強迫症

強迫性障害

兵庫医科大学精神科神経科講座 松永寿人

1. 強迫性障害とは 強迫性障害(Obsessive-Compulsive Disorder; OCD)は不安障害の一型であり、無意味ないし不適切、侵入的と判断され、無視やコントロールを試みても絶えず心を占める思考や衝動、イメージなどの強迫観念と、主には観念に伴い高まる不安を緩和、打ち消すことを目的とし、そのばかばかしさや、過剰であることを自ら認識し止めたいと思いつつも、駆り立てられる様に行う行為、すなわち強迫行為からなる。具体的には、トイレの度に「汚れ」を強く感じ、それをまき散らす不安から執拗に手洗いを続けたり、泥棒や火事の心配から、外出前に施錠やガス栓の確認を、切りがなく繰り返したりする。現在のところ、我が国の一般人口中におけるOCD患者数や有病率の確かなデータは見られない。しかし欧米と同程度であれば1-2%程度、すなわち50-100人に1人、日本の総人口に換算すれば、100万人強のOCD患者の存在が推定される1) 。

1-1強迫性障害の診断と鑑別診断 アメリカ精神医学会によるDSM-IV2)に従ってOCDを診断する場合、以下の点がポイントとなる。 1) 強迫観念、ないし強迫行為など強迫症状が存在 (多くの場合両者が共存)。 2) 経過中に強迫症状の過剰性や不合理性を認識したことがある（子供には適用されない）。 3) 強迫症状が強い苦痛を生じ、時間を浪費（一日一時間以上）させ、日常や社会的、職業的機能に著しい障害を来たしている。 4) 強迫症状の出現や内容が、他の精神障害や身体疾患などによるものではない。などが必要となる。 しかしながら、この診断基準で定義されるOCDも単一的ではなく、多様な病態が含まれることが明らかとなっており、これを説明するサブタイプとして、DSM-IVでは、経過中概ね一貫し症状の不合理性の「洞察に乏しいもの」を特定する必要がある2)。一方ICD-10 3)では、「強迫思考を主とするもの」、「強迫行為（強迫儀式）」を主とするもの」、「両者が混合するもの」に区別する下位分類が採用されている。 反復的または侵入的な思考やイメージ、繰り返し行動は、他の精神障害でもしばしば見られるが、内容がその障害の特異的病理に限定的な場合、OCDとは診断されない（体重やカロリーへの執着（摂食障害）、恐怖する対象や状況へのとらわれ（恐怖症）など）。大うつ病では、抑うつ気分に一貫した側面として、家計など現実的問題を過剰に心配し、好ましくない状況や罪悪感などに執拗にとらわれる場合がある。しかし自我違和感や不合理性の洞察を伴わず、意欲・行為障害など、より多彩な病像を呈す。また統合失調症は; 幻聴や思考吹入などは、自らの心の産物ではなく、外部からの体験と認識される点で、また妄想的思考や奇異な常同行動は、通常自我異和性に乏しく現実的検討が加えられていない点で、それぞれ強迫症状と区別される。広汎性発達障害においても、限局的対象、ないし習慣、儀式への極端な執着や、常同的、反復的行動が認められる。しかしこれらは自らの興味や行動様式への頑なこだわりによるもので通常不安を伴わず、コミュニケーション障害なども見られる。

1-2強迫症状の内容、臨床像 表1に本邦のOCD患者における強迫症状の内容を出現頻度と伴に示す4)。表1

強迫症状の内容な多彩であるが、強迫観念では、汚染の心配や、「運転中に誤って人を傷つけていないか」といった攻撃性に関するもの、「きちんと左右対称にしないと不吉なことが起こるのでは」など、しばしば魔術的思考を伴った対称性へのこだわり、物事の正確性の追求、不吉な数字（例；4や9）などが多い。一方強迫行為では、長時間の手洗いや入浴、掃除などの洗浄、人に害を加えていないこと、間違いがないことなどの確認、繰り返しの儀式、物を対称に並べる、何度も数える、物を収集し捨てられず溜め込む、などが多く認められる。 この様な強迫症状の内容、あるいは各出現頻度は、社会文化的背景や民族の相違などに影響されず、世界的に概ね安定している5）。さらに、汚染‐洗浄行為など、因子分析で抽出された強迫症状間の特異的関連性を示す症状ディメンジョンも、地域や文化差、年齢などに関わらず概ね一定とされる6)。表2にBlochら6)が行った症状ディメンジョンに関するメタ・アナリシスの結果を示すが、これは我々が抽出した本邦のOCD患者での症状構造とほぼ一致している7)。表2 図1-1 OCDにおけるsymptom dimension (Bloch et al. 2008 8)) （点線は、子供のみが関連しているもの）

