「注意欠如・多動性障害」の版間の差分

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2015年6月3日　原稿完成日：2015年xx月xx日<br>

担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br>

英語名：attention-deficit/hyperactivity disorder　独：Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung　仏：trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité

{{box|text=　注意欠如・多動性障害は、不注意、多動性、衝動性という症状で定義され、12歳以前から症状を認める発達障害である。様々な精神疾患を併発することも特徴の一つである。成人後も機能障害が残存する場合が少なくないことが明らかになり、成人での診断・治療にも関心が高まっている。歴史的に早い時期から脳機能障害と認識されており、それを踏まえた病態モデルが検討されてきた。実行機能及び報酬系の障害に加えて、最近では時間的処理や情動制御の障害も想定されている。治療は、本人及び親をはじめとする周囲の人々がADHDの特性を適切に理解して対応できるようにする心理社会的治療と薬物療法が中心である。}}

　注意欠如・多動性障害につながる疾患概念が医学的論文の中に初めて現れたのは、1902年にStillが攻撃的で反抗的になりやすい43名の子どもを記載したことであるとされている。1917～1918年の[[エコノモ脳炎]]の大流行の後に、[[不注意]]、[[多動性]]、[[衝動性]]を示す子どもたちが認められ、[[脳炎後行動障害]]として検討されるようになった。

　1960年代になると、MBD概念に代わって症状に注目されるようになった。1968年に[[wikipedia:ja:アメリカ精神医学会|アメリカ精神医学会]]から出版された「[[wikipedia:ja:精神疾患の診断・統計マニュアル第2版|精神疾患の診断・統計マニュアル第2版]]（[[wikipedia:DSM-II|DSM-II]]）」は初めて子どもの[[精神障害]]を記載し、その中には「hyperkinetic reaction of childhood（小児期の多動性反応）」が含まれていた。1970年代になると、多動に加えて、注意の持続や衝動のコントロールも重視されるようになり、1980年に出版された[[DSM-III]]では「attention deficit disorder（注意欠陥障害）」という概念が提唱された。その後、不注意、多動性、衝動性が主症状として確立して、2013年に出版された[[DSM-5]]では「attention-deficit/hyperactivity disorder（注意欠如・多動性障害/注意欠如・多動症）: ADHD」という概念となっている。また、ADHDは[[DSM-5]]で新たに形成された「neurodevelopmental disorders（神経発達症群/神経[[発達障害]]群）」に含まれ、[[発達障害]]として明確に位置づけられるようになった。

　なお、[[wikipedia:ja:世界保健機関|世界保健機関]]による「[[wikipedia:ja:精神および行動の障害 臨床記述と診断ガイドライン第10版|精神および行動の障害 臨床記述と診断ガイドライン第10版]]（[[ICD-10]]）」にはADHDという診断名はない。「[[hyperkinetic disorders]]（多動性障害）」が存在し、注意の障害と多動が基本的な特徴とされ、不注意および多動性―衝動性の両方ともが目立つADHDと近似している。

　不注意および/または多動性―衝動性が持続的に認められて、機能または発達の妨げとなっている場合、ADHDと診断される。DSM-5の診断基準は、以下のとおりである<ref name=ref1>American Psychiatric Association, 2013. <br>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. <br>''American Psychiatric Association'', Arlington, VA.</ref>。

|+表. ADHDの診断基準　DSM-5に基づく<ref name=ref1/>

'''(1) 不注意：以下の症状のうち６つ（またはそれ以上）が少なくとも6カ月持続したことがあり、その程度は発達の水準に不相応で、社会的および学業的/職業的活動に直接、悪影響を及ぼすほどである'''<br>

'''(2) 多動性および衝動性：以下の症状のうち６つ（またはそれ以上）が少なくとも6カ月持続したことがあり、その程度は発達の水準に不相応で、社会的および学業的/職業的活動に直接、悪影響を及ぼすほどである'''<br>

==併発症==

　ADHDには様々な精神疾患が併発することがよく知られている。併発症を、行動障害群、情緒的障害群、神経性習癖群、発達障害群と4群に分けることが、日本の診断・治療ガイドラインで提案されている<ref name=ref8>'''齊藤万比古、渡部京太（編集）'''<br>第3版　注意欠如・多動性障害―ADHD―の診断・治療ガイドライン<br>''じほう'' 2008.</ref>。

