「重症筋無力症」の版間の差分

{{box|text=　重症筋無力症はシナプス後膜の標的抗原に対する自己抗体の作用によって神経筋伝達が障害される自己免疫疾患である。成人発症MGの臨床病型は大きく眼筋型と全身型に分けられ、MG症状、病原性自己抗体、神経筋接合部障害を明らかにする臨床検査の組み合わせで診断される。MG症状の評価や治療効果に判定には、MG-ADLやQMGなど複数の評価方法が用いられている。眼筋型MGと全身型MGでは治療方針が異なり、全身型MGでは早期から積極的に免疫療法を行い、MG症状をできるだけ早期に改善し、経口ステロイド薬を少量にとどめる治療方針が推奨されている。しかしながら、現行の免疫治療の組み合わせでは治療目標に到達しない症例が存在するため、モノクローナル抗体製剤を中心とした臨床治験が進められている。}}

　重症筋無力症治療の歴史は、1913年の[[w:フェルディナント・ザウアーブルッフ|Sauerbruch]] et al.の[[胸腺]]摘除術に始まる。1934年にWalkerが重症筋無力症に対する[[抗コリンエステラーゼ薬]]の有効性を報告し、1970年前半まではこの2つが重症筋無力症治療の主体であった。重症筋無力症が自己免疫疾患であることが明らかになると、1970 年代の後半頃から[[ステロイド]]薬が投与されるようになった。1980年代になると高用量のステロイド薬を長期に使用する方法が行われるようになり、経口ステロイドの高用量漸増漸減投与法が定着した。[[重症筋無力症クリーゼ]]（急性増悪のため[[呼吸不全]]に陥り[[気管]]内挿管や[[人工呼吸]]管理を必要とする状態）などの時には[[血液浄化療法]]が併用され、重症筋無力症の死亡率は著明に低下したが、経口ステロイド薬の長期連用による有害事象が問題となってきた。

| 1672年||[[w:トーマス・ウィリス|Willis]] が最初の症例報告

　MuSK抗体はHoch et al.によって発見された<ref name=Hoch2001><pubmed>11231638</pubmed></ref>[6]。MuSK抗体のサブクラスはIgG4が主体であり、[[補体]]介在性に破壊されていない運動終板の病理像が報告されている<ref name=Shiraishi2005><pubmed>15668981</pubmed></ref>[7]。MuSK-MGの発症機序は主に[[agrin]]/Lrp4/MuSKのシグナルの障害であると推測されてきたが、2012年に、[[コラーゲンQ]]とMuSKの結合が阻害されることによって神経筋接合部の構造が維持できなくなるためではないかとする報告<ref name=Kawakami2011><pubmed>22013178</pubmed></ref>[8]やシナプス前である神経終末の障害を伴う動物モデルの報告<ref name=Mori2012><pubmed>22409941</pubmed></ref>[9]があり、MuSK抗体の作用は現在でも完全には明らかになっていない。

　重症筋無力症症状の評価には、[[MG-ADLスケール]]<ref name=Wolfe1999><pubmed>10227640</pubmed></ref>[24]、[[QMGスコア]]<ref name=Jaretzki2000><pubmed>10891897</pubmed></ref>、[[MG composite]]<ref name=Burns2012><pubmed>23252903</pubmed></ref>[26]が用いられる。治療効果の評価には、[[MGFA Postintervention Status]]を用いる<ref name=Wolfe1999><pubmed>10227640</pubmed></ref> [25]。主観的満足度を反映する生活の質(QOL)の評価法として、[[MG-QOL15]]日本語版（MG-QOL15-J）が作成され <ref name=Matsuda2012><pubmed>22806364</pubmed></ref>、 2016年には、日米英共同で質問項目や評価尺度を改訂した[[MG-QOL15r]]が発表された<ref name=Burns2016><pubmed>27220659</pubmed></ref>。これらの評価方法は診療だけでなく臨床研究や新薬の開発でも広く利用されている。

　眼筋型重症筋無力症の免疫療法は有効と思われるが、確立された免疫療法はない。日常生活動作に支障をきたしている外眼筋麻痺に対して、経口ステロイド療法よりも[[ステロイドパルス療法]]の方が効果発現が早いとする報告がある<ref name=Ozawa2019><pubmed>31100651</pubmed></ref>。複視がなく、眼瞼下垂だけを治療する場合は[[ナファゾリン]]点眼が有効であることがある<ref name=Nagane2011><pubmed>21491460</pubmed></ref>。[[α2アドレナリン受容体]][刺激薬]]であるナファゾリン点眼は、[[ミュラー筋]]の収縮を増強することによって眼瞼下垂を改善すると考えられている。眼瞼下垂に対する抗コリンエステラーゼ薬の効果は限定的で、その一つである[[ピリドスチグミン]]の有効率は20-50%である<ref name=Evoli2001><pubmed>11257479</pubmed></ref>。薬物治療に反応しない場合は、[[眼瞼挙上術]]の適応となることがある<ref name=Shimizu2014>'''Shimizu Y, Suzuki S, Nagasao T, et al. (2014).'''<br>Surgical treatment for myasthenic blefaroptosis. Clin. Ophthalmol 8: 1859-67.</ref>。

　最近まで重症筋無力症における胸腺摘除術の有効性について十分な根拠は示されていなかったが、2016年、非胸腺腫重症筋無力症を対象として初めて行われた国際共同ランダム化比較試験 MG thymectomy (MGTX) studyの結果が公表された<ref name=Wolfe2016><pubmed>27509100</pubmed></ref>[45]。この研究では、重症筋無力症症例が胸腺摘除術＋経口プレドニゾロン群（摘除群）と経口プレドニゾロン単独群（非摘除群）に割り付けられ、3年後のQMGスコアとプレドニゾロン量を主要評価項目として両群の差が検討された。摘除群の患者はQMGスコアで平均2.85ポイントの改善がみられ、経口プレドニゾロンの必要量が平均11 mg/日少なかった（摘除群16 mg/日、非摘除群27 mg/日）。胸腺摘除を行なっても治療関連の合併症が増加することはなく、これらの有効性は5年後の長期評価でも確認された<ref name=Wolfe2019><pubmed>30692052</pubmed></ref>。