精神疾患の診断・統計マニュアル (DSM)

保谷智史、染矢俊幸
新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野
DOI：10.14931/bsd.9666　原稿受付日：2020年11月18日　原稿完成日：2021年1月10日
担当編集委員：加藤 忠史（順天堂大学大学院医学研究科 精神・行動科学／医学部精神医学講座）

英：Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

英略語：DSM

　精神疾患の診断・統計マニュアル (DSM)は、アメリカ精神医学会が作成している、精神障害に関する国際的な診断基準の1つである。1952年に第1版が出版され、その後改訂を重ねている。DSM-Ⅲ以降、操作的診断基準を採用してからは、その分類の科学的な信頼性を高められるよう努めるとともに、実践への配慮、とりわけ臨床での有用性を非常に重視してきた。その実用性の高さ、わかりやすさなどのため、臨床、研究、教育の幅広い分野で用いられている。

DSM以前

　第二次世界大戦中、精神科医の使命は、戦場でのストレスを機に精神的不調を来した数多くの兵士たちを治療し、できるだけ早く回復させて再び戦場に戻すことだった1)。この経験から精神科医たちは、ストレスと精神的不適応現象とが関連していること、そのような現象を早期に同定して入院させずに治療することが予後や転帰にとって良いことを学んだ。しかし、入院治療を主としていた当時の疾患分類は（入院患者の大部分は「精神病」に分類された）、戦争中に生じたいわゆる「戦争神経症」の病態に対応していなかった。このため、当時アメリカ陸軍において精神科コンサルタント部門長であったMenninger Cが中心となり、軍独自の精神疾患分類としてMedical 203が作成された。Medical 203は、生活環境やストレスが精神疾患につながりうるという概念を包含した初めての分類だった2）。

DSM-Ⅰ

　第二次世界大戦後、多数の従軍精神科医がアメリカに戻ったのち、アメリカ精神医学の中心となった。従軍した精神科医によって主導された心理社会モデル、そしてそれを柱とした力動精神医学と精神分析学が盛んとなっていった。そのような時代背景において、1948年にはアメリカ精神医学会（APA）に病名と統計に関する専門委員会が設置され、1952年にDSM-Iが作成された。DSM-Ⅰは力動精神医学や精神分析学に依拠しており、Medical 203からの直接的な引用も多くみられた。また、その特徴として、マニュアル全体を通じて「反応」という用語が用いられた。つまり、生活環境が精神疾患につながるというMedical 203で明示された概念が完全に組み込まれていた。　

DSM-Ⅱ

　DSM-Ⅰ成立後、アメリカ精神医学会において、力動精神医学と精神分析学がさらに中核となった。1968年、ICD-8の作成に合わせてDSM-Ⅰの改訂が企図され、DSM-Ⅱが成立した。その際、精神分析学派の精神科医が権限をもったという背景があり、Freudの思想が取り上げられ、精神分析学の中心である神経症概念が復活した。一方で、もう一つの精神分析学的用語である「反応」は、成人に関する全ての分類名から削除された。その理由についてSpitzerは、DSM-Ⅱの巻末において、「障害を名付けるにあたって、特定の理論に固執することを避けるためだった」と明記している3)。この頃から、DSMから病因論を除く動きが徐々に見られていたといえる。

DSM-ⅡからDSM-Ⅲへ

　DSM-Ⅱが作成された頃から1970年代にかけて、精神科診断の信頼性の低さが批判されるようになった4)。同時に、精神医学がはたして医学といえるのかという批判が高まっていった。

　信頼性を妨げる要因としては、被験者分散（例えば、メランコリアの特徴を伴ううつ病患者では朝に症状が悪化する）、情況分散（例えば、多数の医師によるベッドサイドでの回診時と、主治医による個室での診察時とでは得られる情報が異なる）、情報分散（異なる質問をするために異なる情報が提供される）、観察分散（情報の集め方は同じでも、重症度や閾値の判定が異なる）、基準分散（情報は同じでも、診断として統合する方法が異なる）が挙げられる 5)。第2版までのDSMは、あくまでも精神疾患分類体系にとどまり、実際の診断は臨床家の経験に基づく直感的方法によりなされていたため、基準分散が著しく、信頼性が確保されていなかった。

