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[[File:Nozaki dysphasia movie1.mp4|500px|thumb|'''動画1. 4期モデル（丸呑み嚥下）'''<br>口腔準備期、口腔期、咽頭期、食道期の各期がほぼ重複することなく進行する。 | [[File:Nozaki dysphasia movie1.mp4|500px|thumb|'''動画1. 4期モデル（丸呑み嚥下）'''<br>口腔準備期、口腔期、咽頭期、食道期の各期がほぼ重複することなく進行する。 | ||
]] | ]] | ||
[[File:Nozaki dysphasia movie2.mp4|500px|thumb|'''動画2. | [[File:Nozaki dysphasia movie2.mp4|500px|thumb|'''動画2. プロセスモデル（咀嚼嚥下）'''<br>咀嚼された食物の一部が中咽頭に移送したのちも、口腔内に残った食物は咀嚼している。食物が嚥下前に口腔内にも咽頭内にも存在する。]] | ||
==摂食嚥下の生理機構== | ==摂食嚥下の生理機構== | ||
生理的な摂食嚥下のプロセスは、随意運動・反射運動・自律運動が連携して行われる。その際、口から食道を通って胃までの食物移送と、咽頭から食道への移送の際に気道への侵入を防ぐ気道防御という2つの役割が重要である。 | |||
対象物の形状により、4期モデルとプロセスモデルと2つのモデルに大別されている。実際の食物嚥下は、両者の複合で行われる。 | 対象物の形状により、4期モデルとプロセスモデルと2つのモデルに大別されている。実際の食物嚥下は、両者の複合で行われる。 | ||
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咬筋・側頭筋・内側翼突筋・外側翼突筋 | 咬筋・側頭筋・内側翼突筋・外側翼突筋 | ||
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|''' | |'''舌筋群（舌下神経支配）''' | ||
外舌筋：オトガイ舌筋・舌骨舌筋・茎突舌筋 | 外舌筋：オトガイ舌筋・舌骨舌筋・茎突舌筋 | ||
内舌筋：上縦舌筋・下縦舌筋・横舌筋・垂直舌筋 | 内舌筋：上縦舌筋・下縦舌筋・横舌筋・垂直舌筋 | ||
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むせる、痰の増加、痰に食物が混じる、声の変化（湿性嗄声）、咽頭違和感の訴え、食欲低下、食事中の疲労、食事時間の延長、食事内容の変化（水分は避けるなど）、食べ方の変化（上を向いてのみ込むなど）、体重減少の症状がある場合には、摂食嚥下障害を疑う。 | むせる、痰の増加、痰に食物が混じる、声の変化（湿性嗄声）、咽頭違和感の訴え、食欲低下、食事中の疲労、食事時間の延長、食事内容の変化（水分は避けるなど）、食べ方の変化（上を向いてのみ込むなど）、体重減少の症状がある場合には、摂食嚥下障害を疑う。 | ||
その上で、ベッドサイドテストやスクリーニング検査を行い、さらに嚥下機能検査により診断する<ref name=ref1>'''日本摂食嚥下リハビリテーション学会 医療検討委員会 (2019).'''<br>摂食嚥下障害の評価 2019 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/assessment2019-announce.pdf PDF]</ref>。 | |||
=== 反復唾液飲みテスト=== | === 反復唾液飲みテスト=== | ||
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Modified water swallowing test ：MWST | Modified water swallowing test ：MWST | ||
冷水3 mlを口腔底に注ぎ、嚥下を指示する。咽頭に直接水が流れこむのを防ぐため、舌背ではなく口腔底に水を注ぐ。以下の'''表2''' | 冷水3 mlを口腔底に注ぎ、嚥下を指示する。咽頭に直接水が流れこむのを防ぐため、舌背ではなく口腔底に水を注ぐ。以下の'''表2'''により評価点が4点以上であれば反復嚥下が30秒以内に2回可能ならば5点とする。カットオフ値を3とすると、誤嚥有無別の感度は0.70、特異度は0.88と報告されている<ref>'''戸原 玄、才藤 栄一、馬場 尊、小野木 啓子、植松 宏 (2002).'''<br>Videofluorographyを用いない摂食・嚥下障害評価フローチャート 摂食. 嚥下リハ学会誌 6:196-206 [https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdr/6/2/6_196/_pdf/-char/ja PDF]</ref>(文献3）。 | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
| 94行目: | 94行目: | ||
3. 嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声<br> | 3. 嚥下あり、呼吸良好、むせる and/or 湿性嗄声<br> | ||
