電気けいれん療法
以下前書いた奴のコピペです。 まず目次を考えないと・・・・
【１】 ECTの誕生と修正型ECTの発展 電気けいれん療法(electroconvulsive therapy ; ECT)の歴史は古く、うつ病を中心とする精神神経疾患に広く用いられてきた。 けいれんにより精神疾患を治療する試みは、18世紀から行われており、最初はけいれん惹起物質としてショウノウが用いられた。1931年、Medunaは精神分裂病とてんかんの拮抗仮説に基づき、ショウノウ誘発性けいれんによる精神分裂病の治療を最初に実施し、けいれんの有効性を確認した(1)。まもなくけいれん惹起物質としてショウノウにかわってペンチレンテトラゾールが用いられるようになったが、けいれん誘発前に不快感が生じるため、他の方法が求められていた。 1938年、Cerlettiらにより、身元不明の精神分裂病患者に対し、電気通電によるけいれん誘発療法が施行されECTが確立した(2,3)。同時にCerlettiらによりうつ病への治療効果も報告された。日本では翌1939年、九州大学の安河内と向笠らにより、精神分裂病者に対するECTが報告されている(4)。 ECTの問題点として、施行前に患者が恐怖感を示すことと、けいれんに伴う脊椎骨折が少なからず起ることが挙げられていた。患者の恐怖感に対しては、静脈麻酔薬であるバルビツール酸チオペンタールやアモバルビタールの使用が試みられてきた。けいれんに伴う脊椎骨折に対しては1940年、Bennetらがクラレを使用したが(5)、作用時間が長いことが問題であった。1952年、HolmbergとThesleffzらは、サクシニルコリン(succinylcholine ; SCC)の使用を提唱し(6)、ここに現在まで用いられている静脈麻酔薬とSCCによる修正型ECTが完成した。日本では1958年、島薗らが修正型ECTを報告している(7)。 その後ECTは薬物療法の発展とともに一時用いられなくなったが、修正型ECTの普及や薬物治療抵抗性患者や高齢患者の増加とともに再評価されてきている。現在では修正型ECTが一般化しつつあり、安全性が高まるのと同時に、従来の負のイメージが払拭されつつある。近年精神科治療アルゴリズムの作成の動きに伴いECTの治療的位置付けもなされてきている。しかしそのガイドラインについては欧米では学会がECTのガイドラインを発表しているが(8,9)、わが国ではガイドラインについての十分な検討が行われていないのが現状である。わが国では2000年に初めてのECTマニュアルが出版されている(10)。
【２】 双極性障害に対するECTの適応 双極性障害には、うつ病エピソードと躁病または軽躁病エピソードがある。ECTはうつ病と躁病の両者に効果を示すことからbimodalな治療と考えられており、それぞれのエピソードに応じて適応を選びECTを行うことで、入院期間の短縮をはかり、薬物療法による副作用を避けることができる。
（１）うつ病エピソードに対する効果と適応 メタアナリシスによりうつ病においてはプラセボ、三環系抗うつ剤、MAO阻害薬のいずれと比較しても、ECTが最も有効であることが示されている(11)。うつ病の約70～80％に効果がある。 双極性うつ病においても単極性うつ病同様にECTは有効な治療法であると考えられている (8,12)。単極性うつ病と双極性うつ病に対する効果を比較すると、ECTは同等に効果があるとする報告(13,14,15)、単極性うつ病により効果があるとする報告(16)、精神病像を伴うものでは双極性うつ病がより早く改善するという報告(17)等があり一致をみていないものの、Daly JJらはこれらの研究の問題点を指摘した上で、228人の患者(単極性162人双極性66人)をダブルブラインドで比較して最終的な反応率・寛解率は同等であり、双極性うつ病患者は反応が早くより少ない治療回数で済むという報告をしている (18)。 精神病像を伴ううつ病ではECTの反応性が良いことが示されている(19,20, 21,22)。現在のうつ病エピソードの期間が長いほど(23,24,25,26)、十分な薬物療法に抵抗性であるほどECTの反応性が悪いことが示されている(26)。