　1972年、実証的研究のための診断基準としてFeighner基準が公表され6)、それをもとに、1970年代から1980年代にかけてIowa 500 studyが行われた7)。Feighner基準に従って診断を統一した上で、統合失調症、躁病、うつ病の三疾患について、疾患ごとの家族歴や自殺率、転帰、治療反応などの統計をとったのである。その結果以上に、診断の枠組みを定めて皆で症例を共有し、データを積み重ねていくといろいろなことがわかるという疫学的研究の有用性のインパクトは非常に大きかった。

　さらに1974年にはコロンビア大学でRDC（Research Diagnostic Criteria: 研究診断基準）が作成され8)、統一された診断基準作成の機運が高まっていった。

DSM-Ⅲ

　そのような背景の中、操作的診断基準を採用した診断分類DSM-IIIが1980年に公表された。1988年には初めてDSM-III-R日本語版も発表され9)、DSM-IIIの発表が精神科診断における転機となった。DSM-IIIでは、精神疾患の原因が明らかとされていない中で病因論を排除し、主として症候・徴候・経過にもとづく操作的診断基準によって疾患カテゴリーを定めることで、精神科診断の信頼性を確保しようとした。それとともに、精神医学を医学の中に残すために精神医学もまた身体医学と同じく診断推論や薬物療法を利用できるという医学的モデルを適用した。

　病因論を排除し、操作的診断基準により信頼性を確保したDSM-IIIは精神医学領域に幅広く浸透し、臨床のみならず、教育、研究それぞれの分野に多くの恩恵をもたらした10)。 臨床においては、病因論を排除したDSMを共通言語として用いることにより、精神医学に携わる異なる立場の専門家同士が議論を行うことが可能となった。また、医学的モデルを適用することで身体医学と同様のアルゴリズム法、パターン認識法、仮説演繹法といった診断推論を利用できるようになり11)、その診断過程が明確となった。

　また、教育においてもDSMは格好の教材となった。DSMが各疾患の中核および疾患カテゴリーを規定することにより、初学者が精神疾患について系統的に学ぶことが可能となり、さらに上述の通り、明確となった診断過程についても学ぶことが可能となった。

　研究における貢献度も高かった。疫学研究にとどまらず、DSMの明確な疾患カテゴリーにより規定される膨大なサンプルと、分子遺伝学的手法や画像技術の進歩とが、精神疾患の生物学的研究を加速させたともいえる。

DSM-Ⅳ

　DSM-Ⅳは、DSM-Ⅲのシステムを基本的に踏襲した。保守的な改訂に留まった理由は、大きな改訂により、研究や臨床の実践の継続性に支障を来すことを考慮したためだった12)。改定にあたり、3段階からなる実証的根拠の包括的レビューがなされた。すなわち、1) 出版された文献の系統的レビュー、2) それまでに収集されたデータの再分析、3) 問題点を絞った広範な実地試行である13)。この厳密な過程を経て、診断名数がDSM-Ⅲの265から374へと増加した。これはDSM-Ⅲの診断名がさらに細分化されたためである。より精緻な分類が可能となったが、一方で、重複診断の多さ（カテゴリー間の重複）などを理由に、カテゴリカルな疾患分類の限界を指摘する意見も見られ始めた。カテゴリカルな分類の限界については次章で述べる。

　2000年には、DSM-Ⅳのテキスト改訂版であるDSM-Ⅳ-TRが出版され、DSM-Ⅳにおける誤りの修正、新たな研究結果に基づく情報の刷新、テキストの追加による教育的価値のさらなる向上などがなされた。

DSM-III以降に表出した課題

　DSMの多方面への浸透後、疾患によってはDSM診断の信頼性が高くはないという批判や、特に研究面において、DSMの有用性、妥当性の限界を指摘する声も出始めた。しかしながらこれらの批判や指摘の少なくとも一部は、診断基準の誤った直解主義によるものと考えられる。

　診断基準に対する誤った直解主義について述べる前に、診断基準に求められる3つの特徴5)について整理しておく。

　まず、表現が簡潔であることである。例えば、うつ病の抑うつ気分について、DSMでは「悲しみ、空虚感、または絶望を感じる」と簡潔に記述されている。一方、古典的教科書においては、「生気的悲哀」、「悲しむことも喜ぶこともできない」、「気分が全面的にブロックされる」、「感情喪失に対する感情」といった多彩な記述がなされている。しかしながら、診断基準が臨床において有用であるためには、そのような多彩な記述全てを網羅するわけにはいかない。

　診断基準に求められる他の特徴は、信頼性である。従って、評価に推測を要するような症状は診断基準に含めづらく、客観的に確認できる症状の方がより好まれる。しかし、精神疾患における重要な症状の中には、あいまいで、評価に時間がかかるものもある。それらの症状の重要性は、診断基準に含まれないからといって失われるわけではない。