4. 嚥下あり、呼吸良好、むせなし | 4. 嚥下あり、呼吸良好、むせなし | ||
5. 4に加え、反復嚥下が30秒以内に2回可能 | |||
|} | |} | ||
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以下が、嚥下機能の評価のために標準的に用いられる検査である。その他、3D-CT、超音波エコー検査、食道内圧測定 (manometory)、筋電図、シンチグラフィーどを用いた検査も行われる。詳細は<ref name=ref1 />（文献１）参照。 | 以下が、嚥下機能の評価のために標準的に用いられる検査である。その他、3D-CT、超音波エコー検査、食道内圧測定 (manometory)、筋電図、シンチグラフィーどを用いた検査も行われる。詳細は<ref name=ref1 />（文献１）参照。 | ||
====嚥下造影==== | ====嚥下造影==== | ||
嚥下造影は、造影剤を含む食物を嚥下させて、食材の動きや嚥下関連器官の状態と運動をX線透視下に観察する。口腔期における食塊形成や咽頭への送り込みの状態、咽頭期における喉頭挙上のタイミングや程度、食道入口部の食塊の通過状態、誤嚥の有無や程度を確認する<ref>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 (2004).'''<br>嚥下造影の標準的検査法(詳細版)日本摂食・嚥下リハビリテーション学会 医療検討委員会案 作成に当たって 日摂食嚥下リハ会誌 8:71-86 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/VF8-1-p71-86.pdf PDF]</ref>('''動画3''') | 嚥下造影は、造影剤を含む食物を嚥下させて、食材の動きや嚥下関連器官の状態と運動をX線透視下に観察する。口腔期における食塊形成や咽頭への送り込みの状態、咽頭期における喉頭挙上のタイミングや程度、食道入口部の食塊の通過状態、誤嚥の有無や程度を確認する<ref>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 (2004).'''<br>嚥下造影の標準的検査法(詳細版)日本摂食・嚥下リハビリテーション学会 医療検討委員会案 作成に当たって 日摂食嚥下リハ会誌 8:71-86 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/VF8-1-p71-86.pdf PDF]</ref>('''動画3''')。食形態・体位・摂食方法などの調節をする事で、安全に嚥下し誤嚥や咽頭残留を減少させる方法を見出すという治療方針を決める検査でもある。患者家族に解剖学的にイメージしやすく、理解が深まる検査であるが、放射線検査室でしか実施できない、被爆を伴うことなどは頻回に実施ができない要因となる。 | ||
==== 嚥下内視鏡==== | ==== 嚥下内視鏡==== | ||
鼻腔から細いファイバースコープを挿入し、咽頭部の形や動きの状態を直視下で観察する。食物を嚥下し、咽頭を食物が通過していく状況を観察、咽頭における食物の残留や痰・唾液などの貯留状態を観察する('''図2''')。被爆を伴わず、ベッドサイドで繰り返し実施できるメリットがある。<ref>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 (2013).<br>'''嚥下内視鏡検査の手順 2012 改訂（修正版）日摂食嚥下リハ会誌 17:87–99 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/endoscope-revision2012.pdf PDF]</ref> | 鼻腔から細いファイバースコープを挿入し、咽頭部の形や動きの状態を直視下で観察する。食物を嚥下し、咽頭を食物が通過していく状況を観察、咽頭における食物の残留や痰・唾液などの貯留状態を観察する('''図2''')。被爆を伴わず、ベッドサイドで繰り返し実施できるメリットがある。<ref>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 (2013).<br>'''嚥下内視鏡検査の手順 2012 改訂（修正版）日摂食嚥下リハ会誌 17:87–99 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/endoscope-revision2012.pdf PDF]</ref>('''動画4''')。 | ||
==合併症== | ==合併症== | ||
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評価については前述したが、リハビリテーション治療の過程で、定期的な再評価によるプランの見直しが必要である | 評価については前述したが、リハビリテーション治療の過程で、定期的な再評価によるプランの見直しが必要である | ||
==== 嚥下調整食 ==== | ==== 嚥下調整食 ==== | ||
