電気けいれん療法
1岡本 長久 2野田 隆政
1札幌鈴木病院 2国立精神・神経医療研究センター
DOI：10.14931/bsd.4610 原稿受付日：2014年月日 原稿完成日：2014年月日
担当編集委員：加藤 忠史（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）
英語名：ElectroConvulsive Therapy ；ECT
ECTの歴史
従来型ECTの誕生
電気けいれん療法(ElectroConvulsive Therapy ；ECT)は経皮的に頭部に通電を行うことで脳に人工的なけいれんを誘発し、治療効果を得ようとする治療法であり、精神神経疾患に古くから広く用いられてきた。
1952年に世界初の抗精神病薬であるChlorpromazineが発見される前、精神疾患に有効な薬物がまだ発見されていなかった時代から、てんかんによるけいれん発作があった後に統合失調症患者の精神症状が改善することがあることが知られていた。
このため人工的にけいれんを誘発して精神疾患を治療しようとする試みが行われるようになり、1934年にハンガリーの精神科医Medunaは、統合失調症とてんかんの拮抗仮説に基づき、早発性痴呆（旧精神分裂病）の患者にCardiazolで誘発したけいれんによる治療を実施し、その有効性が確認された(1)。
その後も、統合失調症患者への薬剤誘発けいれんによる治療が試みられ、最初はけいれん誘発物質としてCamphor(樟脳)やCardiazolがよく用いられた。なお、当時の統合失調症概念は幅広く、近年Baranらは、これらの統合失調症の薬剤誘発によるけいれん療法が行われた23症例の報告について、現在の診断基準から診断の見直しを行ったところ、統合失調感情障害、精神病性の特徴を持つ気分障害などが含まれ、統合失調症よりもそれらの症例に有効性が高かった可能性を推察している(2)。
精神症状に対し治療効果のある確実なけいれんを誘発するために、けいれんを惹起する薬剤ではなく電気刺激による脳への通電を用いる方法は、1938年にイタリアのCerlettiらによりはじめて報告された。彼らは屠殺場で通電することによりけいれんが誘発されることからアイデアを得てヒトに応用し、身元不明の統合失調症患者に対して電気による脳への通電を行うことでけいれんを誘発した。10-20回の治療の後で精神症状に有効であることが確認されECTが見出された(3)。
このように統合失調症患者に対して、経皮的な脳への電気通電によるけいれん誘発が施行され治療効果を認めたことから、欧米では精神科治療として1940～60年代にかけてECTが広く行われるようになり、同時にうつ病への治療効果も多く報告されるようになった。
本邦では、1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症に対するECTが報告(4)されると、薬物療法などの精神疾患への確実な治療法がない時代だったこともあり、本邦でも急速にECTが普及していった。
従来型ECTから修正型電気けいれん療法へ
麻酔や筋弛緩薬を使用せず施行する従来型ECTでは、施行前に患者に恐怖感を与えることや全身の強直間代けいれんに伴う骨折、呼吸器系・循環器系の副作用が少なからず起こることが問題であった。
施行前の患者の恐怖感に対しては、静脈麻酔薬であるチオペンタールやアモバルビタール等のバルビツール系の静脈麻酔薬が用いられるようになり、けいれん発作時の骨折事故を減らす工夫として、通電後の脳のけいれん波出現時に体の全身けいれんが起こらないようにする筋弛緩薬が用いられるようになったことで、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を併用する修正型ECT（Modified ElectroConvulsive Therapy;mECT）の基盤が完成した。
筋弛緩薬については、1940年、Bennetらは南米の原住民が狩猟に用いていた筋弛緩作用を持つ毒物Curare（クラーレ）を使用したが(5)、作用時間が長いことが問題であったため、1952年、HolmbergとThesleffzらが、より安全性の高いSuccinylcholineの使用を提唱し(6)、以後Succinylcholineが現在まで修正型ECTの標準的な筋弛緩薬として用いられている。
本邦でも1958年、島薗らにより筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされた(7)が、その後の安全面を含めた評価、改良、一般化が不十分であり、またECT自体が反精神医学の潮流のなかで患者に強制的に行う負のイメージが強いこともあり、薬物療法の発展に伴い1970年代には次第に第一線の治療から後退した。
米国では、1975年に米国精神医学会（APA）がECTに関する専門委員会を設置し、1990年、2001年(8)に全体を網羅するガイドラインが刊行され、英国でもECTに関するガイドラインが刊行された(9)。
1980年代になると、リエゾン精神医学の進展に伴い、日本でも精神科が総合病院の一つの科として位置づけられるようになった。麻酔科医と連携して行うmECTが総合病院や大学病院を中心に拡がり、同時に手術に準じて患者や家族にインフォームドコンセントが行われることが一般的になったことで、ECTの安全性が高まり、従来の負のイメージは徐々に払拭されていった。
本邦では日本総合病院精神医学会から精神科電気けいれん療法の実践指針が示され、同学会に電気けいれん療法の手技や適応基準の検討を行う小委員会が設置された。
2000年、本橋によりわが国初めてのECTマニュアルが出版され(10)、手技や適応などの標準化が進められた。2002年には、日本精神神経学会の「電気けいれん療法の手技と適応基準検討小委員会」により、「米国精神医学会タスクフォースレポートECT実践ガイド」(8)が翻訳され刊行され、全国自治体病院協議会は電気けいれん療法の使用に関する提言を行い、修正型での運用、インフォームドコンセントの取得が強く推奨することとなった。
現在は、インフォームドコンセントを取得し、麻酔科医による呼吸循環管理のもとで、十分な酸素化と筋弛緩薬と静脈麻酔薬を用いて行うｍECTが標準的となっている。
サイン波治療器からパルス波治療器へ
通電のためのECT機器としては、従来、交流正弦波(サイン波)治療器が用いられてきた。サイン波治療器は電源から交流正弦波の電圧変換を行う機器で、2本の電気通電用の棒の先についている布部分を生理食塩水で湿らせ、医療者が両手で2本の電気通電用の棒を持ち、棒の先の布部分を患者の両側の前頭部に当てながら通電ボタンを押し、正弦波（サイン波）を105V程度で5秒間程度通電することで脳のけいれんを誘発する機器であった。
