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細 (ページの作成：「英語名：Multiple Sclerosis 英略名： MS == 疾患概念 == 多発性硬化症（multiple sclerosis: MS）は、中枢神経系を侵す非化膿性炎症性...」) |
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発症は急性であることが多いが，亜急性に，あるいは緩徐に発症することもある．中枢神経の様々な部位が傷害されるので、MSの臨床症状は多彩である。視力・視野障害、運動麻痺、運動失調、痙性歩行、感覚障害・異常感覚、排尿・排便障害、複視などが主なものである。 | 発症は急性であることが多いが，亜急性に，あるいは緩徐に発症することもある．中枢神経の様々な部位が傷害されるので、MSの臨床症状は多彩である。視力・視野障害、運動麻痺、運動失調、痙性歩行、感覚障害・異常感覚、排尿・排便障害、複視などが主なものである。 | ||
神経学的診察所見としては、[[視神経]]萎縮、[[視神経]]乳頭耳側蒼白（乳頭黄斑線維が視神経炎で障害されやすいため）、視野欠損等の視神経障害、片麻痺、対麻痺、四肢麻痺等の運動障害、痙縮、四肢腱反射亢進、病的反射の出現、痙縮、小脳性運動失調、感覚鈍麻、感覚性失調、膀胱直腸障害、内側縦束(medial longitudinal fasciculus, MLF)症候群等に代表される眼球運動障害、眼振等がみられる。脳幹病変により[[三叉神経]]痛、顔面筋麻痺、構音・嚥下障害、めまい、難聴などを来すこともある。さらに、大脳病巣により記憶障害、注意障害、[[遂行機能]]障害などの認知機能障害を呈することがある。精神症状としては、抑うつ、不安、多幸症などを認めることもある。 けいれん、高度の認知症、パーキンソニズムを呈することは稀である。 | |||
== 検査所見 == | == 検査所見 == | ||
MS病巣は核磁気共鳴画像 (magnetic resonance imaging, MRI) | MS病巣は核磁気共鳴画像 (magnetic resonance imaging, MRI)で最も鋭敏に検出される。頭部MRI画像では、[[側脳室]]周囲から大脳白質に垂直方向に伸びる卵円形の病巣(ovoid lesion)が比較的本症に特徴的とされる。大脳深部白質、皮質直下の白質、脳梁、脳幹、脊髄に病巣がみられることが多い。T2強調画像やFLAIR画像で高信号、T1強調画像で低信号に描出される。新しい病巣は、[[血液脳関門]]の破綻を反映して、ガドリニウムなどの造影剤で造影される。脊髄病巣は2椎体を超えず白質主体に存在することが多い。 | ||
誘発電位検査は、当該伝導路に存在する潜在性病巣の検出に有用である。視覚誘発電位（Visual evoked | 誘発電位検査は、当該伝導路に存在する潜在性病巣の検出に有用である。視覚誘発電位（Visual evoked potential）、[[体性感覚]]誘発電位（Somatosensory evoked potential）、聴性脳幹誘発反応(auditory brainstem evoked potential)などがある。錐体路病巣の検出には、磁気刺激装置を用いた運動誘発電位（Motor evoked potential）が用いられる。 | ||
血液検査ではMSに特異的な所見は乏しく、主に膠原病などによる中枢神経病巣を鑑別診断するために各種自己抗体を検索する。MSは抗核抗体が弱陽性になる例があるが、それ以外の特異的な自己抗体は検出されない。視神経と脊髄が選択的に侵される視神経脊髄炎では、アストロサイトの足突起に存在する水チャネルであるaquaporin-4に対する自己抗体が約半数で検出される。髄液細胞数と総タンパク質量は、再発期には軽度の細胞増多（単核球）と総タンパク質量増加がみられることがある。髄鞘の破壊を反映した髄鞘塩基性タンパク質(myelin basic protein, MBP)の上昇、IgG indexの上昇，髄液中のオリゴクローナルIgGバンド陽性などがみられることもある。オリゴクローナルIgGバンドは、欧米白人のMSの90%、日本人MSの約60%で陽性となり、比較的本症に特徴的といえる。 | 血液検査ではMSに特異的な所見は乏しく、主に膠原病などによる中枢神経病巣を鑑別診断するために各種自己抗体を検索する。MSは抗核抗体が弱陽性になる例があるが、それ以外の特異的な自己抗体は検出されない。視神経と脊髄が選択的に侵される視神経脊髄炎では、アストロサイトの足突起に存在する水チャネルであるaquaporin-4に対する自己抗体が約半数で検出される。髄液細胞数と総タンパク質量は、再発期には軽度の細胞増多（単核球）と総タンパク質量増加がみられることがある。髄鞘の破壊を反映した髄鞘塩基性タンパク質(myelin basic protein, MBP)の上昇、IgG indexの上昇，髄液中のオリゴクローナルIgGバンド陽性などがみられることもある。オリゴクローナルIgGバンドは、欧米白人のMSの90%、日本人MSの約60%で陽性となり、比較的本症に特徴的といえる。 | ||
