神経性やせ症

切池 信夫、岩﨑 進一
大阪市立大学大学 大学院医学研究科 臨床医科学専攻（臓器器官病態内科学大講座）
DOI：10.14931/bsd.8617　原稿受付日：2012年3月12日　原稿完成日：2013年2月15日
担当編集委員：加藤 忠史（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）

英語名：anorexia nervosa　独：Anorexia nervosa, Magersucht 仏：Anorexie mentale

　神経性食思(欲)不振症は身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限、あるいは過食しては嘔吐するため著しいやせと種々の身体・精神症状を生じる一つの症候群である。思春期から青年期の女性を中心に急増している。しかし最近の際立った特徴として、患者が前思春期の低年齢層から既婚の高年齢層まで拡がりをみせていることや、臨床像が多様化して非定型例が増加していることである。

図1．A嬢の木版画 (William Gull, 1874)

概念と歴史

　神経性無食欲症は、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。神経性無食欲症について最初に医学的に記載したのはRichard Mortonである。彼は1689年に「Phthisiologia（消耗病）、seu Exercitationes de Phthisi （消耗についての一論文）」を出版し、この中で今日の神経性無食欲症に相当する18歳で発病した少女の症例を紹介している。 わが国でも、大塚によると江戸時代の香川修徳が、一本堂行余医言の中で「不食病」または「神仙労」として、今日の神経性無食欲症に相当する症例を記載している。そして、この約200年後の1873年にCharles Lasègueが本症を「Del’anorexie hystérique」と題して、翌年に、William Gull が、Anorexia nervosa（Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica）と題して、それぞれ独自に症例を報告し、本症の臨床像を詳細に記述している(図1)。そしてGullが命名したanorexia nervosaの用語が、今日世界的に汎用されている。

疫学

　欧米の若い女性に多く、イギリスでは0.1～0.2％、アメリカでは0.1～0.5％と報告されている。最近の欧米における研究結果をまとめたもので0.3％となっている。我が国においても増加しているといわれているが、欧米ほど多くない。一方男性においも増加しており女性10～20人に一人といわれている。

症状

　症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる。

精神症状

　主な精神症状を表1に示した。やせ願望や肥満恐怖、身体像の障害などを認める。さらに病識が欠如しているか乏しい。その他抑うつ、不安、強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。

表1　典型例にみられる精神症状

	神経性無食欲症	神経性過食症
やせ願望	必発（強い）	必発（必ずしも強くない）
肥満恐怖	必発	必発
身体像の障害	伴う	伴う
病識	病識が乏しい	病識を有する
その他の精神症状	抑うつ、不安、強迫症状、失感情症など	抑うつ、不安、強迫症状、失感情症など

• やせ願望と肥満恐怖：やせ願望が強く、体重が標準体重以下であってもより低体重を望み、体重が少し増加すると肥満するのではないかと恐れる肥満恐怖を示す。患者に希望体重を尋ねれば、低体重であってもさらなる低体重や標準体重以下の体重を望む。
• 身体像の障害：低体重でやせていても、自分ではそれほどやせていると思っていない。多いのは大腿部、腹部、頬などが太っているや、膨れていると感じている。
• 病識の欠如：自ら痩身を望むため、やせている状態を病気と認識していない。しかし種々の身体合併症を生じて体力の低下が意識されると病感を有するようになるが、真の病識は形成されていない。
• その他の精神症状：低栄養や体重減少により2次的に抑うつ症状を生じる。体重増加や肥満に対する不安や恐怖が強く、食事時になると不安、緊張が高まる。さらに食物やカロリ－などへの強いとらわれ、徹底した摂食制限などの神経性無食欲症の中核症状以外にも、「整理整頓」などの強迫症状を高率に認める。また感情の気づきと表現が抑制されている失感情症（alexithymia）をしばしば認める。

行動異常

　主な行動異常を表2に示した。摂食行動、排出行動、活動性、問題行動などがある。

表2　典型例にみられる行動異常

	神経性無食欲症	神経性過食症
摂食行動	食思不振、拒食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、過食	過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い
排出行動	嘔吐、下剤の乱用、利尿薬の乱用	利尿薬の乱用
活動性	過活動	低下
問題行動	自傷行為、自殺企図、万引き、薬物乱用など	自傷行為、自殺企図、万引き、薬物乱用など

• 摂食行動：食思不振、拒食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、過食などの摂食行動異常を示す。食思不振は、家庭、学校、職場などにおけるストレスや対人関係の悩みなどをきっかけとして生じることが多い。拒食は、母親に対する反抗や家族の注目や関心を引いたり、優しさや愛情を一身に受けるために始められたと解釈されうる場合が多い。摂食制限は美容上、健康上またはスポーツの競技能力の向上を目指して行われる。 患者の多くは食思不振、拒食、摂食制限などにより摂食量低下が持続すると、空腹感を生じなくなる。そして少し食べると腹部不快感や膨満感などを訴えては、摂食量がさらに減少して体重が急激に低下する。さらに摂食量低下に対する反動として過食を生じたりする。

