「摂食障害」の版間の差分

症状は精神症状、行動異常、身体症状に分けられる2）。

主な精神症状を表1に示した。やせ願望や肥満恐怖、身体像の障害などを認める。さらに病識が欠如しているか乏しい。その他抑うつ、不安、強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。

①やせ願望と肥満恐怖：痩せ願望が強く、体重が標準体重以下であってもより低体重を望み、体重が少し増加すると肥満するのではないかと恐れる肥満恐怖を示す。患者に希望体重を尋ねれば、低体重であってもさらなる低体重や標準体重以下の体重を望む。

④問題行動：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為を、過食を呈する患者に多く認める。

主な身体症状を表3に示した。低体重や無月経などがある。

①低体重：ＡＮの診断基準の低体重は、我が国において標準体重の２０％以上、DSM－Ⅳ-TRでは標準体重の１５％以上の減少とされている。一方、ICD-10では国際比較出来るようにBody Mass Index(体重ｋｇ／身長ｍ２、BMI)で17.5以下とされている。

③その他：徐脈、低体温、低血圧、浮腫、産毛の密生などを生じる。

①身体合併症：痩せや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表43）に示した。

②精神障害のcomorbidity：comorbidityとはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し､必ずしも合併症を意味しない。摂食障害患者においてうつ病､強迫性障害、社会恐怖、恐慌性障害などの不安障害、境界性､演技性、強迫性､回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。

摂食障害の治療において、急性期であれ慢性期であれ外来通院が可能な限り、本来の環境の中で治療することを原則として外来治療を行う。すなわち日常生活における困難に直面させ続けながら、たえず治療への動機づけを強化していくことが必要である。安易に入院を繰り返す事は、現実から退き、病者への退行を容易にしてしまう。そして入院治療はあくまでも治療上の一つのステップで、真の回復は退院後の外来通院における患者の歩みから始まる。したがって摂食障害の治療において外来通院が治療上大きなウエイトを占める。

治療目標は正常な摂食行動と体重の回復、さらに摂食行動異常の原因となった心理的、家族的､社会的問題を解決することである。治療への導入を図る場合、治療への動機づけをして、これを強化、維持するためのプロセスが極めて重要である。これには患者の状態が病気であることを認めさせ、病気についての正しい知識と十分な理解を得させる。

初診時に急性期なのか慢性期なのか、直ちに入院治療が必要なのか、外来治療で可能なのかを判断する必要がある。これには身体状態、摂食行動および精神症状を評価し、急性期であれ慢性期であれ、生命的危険な状態であるかどうかをまず評価する。

ａ.緊急入院治療の適応

緊急入院を必要とするほど､身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。

外来治療については、患者自身と治療同盟を結び、患者の意志を確かめて外来予約を入れる。摂食障害の外来治療は長期に及び、この間脱落することもしばしばある。一般的に医師と患者との間に信頼関係が構築されて、患者自らの意志で外来治療が長期に持続されれば、予後も良いようである。治療は主に栄養指導、精神療法、薬物療法からなる。

患者が低体重で極度の栄養障害の状態にある場合に、拒絶的、強迫的、軽度の認知障害を認め、精神療法の効果は見込めないことが多い。しかし、支持的精神療法を中心とする個人精神療法により医師と患者との間に良好な信頼関係を作ることは、動機づけの強化に有効で、その結果体重を増やすことにもつながる。

薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。

親は万策尽き、切羽詰まって挙句の果てに相談することが多い。したがってまず両親の苦悩に十分耳を傾け、これを軽減する。この際、両親の「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限り取り除くよう配慮する。この病気がただ単に養育の失敗だけで生じることがない。「子どもをこの病気になるように育てるなどとうていできない」などと説明し、親の罪の意識や後ろめたさを軽減することにより、親に子どもをより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。さらに家族が患者の看護に疲れないために、適切なアドバイスを与える。

主な精神症状､行動異常、身体症状を表1に示した2）。

やせ願望はそれほど強くないが、強い肥満恐怖を認める。したがって希望体重を尋ねれば、標準範囲の下限以内の体重を望む。身体像の障害について、これを伴わない場合もある。自ら症状に苦しみ病感を有しているが、恥ずかしいこと、自分がだらしないことと思い、真の病識は形成されていない場合が多い。その他抑うつ､不安､強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。

①摂食行動：過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、噛んで吐き出す（Chewing and spitting　out food）などを示す。ＢＮの中核症状は過食（binge eating）であり、bingeは「どんちゃん騒ぎ、酒宴、大騒ぎ、パ－ティ」などを意味し、binge eatingはこの様な際に大量の食物を無茶食いすることを云う。