人格障害を伴う大うつ病は治療反応性に乏しく、再燃率が高いことが報告されている(27)。 またECTは薬物療法と比べて即効性があり、希死念慮の強い場合は第一選択となることが多い。抗うつ剤の副作用が生じ薬物療法の継続が困難な場合は、ECTの適応となる。 【治療アルゴリズムでの位置づけ】 1998年発表されたリチウム維持療法中の双極性うつ病の日本版治療アルゴリズムでは、リチウム増量、カルバマゼピン追加、抗うつ剤追加等が無効あるいは副作用が強い場合にECTが考慮される(28,29)。しかし全国19施設のアンケートによる実態調査ではECTは3回目の治療で3%に選択されるにすぎなかった (30,31)。
（２）躁病エピソードあるいは軽躁病エピソードに対する効果と適応 比較対照研究はほとんどないものの、ECTの抗躁効果はほぼ確立しており、Mckherjeeらは過去50年間にECTを施行された約600例の急性躁病患者の転機を調査し、約80％が著明改善または完全寛解したことを示している(32)。抗躁効果を示すためには両側性で６~10回の治療回数が必要で、薬物に抵抗を示す例に対する即効性が特徴とする報告がある(32,33)。また躁うつ混合状態に対する有効性も報告されている(34)。英米両国では躁病患者の２~３％にECTが施行されている。問題点としては、患者本人からの同意を得にくいこと(35)、覚醒状態で手術室に搬送することが困難であることが挙げられる。発達障害、頭部外傷、HIV感染等の器質疾患の鑑別に注意する。 【治療アルゴリズムでの位置づけ】 1998年発表された急性躁病の日本版治療アルゴリズムでは、リチウム、カルバマゼピン、抗精神病薬が無効あるいは副作用が強い場合は考慮される(28,29)。しかし全国19施設のアンケートによる実態調査ではECTは躁病エピソードの2回目治療で0.6%、3回目治療で5%が選択しているにすぎなかった(30,31)。
（３）一時選択治療としてのECTの適応 ECTは薬物治療抵抗例や、副作用のために十分な薬物療法ができない例に用いることが多いが、最初からECTを用いた方が良い場合も少なくない。以下に一次選択治療としてECTが適応になりうる例を挙げる(36を改変)。 一次選択治療としてのECTの適応 迅速な改善が求められる場合：身体的あるいは精神的に急速な悪化を認める場合 自殺の危険が高い 栄養不良 緊張病 焦燥を伴う重症精神病 他の治療の危険性が高いと考えられる場合 高齢者 妊婦 身体合併症により薬物療法が困難 患者がECTを望む場合 以前の薬物療法に強い抵抗性があった場合や以前のECTの効果が良好であった場合
【３】 ECTの禁忌および副作用 （１）ECTの禁忌 修正型ECTでは絶対的禁忌はないとされるが、ECTの危険度を増す医学的状態について以下の表に挙げておく(37を改変)。 ECTの危険性を高める医学的状態 空間占拠性病変(特にテント上の腫瘍・血腫など) 頭蓋内圧亢進を示す状態 最近の心筋梗塞とそれに伴う心機能の不安定性 最近の脳内出血 不安定な動脈瘤あるいは血管奇形 褐色細胞腫 網膜剥離 麻酔危険度の高いもの(アメリカ麻酔学会の水準４または３) 水準４：日常生活を大きく制限する全身疾患があり､常に生命を脅かされている患 者(多臓器不全) 水準３：日常生活を妨げる全身疾患があるが、運動不可能ではない患者(重症の糖尿病、中～高度の肺機能障害、治療されている冠動脈疾患)
（２）ECTの死亡例 ECTの死亡率は低く、治療回数50,000回に1回程度と推測されている(38)。これは全身麻酔の危険率にほぼ相当し、抗うつ剤服用中の死亡率より少ない。主な死因はけいれん直後や回復期の心血管系合併症と考えられている(39,40)。わが国では1998年にも、非修正型ECT後の嘔吐に基づく窒息による死亡例の報告があり、ECT前管理の重要性が指摘されている(41)。
