外傷後ストレス障害

英語：posttraumatic stress disorder、英略語：PTSD

同義語：心的外傷後ストレス障害

 

　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重症を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験もしくは目撃すること(トラウマ体験)で起きる障害である。 PTSDは殺人、傷害、強姦などの犯罪被害、交通事故、地震、津波、火事などの自然災害、戦争やテロなど様々な原因で起こることが知られている。診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM‐Ⅳ‐TR)が用いられることが多い。

　症状は再体験、回避、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、身体生理反応など、回避には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。DSM‐Ⅳ‐TRに示される再体験症状1項目以上、回避症状3項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、著しい苦痛か社会的な機能の障害を伴うとPTSDと診断される。

　PTSDは記憶の消去との関連が想定されており、それを支持する生物学的変化が報告されている。

　PTSDの治療は大きく薬物治療と精神療法に大別される。有効性が認められてSSRIが薬物療法の第一選択となっている。精神療法には長時間暴露法(Prolonged Exposure: PE療法)を用いた認知行動療法、眼球運動による脱感作と最処理法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR)、家族療法、芸術療法、精神分析などがある。英国国立医療技術評価機構(National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE)のガイドラインでは第一選択としてPEかEMDRを推奨している。

　アメリカにおいて行われた調査では(参考文献)、生涯有病率は　%とされている。

 

 PTSDとは 

＝＝PTSDとは＝＝

　　外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重症を負うような出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験もしくは目撃すること(トラウマ体験)で起きる障害である。 PTSDは殺人、傷害、強姦などの犯罪被害、交通事故、地震、津波、火事などの自然災害、戦争やテロなど様々な原因で起こることが知られている。診断にはにアメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM‐Ⅳ‐TR)が用いられることが多い(表1)。  

　症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、身体生理反応など、回避には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。DSM‐Ⅳ‐TRに示される再体験症状1項目以上、回避症状3項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、著しい苦痛か社会的な機能の障害を伴うとPTSDと診断される。

1860年から80年にかけてイギリスのエリクソンは鉄道事故後の精神神経症状に鉄道脊髄症として、器質的な原因による障害として報告した。ドイツのオッペンハイムも同様に器質的原因を想定した報告を1889年に行った。その一方で1885年にイギリスのペイジは症状は心理的原因によるものと反論している。1915年にマイヤースによりshell shockと名付けられた症状は、第一次世界大戦に従軍した兵士2000人以上を対象とした研究の結果、最終的に心理的原因と結論付けられた。こうして、器質的原因から心理的原因が想定されるようになった。

　心理的原因とされるに従い、症状は疾病利得により生じると考えられるようになった。1879年にリグラーにより賠償神経症という用語が提唱され、ドイツ、イギリスでも詐病説が強まる結果となった。

　 症状と診断

＝＝症状と診断＝＝

　 診断基準はDSM‐Ⅳ‐TRとICD‐10共に収載されているが、前者の診断基準(表1)が用いられることが多い。
適応障害の教示の話を。

　

　

 

 症状評価方法

＝＝＝症状評価方法＝＝＝

   症状評価方法は自記式質問紙法と構造化面接法に大別される。一般に質問紙法は簡便であるが診断精度は構造化面接に劣るとされ、状況に応じた使用が求められる。

自記式質問紙法

＝＝＝＝自記式質問紙法＝＝＝＝

１．Impact of  Event Scale-Revised (IES-R) :改訂出来事インパクト尺度
Horowitsにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂し作成した自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価し、24/25点をカットオフ値とする。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている。

２．The PTSD checkkist (PCL) :PTSDチェックリスト

PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である。従軍経験でのトラウマ体験へはPTSDchecklist - military version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはPTSD checklist - civirian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へは PTSDchecklist - specific version (PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。(引用の仕方がわからない。ISTSSからリンク可能)

３．Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10) :外傷後症状尺度

Weisaethにより開発された尺度で、10項目の症状の有無を評価する。

構造化面接法

＝＝＝＝構造化面接法＝＝＝＝

１．Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) :PTSD臨床診断面接尺度

CAPSは米国のNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法</pubmed>で、PTSD研究に世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について構造化された質問を実施し、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。1998年に飛鳥井らが日本語版を作成しており、その信頼性と妥当性が検証されている。

2.Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID) : DSM-Ⅳのための構造化臨床面接

2010年に北村らによって日本語版に翻訳されている。SCIDはDSM-Ⅳの17症状の有無のみを問う形式であり、評価者間のぶれが生じる可能性がある。

(飛鳥井先生へ：筆者の許可が必要か？監修は高橋先生。筆頭翻訳者は北村先生)

