「社交不安症」の版間の差分

DOI [[XXXX]]/XXXX　原稿受付日：2014年2月21日　原稿完成日：2014年月日<br>

英:　social anxiety disorder 　独：soziale　Phobien 　仏：phobie sociale

同義語：社交不安障害、社会恐怖（social phobia）

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　社交不安症は、自分が他人から低く評価されるのではないかという[[恐怖]]を示す病態である。他の重篤な[[精神障害]]を併発しやすく、そうなると社会的障害度が高くなる。近年、有効性の高い薬物療法と精神療法が出現したが治療を受ける人はなお少ない。本邦では従来から[[対人恐怖]]（[[Anthrophobia]]）と呼ばれていた病態とほぼ同じであるが、異なる部分も一部ある。日本特有の社会現象とされる「[[引きこもり]]」の約4割は社交不安症である可能性が示唆されている。

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　自分の身体的または技術的、知能的、精神的能力が他人から否定的な評価を受けることに対する恐怖症である。臨床場面で問題となるのは、これらの患者の訴えを深刻な苦悩ととらえず、また年余にわたる社会機能障害を引き起こす重大な[[精神疾患]]と考えない診察者が多いことである<ref name=ref2><pubmed>18374843</pubmed></ref>。また、“内気(shyness)”は健常者の性格であり、内気がすべて社交不安症に発展するわけではないし、社交不安症の前駆状態として必ずしも内気が存在するわけでもない。

　表1に[[DSM-5]](2013) <ref name=ref1>'''American Psychiatric Association'''<br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. <br>Fifth Edition American Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England 2013</ref>の診断基準を示す。DSM-5のsocial anxiety disorderは日本不安症学会の提案で従来の「社交不安障害」から「社交不安症」と変更される。社交不安障害はそれまで社会不安障害とか社会恐怖と呼ばれていた時期がある。

|+ 表1．DSM-5　300.23　社交不安症（社交恐怖）（F40.10）

|J．他の医学的状況（例：[[パーキンソン病]]、[[wikipedia:肥満|肥満]]、[[wikipedia:火傷|火傷]]や[[wikipedia:外傷|外傷]]により容姿が損なわれている状態）が存在している場合、この恐怖、不安、もしくは回避は、明らかにそれらとは関連がないか過剰である。

　社交不安症の重症度を検討する尺度<ref name=ref3>'''横山知加・貝谷久宣'''<br>精神科臨床評価-特定の精神障害に関連したもの11.不安障害　2）社会不安障害<br>''臨床精神医学''　増刊号，262-266，2004．</ref>として、治療者による評価尺度ではLiebowitz Social Anxiety Scale日本語版<ref>'''朝倉聡・井上誠志郎・佐々木史・佐々木幸哉・北川信樹・井上猛・傳田健三・伊藤ますみ・松原良次・小山司'''<br>Liebowits Social Anxiety Scale(LSAS)日本語版の信頼性および妥当性の検討<br>''精神医学''、p.1079、2002</ref>、自記式評価尺度ではBrief Social Phobia Scale<ref><pubmed>1757457</pubmed></ref>を参考にして身体症状も評価できるように作成された東大式社会[[不安障害]]尺度<ref name=ref4>'''貝谷久宣・金井嘉宏・熊野宏明・坂野雄二・久保木富房'''<br>東大式社会不安尺度の開発と信頼性・妥当性の検討<br>''心身医学''、44(4)，279-287，2004．</ref>がある。その他の自記式評価尺度としてFear of Negative Evaluationの日本語版<ref>'''石川利江、佐々木和義、福井至'''<br>社会的不安尺度FNE SADSの日本版標準化の試み<br>''行動療法研究'' 18：10－17，1992</ref>がある。

　[[パニック障害]]でも人前でパニック発作に対する予期不安と当惑で社交を回避することがある。しかし、パニック障害の恐怖の本質は身体的生命の喪失であり、社交不安症のそれは社会的生命の喪失である。[[広場恐怖]]は人前で気分が悪くなったときすぐ逃げだせないかまたは助けを求めることが出来ない不安・恐怖のために社交状況を恐れ回避する。[[自閉症スペクトラム]]ではコミュニケーションや対人的相互反応の質的障害により人間関係が円滑に進まない点で社交不安症とは異なる。[[醜形恐怖症]]は自分の容貌の想像上の欠陥にこだわり対人関係が障害された状況である。従来日本で言われていた対人恐怖は社交不安症の病態以外に、[[自己臭恐怖]]、[[自己視線恐怖]]や[[身体醜形恐怖]]などの自分の身体的状況が他人に不快感・緊張感を引き起こすと確信し、他人を回避する状況も含まれる。しかし、DSM-5ではこれらの状態は[[妄想性障害]]または醜形恐怖症と診断される。[[統合失調症]]も社会恐怖を持ち、人付き合いを好まないことがあるが、社交不安症には統合失調症のような精神病症状（[[幻覚]]・[[妄想]]）はない。うつ病でも社交を恐れ嫌う場合があるが、[[うつ病]]が寛解すれば消失する。