一般的に強迫症状は、外出時の施錠の確認、トイレ後の手洗いなど日常や社会生活における通常の思考やこだわり、行動の延長上に出現する。また多くの場合、「泥棒に入られるかも」、「汚染を周囲にばらまくかも」などの強迫観念が強迫行為に先行し、その過剰性や不合理性を理解しつつも、様々な認知的プロセスによる修飾がなされ、最悪の事態をイメージし、脅威の危険性や現実性の誤った認識、そして不安が自制できない程度にまで増強されてしまう。その結果、この脅威を完璧にコントロールしたいという欲求により、繰り返し行動に駆り立てられている8)。この様な典型的なOCD患者では、他の不安障害と同様に強迫症状が誘発される対象や状況を、しばしば避けようとする（回避）。また手洗いや確認を、自分の納得する方法で強要したり、「大丈夫か」の保証を繰り返し要求したりして、強迫症状に家族などを巻き込むことが多い8)。 一方、強迫行為が不安反応として出現する典型的パターン以外にも、「厳密に適用しなければならないルールに従って、駆り立てられる様に行なわれる」場合がある2,8)。例えば、スリッパを完璧な左右対称に並べ直す動作を延々と繰り返したり、本の背の高さをきちんと正確に揃えることにこだわり、整頓が止まらなくなったりする。あるいは、腕を袖に通す時や髭を剃る際の感覚、ドアや冷蔵庫の扉を閉めた時の完璧な「ぴったり」感にこだわり、服の着脱や髭剃り、ドアの開閉など同じ動作を数時間にわたり何度もやり直したり、動けず固まったりして、次の行動に移れなくなる、いわゆる「強迫性緩慢」に陥ることがある8)。この様な繰り返し行為は、通常は観念、あるいは認知的不安増強プロセスの先行を認めず、あるいは不明瞭であり、概ね自我親和性で洞察に乏しい8)。この背景には、チック障害(tic disorder; TD)との密接な関連、そしてチック症状に先行する感覚知覚現象(sensory phenomena)と同様に、“まさにぴったり”感(just right feeling)の追求や不完全感を解消したいという精神知覚、あるいは物に触る感覚へのこだわりなどがしばしば見られ、OCDからTDに至る連続性が想定される8-11)。DSM-5では、新たなサブタイプとして、慢性チック障害の生涯罹病を有するOCD患者は、「チック関連性」と特定される予定である。 1-3 OCDにおけるcomorbidity OCD患者で認めるcomorbidityは多彩であるが、大うつ病性障害(major depressive disorder; MDD)は約20-37%に併存を、そしてその生涯有病率は約54-67%とされるなど、最も高率に見られるものである8, 12-14)。この出現については、OCDの罹病期間との正の相関が指摘されており15)、多くの場合、心理的葛藤、極度の不安や緊張、ストレス、疲労、あるいは機能的問題が長期化する中で、二次的に出現することが一般的である。MDDが併存すれば、患者の行動、あるいは認知面に重大な影響が及ぶ。例えば、嫌悪刺激の脅威、その危機が生じる確率や結果の過大評価、あるいは不確実性に対する耐性の低さなどの認知的問題がより協調させる。さらにはOCD自体の臨床症状も重症化し、生活能力や社会的機能水準、QOLなどが有意に低下して、希死念慮や自殺企図に至る割合が増加する14,16) (図1)。図1