（３）ECTの副作用 【認知障害】 ECTの副作用として出現する認知障害には以下の３つがある(37)。副作用としての認知障害を評価するために、術前の認知機能評価が重要である。 ・ 発作後錯乱 多くの患者がECTからの覚醒時に数分から数時間の錯乱状態を示す。焦燥感が強い場合はベンゾジアゼピンや静脈麻酔薬の静注が必要となる場合がある。 ・ 発作間せん妄 治療を続けるうちにせん妄が長引く場合があるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失する。 ・ 記憶障害 前向性健忘と逆行性健忘がある。共にECT終了後数日から数週で消失することが 多い。ECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。両側性刺激を多 数回行った場合には、まれに更に以前の記憶を失うことがある。 認知の副作用を増強するリスクとして、サイン波(＞パルス波)、刺激強度が強い(＞弱い)、両側性通電(＞片側性)、治療回数が多い(＞少ない)、治療間隔が短い(＞長い)、患者年齢が高齢(＞非高齢)、既存の認知障害、が挙げられる(37)。 重篤な認知障害が出現した時は、電極配置を両側性から片側性への変更、治療間隔をあける、刺激強度を下げる、認知障害に関与している併用薬を見直す等の対策をしてみる(36)。うつ病そのものによる認知障害はECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、鑑別しなければならない。
【心血管性合併症】 ECT通電直後の数秒間は脳幹部刺激により副交感神経が優位になり徐脈・洞停止・血圧低下などが一過性に起こるが、発作が生じると交感神経が優位となり頻脈・高血圧が起こり、間代期が終了するまで持続する(10)。副交感神経反応抑制には抗コリン薬の術前投与が有効である。高血圧に対しては朝の降圧剤を服用し、必要に応じてジルチアゼム・ニカルジピン等をECT直前か直後に静注する。虚血性心疾患のある患者では注意が必要である(37,40)。
【その他の合併症】(37を改変) 頭痛：筋肉の収縮や脳循環動態変化によると考えられる。一過性であり、消炎鎮痛剤に反応する。 筋肉痛：サクシニルコリンによる筋線維束性収縮による。一過性で消炎鎮痛剤に反応する。持続性のものではサクシニルコリンの量を減量するか、ベクロニウムに変更する。 嘔気：麻酔薬、けいれん発作、または強制換気による胃内の空気の影響と考えられる。頻 回に起きる際はプロメサジンをECT前あるいは直後に筋注する。誤嚥予防に前日の 絶飲食と制酸剤による前処置が重要である。
歯科的損傷：咬筋の収縮により歯や口腔内の損傷が起こり得る。ECT前の歯科診察およびバイトブロックを使用することが重要である。 遷延性けいれん：けいれん発作は通常2分未満であるが、まれに３分以上けいれんが続くことがある。運動成分が目立たないことがあり脳波モニターが必要である。リスクとして、初回治療(投与電気量が不明)、ベンゾジアゼピン退薬者、けいれん誘発物質(カフェイン、テオフィリン)やリチウムの同時投与者、てんかんや発作性脳波異常を伴う者、電解質異常や脳器質疾患が挙げられる。処置としては、酸素投与を続け、麻酔薬を追加するかミタゾラムやジアゼパムを静脈内投与する。 遅発性けいれん：遅発性けいれんは稀であり、ECT終了後の自発的なけいれんの頻度は一般人口と差がないとされる。 遷延性無呼吸：サクシニルコリンの代謝障害に伴い、遷延性無呼吸が起こる可能性がある。 患者の自発呼吸が安定するまでの陽圧換気が必要となる。 躁転：双極性障害患者では治療中に躁転することがある(42)。この場合、ECTの抗躁効果を期待してさらにECTを継続する場合と､ECTを終了し薬物療法に変更する場合がある。ECT後の認知障害との鑑別が問題になることがあり、認知機能の評価が重要である。 脳損傷：ECTにより非可逆的な脳損傷を起こすという、神経生理学的な証拠はない(43)。
【４】 ECTの作用機序 ECTの作用機序についての検討は多くなされているが(44,45,46)、現在までECTの作用機序は明らかにされていない。 抗うつ効果との関連から、神経伝達物質やその受容体への影響や細胞内情報伝達系に与える影響が注目されたが、最近では脳内の神経栄養因子の作用を増強する可能性が指摘されている(10, 29)。以前より間脳や脳幹網様体賦活系を中心とする脳幹部に対する作用と治療効果の関連も多く示されている(10,29)。
