抗てんかん薬は、イオンチャネルに対して影響を与え、神経細胞の過剰興奮を抑制することでその発作抑制効果を発揮していると考えられている。その作用点は大きく７つが現在挙げられている。'''図1.'''に、抗てんかん薬の主な作用機序を示す<ref name=ref2>吉村元、松本理器<br>てんかんの新規治療薬<br>Annual Review神経2018 中外医学社、2018</ref>。'''表1.'''に主要な薬剤とイオンチャネルの関係で、比較的よくわかっているものをまとめた<ref name=ref3>兼本浩祐<br>てんかん学ハンドブック　第３版<br>医学書院, 2012</ref>。


　抗てんかん薬の効果は、'''表1.'''に整理したように、作用点との関連で、①電位依存型イオンチャネル、②配位依存型イオンチャネル、③GABA代謝阻害、④シナプス小胞タンパク質2A、の４つの大きなグループに分けて考えると理解しやすい。なお、配位依存型イオンチャネルとは、細胞膜に置かれた受容体の一種で、情報伝達物質が結合することで（配位されることで）機能するイオンチャネルのことである。


　選択的ナトリウム（Na<sup>+</sup>）チャネル阻害薬、選択的高電位活性型（非T型）カルシウム（Ca<sup>2+</sup>）チャネル阻害薬、選択的GABA代謝阻害薬は、いずれも焦点性てんかんに選択的に有効であるが、一方で特発性全般てんかん群を悪化させる場合がある。対照的に、選択的な低電位活性型（T型）カルシウムチャネル阻害薬は、欠神発作あるいは欠神脱力発作といった特発性の全般発作に選択的に有効性を示す。抗グルタミン酸受容体作用をもつ薬剤（トピラマート、ラモトリギン、バルプロ酸ナトリウム、ペランパネル）、シナプス小胞タンパク質に作用するとされるレベチラセタ、やNa<sup>+</sup>チャネル阻害作用と抗低電位活性型（T型）カルシウムチャネル阻害作用を有するゾニサミドは、抗焦点起始発作（部分発作）と抗全般起始発作（全般発作）作用を併せもち、広域スペクトラムの抗てんかん薬と位置づけられる。


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*1: グルタミン酸の神経末端からの放出障害。
<sup>*1</sup> グルタミン酸の神経末端からの放出障害。
*2: AMPA受容体阻害。
<sup>*2</sup> AMPA型グルタミン酸受容体阻害。
*3: NMDA受容体阻害。
<sup>*3</sup> NMDA型グルタミン酸受容体阻害。
 
◎は主要な抗てんかん作用。±は補助的に作用している可能性あり。◯はその中間。
◎は主要な抗てんかん作用。±は補助的に作用している可能性あり。◯はその中間。
(文献3, 5, 8を元に作成)　
 
文献<ref name=ref3 />,<ref>日本神経学会監修<br>「てんかん診療ガイドライン」委員会編集：てんかん診療ガイドライン2018<<br>医学書院, 2018 [https://www.neurology-jp.org/guidelinem/tenkan_2018.html]</ref>,<ref>大野行弘、松本理器 <br>臨床薬学テキストシリーズ：神経・筋・精神・麻酔・鎮痛. 第１章　神経・筋疾患. B　疾患各論 ①てんかん. p 34-46. <br>中川書店)</ref>を元に作成。


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（文献3から改変して引用）
文献<ref name=ref3 />から改変して引用