その他のcomorbidityでは、SAD (current; 3.6-26%, lifetime; 18-36%)が多く、特定の恐怖、パニック障害など、それ以外の不安障害全般では、0-12%に併存を、生涯有病率は1-23%程度とされる12-14)。さらには、強迫スペクトラム障害(Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders; OCSDs) に分類されるもの、例えば心気症やBDD、抜毛症、強迫買い物症などのcomorbidityも高率である。それぞれの生涯有病率は、心気症が8.2-13%、BDDが6.3-12.9%、抜毛癖（抜毛障害）が9.6-12.9%と報告されている12-14)。また摂食障害のlifetime comorbidityは約4.7-9.6%であり、摂食障害患者におけるOCDのcomorbidityも高率である13)。さらにOCD患者では、アルコール、トランキライザーなどの物質乱用の出現も、他の不安障害患者に比し高率である14)。その他、TD、トウレット症候群(Tourette’s syndrome; TS)、自閉症性スペクトラム障害(Autism Spectrum Disorders; ASDs)など、通常幼少～児童期に出現する精神障害も少なくない。例えば、OCD患者でのASDsの有病率は3～7%とされ、これは一般人口中の出現率に比して6～14倍高い17)。また、OCD患者の約20%に、臨床的に有意なASD傾向を認め、これは一般人口での約10倍に相当する。前述したが、OCDとTD、あるいはTSとは、密接な関連性が存在する。特に、児童・青年期OCD患者においては、これらのcomorbidityは20-59%と明らかに高率である9,10)。しかし、TD、あるいはTSと強迫症状の長期経過は、必ずしもパラレルではなく、前者の多くは成人前に軽減するが、強迫症状は遷延しやすく、成人期に重症化することが少なくない9)。 二軸に分類されるPDsに関しては、OCD患者の36-88%に認めるとされ、中でも回避性(5-53%)、依存性(5-50%)、強迫性(5-28%)などcluster Cに分類されるPDが、一貫して高率である 4,12,13)。その他、cluster A PDでは、統合失調型(schizotypal PD; SPD)が5-19%と比較的高率で、cluster B PDでは、演技性(5-20%)、境界性( 0-19%)などを高率に認める4,12,13)。しかしOCD患者でPDを評価する場合、OCD自体や併存する抑うつ、不安状態などによる日常生活上の機能的問題が、人格的病理と混同される場合がしばしばあり、発症や治療前後の人格的変化を注意深く評価する必要がある。

2. OCDの病因、病態仮説 2-1 OCDの病因 OCDでは、その原因や発症に関わる特異的な要因は、未だ特定されていない。しかし、不安が増大しやすい現代の社会情勢では、自らを、あるいは大事なものを守ろうとする過剰な防衛反応として、強迫症状が誘発されやすい可能性がある。また多くの患者では、対人関係や仕事上のストレス、妊娠・出産などのライフ・イベントが、発症契機となる。これらと、何らかの脆弱性要因、例えば神経生物学的、あるいは強迫性パーソナリティなどの性格、そして心理的要因との相互作用を介し、発症に至るものと考えられる。 遺伝、あるいは家族性要因 OCDにおいて、これらの病因的関与を裏付ける十分かつ一貫した知見は、未だ得られていない。しかし健常者を対照としたいくつかの家族研究では、OCD患者の第一親等親族において、診断閾値に達しない程度、すなわち著しい苦痛や機能障害を伴わないものを含めたOCDの罹病率、さらには不安障害全般の危険率がより高度であったとされる 18)。特に若年発症例では、家系内集積性がより明らかな傾向であり、発症における遺伝要因の比重が高まる可能性が考えられる19)。またOCDとチック障害、あるいはトウレット症候群とは、家族性、遺伝学的相互関連が推定されている20)。すなわち、これらの障害をもつ患者の親族には、OCDが高率に見られ、同様にOCDの親族には、チック障害などの出現が高率とされる20)。この傾向は、患者が若年発症であるほど顕著であり、特に18歳未満の発症では、それ以降に発症した患者に比し、親族における閾値上ないし閾値下OCDの発病危険率が、約二倍であったとされる。一方遺伝子研究では、最近のゲノムワイド関連解析により、OCD自体、若年例、ないし保存症状の疾患感受性遺伝子の報告もなされているが21)、未だ知見は乏しく特異的遺伝子の解明は十分なされていない。