【５】 ECTの同意 説明すべき重要な点には、①ECTの適応、②現在の状態に対するECTの有効性、③ECTの手順、④一般的な副作用、⑤稀な副作用、⑥生命への危険性、⑦代替治療の可能性、⑧同意撤回の自由、がある(10,36,37,47)。基本的には手術同意と同様に文書を用いて、本人と保護者に説明し、両者から署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院のように本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。以下に国立精神神経センター武蔵病院で用いられている同意書を挙げておく。
無けいれん性通電療法の説明(国立精神神経センター武蔵病院版) 現在の精神状態（病名・症状記入： ）に対して無けいれん性通電療法を行うことをおすすめします。かつてはショック療法として知られていた通電療法（電気けいれん療法）は、1938年以降多くの精神科患者に対して行われ、多くの改善をもたらしてきました。特にうつ病や緊張病に対しては最も改善率が高く、安全性が高い治療法であることが知られています。近年は患者さんの不快感と骨折や脱臼の危険を回避するために麻酔下の無けいれん性通電療法が広く行われるようになっています。 治療は通常1週間に2回の頻度で、通常は準手術室（無けいれん性通電療法室）で精神科医、麻酔科医および看護婦により以下の手順で行います。 治療日は麻酔中の誤嚥を防止するため6時間前より禁飲食とし、胃酸の誤嚥を予防するため予め胃酸分泌抑制薬を服用していただきます。治療開始30分前に点滴を開始します。この後準手術室に移り、けいれんを確認するための脳波の電極を頭につけてから、患者さんの苦痛をなくすために麻酔科医により麻酔薬が静脈内に注射されます。患者さんが眠ったところで痙攣を起こさないための筋肉弛緩薬が静注され、マスクにより酸素が与えられます。 治療は患者さんが眠っている間に行われます。まず額のあたりから100～110Ｖ程度の電流を5～７秒間通電します。そのため脳内にも電流が流れ、けいれん発作と同じ変化が脳の中に生じます。本来ならば全身けいれんが起こるのですが、筋弛緩薬の影響でけいれんが起こることはありません。また、静脈麻酔薬により本来通電やけいれんにともなって起こる不安や苦痛もありません。 治療が終わると麻酔科医が呼吸と循環の状態を確認し、呼吸が戻り意識が回復した時点で病棟に戻ります。準手術室に移ってから病棟に帰るまでの時間は30分程度です。目が覚めたときにフラフラしたり、まれに胃がむかついたり、頭痛のすることがありますが、数時間でおさまるものなので心配ありません。１時間程度マスクから酸素を吸ってもらい、2時間後には食事をとってもらいます。 以上が治療の概略で、治療回数は効果のでかたによりますが、一般的にはうつ病で6回程度、精神分裂病で8～12回行います。 通電療法にはある程度の危険が伴います。重篤な副作用や死亡は主に心血管系の合併症ですが、これはごく稀で5万回に1回程度と考えられ、これはお産や全身麻酔の危険率と同じくらいです。物忘れはしばしばみられますが、これは一時的であり、最後の治療から4週間以内、長くても数ヶ月程度で回復することが通例です。 治療中止の申し出は治療開始後であっても自由ですが、適当な回数を終了するまでは治療を続けられることをおすすめします。
無けいれん性通電療法・麻酔・処置同意書 平成 年 月 日 国立精神神経センター武蔵病院長殿 私は 医師から、無けいれん性通電療法の内容、その危険性および方法について詳しい説明を受け、納得しましたので治療を受けることに同意します。治療中の麻酔についても、麻酔科医が適当と考えた麻酔を行うことに同意し、麻酔に関する一切をお任せします。また実施中に緊急の処置を受ける必要が生じた場合には、臨機の処置を受けることができること、また治療中でも中止を要求できること、およびそれにより診療上の不利になることは決してないと理解いたします。 患者氏名 印 保護者氏名 印 続柄 私は上記の説明を患者本人および保護者に行いました。 説明医師名 印