３．MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I) :精神疾患簡易構造化面接法

sheehanらによって開発された短時間で施行可能なスクリーニングより包括的な構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している。症状項目の有無のみを問う形式であり、評価者間でのぶれが生じる可能性がある。

(飛鳥井先生へ：筆者の許可が必要か？)

 

治療

＝＝＝治療＝

　　PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験で有効性を証明された治療法は認知行動療法、眼球運動による脱感作と最処理法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing: EMDR)、抗うつ薬による治療である。2005年の英国国立医療技術評価機構(National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE)のガイドライン(参考文献：NICE　HPの乗せ方がわからない)では、トラウマ焦点化心理療法を基本的な第一選択とし、薬物療法はトラウマ焦点化心理療法を拒否する時かトラウマ体験の影響で試行できない時、トラウマ焦点化心理療法で十分な効果が得られない時、うつ病などの合併症の強化療法時などに限定して推奨している。

　現時点での優位性についてのコメントをしたい。

トラウマ焦点化心理療法

＝＝＝トラウマ焦点化心理療法＝＝＝

NICEのガイドラインに例示されているトラウマ焦点化心理療法は、トラウマ焦点化認知行動療法とEMDRである。

トラウマ焦点化認知行動療法

＝＝＝＝トラウマ焦点化認知行動療法＝＝＝＝

トラウマ焦点化認知行動療法は暴露療法を中心とした技法である。

Foaが開発した長時間暴露療法(prolonged exposure therapy:PE療法)は日本国内で行われたランダム化比較試験で有効性が証明されている。 また、小児に工夫したトラウマ焦点化認知行動療法をTF-CBTと呼称している。(TF-CBTのエビデンスがあれば論文を載せる) 。

EMDR

＝＝＝＝EMDR＝＝＝＝

EMDRの論文検索を。

薬物療法

＝＝＝薬物療法＝＝＝

PTSDに対する薬物療法として選択的セロトニン再取り込阻害薬(selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)が第一選択として推奨されている。SSRIは3つの中核症状や抑うつなどの合併精神症状にも効果が期待できる。

 疫学

＝＝疫学＝＝

1995年にKesslerらが行った全米疫学調査ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。また、性暴力などの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された。(ケスラーの図を入れるか。)

  原因による発生率の違い

＝＝＝原因による発生率の違い＝＝＝

resilience

＝＝＝resilience＝＝＝

併存障害

＝＝＝併存障害＝＝＝

    PTSDには抑うつ、不安障害、物質関連障害など精神疾患の合併が多いことが知られている。kesslerの調査では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性ではアルコール関連疾患52%、うつ病48%、行為障害43%、薬物依存35%、恐怖症31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存２７、恐怖症29%、行為障害15%だった。
　近年、Prigersonらが診断基準を提唱した複雑性悲嘆との合併についての報告が散見される。

　

 病態メカニズム

 ＝＝病態メカニズム＝＝

　PTSDの病態メカニズムについて神経心理、動物実験、脳画像研究、遺伝子研究などさまざまな視点からの報告がなされている。

　

  神経心理的知見

＝＝＝神経心理的知見＝＝＝

　PTSDの再体験、過覚醒症状は

恐怖条件付け

＝＝＝恐怖条件付け＝＝＝

　ラットなどの動物に電気ショック刺激などを与えると、身体を硬直させて動きが止まるフリージング反応が起こる。電気ショックのような不快刺激(無条件刺激)と音や光などの中立刺激(条件刺激)を同時に与えることを繰り返すと、不快刺激を伴わない中立刺激に対してフリージング反応が生じるようになる。これが恐怖条件付けである。　恐怖条件付けが成立した後に不快刺激を伴わない中立刺激のみを繰り返すと、恐怖条件付けは消退することが知られ、消去と呼ばれる。　動物実験では内側前頭前野を破壊すると恐怖の消去が阻害されることが知られている。 

動物モデル

＝＝＝動物モデル＝＝＝

画像研究

＝＝＝画像研究＝＝＝

　内側前頭前葉は扁桃体と

健常対照群と比較してPTSD群では海馬、左扁桃体、前帯状皮質が小さいことが示されている。
 

遺伝子研究

＝＝＝遺伝子研究＝＝＝

遺伝子との関係が疑われているものの、決定的な結論には至っていない。

ストレス関連遺伝子であるFKBP5の4つの多形のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるが、ない者ではリスクは上昇しないという報告がある。

＝＝関連項目＝＝

 

＝＝参考文献＝＝

 

(執筆者：筒井　卓実、飛鳥井　望、担当編集委員：加藤　忠史)