1976年、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が開発されると、欧米では1980年代より、サイン波治療器より少ない電気量での発作誘発が可能(11)なパルス波治療器が用いられるようになり、2002年に日本でもパルス波治療器が医療機器として承認された。
現在医療機器として使用されているパルス波治療器はサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるものである。短パルス矩形波（パルス波）を通電に用いることで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量で神経細胞の脱分極を起こし効率的に発作の誘発ができ、また個人の電気抵抗値によらずに定電流を通電できるため、通電後の認知機能障害が低減(12)し、更にECTの安全性が向上した。
またECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のためパルス波治療器の使用にあたり、近年はECT施行者に対して精神科関連学会を中心に運営するECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されたことで、強い高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECTがより安全に行われるようになっている。
ECTの作用機序
脳画像研究では、単一光子放射型断層撮影法（single photon emission tomography）、ポジトロン放射形断層撮影（positron emission tomography）、磁気共鳴映像法（magnetic resonance imaging）、磁気共鳴分光学（magnetic resonance spectroscopy）、定量的脳波（quantitative electroencephalography）などによる多くの研究が行われ、通電によるけいれん発作時は脳血流や脳代謝が増加し、発作後の数日間はむしろ抑制されるなどのけいれん発作による脳の血流や脳代謝の変化が起きることが知られていた。
臨床的には、ECT治療では回数を重ねるごとに、多くの患者にけいれん持続時間の減少やけいれん閾値の上昇（刺激用量の増大）がみられるが、これはECTの抗けいれん作用による抑制性の特徴と考えられている。磁気共鳴分光学を用いた研究ではECT後にgamma-aminobutyric acid（GABA）の増加が示されており(13)、これらの抗けいれん作用には、脳内GABAの増加が関係している可能性がある。
また、従来は抗うつ効果との関連から、ECTの効果発現にかかわる可能性のある生体内の化学物質として、神経伝達物質やその受容体への直接的影響や細胞内情報伝達系に与える影響が注目され、コルチゾール、副腎皮質刺激ホルモン、コルチコトロピン放出因子、甲状腺刺激ホルモン、プロラクチン、オキシトシン、バソプレッシン、dehycroepiandrosterone sulfate、tumor necrosis factor α等のECTによる変化が報告されてきた。
近年では、ECT後の血液中brain-derived neurotrophic factor（BDNF）の増加が報告され(14)、ECTが神経細胞の可塑性、再生、維持に関わる神経栄養因子を強化する働きと海馬扁桃体を主体とする内側側頭葉を中心とした神経栄養効果が注目(15)されるようになった。うつ病患者ではメタ解析でもECT治療後のBDNFの増加が確認され(16)、BDNF増加とHAM-D総得点減少が相関するという報告も存在する。また霊長類を用いた研究では、ECTにより海馬での神経新生が促進されたことが報告されている(17)。
これらを踏まえた近年の仮説としては、ECTが異常な脳の機能的連結をリセットして、うつ病の病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的連結の生成を促進することで治療の有効性を発揮している(18)という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん効果による抑制性の影響(19,21)、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因(18,19,20)が示唆されている。
しかし、ECTの有効性における作用機序についての検討は多く行われいくつかの有力な仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされておらず、さらなる研究が待たれる。
ECTの適応と禁忌
ECTの適応
2015年米国精神医学会は「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTはAPAによって支持される」という声明を発表している。
米国APAによるECTの適応(8)は広く、わが国においても本橋らが報告する日本精神神経学会ECT検討委員会適応および日本総合病院精神医学会ECT委員会によるECTの推奨事項に関する報告(22)においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、英国NICE（The National Institute of Health and Clinical Excellenc）ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症躁病、またはカタトニア（緊張病）のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には使用されるべきでないとしている(23)。
まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な要素が存在するものの、難治性強迫性障害、治療抵抗性で緊急性を要すパーキンソン病、身体疾患による精神障害、治療抵抗性悪性症候群、慢性疼痛(APAガイドラインには含まれていないが本邦での有効性の報告が増加)の治療にも臨床的に用いられることがありその有効性を認めることがあるものの、ECTが臨床的治療で主に適応となる疾患として世界的にコンセンサスのあるものはうつ病や躁うつ病の重症うつ状態、治療抵抗性ないし重症躁状態、カタトニアである。
臨床的には、適応となる診断とその症状特性や重症度などの状態像からECTの適応を判断することになる。