感染症、神経精神疾患との関連性 　OCDでは、パーキンソン病、トウレット、シデナム舞踏病など、大脳基底核におけるドーパミン系機能異常を伴う神経精神疾患との関連性が指摘されている 18)。また児童期のA群β-溶血連鎖球菌感染症による上気道感染はリウマチ熱を合併し、その後期症状として、舞踏様運動と伴に、高率に強迫症状を呈する。この感染に伴う異常な自己免疫反応による線条体の形態的、機能的異常を介し、小児期OCDやチック障害などの急性発症に病因的役割を担うことが推定されている22)。この様に、神経免疫機能とOCDとの間には何らかの関連が推定されるが、この感染が、常にOCDの誘因になるわけではなく、その機序や特異性などについては、今後の検討を要する。

2-2 OCDの脳機能的病態 OCDに関する神経生物学的モデルでは、TD、TSなど各種神経精神疾患との関連や、神経心理学的検査所見、外傷などによる限局性皮質損傷例、ならびに形態学的、機能的脳画像研究などの知見より、皮質－線条体－視床－皮質回路(cortico-striatal-thalamic-cortical (CSTC) circuit )が注目されている18,23-25)。OCDの脳病態に関しては、いくつかの仮説が立てられているが、その中に、Saxenaら24) による前頭葉—皮質下回路に関する神経ネットワーク仮説（OCD-loop仮説）がある。これによれば、OFCを主とした前頭葉領域の活性化に伴い、それらの領域からの入力を間接的経路（背側前頭前野—線条体—淡蒼球—視床下核—淡蒼球—視床—皮質）と直接的経路（前頭眼窩面—線条体—淡蒼球—視床—皮質）に振り分ける尾状核において制御障害が生じ（ブレイン・ロック）、視床への抑制性の制御が弱まる。その結果視床と前頭眼窩面の間でさらなる相互活性が生じ、強迫症状が維持、増幅されるという。これらの領域の機能的役割を考えると、社会的に適切な行動をとるための検出機能をもつOFC、行動のモニタリングと調節に主要な役割を果たすACC、辺縁系や前頭葉からの入力を受けるゲート機能を有する尾状核、入力された情報に対するフィルター機能をもち皮質への投射を行う視床、といったように各々の部位が連携しながら円滑な行動の遂行を担っている23)。その後の検証によってOCD-loopにはさらに広汎な脳部位の関与を考慮する必要が出てきている 25) (図2) 図2。

2-3 神経化学システム 強力なセロトニン(serotonin; 5-HT)再取り込み阻害作用を有する選択的セロトニン再取り込阻害薬(selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI) は、OCDに対する薬物療法の第一選択薬であり、OCDの病態に5-HT神経伝達異常が密接に関連するという5-HT仮説の根拠とされている18,23)。しかし現在ところ、特定の5-HT受容体や機能異常の関与は明らかではなく、5-HT系が特異的にというよりは、ドーパミン(dopamine; DA)やノルアドレナリン系を含む多くの神経伝達物質、及び神経調整機能が複雑に関連しているものと推定されている。例えば、DA系には、5-HT動態やネットワーク自体に直接的調整作用を有しており、5-HTはDAに対し抑制的に作用するなど、5-HT系とDA系には、密接な相互関連が存在し、さらにOCDの病態生理にDA系機能障害の直接的関与が示唆されている23)。またSSRI単独投与に抵抗性の、またはTDやTSなどと関連したOCD患者に対し、抗精神病薬（非定型抗精神病薬を含む）の付加的投与が有効である 10,-12, 26)。この様に、少なくともOCDの一部では、5-HT、DA伝達系双方が、強迫症状の病態生理に関わる可能性があり、基底核における両者の機能的相互作用が存在し、DA系に対する5-HT系の持続的抑制の減弱により、DA機能亢進が生じている可能性などが推定されている。 　近年、OCDにおけるグルタミン酸系機能異常の関与が注目されている27)。特にこの過剰状態は、直接的経路の活性亢進を介して、OCDの病態に関連すると推定されている。またN-metyl-D-aspartate (NMDA)型グルタミン酸受容体は、CBT時における学習や記憶、そして新たな行動パターンの習得に関連している28)。このパーシャルアゴニストであるD-sycloserineは、cognitive enhancerとして、この作用を増強し、暴露時の恐怖消去を促してCBTの有効性を高める効果が期待されている29,30)。

