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<font size="+1">[http://researchmap.jp/read0098562 福田 正人]</font><br> | <font size="+1">[http://researchmap.jp/read0098562 福田 正人]</font><br> | ||
'' | ''群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学''<br> | ||
DOI：<selfdoi /> | DOI：<selfdoi /> 原稿受付日：2016年2月10日 原稿完成日：2016年3月7日<br> | ||
担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（国立研究開発法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br> | 担当編集委員：[http://researchmap.jp/tadafumikato 加藤 忠史]（国立研究開発法人理化学研究所 脳科学総合研究センター）<br> | ||
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英：schizophrenia 独：Schizophrenie 仏：schizophrénie | 英：schizophrenia 独：Schizophrenie 仏：schizophrénie | ||
{{box|text= 統合失調症は、主要な[[精神疾患]] | {{box|text= 統合失調症は、主要な[[精神疾患]]のひとつで、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。その主要な症状は、自分を悪く評価し言動に命令する幻声、何者かから注目を浴び迫害を受けるという[[被害妄想]]（[[幻覚]]・[[妄想]]）、行動や思考における能動感・自己所属感の喪失（[[自我障害]]）などの陽性症状と、目標に向け行動や思考を組織する障害（不統合）、意欲や自発性の低下などの陰性症状、そしてこれらの症状についての自己認識の困難（[[病識]]障害）である。対人関係・自我機能・表象機能という、人間でとくに発達した脳機能の障害を反映すると想定でき、それに対応する脳構造や脳機能に変化が認められる。陽性症状が強まる急性期を繰り返す慢性の経過をたどることが多い。日常生活・対人関係・職業生活に困難を経験することが多い。陽性症状の軽減や急性期の予防には[[抗精神病薬]]の服薬継続への納得が有用である。一方、陰性症状の改善には薬物療法の効果は限定的であるため、心理社会的治療を組み合わせることにより、再発の予防と生活機能の改善を目指す。早期の発見・治療による未治療期間の短縮、地域生活のための支援の充実を組み合わせることで、自立生活や就労が促進され、入院の必要性が減ることが明らかとなった。そのうえでは、当事者が望む生活と人生の回復を治療の目標とすることが大切である。}} | ||
==統合失調症とは== | ==統合失調症とは== | ||
統合失調症<ref group="注">以前は「精神分裂病」という訳語が用いられていたが、全国精神障害者家族連合会から日本精神神経学会に対して、人格否定的であり本人にも告げにくいため変えて欲しい、という要望があった。日本精神神経学会は、そもそもschizophreniaは「病」ではなく「症状群」に留まっていること、病名自体が当事者の社会参加を阻んでいる可能性があることに注目し、2002年、「統合失調症」に病名を変更することを定めた。その後は、公的文書を含め、全て「統合失調症」が用いられている。それまでは患者本人に病名を告知しない場合が多かったが、病名変更後は病名を告知することが普通になるなど、治療にも影響を与えた。</ref>とは、主要な[[精神疾患]]のひとつで、日本の精神科入院患者29.7万人のうち17.0万人（57.0％）<ref>精神保健福祉資料－平成25年度6月30日調査の概要</ref>、外来患者290.0万人のうち53.9万人（18.6％）<ref>2011年患者調査</ref>をしめる。未受診者を含めた一般人口の有病率は0.7％で、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。[[wj:WHO|WHO]]などが[[wj:疾病負担|疾病負担]] (global burden of disease, GBD) の指標としている[[wj:障害調整生命年|障害調整生命年]] (disability-adjusted life-years, DALY)における[[wj:生活障害|生活障害]] (years lived with disability, YLL)では、疾患が生活障害を引き起こす程度についはさまざまな疾患のなかで統合失調症の急性期が最大とされている<ref><pubmed>23245605</pubmed></ref>。 | |||
===主体の体験としての精神疾患=== | ===主体の体験としての精神疾患=== | ||
統合失調症に限らず精神疾患には、当事者にとってそれが認識や治療の対象であるだけでなく、自分の精神という主体が実感する体験であるという特徴がある。そのため、対象としての客観的な理解とともに、体験としての主観的な実感の側面が、身体疾患に比べてより重要となる。 | 統合失調症に限らず精神疾患には、当事者にとってそれが認識や治療の対象であるだけでなく、自分の精神という主体が実感する体験であるという特徴がある。そのため、対象としての客観的な理解とともに、体験としての主観的な実感の側面が、身体疾患に比べてより重要となる。 | ||