【６】 ECTの手順
週２～３回の治療頻度で、合計６～１0回を１クールとするのが一般的である。完全な回復が得られるか、効果が頭打ちになったところで中止する(36)。
（１）前日までの術前検査・前処置 術前検査として、既往歴や喘息・卵等のアレルギーの問診、内科学的・神経学的診察、簡単な認知機能検査、血算・一般生化学的検査、甲状腺機能検査、心電図、胸腹部X線、頭部CT、脳波を行い、器質疾患の除外と、全身状態の評価を行っておく必要がある。前日までに麻酔科医の診察を行っておくことが望ましい。 一般的に向精神薬は睡眠導入剤を以外のものは漸減、中止しておく。嘔吐による誤嚥・窒息を予防するため、前日夜間からは禁飲食(守れない場合個室隔離が必要なこともある)とする。当日朝薬は降圧剤など必要最小限に留める。施行一時間前に胃酸の誤嚥を防止のためファモチジン内服(または麻酔導入前に静注)を行っておく。
（２）当日のECT手順 ■は一般的に麻酔科医が行う。 □ 本人確認および同意書の再確認を行う □ 前処置および絶飲食の再確認を行う □ ストレッチャーにより治療台(ECTユニットや手術室)へ移動する ■ アセテートリンゲル液等で静脈ルートを確保する ■ 血圧計、心電図モニター､パルスオキシメーターを装着してバイタルサインの測定する □ 脳波電極と刺激電極部の皮膚をアルコール綿で汚れを拭く □ ECT治療器の条件を設定する(90～110V程度) □ 脳波電極を設置する(一般的には両側前頭部) ■ 硫酸アトロピン0.3～0.5mgを静注する ■ 麻酔薬(プロポフォール1.0～1.5mg/kgやチオペンタール3～5mg/kg)を静注する ■ マスクにより100％酸素を投与する ■ 筋弛緩薬(サクシニルコリン0.75mg/kg等)を静注する □ 筋線維束性収縮を確認する(または末梢神経刺激装置で筋弛緩を確認する) ■ バイトブロック(Somatics社製マウスガード等)を挿入する □ 時間を計りながら通電を行う(5s程度が一般的) □ 脳波にて発作を確認し記録をとる(脳波上で25秒以上の発作波が望まれる) ■ バックによる100％酸素投与を再開する ■ 呼吸と意識の回復を確認する □ 脳波電極・刺激電極をはずす ■ バイタルサインを再検する ■ マスクによる3ｌ程度の酸素投与を開始する □ 回復室または病棟に搬送する □ ベットに他動的に移動させ2時間安静を保つ(錯乱により隔離拘束が必要なこともある) □ 終了2時間後に飲水、問題なければ食事をとらせる
【７】 ECT後の維持療法 双極性障害は反復傾向が強く、ECTで病状の改善が得られた後も、積極的に病相反復の予防に努めなければならない。ECTで改善したうつ病の１年以内の最燃率は30～60％と報告されている(48)。再燃を予測するリスク因子として、ECT後のデキサメサゾン抑制試験の非抑制やECT前の薬物治療抵抗性を挙げる報告がある(48)。 双極性障害の維持療法の治療アルゴリズム(28,29)では、ECTは特別な位置付けはされていないが、①ECT反応性がよく、②薬物療法抵抗性または不耐性で、③安全にECTを行うことができる環境がある場合は(7)、維持ECTも考慮されるだろう。 維持ECTは日本ではほとんど行われていないが､最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、4週間に1回まで間隔を広げる方法が一般的である(36)。
【８】 ECTの今後 ECTの改良は従来型ECTから修正型ECT(無けいれん性通電療法)へ発展してきた。すなわち①恐怖感を防ぐための静脈麻酔薬の使用、②骨折を防止するための筋弛緩薬の使用、③純酸素投与による術前の十分な酸素化、である。今後日本のECTの課題としては、④認知障害を少なくするための電極配置の工夫(劣位半球片側性通電の方が認知に関する有害作用が少なく治療効果が少ない)、⑤現在のサイン波治療器からパルス波定電流治療器への変換(サイン波は認知に関する有害作用が多く治療効果が少ない)、⑥明確なECTガイドラインの作成、⑦外来維持療法としてのECTの確立、が求められるだろう(49,50)。