しかし、これが摂食障害との関連で用いられる場合において、DSM-Ⅳ（-TR）では、１）一定の時間内（例えば２時間以内）に大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取し、２）その間、摂食を自制できないという感じをともなう（例えば、食べるのを途中で止められない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロ－ルできない感じ）と定義されている。

過食と嘔吐の代理行動として、噛んで吐き出す行為がみられる。これは食物を噛んでは、そのエキスを吸い嚥下せずその残渣を吐き出して捨てる。

②排出行動：過食による体重増加を防いだり、減量するために自ら嘔吐を誘発したり、下剤や利尿剤を乱用する。自己誘発性嘔吐は過食後に気分が悪くて嘔吐したのがきっかけで、その後常習化したり、最初から過食による体重増加を防ぐために行なわれる。長期にわたり人差し指や中指を使って嘔吐していると、これらの指の背部のつけ根部にいわゆる「吐きダコ」ができる。

下剤乱用は、過食後に食物を体内から排出して、体重増加を防ぐために行われる。下剤で一日に5～10錠位から２００錠を超える場合や、漢方薬では常用量をはるかに超えた量を用いる。毎日浣腸剤が用いられる場合もある。

利尿剤乱用について、入手が困難のため極めて少ない。しかし、医師から処方された利尿剤を密かに乱用される場合もある。

その他、サウナや風呂に長時間入り、発汗を促進して体重増加をふせぐ患者もいる。

③活動性：ＢＮ患者では無気力、抑うつ状態で活動性は低下する場合が多い。

④問題行動：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和すると云う。

自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではＢＮ患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約１／３の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。

体重は標準範囲内かむしろ肥満に傾き、無月経や稀発月経、あるいは過剰月経などの月経異常をしばしば認める。また、浮腫や過食後に微熱を生じたりする。

過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表63）に示した。

この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性心室性不整脈を生じることである。

まず患者との間に信頼関係を確立し、治療に対する動機づけの強化と維持を図る。そして病気について教育し、栄養状態の改善を目指した食生活指導、そして認知行動療法により摂食行動の正常化と不合理な認知を修正していく。さらに必要に応じて薬物療法、家族療法や集団精神療法などを併用する。

治療目標は、過食や排出行動のない正常な食生活の確立と体重の安定化、さらに摂食障害の中心にある不適応的思考・行動・情動の正常化を図ることである。

治療への導入を図る場合、何回挫折してもそれから立ち直ることが重要で、失敗すること問題でないと説明し、治りたい、自分を変えたいという動機づけを強化する。

外来治療を基本として、ＡＮのところで述べたように入院治療の適応を満たす場合には短期間の入院治療を行なう。

BNの外来治療は、支持的精神療法と認知行動療法8）に基づいた方法で行う。心理教育として、病気について、維持しなければならない体重、過食や排出行動による身体合併症、体重調整としての排出行動(嘔吐、下剤や利尿剤)の有害性と無効性、規則正しい食生活の確立、過食を引きおこしそうになる食物、食事や状況を日頃からコントロールする刺激統制法、過食しそうになった時、これを避けるための対策としての代替行動法、食べ方のコントロ－ル法などを小冊子や資料を用いて教える。

食生活指導：過食と嘔吐や下剤乱用などの排出行動のパタ－ンを知り、これらを減少させることが主な治療目標となる。患者の体重は、しばしば正常下限であったり変動したりするので、身体および精神的に安定した状態を得るためには体重を増加させたり､安定させる必要がある。したがって食生活指導により、患者が摂食制限や偏食を軽減し、規則的でバランスがとれ、日常生活に必要で十分なカロリ－を得られる正常な食生活を確立するようにする。

精神療法：肥満恐怖や痩せ願望などの認知の歪みに対して認知行動療法的アプローチで修正していく4）。

薬物療法：１）過食と排出行動の改善、２）不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、３）治療関係を促進し、精神療法や行動療法への導入をはかることなどがある。１）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有するＳＳＲＩであるfluvoxamine、sertraline、paroxetineの有効性が報告されている。しかし我が国では、これらの薬剤が過食に対して認可されていない。しかしBN患者においてうつ状態を呈しやすく、うつ病や強迫性障害、パニック障害、社会不安障害などの不安障害の併存（comorbidity）が高率なのでこれらの治療でこれらのSSRIを投薬し、過食に対するも効果も期待できる。しかし抗うつ薬は、過食や嘔吐を減少させ、過食と嘔吐→抑うつ状態→過食と嘔吐といった悪循環を一時的に中断することにより、他の治療法を容易にし、その効果を高めることにより、本症からの回復に有効な補助手段となり得る。

過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してからかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える6）。