たとえば、うつ病はECTの主要な適応となる疾患であるが、軽症であれば基本的にECTが選択されることはない。ECTの一次的適応が考慮される状態として、食事摂取困難や拒食による低栄養・脱水が進行し生命にかかわる可能性がある場合、自殺企図など患者に生命の危険の差し迫った重篤な症状が存在し迅速な症状改善を要する場合など、抗うつ薬が効いてくるまでの時間的余裕がない場合にはECTの優先順位は高くなりECTは切り札的な治療として実施されることがある。また、薬物療法のリスクや催奇形性が問題となる妊娠、薬物忍容性の乏しい高齢者、薬物療法の副作用や身体合併症などから他の治療よりECTのほうが高い安全性があると個別に判断される場合もECTが考慮される。
APAによるECTの二次的な適応(8)としては、薬物療法への強い治療抵抗性があり遷延している場合、薬物治療の忍容性が低く十分な薬物療法が行えずECTの忍容性が優れる場合、薬物治療中の精神症状や身体状態の悪化により迅速で確実な治療反応が必要な場合などが挙げられており、薬物治療抵抗性のうつ病や統合失調症でもECTの適応が検討されることがある。
統合失調症では、同様に治療抵抗性で生命にかかわるような緊張病や昏迷状態、精神症状による著しい焦燥感・興奮・錯乱がある場合、強い希死念慮がある場合等に適応が検討されることがある。また、いずれの疾患でも過去のECTが効果的であった治療歴、患者本人の希望は治療方針の決定において重要となる。
ECTの禁忌
アメリカ精神医学会（American Psychiatric Association; APA）は、ECT導入に際しての絶対的禁忌はないとしながらも、ECTのリスクが増す状態として相対的禁忌を定義している(8)。
パルス波治療器であるサイマトロン（Thymatron®）の添付文書でもこれらが反映され、原則として禁忌となる疾患や状態として、①最近起きた心筋梗塞、不安定狭心症、非代償性うっ血性心不全、重度の心臓弁膜症のような不安定で重度の心血管系疾患、②血圧上昇により破裂する可能性のある動脈瘤または血管奇形、③脳腫瘍その他の脳占拠性病変により生じる頭蓋内圧亢進、④最近起きた脳梗塞、⑤重度の慢性閉塞性肺疾患、喘息、肺炎のような呼吸器系疾患、⑥米国麻酔学会水準4または5と評価される状態（ECTにより脳出血後まもない患者では再出血の危険性がある、発作による交感神経系の活性化による血圧上昇、頻脈により最近起きた心筋梗塞患者では心室性不整脈や心破裂の危険性がある、修正型ECTは麻酔下において治療が行われるため麻酔危険度を設定する必要がある）が挙げられている。またECTとの併用禁忌として近年パーキンソン病治療などに用いられている深部脳刺激装置（deep brain stimulation: DBS）が埋め込まれている場合が挙げられている。
ECTの有効性とその特徴
ECTの各疾患への有効性
近年は精神科領域でもevidence-based medicine； EBMが重要視され、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けは明確化されてきている。
うつ病に対するECTの効果のメタ解析では、プラセボ、模擬ECT、経頭蓋磁気刺激（Transcranial Magnetic Stimulation: TMS）、抗うつ薬のいずれにもECTの有効性が勝っていることが示されている(24,25,26,27)。
各抗うつ薬との比較では、ECTと三環形抗うつ薬（tricyclic antidepressants : TCA）やmonoamine oxidase inhibitors（MAOI）を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬のparoxetineを比較した研究では、ECT群で59%、paroxetine群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率（71％でHAM-D総得点の50%減少）を認めている(28)。
治療抵抗性うつ病に対しての有効性も確立しており(29,30,31)、抑うつ症状の改善に加えて社会機能やQOLも改善させる(32)ことが報告されている。
また、一般に抗うつ薬に対して治療反応の乏しい精神病像を伴う重症うつ病にもECTは有効である (33,34,35)。
ECTは単極性うつ病、双極性うつ病の双方のうつ状態に有効でるが、その寛解率はともにほぼ同等で約50%と報告されている(36)。Keitnerらのメタ解析(37)によると、うつ病へのECTの反応率は53~80%、寛解率は27~56%と推定されておりばらつきが大きい。ECTの施行方法が報告によって異なり、有効性や有害事象に施行方法による差異が出やすいため、有効率にばらつきが出ている(38)ことも指摘されている。
このようにECTは気分障害のうつ状態に対し高い有効性を持つが、同時に双極性障害の躁状態への効果も知られている。躁状態への比較対照研究は少ないものの、ECTの抗躁効果は確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80％が著明改善または完全寛解したことと報告しており(39)、躁鬱混合状態への有効性も報告されている(40)。
生命が脅かされるような状態を伴う重症躁病や薬物治療抵抗性の遷延性躁状態ではECTの適応があるとされる(41,42) が、躁状態では意識障害、頭部外傷、HIV感染等の器質疾患の術前の鑑別に十分な注意を要する。一般的にECTが抗躁効果を示すためにはうつ状態より時間がかかり両側性でうつ病より多い治療回数が必要とされる(43)。躁状態に対して施行する問題点としては、患者本人からの同意が得にくいこと(44)、覚醒状態でECT施行室に搬送することが困難であることが挙げられる。
またカタトニア（緊張病）への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群で躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患(45)、自閉症スペクトラム障害などでも起こる。4つの研究によるカタトニアのロラゼパムでの寛解率は80-100%と高く(45)、通常のカタトニアではロラゼパム等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され反応しない場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうるとされる(46)。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82-96%とされる(45)。統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECT(47)を行った研究では、93%が緊張病症候群の症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア(48)や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。