電気けいれん療法(electroconvulsive therapy ; ECT)の歴史は古く、わが国では1939年よりECTの報告があり、うつ病に対しても高い有効性が確認されている治療である。麻酔や筋弛緩薬を使わず施行する従来型ECTでは副作用も多く、1950年代になると、静脈麻酔薬と筋弛緩薬、呼吸循環管理を用いた修正型電気けいれん療法（modified ECT; mECT）が施行されるようになった。わが国でも、1980年代にmECTが普及し、高齢患者や身体合併症患者に対しても安全なECTを提供できるようになった。さらに、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が、本邦で2002年に認可され導入された。パルス波治療器は、交流正弦波治療器（サイン波治療器）の1/3程度のエネルギー量でけいれん誘発することができ、更に安全性が向上し、ECTに対する負のイメージは払拭されつつある。
Pagninら12)やUK ECT Review Group13)やのメタ解析によれば、治療抵抗性うつ病を含むうつ病に対しECTはほとんどの薬物療法よりもすぐれた有効性があることが示されている。アメリカ精神医学会のガイドラインでは、薬物療法抵抗性うつ病はECTの二次適応となっているが、多くの薬物療法に反応しない多剤抵抗性うつ病でもECTに反応する可能性が約60-80%以上あると考えられる。
Folkers(1997)らは、２剤以上の抗うつ薬抵抗性であった39人を、パロキセチン群と右片側性ECT群に割り付け、反応率はパロキセチン群で28％、ECT群で71％であり、HAM-Dの改善はパロキセチン群で30％、ECT群で60％であったことを示している。
ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、効果が長続きせず、継続療法を行わない場合は、高い再燃率を示すことが知られている。ECTコース終了後、継続療法を行わない場合に、6ヵ月以内の再燃率は50～80%と報告されており、再燃率は、妄想性うつ病、二重うつ病ではさらに高くなり、治療抵抗性も同様に再燃しやすい。
ECT後の維持薬物療法については、ノルトリプチリンとリチウムの併用療法が有効であったとする報告や、パロキセチンが効果的であったという報告があり一定した見解はない。少なくとも再燃予防には十分な維持薬物療法が必要であり、ECT施行前に効果がなかった抗うつ薬は使用しないない方がよいと考えられる。
適切かつ十分な薬物療法にもかかわらず、再燃、再発を繰り返す場合は、低頻度のECTを定期的に繰り返す維持ECT（maintenance ECT）も選択肢となりうる。維持ECTの目標は、再燃を防ぐために十分な頻度でECTを行い、寛解状態を保つことであり、薬物抵抗性でECTに反応するが再燃、再発を繰り返す症例に適している。維持ECTのガイドラインは存在しないが、Schwarzらは、維持ECTの施行基準を示し平均7回の繰り返す入院、10回の薬物療法の失敗、5種類の向精神薬、ECTへの高い反応性を挙げている。Gagneらは、平均5.4年と長期間の追跡調査を行い、抗うつ薬とECTの併用群での寛解維持率は2年後、5年後それぞれ93％、73％であるが、抗うつ薬単独群では52％、18％であり、症状のない期間は、6.9年、2.7年であったことを示している。この研究においては、ECT群の方が過去の薬物療法抵抗性レベルが高かったが、高い寛解維持率を示している。再燃の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応可能である。しかし、維持ECTに関する具体的なガイドラインはなく、安易な維持ECT導入は避け、十分なインフォームドコンセントを行い症例毎に慎重に検討することが望ましい。臨床研究では、ECTの作用機序の解明が急務であるが、ECTの無作為化割付試験やECTの長期効果、ECTコース終了後の継続薬物療法に関する研究も必要であろう。
(執筆者)野田隆政、岡本長久