過食については神経性過食症の項で述べる。

• 排出行動 (purging behavior) :自ら嘔吐を誘発したり、下剤や利尿剤の乱用などにより摂食や過食による体重増加を防ぐ。

これについては神経性過食症の項目で詳しく述べる。

• 活動性：やせている割には、活動性が亢進していて過剰な活動や運動を示す。
• 問題行動：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為を、過食を呈する患者に多く認める。

身体症状

　主な身体症状を表3に示した。低体重や無月経などがある。

表3　典型例にみられる身体症状

	神経性無食欲症	神経性過食症
体重減少	低体重	標準体重〜肥満
月経異常	無月経	一部は無月経
その他の身体症状	徐脈、低体温、低血圧、浮腫、うぶ毛の密生など	浮腫、過食後の微熱など

• 低体重：神経性無食欲症の診断基準の低体重は、我が国において標準体重の20％以上、DSM-IV-TRでは標準体重の15％以上の減少とされている。一方、ICD-10では国際比較出来るようにBody Mass Index(体重kg／身長m^２、BMI)で17.5以下とされている。

• 無月経：神経性無食欲症の必須症状として無月経がある。一部の患者はやせる以前か同時期に無月経となるが、大部分の患者は体重減少後に生じる。
• その他：徐脈、低体温、低血圧、浮腫、うぶ毛の密生などを生じる。

合併症

• 身体合併症：やせや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データを表4に示した。

表4　やせや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査データ

器官	症状と徴候	検査データ	検査名
尿	急激なやせ	ケトン体	尿検査
皮膚系	うぶ毛の密生、脱毛、皺の増加		視診
血液	疲労、低体重	貧血(正球性正色素性が多い) 、血清鉄、 葉酸、ビタミンB12が低下、白血球減少、汎血球減少症	末梢血液検査
電解質	動悸、不整脈、痙攣	心電図異常、低K血症、低Na血症	電解質検査
消化器	味覚障害、食後の不快感、腹部膨満感、便秘、嘔吐、腹痛	血漿亜鉛の減少、胃内容排泄時間の延長、イレウス、上腸間膜動脈症候群	血液検査、消化管検査
肝臓	疲労	トランスアミナーゼの軽度上昇	肝機能検査
腎臓	足の腫脹、浮腫	BUNの上昇、腎濃縮能の低下	腎機能検査
脂質代謝	無症状	コレステロール値の上昇	脂質検査
JA:循環器系	徐脈、不整脈、動悸、失神	ST変化、T波異常、QT時間の延長、左室径、右室径、大動脈の滅少	心電図検査、心エコー
骨・筋肉系	骨折、筋力低下	骨粗鬆症、筋萎縮	CT、DEXA、筋電図
内分泌系	無月経、性欲低下、皮膚乾燥、浮腫、睡眠障害	視床下部一下垂体一性腺系、副腎系、甲状腺系の異常	内分泌検査
中枢神経系	睡眠障害、認知・集中カの低下、痙攣	異常脳波、脳萎縮像	脳波検査、CT検査、MRI検査

DEXA: 二重エネルギーX線吸収法(dual energy X-ray absorptiometry)

• 精神障害のcomorbidity：Comorbidityとはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し､必ずしも合併症（原疾患より二次的に生じた病態）を意味しない。摂食障害患者においてうつ病､強迫性障害、社会恐怖、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。

成因・発症機序

図2．摂食障害の発症機序

　現在では生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用によるものと考えられている。このうち生物学的要因として、遺伝素因、脳内神経伝達物質、特にセロトニンの機能異常、その他脳の構造的異常が推定されている。 図2に発症機序を示した。すなわちストレス、やせ願望、思春期の自立葛藤などの社会的、心理的要因により摂食量が低下すると、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、適切な摂食行動が障害される。さらにやせや栄養障害により生理的、精神的変化（身体的合併症や脳の機能的、形態的変化）を生じ、これがさらに摂食行動の中枢性調節機構に悪影響を及ぼし、「食べない→食べられない→食べたら止まらない」といった摂食行動異常の悪循環に陥り、摂食障害の複雑かつ特異的な病態が形成されるものと考えられる。

診断

　神経性無食欲症の診断について、表5にDSM-IVとICD-10の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合に神経性無食欲症と診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-IVで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型神経性無食欲症と診断される。DSM-IVの診断基準では、さらに過食や排出行動の有無により、摂食制限型と過食/排出型に分けられている。