統合失調症では前述のように緊張病症状を伴うものには著効することが多く、また精神運動興奮や昏迷を伴う場合も興奮や意思発動性低下が改善・軽減する。一部のアルゴリズムには薬物治療抵抗性統合失調症の治療として、ECTが位置づけられているが、慢性的な幻覚妄想や陰性症状および認知機能低下には効果が乏しいことが多い。
ECTによる早期の効果発現
ECTの効果発現の特徴として、ECTは効果発現が早いことがあげられる。
米国で行われた大規模臨床試験STAR*D研究(Systematic Treatment Alternatives to Relieve Depression）では、増強療法や併用療法を含めた薬物療法による最終段階までの累積寛解率は67%で、4段階の薬物治療戦略を試みても寛解に至らない症例が3分の1存在することが示されている(49)。初回の抗うつ薬で改善したとしても、抗うつ薬の効果発現には十分量に増量後2~4週間かかり、一般的に寛解に至るには少なくとも4~8週間を必要とする。1剤目が無効や効果が乏しかった場合、次の薬剤選択を行い、再び同様に時間がかかることになる。
一方、ECTについて、Folkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについても比較検討し、ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めた(28)。
またHusainらはうつ病の患者に対し週3回のECTを施行し反応や寛解のスピードを検討したところ、54%が1週目3回目のセッションまでに治療反応がみられ、2週間目6回目のセッションまでに34%が寛解し3-4週目の10回目のセッションまでに65%が寛解したことを示した(50)。
われわれが国立精神神経センターうつストレスケア病棟に入院しECTを行った31名の両側性修正型電気けいれん療法での治療成績を示す。週に2回のECTを行うことで、重症度を示すうつ病評価尺度の平均得点が回を重ねるごとに改善し、ECT8回施行後（1ヶ月後）には平均得点が寛解を示す7点以下になっていることがわかる。
このようにECTは早期の症状改善効果を持ち、早急な抗うつ効果が必要とされる症例に有用で、特に深刻な自殺念慮があり自殺が切迫している状態の早期改善（51）や食事摂取が困難で栄養の維持が困難な症例・カタトニアで全身状態が悪化しつつある場合の早期改善には、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTがより有効な治療であると考えられる。ECTの迅速で高い治療効果は、医療経済の観点からも費用対効果比が高いことも示されている(52)
近年はECT麻酔としてケタミン麻酔を用い、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている(53)。
ECTの効果の長期的維持に関する限界、維持薬物療法と維持ECT
ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は高い再燃率を示すことが知られているため、ECTによる症状改善後もその後の再燃・再発を予防する維持療法が不可欠である。
ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し(54,55)、1年以内の最燃率は30～60％と報告されている(56)ため、抗うつ薬などによる維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある(57)。またECT後再発のリスクファクターとして、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、Double Depressionなどが報告されている(56)が、再燃予測因子は明確にはなっていない。
このようにECTにより急性期が改善しても、再燃率が高いため、うつ病におけるECT後の再燃予防には一般的に抗うつ薬やLithiumなどの気分安定薬による維持療法が行われる。
薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明らかになっていないが、いくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。
LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボとimipramine 、paroxetineを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、imipramine 群30%、paroxetine群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告した(58)。
ECT施行前に効果を認めなかった薬剤は維持療法としての効果も乏しいという報告(56)がある一方で、van den Broekらは、TCAやLi、MAOIなどの薬剤に治療抵抗性の患者に対しECT施行後の維持療法としてimipramineを使用したRCTを行ったところ、24週後にプラセボ群は80%が再発したのに対して、imipramine群は18%で有意に再発率が低かったと報告しており(59)、ECTにより従前の治療抵抗性が改善した可能性も示されている。またSackeimらは、ECT施行後6ヶ月後にプラセボ群では84%が再発したのに対して、nortriptyline群は60%、nortriptylineとLithium併用群が39%と有意に低く、抗うつ薬の単剤投与よりLithiumの併用が維持療法として有効であったと報告している(57)。
ECTにより急性期症状が寛解した後の維持療法としては、安全にECTを行うことができる環境がある場合に限り、薬物療法に加えて、もしくは単独で継続した低頻度のECTが行われることがある。
一般的に、症状寛解に達してから再燃予防を目的に実施される6ヶ月以内の治療は継続ECT（continuation ECT）、再発予防を目的に行われる6ヶ月以上にわたる治療は維持ECT（maintenance ECT）と呼ばれる。
継続・維持ECTの目的は、定期的な低頻度のECTを行うことで症状の寛解状態を保つことであり、ECTの治療反応性が良く、薬物療法や認知行動療法などの心理社会的治療に抵抗性または不耐性から再燃・再発を繰り返す症例に適している。
維持ECTは、症状寛解後、最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、徐々に4週間に1回まで間隔を広げていく方法が一般的に用いられている(60)。初めの1ヶ月は週に1回、次の1~2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する(61,62)。継続・維持ECTでの治療中に再燃の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応することもできる。
