共同運動

　中枢性病変に起因する運動麻痺の回復は、筋力が直線的に増強していくというものではなく、共同運動と呼ばれる、パターン化された筋収縮がおこる。一般的に上肢の場合は屈曲が、下肢の場合は伸展がより容易であるといった特性がある。上肢を挙上しようとすると、肩甲骨の挙上後退、肩関節が外転、外旋もしくは内旋、肘関節が屈曲、手関節と手指が屈曲するパターンをとりやすい。下肢の場合は股関節の伸展・内旋・内転、膝関節の伸展、足関節の底屈・内反と足趾の底屈が生じやすい。機能回復がすすむにつれ、次第に各筋が分離した収縮が可能になる。Brunnstromのステージ分類をみるとその推移が理解できる(表1)。国際的によく用いられるさらに詳細な評価としてはFugl-Meyer運動スケールがある(表2)。上肢66点下肢34点、合計100点満点である。

上肢
stage I	弛緩性麻痺
stage II	上肢のわずかな随意運動
stage III	座位で肩・肘の同時屈曲、同時伸展
stage IV	腰の後方へ手をつける。肘を伸展させて上肢を前方水平へ挙上。肘90°屈曲位での前腕回内・回外
stage V	肘を伸展させて上肢を横水平へ挙上、また前方頭上へ挙上、肘伸展位での前腕回内・回外
stage VI	各関節の分離運動
手指
stage I	弛緩性麻痺
stage II	自動的手指屈曲わずかに可能
stage III	全指同時握り、釣形握り（握りだけ）伸展は反射だけで、随意的な手指伸展不能
stage IV	横つまみ（母指は離せない）少ない範囲での半随意的手指伸展
stage V	対向つまみ、筒握り、球握り、随意的な手指伸展（範囲は一定せず）
stage VI	全種類の握り、全可動域の手指伸展。すべての指の分離運動
下肢
stage I	弛緩性麻痺
stage II	下肢のわずかな随意運動
stage III	座位・立位での股・膝・足の同時屈曲
stage IV	座位で足を床の後方へすべらせて、膝を90°屈曲。踵を床から離さずに随意的に足関節背屈
stage V	立位で股伸展位、またはそれに近い肢位、免荷した状態で膝屈曲分離運動。 立位、膝伸展位で、足を少し前に踏み出して足関節背屈分離運動
stage VI	立位で、骨盤の挙上による範囲を超えた股外転。座位で、内・外側ハムストリングスの 相反的活動と結果として足内反と外反を伴う膝を中心とした下腿の内・外旋

表1．Brunnstromステージ

I. 上肢　計66点

A．肩・肘・前腕（計36点）

1. 上肢反射（各2点、計4点） 屈筋群：二頭筋・指屈筋群 伸筋群：三頭筋 点数　0：反射消失　2：反射亢進

2.1 屈筋共同運動（各2点、計12点） 姿勢：坐位。麻痺側の耳まで腕を挙上。 前腕完全回外 肘完全屈曲 肩少なくとも90度外転 肩外旋 肩挙上 肩を引く 点数　0：全く運動できない　1：部分的にのみ運動できる　2：すべて運動できる

2.2 伸筋共同運動（各2点、計6点） 姿勢：坐位 開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から非麻痺側の膝に向かって腕を動かす。開始肢位を維持できなければ、他動的に持っても良い。 肩内転と内旋 肘伸展 前腕回内 点数　0：全く運動できない　1：部分的にのみ運動できる　2：すべて運動できる

3. 屈筋－伸筋共同運動の混合（各2点、計6点） 手を腰椎に持ってくる 点数　0：全く運動できない　1：重力による代償なしに手を腸骨の前上方までもってこれる　2：完全に運動できる 肘完全伸展・前腕中間位で肩90度屈曲 点数　0：運動開始直後の肩が外転もしくは肘屈曲　1：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲　2：完全に運動できる 肩0度、肘90度屈曲で前腕回内・回外 点数　0：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。　1：回内外が部分的に実行できる　2：完全に実行できる

4．分離運動(各2点、計6点) 姿勢：坐位 肘完全伸展・前腕中間位で肩90度外転 点数　0：開始時に肘が屈曲したり、前腕が回内する　1：部分的に運動が可能。もしくは肘の屈曲や前腕の回内が維持できない。　2：完全に実行できる 肘完全伸展・前腕中間位で肩90～180度屈曲 点数　0：開始直後に肩が外転もしくは肘屈曲する。　1：運動の最後で肩外転もしくは肘屈曲する　2：完全に実行できる 肘完全伸展・肩関節は30～90度屈曲位で維持して、前腕回内回外 点数　0：肢位がとれない。又は回内外が全く不可。　1：回内外が部分的に実行できる。　2：完全に実行できる。

5. 正常な反射活動（2点） 4の項目で満点の場合のみつける 二頭筋、指屈筋、三頭筋反射 点数　0：3つの反射のうち少なくとも2つが著しく過活動のとき　1：1つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも2つは活動的　2：1つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない

B．手関節(各2点、計10点)

