「注意欠如・多動性障害」の版間の差分

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2015年6月3日　原稿完成日：2015年6月5日　改訂日：2022年4月5日<br>

担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学／医学部精神医学講座）<br>

　1960年代になると、MBD概念に代わって症状に注目されるようになった。1968年に[[wj:アメリカ精神医学会|アメリカ精神医学会]]から出版された「[[精神疾患の診断・統計マニュアル第2版]]（[[DSM-II]]）」は初めて子どもの[[精神障害]]を記載し、その中には「hyperkinetic reaction of childhood（小児期の多動性反応）」が含まれていた。1970年代になると、多動に加えて、注意の持続や衝動のコントロールも重視されるようになり、1980年に出版された[[DSM-III]]では「attention deficit disorder（注意欠陥障害）」という概念が提唱された。その後、不注意、多動性、衝動性が主症状として確立して、2013年に出版された[[DSM-5]]では「attention-deficit/hyperactivity disorder（注意欠如・多動性障害/注意欠如・多動症）: ADHD」という概念となっている。また、ADHDは[[DSM-5]]で新たに形成された「neurodevelopmental disorders（[[神経発達症]]群/[[神経発達障害]]群）」に含まれ、[[発達障害]]として明確に位置づけられるようになった。

　なお、[[wj:世界保健機関|世界保健機関]]による「[[精神および行動の障害 臨床記述と診断ガイドライン第10版]]（[[ICD-10]]）」にはADHDという診断名はない。「[[hyperkinetic disorders]]（多動性障害）」が存在し、注意の障害と多動が基本的な特徴とされ、不注意および多動性―衝動性の両方ともが目立つADHDと近似している。

==症状==

　ADHDには様々な精神疾患が併存することがよく知られている。併存症を、[[行動障害]]群、[[情緒的障害]]群、[[神経性習癖]]群、[[神経発達症]]群、[[反応性アタッチメント障害]]と[[脱抑制型対人交流障害]]、[[睡眠-覚醒障害]]群、[[パーソナリティ障害]]群と7疾患群に分けることが、日本の診断・治療ガイドラインで提案されている<ref name=ref8>'''齊藤万比古、渡部京太（編集）'''<br>注意欠如・多動性症―ADHD―の診断・治療ガイドライン　第4版<br>''じほう'' 2016.</ref>。

　以前は、ADHDは成長に伴って改善することが多いと考えられていた。しかし、成人までに、ADHD症状の数が基準以下となる者が約60%であるのに対して、機能障害がなくなる者は約10%と低率であることが明らかになった<ref name=ref2><pubmed>10784477</pubmed></ref>。ADHD症状の中でも不注意は成長に伴って改善する割合が低かった。学童期には不注意と多動性―衝動性の両方ともが目立つ場合が主であるが、成人期には不注意が目立つ場合が主であるという報告もある<ref name=ref11><pubmed>19252145</pubmed></ref>。

　経過中に併発症が出現してくる際にいくつかのパターンがある。ADHDに反抗挑戦症を伴ってさらに素行症に発展する場合が[[DBDマーチ]]という名称で知られている。ADHDにチック症を伴ってさらに[[強迫症]]に発展する場合もある。

　ADHDの頻度は、DSM-5では子どもで約5%、成人で約2.5%とされている。[[wj:アメリカ疾病管理予防センター|アメリカ疾病管理予防センター]]（[[w:Centers for Disease Control and Prevention|Centers for Disease Control and Prevention]]: CDC）の報告によると、ADHDと診断された4～17歳の子どもが2011年に11.0%であり、2003年に7.8%であったのと比べて大きく増加している<ref>[http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html Centers for Disease Control and Prevention]</ref>。日本では通常の学級に在籍する児童生徒に関する質問紙調査でADHD症状を有する割合が3.1%との報告があり、アメリカよりも若干低いかもしれない<ref>[http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/__icsFiles/afieldfile/2012/12/10/1328729_01.pdf 文部科学省]</ref>。性別では、女性よりも男性に多く、子どもでその傾向が強い。女性では男性より不注意が目立つ。

　ADHDの病態モデルとして、[[実行機能]]及び[[報酬系]]の障害という2つの経路からなるdual pathway modelが有力視されてきた<ref name=ref12><pubmed>14624804</pubmed></ref>。