Kellerらはうつ病の維持療法として、維持継続ECT群と、nortriptyline、nortriptyline とLithiumの併用をした薬物療法群とを比較した研究(61)を行い、6ヶ月後、維持ECT群では46.1%、薬物療法群では46.3%が寛解を維持し、プラセボ群に比べ有意に再燃率が低かったことを示した。
Gagneらは、急性期にECTを使用し寛解に至った治療抵抗性うつ病患者に対して、維持ECTと薬物療法の併用群と薬物療法単独群とを比較する後ろ向き症例対照研究(63)を行い、抗うつ薬と維持ECTの併用群での寛解維持率は2年後、5年後それぞれ93％、73％と良好であったが、抗うつ薬単独群では52％、18％と低かったことを示した。この研究においては、維持ECT群の方が過去の薬物療法抵抗性レベルが高かったが、維持ECT群のほうが抗うつ薬単独群よりも高い寛解維持率を示していた。
Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとnortriptylineの併用群とnortriptyline単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、nortriptyline群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者に対しても併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示した(62)。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも薬物療法を併用する方が寛解を維持する可能性が高いことが示唆された。
Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している(64)。APAガイドラインやわが国でも継続・維持ECTに関する適応基準(8,22,65)が示されているが、一度継続・維持ECTに導入すると、定期的なECTのための入院加療を要し、ECT治療からの離脱が困難となるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに適応を判断し十分なインフォームドコンセントを行い慎重に適応を検討することが望ましい。
発作とECTの効果に影響を与える実施方法
ECTの効果は電流通電そのものの効果ではなく、脳波上の発作を誘発することに起因している。パルス波治療器でのECTは標準的施行方法では約8秒間の通電を行い、通電により脳神経細胞の脱分極を生じさせ、全般発作が誘発される。脳波上の発作はてんかんの強直間代けいれんの脳波に類似し、発作初期は、多棘波と低電位速波が出現し、徐々に全体に高電位多棘徐波が律動的に出現する。発作が終了すると脳波は一時的に平坦化し発作後抑制期に移行する。ECTクール終了後4-6週間程度の全般性の徐波化を認めることがあるが通常は徐々に正常化する。
ECTの治療効果につながる有効な脳波上の発作の性質は、規則的で対称性の高振幅棘徐波、良好な発作後抑制（脳波平坦化）、一定以上の発作時間(運動発作20秒または脳波上の発作25秒以上、65歳以上ではそれぞれ15秒と20秒)があり、参考事項として交感神経系の興奮(心拍、血圧の急上昇)があげられている(22)。発作時間に関しては25秒以上のけいれん誘発は必須とされる一方で、けいれん時間と効果は比例しないことが分かっており、むしろ十分な効果のあるエネルギー量ではけいれん時間は減少することが多いため、より長ければ効果的というわけではない。
発作誘発の実施方法によりECTの効果は影響を受ける。
ECTの効果に影響を与える主要な実施方法での因子としては、刺激強度(最大刺激の何％で刺激するか)、電極配置部位（両側性か左右片側性か）、治療波の波形（サイン波かパルス波か）がある。
刺激強度は高いほど効果があるが、副作用である認知障害を起こす確率は高くなる(66)。
初回治療の刺激強度の設定方法には、半年齢法（加齢により発作閾値が上昇するため例えば60歳であれば30%など年齢の半分程度の電気量で初回の通電を行う)と閾値滴定法（徐々に刺激強度を上げてけいれん閾値を決定してからさらに刺激強度を上げて通電する）がある。発作閾値は、サイマトロンでは最大用量の100%に対して何%で定義される脳波上の全般けいれんを起こすための最小限の電気用量であるが、臨床的効果のある発作を起こすためには両側性では閾値の1.5～2.5倍、右片側性ではより高い閾値の2.5～6倍が必要である。
本邦では、通常は発作閾値の滴定は行わず半年齢法による刺激強度で開始し、発作波の質や治療効果、治療継続に伴うけいれん閾値の上昇を鑑みて漸次調整していくことが多い。その回の治療のけいれんが不適切であった場合は、次の治療では前回治療の1.5倍の刺激用量で刺激を行う(22)。脳波上のけいれんが15秒以内で中断した場合や発作が不発であった場合は、中断した場合は45秒、不発の場合は20秒の間隔をあけて同じ治療内で2倍の刺激用量で再通電を行う(22)。
電極配置は、両側性と片側性があり、両側性の場合は左右半球に通電され、片側性の場合は通常右半球に行われ右半球だけに通電されるが、共に通電による脳全体の発作誘発が可能である。両側性の方が片側性よりも効果が高いとする報告が多く、現在は世界的に両側性ECTが主流を占める。しかし十分な刺激用量での右片側性ECTは両側性と比較し効果に差がなく、認知機能への影響が少ないのでより望ましいという報告もある(67)。
波形については、パルス波刺激とサイン波刺激の両者で効果に有意な差を認めなかったとするメタ解析があるが(66)、ECT麻酔薬として良く用いられているチオペンタールなどのバルビツレート系麻酔薬はもちろん、プロポフォールなどの非バルビツレート系麻酔薬も少なからず抗けいれん作用を持ち、パルス波治療器の普及とともに、パルス波治療器の最大刺激電流量を用いても脳波上のけいれん波が誘発されない症例が少なからず存在することが分かってきた。バルビツレート系麻酔薬であるメトヘキシタールでECTを受けた患者の15%は最大刺激強度を必要とし、最大刺激強度でもその中の33%は発作持続時間が足りないか、不発であったという報告がある(68)。本邦ではこれらの発作誘発困難例にサイン波治療器を使用している施設も未だあるが、内服している抗けいれん作用のあるベンゾジアゼピンや抗けいれん薬の見直し、フルマゼニルのECT通電前の使用、ECT通電前の過換気、ケタミン麻酔などへの変更(69)などを考慮する必要がある。
ECTの副作用
致死的副作用