その時点での嚥下能力に見合った食事（嚥下調整食）を食べることは、誤嚥などの合併症予防に必要かつ重要である。病病連携・病診連携・介護施設などとの連携において、標準化することが求められるため、日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013が示された<ref>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 (2013).<br>'''日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2013, 日摂食嚥下リハ会誌 17:255–267 [https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/file/doc/classification2013-manual.pdf PDF]</ref>(文献6）。 | |||
==== 姿勢・食具・環境の調整 ==== | ==== 姿勢・食具・環境の調整 ==== | ||
脳神経内科疾患では、原疾患による姿勢異常も少なくなく、安楽で安全な摂食姿勢の調整がもとめられる。患者の身体能力・認知能力に見合った環境整備は、安全な摂食嚥下の第一歩である。 | 脳神経内科疾患では、原疾患による姿勢異常も少なくなく、安楽で安全な摂食姿勢の調整がもとめられる。患者の身体能力・認知能力に見合った環境整備は、安全な摂食嚥下の第一歩である。 | ||
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慢性疾患では、調理や食事介助など、食生活を支える介助者への長期間の援助も欠かせない。在宅スタッフと連携してサポートする。 | 慢性疾患では、調理や食事介助など、食生活を支える介助者への長期間の援助も欠かせない。在宅スタッフと連携してサポートする。 | ||
== | ==脳神経内科疾患に伴う嚥下障害のリハビリテーション治療== | ||
現疾患の治療と並行して、早期より摂食嚥下リハビリテーションを開始する。リハビリテーションプランを考えるうえで、経過によって以下のように分類する。以下概要を述べる。詳細は文献<ref name=ref10>'''日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会編集 (2015).'''<br>脳卒中治療 2015ガイドライン PP303-305</ref><ref name=ref11>'''監修 日本神経学会 編集「筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン」作成委員会 (2013).'''<br>筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン2013</ref><ref>'''野崎 園子、市原 典子(編著) (2014).'''<br>DVDで学ぶ神経内科の摂食嚥下障害DVDビデオ ''医歯薬出版''</ref><ref>'''野﨑園子(編著) (2018).'''<br>病院と在宅をつなぐ 脳神経内科の摂食嚥下障害―病態理解と専門職の視点― ''全日本病院出版会''</ref>を参照。 | 現疾患の治療と並行して、早期より摂食嚥下リハビリテーションを開始する。リハビリテーションプランを考えるうえで、経過によって以下のように分類する。以下概要を述べる。詳細は文献<ref name=ref10>'''日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会編集 (2015).'''<br>脳卒中治療 2015ガイドライン PP303-305</ref><ref name=ref11>'''監修 日本神経学会 編集「筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン」作成委員会 (2013).'''<br>筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン2013</ref><ref>'''野崎 園子、市原 典子(編著) (2014).'''<br>DVDで学ぶ神経内科の摂食嚥下障害DVDビデオ ''医歯薬出版''</ref><ref>'''野﨑園子(編著) (2018).'''<br>病院と在宅をつなぐ 脳神経内科の摂食嚥下障害―病態理解と専門職の視点― ''全日本病院出版会''</ref>を参照。 | ||
=== 急に発症して徐々に回復するタイプ === | === 急に発症して徐々に回復するタイプ === | ||
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=== 緩徐に進行するタイプ === | === 緩徐に進行するタイプ === | ||
パーキンソン病、パーキンソン症候群、脊髄小脳変性症、筋ジストロフィーなどによる。緩徐に進行するため患者側に摂食嚥下障害の病識が乏しいことが多い。うつ症状や認知障害を伴うこともある。患者の理解と受容を助けることが第一歩である。その時点での最大の嚥下能力を引き出すリハビリテーションプランを構築する。嚥下調整食を長期に継続できるよう、メニューの工夫や調理法の指導など介助者へのサポートが重要である。長期化に伴う肺炎や栄養障害、経腸栄養剤による合併症への対策が必要である。 | |||
=== 嚥下障害が変動するタイプ === | === 嚥下障害が変動するタイプ === | ||