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== 歴史的背景 == | == 歴史的背景 == | ||
19世紀にKraepelinが[[早発性痴呆]]について記載したときにすでに、疾患の重症度について自覚されないことが典型的であるとし、Bleuler,E.もschizophrenienの呼称を定めた時点で、自己の病態の認識に欠けることを指摘している。1973年のWHOによる国際的なコホート調査では、[[統合失調症]]と診断された者のうち病識の欠如が97% に認められた | 19世紀にKraepelinが[[早発性痴呆]]について記載したときにすでに、疾患の重症度について自覚されないことが典型的であるとし、Bleuler,E.もschizophrenienの呼称を定めた時点で、自己の病態の認識に欠けることを指摘している。1973年のWHOによる国際的なコホート調査では、[[統合失調症]]と診断された者のうち病識の欠如が97% に認められた と報告されるなど、統合失調症の疾病特異的な病態であると認識されてきており、病識のことを述べるときにはまず統合失調症が連想される。[[双極性気分障害]]での報告など、他の精神障害についても病識の問題は見られるが、本文においてはもっとも研究報告が多い統合失調症における病識に的を絞って記載している。 | ||
1990年代になると病識についての操作的基準による量的・多次元的評価尺度が発達し、実証的研究が活発となった。Amadorら<ref name=amador_schizophr_bull><pubmed>2047782</pubmed></ref>やMarkovaら<ref name=Markova_comprehensive><pubmed>7497711</pubmed></ref>によれば、病識の評価方法は以下の５種類がある。１）1970年代までは患者の自由な陳述を臨床的に記載する方法で、「あり」「なし」に２分される。２）1980年代に開発され、一定の設問への応答を臨床的に記載する方法で、Mental Status Examinationがその例である。３）1970-80年代に用いられた、患者の自由な陳述を一定の評価基準に基づいて採点する方法。1973年に行われたＷＨＯによる国際研究もこの方法で行われた。４）一定の設問への応答を評価基準に基づいて採点する方法。1990年代に実証的研究に使われるようになり、SAI<ref name=David_J_Psychiatry1><pubmed>1422606</pubmed></ref>, SUMD<ref name=amador_Am_J_Psychiatry><pubmed>8494061</pubmed></ref>がその代表である。５）一定の設問に対し、多項選択で回答するもの。 | 1990年代になると病識についての操作的基準による量的・多次元的評価尺度が発達し、実証的研究が活発となった。Amadorら<ref name=amador_schizophr_bull><pubmed>2047782</pubmed></ref>やMarkovaら<ref name=Markova_comprehensive><pubmed>7497711</pubmed></ref>によれば、病識の評価方法は以下の５種類がある。１）1970年代までは患者の自由な陳述を臨床的に記載する方法で、「あり」「なし」に２分される。２）1980年代に開発され、一定の設問への応答を臨床的に記載する方法で、Mental Status Examinationがその例である。３）1970-80年代に用いられた、患者の自由な陳述を一定の評価基準に基づいて採点する方法。1973年に行われたＷＨＯによる国際研究もこの方法で行われた。４）一定の設問への応答を評価基準に基づいて採点する方法。1990年代に実証的研究に使われるようになり、SAI<ref name=David_J_Psychiatry1><pubmed>1422606</pubmed></ref>, SUMD<ref name=amador_Am_J_Psychiatry><pubmed>8494061</pubmed></ref>がその代表である。５）一定の設問に対し、多項選択で回答するもの。 | ||
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病識欠如という現象をセルフモニターの障害として想定する考え方がある。自分の状態を意識する（メタ表象）ためには、ある行動を行うときに一定の目標を自覚しつつ、途中経過を評価し修正することができる（現実の一次表象の照合作業）ことが前提とされ、作動記憶の中央実行系の機能であると考えられている<ref>'''川崎康弘'''<br>統合失調症の認知障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:369-375</ref>。そして中央実行系が障害されると、自発性の減少、保続、場当たり的な行動の増加がおこることが知られ、両側の背外側前頭前野の関与が大きいと考えられている。Amadorら<ref name=amador_Am_J_Psychiatry><pubmed>8494061</pubmed></ref>は、障害認識は modality-specificなものであるので、ある特定の高次連合野の障害というよりは、言語、知覚、記憶などの機能の各単位と、作動記憶のような中心的な意識野との連合が不十分ではないかと推論している。 | 病識欠如という現象をセルフモニターの障害として想定する考え方がある。自分の状態を意識する（メタ表象）ためには、ある行動を行うときに一定の目標を自覚しつつ、途中経過を評価し修正することができる（現実の一次表象の照合作業）ことが前提とされ、作動記憶の中央実行系の機能であると考えられている<ref>'''川崎康弘'''<br>統合失調症の認知障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:369-375</ref>。そして中央実行系が障害されると、自発性の減少、保続、場当たり的な行動の増加がおこることが知られ、両側の背外側前頭前野の関与が大きいと考えられている。Amadorら<ref name=amador_Am_J_Psychiatry><pubmed>8494061</pubmed></ref>は、障害認識は modality-specificなものであるので、ある特定の高次連合野の障害というよりは、言語、知覚、記憶などの機能の各単位と、作動記憶のような中心的な意識野との連合が不十分ではないかと推論している。 | ||