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== 治療 == | == 治療 == | ||
MSの治療は、急性期の短縮、再発・障害進行防止、対症療法が行われる。急性期の治療として最も一般的なものが副腎皮質[[ステロイド]]薬である。短期的な機能改善を促進する作用があるが、長期的な予後には影響がなく再発防止効果もないとされる。[[ステロイド]]パルス療法として、メチルプレドニゾロン1000mg/日を3-5日間点滴静注することが多い。後療法として経口プレドニゾロンを漸減投与することが一般的である。ステロイド不応例や投与困難例については，血漿交換療法が行われることもある。 | |||
再発・障害進行防止には、病態修飾薬(disease-modifying drug)が用いられる。これには、インターフェロンベータ(interferon beta, IFNβ)が使用されることが多い。本薬は再発を30％程度減らす効果があり、20年以上使用しても重篤な副作用の出現は稀である。通常、再発寛解型MSまたは二次性進行型MSで再発が重畳している場合やMRIで造影病巣が認められる場合に、IFNβ-1bを800万単位隔日皮下注、 またはIFNβ-1aを30μg週1回筋注する。病初期から慢性進行性の経過をとる一次性進行型MSでは、障害の進行を防止する効果は証明されていない。2011年より我が国でも経口の再発・障害進行防止治療薬としてフィンゴリモドが使用可能となっている。経口内服薬であるため治療コンプライアンスの面ではIFNβより有用であるが、長期使用に関するエビデンスは必ずしも十分に蓄積されてはいない。IFNβ、フィンゴリモド無効ないし使用不可能な症例には、アザチオプリン、 シクロフォスファミド、ミトキサントロン、メトトレキセート等の免疫抑制剤が使用されることもある。リンパ球が脳内に浸潤する際に用いる接着分子であるα4β1インテグリンに対するモノクローナル抗体製剤であるナタリズマブが、MSの再発を顕著に減少する効果がある。欧米では活動性の高いMSに使用されているが、2年以上使用すると脳内のT細胞の免疫監視が十分でなくなるため、JCウイルスによる進行性多巣性白質脳症が副作用として出現することがあり、長期使用にはJCウイルス抗体陰性例に限るなどの注意が必要である。 | 再発・障害進行防止には、病態修飾薬(disease-modifying drug)が用いられる。これには、インターフェロンベータ(interferon beta, IFNβ)が使用されることが多い。本薬は再発を30％程度減らす効果があり、20年以上使用しても重篤な副作用の出現は稀である。通常、再発寛解型MSまたは二次性進行型MSで再発が重畳している場合やMRIで造影病巣が認められる場合に、IFNβ-1bを800万単位隔日皮下注、 またはIFNβ-1aを30μg週1回筋注する。病初期から慢性進行性の経過をとる一次性進行型MSでは、障害の進行を防止する効果は証明されていない。2011年より我が国でも経口の再発・障害進行防止治療薬としてフィンゴリモドが使用可能となっている。経口内服薬であるため治療コンプライアンスの面ではIFNβより有用であるが、長期使用に関するエビデンスは必ずしも十分に蓄積されてはいない。IFNβ、フィンゴリモド無効ないし使用不可能な症例には、アザチオプリン、 シクロフォスファミド、ミトキサントロン、メトトレキセート等の免疫抑制剤が使用されることもある。リンパ球が脳内に浸潤する際に用いる接着分子であるα4β1インテグリンに対するモノクローナル抗体製剤であるナタリズマブが、MSの再発を顕著に減少する効果がある。欧米では活動性の高いMSに使用されているが、2年以上使用すると脳内のT細胞の免疫監視が十分でなくなるため、JCウイルスによる進行性多巣性白質脳症が副作用として出現することがあり、長期使用にはJCウイルス抗体陰性例に限るなどの注意が必要である。 | ||