ECTによる最も重篤な副作用は死亡であり、その死亡率について様々な検討が行われた（70,71,72,73）。 現在は、ECT治療による死亡率は概ね5～8万治療回数に1回程度の頻度で非常にまれで(8,10,22)、これは小規模な外科手術や歯科麻酔の危険率にほぼ相当し、ECTは安全な治療法とされる。もし1クールで計5～8回の治療を受けると仮定すると、1クールを施行することでの死亡リスクは1万クールに1回程度と推測される。 近年の研究でもECT治療1日以内での死亡は10万治療回数に2.4回と低いが、事故や自殺を含むECTとの因果関係のない全ての死亡も含めた14日以内の死亡は10万治療回数に18回と報告(74)されており、ECT中のみならずECT後も慎重な精神・身体症状の管理と医療安全管理を要することが示唆される。 主な死因はけいれん直後や回復期の心血管系合併症(75,76)や嘔吐に伴う窒息(77)によると考えられ、ECT前のリスク評価や絶食などのECT前管理の徹底が重要となる。 またmECTにて通電1分後よりwide QRS頻拍が出現し、Lidocainの投与で頻拍が停止せず直流通電により停止させた症例(78)も報告されており、緊急時の対応を想定しておき、ECT処置室には除細動器などの準備が必要である。
心血管系合併症
通電中と通電直後には、通電による迷走神経の直接刺激から副交感神経が優位なり、発作中は交感神経が、発作終了後には再び副交感神経優位となる。通電直後の副交感神経優位状態では徐脈、洞停止、血圧低下が、発作中の交感神経優位状態では頻脈・高血圧が、発作終了後には再び徐脈や不整脈が一過性に出現しやすい。このような短時間の内に急激に生じる生理学的変化に対して、ECT中は麻酔科医による呼吸循環モニターと全身管理が必要になる。また、ECT中の徐脈性不整脈、血圧低下、口腔内分泌の増大などの副交感神経反応を抑制するためには、抗コリン薬であるAtropine sulface（0.1mg/kg）の麻酔導入直前の静脈内投与が有用なことがある。高血圧症合併症のある患者では朝の降圧剤を服用し、必要に応じてDiltiazem, Nicardipine等のカルシウム拮抗薬をECT直前か直後に静注し管理する。特に従来からの心血管系合併症を持つ患者では死亡例も報告されおり、十分な管理が必要である。
認知機能障害
ECTの副作用として出現する認知機能障害には発作後錯乱、発作間せん妄、健忘がある(79)。
発作後錯乱(発作後せん妄)は、通常ECT麻酔覚醒後数分以内に簡単や従命や会話が可能となるところ、ECT麻酔覚醒時に数分から数時間の精神運動性興奮や失見当識を伴う錯乱状態を示すもので、安心できる声かけや静かな環境でのリカバリーが重要である。発作後錯乱ではリカバリー時の慎重な観察と安全管理を要すが、著しく興奮が強い場合は、静脈麻酔薬の再投与やMidazolam、Diazepam等のベンゾジアゼピンの追加投与が必要となる場合がある。
発作間せん妄は、各ECT治療の間の期間にせん妄状態を呈すものであるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失する。ECTの継続が望ましい場合は、治療間隔をあける、刺激用量を下げる、右片側性に変更するなどの対策をとるか、やむを得ない場合は抗精神病薬などによるせん妄治療を行う必要がある。
健忘は前向性健忘と逆行性健忘があり、共にECT終了後数日から数週で消失することが多いが、前向性健忘は速やかに回復するのに対し、逆行性健忘は回復に比較的時間がかかることがあり、時にECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。逆行性健忘は、ECT施行前に全般的な認知機能障害を伴う場合や、ECT施行直後の失見当識の持続時間が長いほど起こりやすいとされる(80)。また、エピソード記憶より意味記憶のほうが、遠隔記憶より近時記憶のほうがが障害されやすい(81)ことが知られている。
認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、頻度が高いとされる(26,82)。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高いことは認知機能障害のリスクの増加に関連する。
認知機能障害が出現した時は、治療の中断、両側性から右片側性への電極配置の変更、治療頻度の引き下げ、治療有効性を損ねない程度の刺激強度の引き下げ、認知障害に関与している併用薬剤の見直し等の対策(8.10,60)が行われることが望ましい。
記憶障害はECT中の低酸素と関係があり、ECT刺激前の十分な酸素化が重要である(83
)。またケタミン麻酔が神経保護作用を持ち認知機能障害を低減する可能性が示唆されている(84,85)。
認知機能障害はECTコース中に生じやすいが、一方でECT終了して約2週間経過すると治療前の水準以上となるという報告(86)があり、うつ病の精神運動抑制による認知機能障害はECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、鑑別しなければならない。
副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の脳画像評価と認知機能評価が重要である。
ECTの反復施行による認知機能障害の進行は否定的に考えられており(87)、MRIやCTを用いたECTによる脳構造への障害についてのメタ解析では、脳構造への障害は示されていない（83）。
またサイン波治療器で100回以上の両側性修正型ECTを受けた8名の患者とECTとECTを受けたことのない患者の比較研究では、認知機能に有意な差はなかった報告されている(88)。
その他の合併症
ECTの通電直後のその他の副作用として、遷延性けいれん、けいれん重積、遷延性無呼吸が、ECTからの覚醒後に出現し数時間持続することがある副作用として、頭痛、筋肉痛、嘔気がある（8,10,79)。
遷延性けいれんは、通常2分未満で終了するけいれんが2分以上(8)ないし3分以上(60)続く場合で、筋弛緩薬により運動成分が目立たない場合は脳波モニターで判断する。Theophyllineなどのけいれん誘発物質やLithiumの使用、電解質異常、1回の治療内での複数回の刺激、若年者、初回治療(投与電気量が不明)などではより出現しやすいとされる。処置としては、マスク換気での酸素投与を続け、麻酔薬を追加するか抗けいれん作用のあるMidazolamやDiazepam等を静脈内投与する。
遅発性けいれんは稀であり、ECT終了後の自発的なけいれんの頻度は一般人口と差がないとされる。
遷延性無呼吸は、Succinylcholineの代謝障害などに関連するまれな副作用である。患者の自発呼吸が回復し安定するまでの間のマスク換気や気管内挿管が必要となる。