肩0・肘90度屈曲・前腕完全回内位での手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可） 点数　0：手関節背屈15度ができない　1：背屈はできるが、抵抗を与えられない　2：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけられる。 肩0度、肘90度屈曲、前腕完全回内位における手関節掌屈背屈の反復（肘関節の肢位は介助可） 点数　0：随意運動が起こらない　1：全可動域を自動的に動かすことができない。　2：完全に実行できる 肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節背屈15度での手首の固定性（肘関節の肢位は介助可） 点数　0：手関節背屈15度ができない　1：背屈はできるが、抵抗を与えられない　2：その位置を維持でき、わずかな抵抗をかけることもできる 肩軽度屈曲もしくは軽度外転位、肘完全伸展位、前腕回内位における手関節掌背屈の反復（肘関節の肢位は介助可） 点数　0：随意運動が起こらない　1：全可動域を自動的に動かせない　2：完全に実行できる 手関節の回転運動 点数　0：回転ができない　1：拙劣な動きもしくは不完全な回転　2：完全に実行できる

C．手指（各2点、計14点）

全体の屈曲 点数　0：屈曲が起こらない　1：幾分屈曲するが、完全には屈曲しない　2：非麻痺側と比較して完全に屈曲する 全体の伸展 開始肢位：完全屈曲位（他動的でも可） 点数　0：伸展が起こらない　1：幾分伸展するが、完全には伸展しない　2：非麻痺側と比較して完全に伸展する Pip-Dip Hook 抵抗をかけて検査する　 点数　0：Hookの状態ができない　1：Hookはできるが力が弱い　2：比較的抵抗をかけても維持できる Lateral-Pinch 紙を使用。母指CM，IP関節は0度。 点数　0：実行できない　1：保持できるが軽く引くと保持できない　2：引いても保持可 指腹つまみ ペンを母指と示指の指腹でつまむ 点数　0：実行できない　1：保持できるが軽く引くと保持不可。　2：引いても保持可。 Cylinder Grasp 小さな缶を握らせる 点数　0：実行できない　1：保持できるが軽く引くと保持不可。　2：引いてもその状態を保持可。 Spherical Grasp ボールを持たせる。 点数　0：実行できない　1：保持できるが軽く引くと保持不可。　2：引いてもその状態を保持可。

D．協調性・スピード（各2点、計6点）

指―鼻試験を5回できる限り速く行い、非麻痺側と比較。 振戦 点数　0：著明な振戦　1：わずかな振戦　2：振戦は認められない。 測定障害 点数　0：著しいもしくは非対称的な測定障害　1：わずかなもしくは対称的な測定障害　2：測定障害は認められない スピード 点数　0：反復時間が非麻痺側より6秒以上遅い　1：2～5秒遅い　2：2秒以内遅い

II. 下肢　計34点

A．股膝足（各2点。計28点）

1. 下肢反射(各2点，計4点) 姿勢：背臥位 伸筋群：膝蓋腱反射 屈筋群：ハムストリングス・アキレス腱反射 点数　0：消失　2：反射亢進 2.1 屈筋共同運動 （各2点、計6点） 姿勢：背臥位。股・膝・足関節を最大に屈曲させる。膝屈筋群は腱を触診する。 股関節屈曲 膝関節屈曲 足関節背屈 点数　0：まったく運動できない　1：部分的にのみ運動できる　2：3つの関節すべて運動できる 2.2 伸筋共同運動 （各2点，計8点） 開始肢位：屈筋共同運動の最終肢位から抵抗をかけながら，股・膝・足関節を伸展させる（重力による代償を防ぐ）。股伸展と同時に内転が起こるので，組み合わせて評価する。 股関節伸展 股関節内転 膝関節伸展 足関節底屈 点数　0：まったく運動できない　1：非常に弱い力である。　2：非麻痺側に近い力が出せる。 3. 屈筋―伸筋共同運動の混合 （各2点、計4点） 姿勢：坐位。膝を90度近くまで屈曲する。 点数　0：まったく運動できない　1：伸展状態から多少屈曲できるが、90度まではできない（ハムストリングスを触診）。　2：90度近くまで屈曲できる。 足関節背屈 点数　0：まったく運動できない　1：自動的な屈曲が弱い　2：正常な背屈ができる。 4. 分離運動(各2点，計4点) 姿勢：立位 股関節は0度もしくはやや伸転位で、膝関節を90度屈曲する。 点数　0：股関節を屈曲させなければ膝はまったく屈曲できない。　1：膝は90度まで完全に屈曲不可。もしくは股関節が屈曲する。　2：完全に実行できる。 足関節を背屈する 点数　0：背屈できない　1：完全に背屈できない　2：完全に実行できる 5. 正常な反射活動 4の項目で満点の場合のみつける 膝蓋腱、ハムストリングス、アキレス腱反射 点数　0：3つの反射のうち少なくとも2つが著しく過活動のとき　1：1つの反射が著しく過活動、もしくは少なくとも2つは活動的　2：1つの反射が活動的、もしくは著しい過活動が全くない。

B．協調性・スピード（各2点，計6点）

姿勢：背臥位。踵―膝試験をできるだけ速く5回繰り返す（非麻痺側と比較）。 振戦 点数　0：著明な振戦　1：わずかな振戦　2：振戦は認められない 測定障害 点数　0：著しい，もしくは非対称的な測定障害　1：わずかな，もしくは対称的な測定障害　2：測定障害は認められない スピード 点数　0：反復時間が，非麻痺側より6秒以上遅い　1：2～5秒遅い　2：2秒以内のとき

表2．Fugl-Meyer運動スケール

参考文献

Brunnstrom S.
Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages.
Phys Ther 1966;46:357-375 Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S.
The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance.
Scand J Rehabil Med. 1975;7:13-31

（執筆者：宮井一郎　担当編集委員：伊佐正）