OCDに対する治療 3-1 OCD治療の概要 OCDの主要な治療は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; SSRI)を主とした薬物、および認知行動療法(Cognitive-Behavioral Therapy; CBT)である26)。更に病気自体や治療、対処などについて、患者や家族などに十分な理解を促す心理教育は、治療的動機づけを高め、周囲からの一貫した支持を得て安定的治療環境を構築する上で重要である。個々の患者の治療は、症状の特性や精神病理、治療的動機づけの程度などを考慮し選択すべきである。薬物療法とCBTでは、それぞれメリット、デメリットがあり、例えば薬物は、導入や継続が容易で即効性が期待される反面、十分な反応が得られない割合が比較的高く、副作用や中断時の再発が問題となる。一方CBTは、より有効性が高く、効果の持続性や再発予防に優れるが、導入やアドヒアランスには、患者の状態や動機付けの程度などが大きく関わり、その効果は治療者の経験や技量にも影響されやすい。実地臨床の多くでは、MDDの併存などでCBTは当初困難であり、薬物を先行させ、治療的動機づけを強化確認後、CBTに導入するといった併用療法が一般的である。アメリカ精神医学会によるOCDの治療ガイドラインを表3に示す12)。表3

表3アメリカ精神医学会によるOCD治療ガイドライン

OCDの治療反応性評価には、Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) 31,32)総得点の改善率を用いることが一般的である。これは、症状評価リストで特定した主要な強迫観念、及び行為について、症状に占められる時間や社会的障害度など10項目を0-4点の5段階で評価、合計し総得点(40点満点)を決定する。 OCD患者の治療反応性評価基準は、未だ確定的なものはないが、通常はY-BOCS総得点で35%以上の改善を認めれば有効と判定される 12)。そして一旦奏功しても、中断すれば再発する可能性が高く、最低3-6ヶ月、通常は1-2年継続すること、中断する場合は、1-2ヶ月で10-25%のペースで漸減すること、そして再発予防にCBTの併用が推奨されている 12)。 3-2 薬物療法 薬物療法の第一選択は、OCDの保険適応を有しているSSRI(フルボキサミン、パロキセチン)、あるいはクロミプラミン（アナフラニ―ル）などの強力なセロトニン(5-HT)再取り込み阻害作用をもつ抗うつ薬である。SSRIの副作用は、三環系など他の抗うつ薬に比し軽度で、より安全性に優れるが、吐き気や不安増強などを一過性に認めることがある。これらの標準的な初期用量や投与量を表4に示す33)。表4

これらの効果が不十分な場合、診断の再確認など原因を検討して治療法を再考する。薬物療法では、他のSSRIへの変更、SSRIに少量の抗精神病薬を付加投与する方法などを試みる 12,26)。また観念のみ認める場合、認知的歪みや洞察の修正、治療的動機づけの強化などが必要な場合などでは認知療法が、心理・社会的、人格的要因などの関与が考えられる場合では家族療法など他の精神療法が、それぞれ有効となる。 3-3 認知行動療法(CBT) 曝露反応妨害法を用いることが多く、これまで恐れ回避していたことに直面化し(曝露法)、不安を軽減する為の強迫行為をあえてしないこと(反応妨害法)を継続的に練習する1,12)。その効果には、洞察や治療的動機づけの程度が影響する為、予めこれらを評価し適応を判断する。導入時には行動分析が重要であり、症状がどの様な場面や刺激により出現し、どの様な観念が生じて不安になるか、どの様な行為や回避を伴い、家族など周囲の巻き込みはあるか、日常や社会生活への影響はどの程度かなどを明確にして、治療目標を具体的に決める。課題設定は、通常不安階層表（ヒエラルキー）の不安値の低いものから順次行うが、患者が一番治したいもの、生活や社会的機能に関連し治療効果を実感しやすいものなどを、優先させる場合もある。当初は概ね治療者主導であるが、自ら課題を考え、問題を分析し解決する方法を模索するなど、徐々に自己制御へ移行することが重要である。 前述したが、OCD患者の中で、明確な強迫観念や切迫した不安の先行を認めず強迫行為に至るものでは、履物など物の並べ方の正確性にこだわり、儀式的に常同行為を繰り返してしまう。この中で思うように完了できない時に不安焦燥が高じ、しばしば強迫性緩慢に陥る。この様なタイプにはERP以外の技法、例えばシェイピングやモデリング、限度設定、儀式短縮化訓練などが適用される10,11)。

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