*行動障害群とは、攻撃行動で代表されるように、行動として外側から見える問題を示すものである。[[反抗挑戦症]]や[[素行症]]などが該当する。

*情緒的障害群とは、[[不安]]や[[うつ]]で代表されるように、こころの内側の問題を示すものである。[[不安症]]、[[気分障害]]、[[適応障害]]などが該当する。

*神経習癖群は、繰り返されることで身について固定された行動である習癖で特徴づけられる。[[夜尿症]]を中心とする[[排泄障害]]、[[睡眠障害]]、[[チック症]]などが含まれる。なお、チック症はDSM-5ではADHDと同様に神経発達症群に含まれるようになったので、発達障害群に含めてもよいかもしれない。

*発達障害群には、[[限局的学習症]]、[[発達性協調運動症]]に加えて、ASDも含まれる。

　ADHDの頻度は、DSM-5では子どもで約5%、成人で約2.5%とされている。[[wikipedia:ja:アメリカ疾病管理予防センター|アメリカ疾病管理予防センター]]（[[wikipedia:Centers for Disease Control and Prevention|Centers for Disease Control and Prevention]]: CDC）の報告によると、ADHDと診断された4～17歳の子どもが2011年に11.0%であり、2003年に7.8%であったのと比べて大きく増加している<ref>[http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html Centers for Disease Control and Prevention]</ref>。日本では通常の学級に在籍する児童生徒に関する質問紙調査でADHD症状を有する割合が3.1%との報告があり、アメリカよりも若干低いかもしれない<ref>[http://www.mext.go.jp/a_menu/shotou/tokubetu/material/__icsFiles/afieldfile/2012/12/10/1328729_01.pdf 文部科学省]</ref>。性別では、女性よりも男性に多く、子どもでその傾向が強い。女性では男性より不注意が目立つ。

　ADHDに家族集積性があることから、遺伝要因の関与が注目され、ドーパミン及びノルアドレナリンに関連する遺伝子を含めて検討されてきた<ref name=ref3><pubmed>22825876</pubmed></ref>。稀な[[コピー数多型]]や候補[[遺伝子多型]]に加えて、発達早期の逆境体験、周生期の[[wikipedia:ja:鉛|鉛]]への曝露、低出生体重などが関連する可能性が示唆されているが、いずれについても決定的とは言い難い<ref name=ref14><pubmed>22963644</pubmed></ref>。また、遺伝的要因については、ASDなど他の神経発達症との重複が指摘されてもいる。

===治療の構成===

　日本の診断・治療ガイドラインでは、ADHD治療の基本キットとして、親ガイダンス、学校との連携、子どもとの面接、薬物療法の4つをあげている<ref name=ref8 />。

　アメリカのMultimodal Treatment Study of Children with ADHD（MTA研究）では、治療の柱として[[行動療法]]と薬物療法を設定して、大規模なランダム化比較試験による効果検証が行われた<ref name=ref6><pubmed>25558298</pubmed></ref>。14ヶ月間の治療後では行動療法と薬物療法の併用で効果が有意に高かった。但し、長期的に自然経過を追うと、薬物療法の優越性は減少した。この結果は治療の構成を考える上で参考になる。

　日本でADHD治療薬として子どもと成人への適応が承認されている薬物は、[[メチルフェニデート]]徐放剤及び[[選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害剤]]である[[アトモキセチン]]である。メチルフェニデートの方がアトモキセチンよりも速やかに効果が発現する。メチルフェニデートは、実行機能と報酬系の障害への作用が期待されるが、[[依存]]やチックを誘発する恐れがある。一方、アトモキセチンは、主として実行機能の障害に作用して、依存やチックの誘発の危険はない。メチルフェニデートの副作用としては、上記の他に[[睡眠]]障害、食欲低下が高率であり、[[けいれん]]閾値の低下にも留意を要する。MTA研究では長期的に身長が3cm弱低くなったという。アトモキセチンの副作用としては、頭痛、食欲低下、傾眠があげられる。

　日本では適応外であるが、[[アドレナリンα2受容体]][[作動薬]]であるクロニジンもADHDに有効とされる。[[イミプラミン]]、[[ノルトリプチリン]]という[[三環系抗うつ薬]]もADHDに使用されてきた。