表5　神経性無食欲症の診断基準

DSM-IVの診断基準
年齢と身長による正常体重の最低限を維持することの拒否 (例えば、 標準体重の85%以下になるような体重減少、成長期の場合、期待される体重増加が得られず、標準体重の85%以下になる) 標準体重以下であっても体重増加や太ることへの強い恐怖 体重や体型についての認識の障害。自己評価が体重や体型に過度に影響を受けている 初潮後の女性では無月経。少なくとも3か月以上の無月経（エストロゲンなどホルモン投与後のみ月経がみられる場合も無月経とする） 〔分類〕 制限型: 規則的な過食や排出行動(自己誘発性嘔吐、下剤や利尿薬、浣腸剤の誤用)を認めない 過食/排出型: 規則的な過食や排出行動(自己誘発性嘔吐、下剤や利尿薬、浣腸剤の誤用)を認める
ICD-10の診断基準
体重減少が標準体重の85%以下かQuételetによるボディマス指数（体重(kg)/身長(m)2)が17.5以下。前思春期の患者では、この期間に期待される体重増加が得られない 体重減少は自己誘発性で、太りやすい食物を避けること、自己誘発性嘔吐、下剤の使用、過度の運動、食欲抑制剤あるいは利尿薬を使用する 肥満への恐怖 身体像のゆがみが強い支配観念として存在し、自ら低い体重の限度を設定している 視床下部一下垂体一性腺系の広範な内分泌障害、女性では無月経（例外として、避妊薬などホルモン補充療法を受けていて、性器出血が持続している場合）、男性では性的関心や能力の低下、その他成長ホルモンの高値、甲状腺ホルモン代謝の変化、インスリン分泌の異常などがみられることがある 前思春期に発症した場合、思春期発現の遅延や停止（成長の停止: 少女では乳房が発達せず、原発性無月経、少年では性器は子どものままである。回復に伴い思春期は正常化するが、初潮は遅延する)

　鑑別診断として、やせをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白質、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部CTスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 やせをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。やせをきたす精神疾患との鑑別において、神経性無食欲症ほどやせる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。

治療

　摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める 。

治療目標と治療への導入

　治療目標は正常な摂食行動と体重の回復、さらに摂食行動異常の原因となった心理的、家族的､社会的問題を解決することである。治療への導入を図る場合、治療への動機づけをして、これを強化、維持するためのプロセスが極めて重要である。これには患者の状態が病気であることを認めさせ、病気についての正しい知識と十分な理解を得させる。

入院・外来治療の決定

　初診時に急性期なのか慢性期なのか、直ちに入院治療が必要なのか、外来治療で可能なのかを判断する必要がある。これには身体状態、摂食行動および精神症状を評価し、急性期であれ慢性期であれ、生命的危険な状態であるかどうかをまず評価する。

1. 緊急入院治療の適応 バイタルサインの異常を示し生命的に危険な状態や、低血糖などによる意識障害、体重減少が著しく浮腫などを生じ歩行もおぼつかない場合、急性肝炎や急性腎不全などの重篤な身体合併症の場合には救急病院や内科系の病院への入院治療が必要となる。 精神科的な緊急入院の適応として、自傷行為や自殺企図、問題行動、重篤な精神合併症、薬物・アルコール依存など合併する場合などで、家庭での対処または療養困難で、差し迫った問題として判断される場合である。本人が応じなければ医療保護入院という強制的手続きをとる必要を生じる場合もある。
2. 緊急を要さない場合の入院治療の適応 緊急入院を必要とするほど､身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。

外来治療

　外来治療については、患者自身と治療同盟を結び、患者の意志を確かめて外来予約を入れる。摂食障害の外来治療は長期に及び、この間脱落することもしばしばある。一般的に医師と患者との間に信頼関係が構築されて、患者自らの意志で外来治療が長期に持続されれば、予後も良いようである。治療は主に栄養指導、精神療法、薬物療法からなる。 患者が低体重で極度の栄養障害の状態にある場合に、拒絶的、強迫的、軽度の認知障害を認め、精神療法の効果は見込めないことが多い。しかし、支持的精神療法を中心とする個人精神療法により医師と患者との間に良好な信頼関係を作ることは、動機づけの強化に有効で、その結果体重を増やすことにもつながる。

食事指導：ご飯を中心にバランスよく食べること、今食べている量を10割として2割アップして食べるよう指導する。そして一週間に0.5～1kg増えるよう、2割増しを繰り返す。そして患者と取り決めた目標体重（当科では身長（ｍ）²×20～21にしている）の90％に達するよう指導する。

精神療法：認知療法的アプロ－チにより、体重や食物に関連した不合理な認知や思い込みに気づくよう働きかける。すなわち、患者が自分の体重や食事以外の面での考えや感情を正しく認知する能力には自信を失わせず、摂食障害の症状の一部として、体型や体重についての歪んだ認知があることを自覚するよう援助する。

　このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。 薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。

家族への対応の仕方

　親は万策尽き、切羽詰まって挙句の果てに相談することが多い。したがってまず両親の苦悩に十分耳を傾け、これを軽減する。この際、両親の「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限り取り除くよう配慮する。「この病気がただ単に養育の失敗だけで生じることはない」、「子どもをこの病気になるように育てるなどとうていできない」などと説明し、親の罪の意識や後ろめたさを軽減することにより、親に子どもをより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。さらに家族が患者の看護に疲れないために、適切なアドバイスを与える 。

経過と予後

　1950年から2000年までに英語圏とドイツ語圏で行なわれた主な研究結果（119研究、5590人）をまとめたものでは、追跡期間4年以下では回復32.6％、部分回復が32.7％、不良34.4％、死亡0.9％となっている。そして10年以上の追跡期間になると回復が73.2％と増加し、部分回復8.5％、不良13.7％となり、死亡9.4％となり、回復例も増加しているが、死亡例も増加している。