== 我が国での臨床における抗てんかん薬の現状 ==
== 我が国での臨床における抗てんかん薬の現状 ==


4)
4)
　日本では、1989年発売のゾニサミド以降、長らく抗てんかん薬の開発は行われていなかったが、2000年にクロバザムが発売された。その後、いわゆる新規抗てんかん薬と呼ばれるガバペンチン(2006年)、トピラマート(2007年)、ラモトリギン(2008年)、レベチラセタム(2010年)の4剤が相次いで上市されたことから、てんかん治療の選択肢は格段に広がった。
　日本では、1989年発売のゾニサミド以降、長らく抗てんかん薬の開発は行われていなかったが、2000年にクロバザムが発売された。その後、いわゆる新規抗てんかん薬と呼ばれるガバペンチン(2006年)、トピラマート(2007年)、ラモトリギン(2008年)、レベチラセタム(2010年)の4剤が相次いで上市されたことから、てんかん治療の選択肢は格段に広がった<ref>矢野育子、池田昭夫<br>新薬展望2017：第Ⅲ部　治療における最近の新薬の位置付け＜薬効別＞〜新薬の広場〜　抗てんかん薬<br>医薬ジャーナル　53,S-1, 2017</ref>。
その後も、希少疾患である Dravet症候群に対するスチリペントールや、Lennox-Gastaut症候群に対するルフィナミドが発売され、2016年にはペランパネル、ビガバトリン、ラコサミド、オクスカルバゼピンの4剤が製造承認を受け、欧米でのガイドラインに沿った治療が行える環境となってきた（現在の日本のガイドラインは、参考文献５を参照）。
 
また、欧米のてんかん重積状態の治療ガイドラインなどにおいて、第1選択薬としてあげられているロラゼパム静注製剤が、2019年2月に製造承認を受けた。
　その後も、希少疾患である Dravet症候群に対するスチリペントールや、Lennox-Gastaut症候群に対するルフィナミドが発売され、2016年にはペランパネル、ビガバトリン、ラコサミド、オクスカルバゼピンの4剤が製造承認を受け、欧米でのガイドラインに沿った治療が行える環境となってきた（現在の日本のガイドラインは、参考文献５を参照）。
 
　また、欧米のてんかん重積状態の治療ガイドラインなどにおいて、第1選択薬としてあげられているロラゼパム静注製剤が、2019年2月に製造承認を受けた。


== 治療の戦略 ==
== 治療の戦略 ==
　抗てんかん薬治療は単剤治療を原則とする。単剤治療で約半数の患者の発作が抑制される。単剤療法として承認されている主な抗てんかん薬は、カルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウム、フェニトイン、クロナゼパム、ゾニサミド、フェノバルビタール、レベチラセタム、ラモトリギン、ラコサミド、ペランパネル（2020年2月時点）が挙げられる。焦点てんかんでみられる焦点起始発作（部分発作）では、カルバマゼピン、ラモトリギン、レベチラセタム、次いでゾニサミド、トピラマートが第一選択薬とされる。全般てんかんの強直間代発作ではバルプロ酸ナトリウム、欠神発作ではバルプロ酸ナトリウム、エトスクシミド、ミオクロニー発作ではバルプロ酸ナトリウム、クロナゼパムが第一選択薬とされる5)。ただし、バルプロ酸ナトリウムは催奇形性を有するため、妊娠の可能性のある女性への投与は避ける必要がある。その場合、催奇形性の低いラモトリギンなどが推奨される。
　抗てんかん薬治療は単剤治療を原則とする。単剤治療で約半数の患者の発作が抑制される。単剤療法として承認されている主な抗てんかん薬は、カルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウム、フェニトイン、クロナゼパム、ゾニサミド、フェノバルビタール、レベチラセタム、ラモトリギン、ラコサミド、ペランパネル（2020年2月時点）が挙げられる。焦点てんかんでみられる焦点起始発作（部分発作）では、カルバマゼピン、ラモトリギン、レベチラセタム、次いでゾニサミド、トピラマートが第一選択薬とされる。全般てんかんの強直間代発作ではバルプロ酸ナトリウム、欠神発作ではバルプロ酸ナトリウム、エトスクシミド、ミオクロニー発作ではバルプロ酸ナトリウム、クロナゼパムが第一選択薬とされる5)。ただし、バルプロ酸ナトリウムは催奇形性を有するため、妊娠の可能性のある女性への投与は避ける必要がある。その場合、催奇形性の低いラモトリギンなどが推奨される。