　また、疾患に特異的であることも、診断基準に求められる特徴として重要である。この点で、不安はうつ病における重要な症状ではあるが、他の疾患でもたびたびみられるために、診断基準には含まれづらい。

　以上を踏まえ、診断基準に含まれていない重要な特徴や症状についても理解した上で診断基準を活用するべきだが、その点を理解していないと、診断基準の誤った直解主義に陥ることになる。

　一方で、DSM自体にも構造的な課題があったことは否めない。実臨床においては、十分な情報聴取を踏まえても特定のカテゴリーにあてはまらない症例が多く、その場合は「特定不能の…障害」という診断でくくらざるを得ず、個別の臨床情報が失われやすかった。さらに、精神疾患自体の診断基準を満たさない、診断閾値下のケースにおける治療の必要性が見逃されやすいことが指摘された14)。また、異なるカテゴリーに属する精神疾患相互の併存が高頻度であること15)から疾患カテゴリーの妥当性が問題とされ、そのことが精神疾患の研究の妨げになっている可能性を指摘された。そもそもカテゴリカルな疾患分類では、定量的な情報が失われることで統計学的検出力が損なわれやすいこと、すなわちカテゴリカルな情報は、特異度は高いが感度は低いこと16)も認識されていた。　

DSM-5

　DSM-III以降の、DSM自体が抱える構造的な課題を踏まえてDSM-5（2013年）は改訂された。改訂内容のうち、ディメンショナルモデルおよびスペクトラム概念の導入、そして章構成の再編成という2点が大きい。

ディメンショナルモデルおよびスペクトラム概念の導入

　疾患分類には、カテゴリー診断とディメンション診断がある。カテゴリー診断は精神疾患の臨床特徴を各カテゴリーに分類するものであり、各診断の核を明示することで、疾患の表現形を理解しやすい。しかしながらその有効性は分類された一群が均一である場合、各分類間の境界が明確である場合、そして他の分類とは相互に背反するものである場合に最も効果的であると考えられ、精神疾患での使用にはそもそも限界がある。一方、ディメンション診断は各臨床特徴を数量化して分類するため、その分散が連続的で明瞭な境界線を持たない現象の記述に適している17)。つまり、ディメンション診断では、症状の重症度を「症状なし」から「重度」まで評価することにより、患者の様々な臨床特徴を次元とみなして病態を系統的に、あるいは疾患横断的に捉えることができる。これにより情報の洩れが少なくなり、カテゴリー診断では閾値以下であった臨床特徴も記述することができる。ただし、実臨床での使用は頻雑となる。このため、カテゴリカルな疾患分類からのパラダイムシフトとして、DSM-5では、一部の限られた領域において、当初の予定よりは控えめにディメンショナルモデルやスペクトラム概念が導入された。

章構成の再編成

　DSM-5の章構成は、精神疾患の分子遺伝的研究成果や、併存性、家族内集積性などの臨床的知見、そして、精神病理症状の因子分析の結果に基づいて再編成された18), 19)。具体的には、DSM-IVでは同じ「気分障害」として扱われていた「双極性障害」と「大うつ病性障害」が、「双極性障害および関連障害群」「抑うつ障害群」という別々の章になり、さらに「双極性障害および関連障害群」は「統合失調症スペクトラムおよび他の精神病性障害群」の章のすぐ後に配置された。現実に、DSM-5がアメリカ精神医学会で承認された後、統合失調症、双極性障害、うつ病、自閉症、ADHDの5つの疾患を統合して健常群と比較した大規模なゲノムワイド関連解析の結果が報告され、5疾患共通のリスクとなる一塩基多型も報告されている20)。このような研究を発展させ、将来的には、各章横断的な上位のメタ構造に対応する生物学的基盤が同定されること、そしてそのような生物学的知見を、今後の改訂でさらに反映させていくことを見据えていると考えられる。

DSMの今後

　DSMは、漸次ディメンショナルモデルへと移行していくとともに、それを活かした生物学的研究からの知見や、RDoC（Research Domain Criteria: 研究領域基準）21)のような研究用基準から得られる知見も組み入れていくことになるかもしれない。基盤にある神経回路の異常を見据えつつ、実際に現場で測定・評価が可能な認知機能、脳神経画像や神経生理機能などを中間表現型として活用し、症候・徴候・経過をディメンショナルに評価して診断を下すといった、より多層的な診断に向かっていくことが予想される。