　16番遺伝子[[ノルアドレナリン・トランスポータ]]の近位部との[[wikipedia:連鎖|連鎖]]が社交不安症で示唆された<ref><pubmed>14702251</pubmed></ref>。その他の遺伝子研究はすべて社交不安症そのものとではなく、社交不安症の表現型との関連を示している（表2）。

|+表2. 社交不安症の表現型の連鎖研究（文献は編集部で著者名と年号を手がかりに入れましたのでご確認下さい）

|'''表現系'''||'''遺伝子'''||'''参考文献'''

|外向性の低さ||[[β1アドレナリン受容体|β₁アドレナリン受容体]]([[ADRB1]])や[[カテコール-O-メチル基転移酵素|カテコール-''O''-メチル基転移酵素]]（COMT）の塩基多型||<ref><pubmed>15312808</pubmed></ref>

|行動抑制||[[コルチコトロピン放出ホルモン]]||（Steinら、2005）。<ref><pubmed> 16870185 </pubmed></ref>?

|神経質||[[グルタミン酸脱炭酸酵素1]]（GAD1）||(Hettemaら、2008)。<ref><pubmed> 16718280 </pubmed></ref>?

　[[プロトンMRS]]で[[前帯状回]]の[[グルタミン酸]]増加。[[PET]]血流研究でスピーチによる扁桃体の血流増加過剰、これは薬物療法で改善。PET受容体研究で[[線条体]][[ドパミン受容体]]および[[トランスポーター]]結合の減少；扁桃体、前帯状回、[[島皮質]]における[[セロトニン1A受容体]]結合の減少。[[fMRI]]研究で不快表情提示により扁桃体または前帯状回の過活性；線条体の活動性低下；公衆でのスピーチ時の[[前頭眼窩皮質]]の活性低下；不快表情刺激による扁桃体活性と前頭眼窩皮質および[[後帯状回皮質]]/[[前楔部]]との結合性低下<ref name=ref5><pubmed>21356318</pubmed></ref>。

　社交不安症において病態生理の中心的役割を果たし過活性を示す扁桃体と、人間関係、道徳、社会活動および[[情動]]の評価と扁桃体制御に関係する前頭眼窩皮質および身体感覚も含めた自己参照機能に関係する後帯状回皮質/前楔部との連絡性が弱まっている所見は社交不安症の発症機構仮説を提唱している。最近の[[拡散テンソル画像]]研究や[[安静時fMRI]]研究により扁桃体以外にも大脳皮質全体の広範な神経ネットワークが社交不安症の発症と関係していることが明らかにされつつある<ref name=ref6><pubmed>23239106</pubmed></ref>。

　本邦で上市されている[[選択的セロトニン再取り込阻害薬]]（[[SSRI]]）はすべて社交不安症に対しての効果が国際的には検証されている。その平均効果量は1.5。SSRI治療開始22ヶ月後もなおその治療効果が増している事実がある。

　クロナゼパムなどの[[ベンゾジアゼピン]]系[[抗不安薬]]も有効である。[[認知行動療法]]（[[CBT]]）とりわけ暴露療法の効果は十分に認められており、その平均効果量は1.8と薬物療法より高い。一般に、SSRIでは効果発現がより速く、CBTでは効果がより持続的である。両者の併用療法が単独療法より勝るかどうかは検証されていない。[[恐怖学習]]の消去作用を有する[[D-サイクロセリン|<small>D</small>-サイクロセリン]]の暴露療法での併用が注目されている。[[モノアミン酸化酵素阻害薬]]の効果は検証されているが、副作用が出やすいので本邦では使用されていない。

　[[wikipedia:世界精神保健|世界精神保健]]（WMH）日本調査2002-2006（最終データ4134名）<ref name=ref7>'''川上憲人'''<br>平成18年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）こころの健康についての疫学調査に関する研究</ref>における社交不安症の重みづけ後の12ヶ月有病率は0.7で、生涯有病率は1.4であった。この生涯有病率は米国（6.8）や欧州（7.7）に比べ著しく低い。また同じ調査で、社交不安症がその後の[[大うつ病障害発症]]に及ぼすハザード比は7.2と顕著に高い。米国の[[アルコール症]]とその関連疾患の疫学調査<ref name=ref8><pubmed>16420070</pubmed></ref>では社交不安症は男性より女性に多く(約1.5倍)、平均発症年齢は15.1歳、平均罹病期間16.3年で、80％以上は治療を受けず、初診時平均年齢は27.2歳であった。

　コモルビデティは脳科学辞典不安障害の項　図4を参照。その他の注目すべき合併しやすい精神障害は、[[双極性障害I型]]、[[回避性人格障害]]及び[[依存性人格障害]]であった。また、平均7つの恐怖対象状況があり、多くはパーフォーマンス場面であった。欧米では社交不安症は[[wikipedia:不登校|不登校]]の大きな原因とされている。