　単剤で発作の抑制が不良な場合、合理的多剤併用療法を行う。合理的多剤併用療法とは、現在の使用薬とは異なる作用機序あるいは多くの作用機序を持つ薬剤の追加、副作用プロファイルが重ならない組み合わせ、相互作用が少ない組み合わせを考慮した併用療法のことである。そのてんかんに対し適切とされる抗てんかん薬を単剤あるいは多剤併用で副作用がない範囲の十分な血中濃度で２剤試みても一定期間（1年以上もしくは治療前の最長発作間隔の３倍以上の長いほう）発作を抑制できないてんかんを、薬剤抵抗性てんかんとよぶ（国際抗てんかん連盟が提唱する定義）。
　単剤で発作の抑制が不良な場合、合理的多剤併用療法を行う。合理的多剤併用療法とは、現在の使用薬とは異なる作用機序あるいは多くの作用機序を持つ薬剤の追加、副作用プロファイルが重ならない組み合わせ、相互作用が少ない組み合わせを考慮した併用療法のことである。そのてんかんに対し適切とされる抗てんかん薬を単剤あるいは多剤併用で副作用がない範囲の十分な血中濃度で2剤試みても一定期間（1年以上もしくは治療前の最長発作間隔の3倍以上の長いほう）発作を抑制できないてんかんを、薬剤抵抗性てんかんとよぶ（国際抗てんかん連盟が提唱する定義）。
薬剤抵抗性てんかんに対しては、薬物療法の再検討（診断、薬剤選択、投与量、薬理動態に基づく抗てんかん薬の使用など）、およびてんかん外科（てんかん焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法など）などの他の治療法を検討する5)。　
 
　薬剤抵抗性てんかんに対しては、薬物療法の再検討（診断、薬剤選択、投与量、薬理動態に基づく抗てんかん薬の使用など）、およびてんかん外科（てんかん焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法など）などの他の治療法を検討する5)。　
　
　
　自己免疫介在性の病態であれば免疫療法（免疫グロブリン静注療法、ステロイド、免疫抑制剤など）が奏功する6)7)。
　自己免疫介在性の病態であれば免疫療法（免疫グロブリン静注療法、ステロイド、免疫抑制剤など）が奏功する<ref><pubmed> 25036726</pubmed></ref><ref>坂本光弘、松本理器、十川純平、端祐一郎、武山博文、小林勝哉、下竹昭寛、近藤誉之、高橋良輔、池田昭夫<br>自己免疫性てんかんにおける診断アルゴリズムの提唱とその有用性の予備的検討<br>臨床神経学 2018;58:609-616.</ref>。


== 参考文献 ==
== 参考文献 ==
 
<references />
1) 厚生労働科学研究費補助金（障害者対策総合研究事業）総合研究「てんかんの有病率等に関する疫学研究及び診療実態の分析と治療体制の整備に関する研究」報告書（研究代表者　大槻泰介　国立精神・神経医療研究センター　てんかんセンター長）
2) 吉村元、松本理器：Annual Review神経2018 III. 各種疾患 11.機能性疾患. 1.てんかんの新規治療薬。（中外医学社）
3) 兼本浩祐：てんかん学ハンドブック　第３版 (医学書院)
4) 矢野育子、池田昭夫：新薬展望2017：第Ⅲ部　治療における最近の新薬の位置付け＜薬効別＞〜新薬の広場〜　抗てんかん薬。 (医薬ジャーナル　Vol. 53,S-1,2017)
5) 日本神経学会監修、「てんかん診療ガイドライン」委員会編集：てんかん診療ガイドライン2018（医学書院）
https://www.neurology-jp.org/guidelinem/tenkan_2018.html
6) Kanazawa K, Matsumoto R, Shimotake A, Kinoshita M, Otsuka A, Watanabe O, Tanaka K, Takahashi R, Ikeda A. Persistent frequent subclinical seizures and memory impairment after clinical remission in smoldering limbic encephalitis. Epileptic Disorder 2014;16(3):312-7.
7) 坂本光弘、松本理器、十川純平、端祐一郎、武山博文、小林勝哉、下竹昭寛、近藤誉之、高橋良輔、池田昭夫：自己免疫性てんかんにおける診断アルゴリズムの提唱とその有用性の予備的検討. 臨床神経学 2018;58:609-616.
8) 大野行弘、松本理器：臨床薬学テキストシリーズ：神経・筋・精神・麻酔・鎮痛. 第１章　神経・筋疾患. B　疾患各論 ①てんかん. p 34-46. (中川書店)
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