一方、前頭前野内側部が自己の感情状態、思考、自己の性格特性など自分自身の主観的状態を含む内的表象と密接に関連していることから<ref>'''十一元三'''<br>広汎性発達障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:395-404</ref>、この部位の関与も推定できる。なお Parelladaら<ref><pubmed>20884756</pubmed></ref> | 一方、前頭前野内側部が自己の感情状態、思考、自己の性格特性など自分自身の主観的状態を含む内的表象と密接に関連していることから<ref>'''十一元三'''<br>広汎性発達障害と前頭葉<br>''臨床精神医学:'' 2003, 32:395-404</ref>、この部位の関与も推定できる。なお Parelladaら<ref><pubmed>20884756</pubmed></ref>は初回エピソード精神病患者（統合失調症圏53例、それ以外57例）を踏査し、[[前頭葉]]および[[頭頂葉]]の[[灰白質]]の減少が2年後の精神病症状についての病識と有意に相関することを報告している。 | ||
これまでの実証的研究では、Youngら<ref><pubmed>8398943</pubmed></ref>は、31例の統合失調症患者を対象に、前頭葉機能を反映すると考えられるWisconsin Card Sorting Test (WCST), verbal fluency test, trail making testを実施し、現在の症状に対する認識と誤った帰属（SUMDによる評価）とが、 WCSTの成績低下と相関していたことを報告しているなど、前頭葉機能と病識との関連を報告したものが多くみられる。 | これまでの実証的研究では、Youngら<ref><pubmed>8398943</pubmed></ref>は、31例の統合失調症患者を対象に、前頭葉機能を反映すると考えられるWisconsin Card Sorting Test (WCST), verbal fluency test, trail making testを実施し、現在の症状に対する認識と誤った帰属（SUMDによる評価）とが、 WCSTの成績低下と相関していたことを報告しているなど、前頭葉機能と病識との関連を報告したものが多くみられる。 | ||
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精神障害についての知識が不十分であるときに、自己の中に疾病のために起こってきた変化に対して誤った対応や態度をとることが起こりうる。特に精神障害への根強い偏見がある場合には、自己に起こった事柄は容易には精神障害として認識されえないだろう。ここでわかるように、気づかないことと、誤った知識を持つことと、否認など気づきを抑制することとは互いに反する事柄ではなく、相互に関連を持っている。Macpherson ら<ref><pubmed>8773813</pubmed></ref>は64例の統合失調症患者に調査を行い、SAIにより評価した障害認識を従属変数とした重回帰分析を行ったところ、治療についての知識とこれまでの教育年数とが有意な寄与を示した。 | 精神障害についての知識が不十分であるときに、自己の中に疾病のために起こってきた変化に対して誤った対応や態度をとることが起こりうる。特に精神障害への根強い偏見がある場合には、自己に起こった事柄は容易には精神障害として認識されえないだろう。ここでわかるように、気づかないことと、誤った知識を持つことと、否認など気づきを抑制することとは互いに反する事柄ではなく、相互に関連を持っている。Macpherson ら<ref><pubmed>8773813</pubmed></ref>は64例の統合失調症患者に調査を行い、SAIにより評価した障害認識を従属変数とした重回帰分析を行ったところ、治療についての知識とこれまでの教育年数とが有意な寄与を示した。 | ||
認知療法では「誤った認知」モデルが仮定されている。[[幻覚]]や[[妄想]]への誤った認知がその後の不快な感情や問題行動をもたらすというものである<ref>'''丹野義彦'''編著<br>認知行動療法の臨床ワークショップ<br>''金子書房''、東京 2002</ref>。幻聴については、まず幻覚が体験され、それについての認知（悪意的な解釈と善意的な解釈の双方がある）があるが、幻覚と認知との関連はそれほど強くない一方で、認知に引き続いて引き起こされた感情と行動には密接な連関があるという。Birchwood<ref><pubmed>9403906</pubmed></ref>,<ref><pubmed>10824654</pubmed></ref>は、幻覚によって生じる行動や感情は、幻覚の形式や内容ではなく、患者が幻覚に対して抱いている信念ー特に幻覚の力や権威に対してのものーによっており、この信念は幻覚への適応過程の一部であり、個人の自己価値や対人関係についてのスキーマに影響を受けること、幻覚への従属は患者の社会関係におけるふるまい方と関連していることを報告している。妄想についても同様に、きっかけとなる出来事についての誤った認知、すなわち妄想的思考が問題であり、その誤った推論や誤った理由づけに対して治療的アプローチが可能と考えられている。 | |||
=== 多要因・複数成因モデル === | === 多要因・複数成因モデル === | ||