頭痛は、ECT後約半数弱が自覚する最も頻度の多い副作用で、側頭筋や咬筋の通電による収縮や脳循環動態変化による疼痛と考えられ、非ステロイド系消炎鎮痛剤を用いる。
筋肉痛は通電による筋肉の収縮やSuccinylcholineによる筋線維束攣縮によると考えられる。ほとんどが一過性であるが、持続性のものではSuccinylcholineの量を減量するか、筋弛緩薬を臭化ベクロニウムなどに変更する。
嘔気は、麻酔薬、けいれん発作、手動換気時に胃内に流入した空気による胃内圧上昇などの影響によると考えられ、嘔気が強い場合はMetoclopramide、Domperidoneや制吐作用のあるフェノチアジン系抗精神病薬を使用する。
歯科的損傷は、咬筋の収縮、人工換気、バイトブロックの挿入により起こりうる。ECTの術前検査として口腔内診察を行い、ぐらつきの強い歯や孤立した尖った歯がある場合は麻酔科医や歯科にコンサルトする必要がある。また咬傷の予防にバイトブロックを使用することが重要である。
うつ状態に対するECT治療中に躁転が出現することがある(89)。この場合、ECTの抗躁効果を期待してさらにECTを継続する場合と、ECTを終了し躁状態に対する薬物療法を行う場合がある。ただし躁転は、ECT後の軽度の意識障害による脱抑制との鑑別が難しいことがあり、認知機能や脳波の評価が重要である。
mECTの実際
ECTの同意
精神医学的病歴および過去の治療抵抗性と現在の精神症状の十分な評価に基づき、ECT適応の判断が慎重に行われその適応が確認された場合、ECTが実施できる全身状態を確認し、患者および家族へのインフォームドコンセントを行う。
ECTのインフォームドコンセントに関し、2005年世界保健機関(WHO)は、ECTは患者本人からのインフォームドコンセント、あるいは同意能力の欠如が明らかな場合は保護者からのインフォームドコンセントを得た場合のみに使用されるべきであると勧告しており、これらが欠如した状態でECTを施行してはならない。
手術同意と同様に文書を用いて、本人および保護者に口頭で説明し、署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院等で本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。
説明すべき重要な点には、臨床経過とECTの適応理由、現在の状態に対するECTの想定される有効性と限界、ECT以外の代替治療の可能性、ECT後の薬物療法などの継続治療の必要性、ECTの手順、副作用および生命への危険性とその際の緊急的処置と行動制限の可能性、同意撤回の自由がある。
前日までの術前検査・前処置
術前検査として、既往歴やアレルギーの問診、内科学的診察、口腔や歯科的診察、神経学的診察、簡単な認知機能検査に加え、血算・一般生化学検査、心電図、胸腹部レントゲン、頭部画像検査、脳波検査を行い、既往歴や合併症に応じてさらに追加検査を実施する。麻酔科医による問診と麻酔リスク評価を行っておく。
またECT導入前には内服している向精神薬を調整しておく必要がある。
Lithiumに関しては、APAガイドライン(8)はLithiumとECTは併用しないように推奨している。安全にLithiumとECTを併用できるという報告も存在するため明確な禁忌ではないが、ECTとの併用でSuccinylcholineの作用延長による遷延性無呼吸の可能性が指摘され、ECT後の認知機能障害やせん妄の増加、遷延性発作やセロトニン症候群などの発生が報告されていることからECT前に中止し、ECTクール終了後必要であれば再開することが望ましい。抗てんかん薬やベンゾジアゼピン系薬剤は、ECTとの併用禁忌ではないが抗けいれん作用によりけいれんを生じにくくし発作不発や不適切な脳波上のけいれんを招きやすくするためECT前に漸減中止することが望ましい。
また嘔吐による誤嚥や窒息を予防するため、ECT治療開始の少なくとも6時間前からの固形物の中止、少量の水と必要な薬物以外の2時間前からの中止が推奨(22)されており、例えば午前中施行する場合は前日夜から、午後に施行する場合は当日朝からの絶食とするなどの処置の徹底が必要がある。当日朝薬は降圧剤など必要最小限に留め、必要に応じて施行前に胃酸の誤嚥を防止のためH2ブロッカーなどの制酸剤内服等を行う。
パスル波治療器での修正型ECTの手順
ECTを施行するためには、精神科関連学会の推奨事項(22)を参照し、ECT施行施設ごとにマニュアルを作成し各施設内でのECT手順が標準化されている必要がある。
施行場所は修正型電気けいれん療法の普及とともに、手術室やECT専用ユニットで実施されている施設が標準的となっている。国立精神神経医療研究センター病院のECT専用ユニット（図1）では、ECTを安全かつ効率よく実施するためにECT前室、ECT処置室、ECTリカバリー室が設置されている。ECT処置室には、100％酸素で陽圧換気が行うことのできる麻酔器、バイタサイン、心電図、酸素飽和度の自動モニター、ECT治療器、気管内挿管や万一の急変時に備える除細動器などが配置されている。
当日は、手術に準じた本人確認、ECT同意書の確認、前処置が適切に行われたかの確認を行い、病棟で排尿とバイタルサインの測定、バイトブロックや換気で危険を伴うと予測される口腔内異物や歯の再確認、義歯・コンタクトレンズ・貴金属装飾品などを装着していないかの確認を行ってから、ストレッチャーでECT処置室へ移動する。
ECT処置室では、精神科医師、麻酔科医師、看護師が協働しそれぞれの処置を行う。
乳酸リンゲル液などを用いて静脈ルートを確保し、呼吸循環モニターのため血圧計、心電図電極、パルスオキシメーターを装着しバイタルサインや酸素飽和度を確認し、通電後の発作を確認するためパルス波治療器の脳波電極、筋電図電極を装着する。
通電刺激電極シール（サイマパッド）を装着する電極配置予定部位の皮膚は生理食塩水で湿らせたガーゼで良く拭いて乾かし、同部に通電を行うためのサイマパッドを付着させる。サイマトロン(図2)のセルフテストで静的インピーダンスの適切性（3000Ω以上では熱傷の可能性があり通電ができない）を確認し、脳波、筋電図が適切に記録されるか確認する。刺激強度であるサイマトロンの%を症例にあわせて設定しておく。サイマトロンでは、パルス幅、周波数の刺激変数の設定も可能だが、通常はプリセットされている刺激プログラムで行なわれている。
麻酔科医は、100％酸素による十分な酸素投与を行いながら、麻酔導入を開始し、短時間作用型のthiopental(2-5㎎/kg)またはpropofol(0.75-1.5mg/kg) 等の静脈麻酔薬を投与して麻酔導入を行い、必要に応じて副交感神経反応抑制のための硫酸アトロピン(0.1mg/kg)の投与を行う。麻酔効果出現後、マスク換気などの人工換気に切り替え、Succinylcholine(0.5-1.5mg/kg) または臭化ベクロニウム(0.08-0.1mgkg)等の筋弛緩薬を投与し、Succinylcholineを用いた場合では筋線維束攣縮の出現を確認する。筋弛緩と十分な酸素化が確認された後、咬傷の予防のためマウスガード（バイトブロック）を口内に挿入し、口腔内での安全な固定を確認する。