　実行機能は高次のトップダウンの認知処理過程であり、障害されると[[抑制欠如]]が生じる。脳基盤としては、背外側[[前頭皮質]]から背側[[線条体]]、[[尾状核]]に投射され、[[淡蒼球]]、[[黒質]]、[[視床下核]]から[[視床]]を経て前頭皮質に至る回路が想定されている。報酬系の障害によっては遅延報酬の嫌悪が生じる。すなわち、将来の大きな報酬よりも目前の小さな報酬に飛びつきやすくなり、報酬遅延に際してじっと待てなくなる。脳基盤としては、[[前頭眼窩皮質]]、[[前帯状回]]から腹側線条体、[[側坐核]]に投射され、腹側淡蒼球、視床を経て前頭皮質に至る回路が想定されている。

　さらに、近年、ADHDにおける[[情動]]の制御異常についても関心が高まっている。そのメカニズムとして、顕著な情動刺激への志向性及び小さくても即時の報酬の優先というボトムアップの過程が想定されると同時に、情動刺激への反応のトップダウンの制御に困難があると考えられている<ref name=ref10><pubmed>24480998</pubmed></ref>。脳基盤としては、ボトムアップについては[[扁桃体]]、腹側線条体、前頭眼窩皮質が、トップダウンについては[[前頭前皮質]]腹外側部、前頭前皮質内側部、前部帯状回が重要とされる。

 

 

===構成===

　アメリカのMultimodal Treatment Study of Children with ADHD（MTA研究）では、治療の柱として[[行動療法]]と薬物療法を設定して、大規模な[[ランダム化比較試験]]による効果検証が行われた<ref name=ref6><pubmed>25558298</pubmed></ref>。14ヶ月間の治療後では行動療法と薬物療法の併用で効果が有意に高かった。但し、長期的に自然経過を追うと、薬物療法の優越性は減少した。この結果は治療の構成を考える上で参考になる。

　日本でADHD治療薬として子どもと成人への適応が承認されている薬物は、[[中枢神経刺激薬]]である[[メチルフェニデート]]徐放剤と[[リスデキサンフェタミンメシル酸塩]]、[[選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害剤]]である[[アトモキセチン]]、及び選択的[[α2Aアドレナリン受容体|α_2Aアドレナリン受容体]]作動薬である[[グアンファシン塩酸塩]]徐放剤である。リスデキサンフェタミンメシル酸塩は子ども（6歳以上18歳未満）のみに承認されているが、他の3剤は子どもにも成人にも承認されている。中枢神経刺激薬の2剤はADHD適正流通管理システムで管理されており、登録医しか処方ができず、処方する毎に各患者について処方を登録する必要がある。2剤とも[[ドーパミン]]及び[[ノルアドレナリン]]の再取り込み阻害作用があるが、リスデキサンフェタミンメシル酸塩はドーパミン及びノルアドレナリンの遊離促進作用も有している。4剤のうちでメチルフェニデートとアトモキセチンは小児のADHDへの適用が承認されてから10年以上が経過しており、使用経験が蓄積されている。メチルフェニデートの方がアトモキセチンよりも速やかに効果が発現する。メチルフェニデートは、[[実行機能]]と[[報酬系]]の障害への作用が期待されるが、[[依存]]やチックを誘発する恐れがある。一方、アトモキセチンは、主として実行機能の障害に作用して、依存やチックの誘発の危険はない。メチルフェニデートの副作用としては、上記の他に[[睡眠]]障害、食欲低下が高率であり、[[けいれん]]閾値の低下にも留意を要する。MTA研究では長期的に身長が3cm弱低くなったという。アトモキセチンの副作用としては、[[頭痛]]、食欲低下、傾眠があげられる。また、グアンファシンの副作用としては、血圧低下、傾眠、頭痛、[[めまい]]が、リスデキサンフェタミンメシル酸塩の副作用としては、食欲低下、[[不眠]]、頭痛があげられる。

　日本では適応外であるが、[[アドレナリンα2受容体|アドレナリンα₂受容体]]であるクロニジンもADHDに有効とされる。[[イミプラミン]]、[[ノルトリプチリン]]という[[三環系抗うつ薬]]もADHDに使用されてきた。