再度インピーダンスが3000Ω以下であることを確認してから、一時的に人工換気を中断し、精神科医が通電ボタンを押し通電を開始する。通電終了後、サイマトロンによる自動的な脳波記録が開始され、麻酔科医は人工換気を再開する。
運動性のけいれんと脳波上のけいれん(図2)を確認し、けいれんの持続時間と波形の適切性を確認する。運動性のけいれんは、筋弛緩作用のため軽微かほぼ認めないこともあるが、片下肢にターニケットを巻いて実施することで筋電図上のけいれんを計測することができる。
通電後は、麻酔科医は十分なマスク換気での酸素投与の継続とともに、交感神経、副交感反応による脈拍や血圧変化等の全身反応に対し必要な処置を行う。
筋弛緩薬と静脈麻酔薬の効果が消失し、自発呼吸再開後、十分な酸素投与を継続し、バイタルサインの正常化、簡単な会話など意識レベルの回復を確認したのち、ECT回復室にストレッチャーで移動する。意識レベルやバイタルサインが安定していることを確認した後に医師や看護師が付き添い酸素投与を継続しながら病棟に戻る。
病棟に帰棟後も慎重なバイタルサインと意識状態の観察を要すが、通常1時間程度で、酸素投与は終了し静脈留置針を抜去する。嚥下状態や歩行状態を確認し、問題がなければ、服薬や食事を再開し、ベッド上安静を解除する。
通常ECTは週に2回ないし3回の頻度で行い、一連の治療セッション（1クール）は6～10回、最大12回行われる。完全な寛解が得られるか、過去数回の治療で効果が頭打ちになったところでECTを中止する。
ECTを取り巻く課題と今後
従来型ECTは過去には電気ショック療法と呼ばれ、社会的な負のイメージが強かった。その背景には、過去の時代に、精神科医による適応を選ばないECTの乱用が少なからずあったと考えられることや、インフォームドコンンセントを得ずに精神科医の独断でECTが行われていたことが多かったことがある。
1975年に米国で公開された映画「カッコーの巣の上で」（ One Flew Over the Cuckoo's Nest）には、精神病院入院中の患者に従来型ECTが行われ強直間代けいれんする懲罰的な様子が描写されている。この時代のECTはインフォームドコンセントが行われておらず、ECTを病院が患者の管理手段として乱用していた傾向があったことは否めない。
また、わが国でも松本昭夫の手記「精神病棟の二十年」に、1960年代の精神病院の無麻酔でのサイン波治療器でのECTの様子が描写されており、大熊一夫「ルポ・精神病棟」には、1970年代の精神病院でECTが懲罰的に用いられ患者が強い恐怖を抱いていた様子が記載されている。更に近年では、特定の宗教団体が、ECTを非医療的に悪用した悪質な事件が起きている。
現在は、APA等の各国の精神科学会や多くの精神科医が、「適切な適応の患者に十分なインフォームドコンセントを行い、適切な方法でトレーニングされた精神科医が行うECTはエビデンスに基づく治療である」と考えているが、未だ様々な領域でECTへの反対意見を持つ人は少なからずおり、現在でも一部の精神科医はECTを勧めない場合がある。
ECTは従来型ECTからmECTへ、そしてパルス波治療器を用いたECTへと発展してきており、現在のECTは、静脈麻酔薬の使用、筋弛緩薬の使用、ECT中の十分な酸素化と呼吸循環モニターの使用が標準的になっている。
しかし、本邦での課題として未だに、修正型でない従来型のECTが行われうること、パルス波治療器の普及が不十分でサイン波治療器を用いたECTが行われうることの問題点がある。
1991年に中島らにより行われたECTに関する精神神経学会に所属する精神科医への全国アンケート調査(90)では、約4割の精神科医が現在ECTを実施していたが、修正型ECTを施行している精神科医は15%程度で、インフォームドコンセントの取得も不十分であった。
1997年～1999年に本橋らが行った、大学病院・国立病院を対象にしたアンケート調査(91)では、65％の施設でECTが行われ、mECTを行っている施設は80%であったが、mECTのみを行っている施設は33%で、約3分の2の施設で従来型ECTが用いられることがあった。民間精神病院の実態は不明で更に非修正型の割合が増えることが予測された。
2009年に日本精神神経学会精神科専門医制度研修施設を対象に行われた一瀬らの調査(92)では、ECTを行っている施設は40%で、mECTのみを実施している施設は37.9％、静脈麻酔薬は使用するが筋弛緩薬は使用しないECTを行っている施設は44.9%で、静脈麻酔薬も使用しないECTを行っている施設も3.7%存在していた。
治療器に関しては、パルス波治療器のみを使用している施設は24%で、パルス波とサイン波治療器の双方を使用している施設は20.8%、サイン波治療器のみを使用している施設は51%だった。
このように年々mECTが行われる割合やパルス波治療器が用いられる割合は増加しているものの、本邦では未だに従来型ECTやサイン波治療器でのECTが行われている。
安全性の高いパルス波治療器でのmECTをさらに普及させていく必要があるが、mECTは麻酔科医の配置や手術室に準じた施設が必要となるために限られた医療機関でしか行えない治療であり、地域の精神病院と麻酔科医の配置が可能な総合病院との医療連携の強化の必要性が指摘されている(92)。
研究面におけるECTにおける最大の課題は先述したECTの作用機序である。ECT前後での脳画像研究、生体内物質の変化、遺伝子発現の変化など、作用機序について世界中で研究がされているが、未だ作用機序は未解明のままである。ECTの作用機序を解明することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。
臨床的な課題は、これも先述したECTの急性期効果後の効果の長期的維持に関する限界と最適な維持療法の模索である。またECT治療は現在のところ入院治療による管理が必要でありアクセスビリティがよくないため外来で行う維持ECTが可能であるかの検討も行われる必要がある。
ECTの発展形として直接的に電気を用いないけいれん療法が提案されてきている。磁気によってけいれんを誘発し認知機能障害がより少ないとされる磁気けいれん療法（Magnetic seizure therapy: MST）や焦点を絞った通電が可能となるFocal electrically administered seizure therapy（FEAST）などが開発され研究段階にある。
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