客観的な理解のための知識は、概略については『マンガでわかる！統合失調症』<ref>'''中村ユキ'''<br>マンガでわかる！統合失調症<br>''日本評論社''，2011</ref>、詳細については「統合失調症の基礎知識－診断と治療についての説明用資料」<ref>'''日本統合失調症学会監修'''<br>統合失調症<br>''医学書院''，2013 | 客観的な理解のための知識は、概略については『マンガでわかる！統合失調症』<ref>'''中村ユキ'''<br>マンガでわかる！統合失調症<br>''日本評論社''，2011</ref>、詳細については「統合失調症の基礎知識－診断と治療についての説明用資料」<ref>'''日本統合失調症学会監修'''<br>統合失調症<br>''医学書院''，2013[http://jssr.kenkyuukai.jp/images/sys%5Cinformation%5C20130607154632-1A14E5083752AE7C4013B4AC78650481972CEA4F0CCF58E42F0703E53448C62F.pdf PDF]</ref>が、詳細な文献については、[http://www.schres-journal.com Schizophrenia Research]誌の「schizophrenia , just the facts」と題する6編の総説シリーズが参考になる<ref><pubmed>18291627 </pubmed></ref><ref><pubmed>18514488 </pubmed></ref><ref><pubmed>18799287</pubmed></ref><ref><pubmed> 19328655 </pubmed></ref><ref><pubmed>20655178</pubmed></ref><ref><pubmed> 21316923</pubmed></ref>。 | ||
当事者や家族が素顔で体験を語る動画サイト（「JPOP-VOICE統合失調症と向き合う」）や、みずからの体験を伝える漫画や書籍（『統合失調症がやってきた』<ref>'''ハウス加賀谷'''<br>統合失調症がやってきた<br>''イーストプレス''，2013</ref>、『わが家の母はビョーキです』<ref>'''中村ユキ'''<br>わが家の母はビョーキです<br>''サンマーク出版''，2008</ref>、『心病む母が遺してくれたもの』<ref>'''夏苅郁子'''<br>心病む母が遺してくれたもの<br>''日本評論社''，2012</ref>）は、体験としての主観的な実感を知るために有用である。 | 当事者や家族が素顔で体験を語る動画サイト（「JPOP-VOICE統合失調症と向き合う」）や、みずからの体験を伝える漫画や書籍（『統合失調症がやってきた』<ref>'''ハウス加賀谷'''<br>統合失調症がやってきた<br>''イーストプレス''，2013</ref>、『わが家の母はビョーキです』<ref>'''中村ユキ'''<br>わが家の母はビョーキです<br>''サンマーク出版''，2008</ref>、『心病む母が遺してくれたもの』<ref>'''夏苅郁子'''<br>心病む母が遺してくれたもの<br>''日本評論社''，2012</ref>）は、体験としての主観的な実感を知るために有用である。 | ||
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統合失調症が単一の病因にもとづく疾患概念であると考えている臨床家や研究者は皆無に近いにもかかわらず、統合失調症がひとつの疾患であるかのように取り扱われていることについては、いくつかの立場がある。病因はさまざまであるが病態のなかに共通する部分があり、臨床家はその点をひとつの疾患と捉えているとする考えがある。そうした共通する病態を認めず、病因も病態も異なるが臨床症状が類似している複数の疾患を、ひとつの疾患として捉えているにすぎないとする考えもある。そのような立場から、現状の統合失調症という疾患概念は将来は複数の疾患概念に解体され、あるいはその一部は他の疾患と統合されるだろうと見通す考え方もある。 | 統合失調症が単一の病因にもとづく疾患概念であると考えている臨床家や研究者は皆無に近いにもかかわらず、統合失調症がひとつの疾患であるかのように取り扱われていることについては、いくつかの立場がある。病因はさまざまであるが病態のなかに共通する部分があり、臨床家はその点をひとつの疾患と捉えているとする考えがある。そうした共通する病態を認めず、病因も病態も異なるが臨床症状が類似している複数の疾患を、ひとつの疾患として捉えているにすぎないとする考えもある。そのような立場から、現状の統合失調症という疾患概念は将来は複数の疾患概念に解体され、あるいはその一部は他の疾患と統合されるだろうと見通す考え方もある。 | ||
こうした状況を踏まえ、症状にもとづいて定義された疾患概念をもとに検討を進めることを放棄し、既存の疾患概念を横断する形で精神症状や心理機能や脳機能にもとづいて検討を進めるべきだとする考え、精神疾患概念をカテゴリーとしてではなくディメンションとして捉えるべきだとの考えも強まっている。例えば、米国精神衛生研究所（NIMH, National Institute of Mental Health）が主導する[https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml RDoC(Research Domein Criteria)] | こうした状況を踏まえ、症状にもとづいて定義された疾患概念をもとに検討を進めることを放棄し、既存の疾患概念を横断する形で精神症状や心理機能や脳機能にもとづいて検討を進めるべきだとする考え、精神疾患概念をカテゴリーとしてではなくディメンションとして捉えるべきだとの考えも強まっている。例えば、米国精神衛生研究所（NIMH, National Institute of Mental Health）が主導する[https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml RDoC(Research Domein Criteria)]は、そうした試みと言える。この問題は結局、症状という現象のみを取り扱っている限りは結論に至ることはなく、その背景にある実体が明らかとなることで初めて解決する。 | ||
精神医学の臨床家や研究者は、以上のような状況と限界をわきまえつつ、そうした制約のなかで診断や治療をどのように行えるか、病因や病態をどのくらい解明することができるかを検討しており、本稿の記載もそうした前提に基づいている。 | 精神医学の臨床家や研究者は、以上のような状況と限界をわきまえつつ、そうした制約のなかで診断や治療をどのように行えるか、病因や病態をどのくらい解明することができるかを検討しており、本稿の記載もそうした前提に基づいている。 | ||
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この過程は、対人関係・自我機能・表象機能という人間でとくに発達した脳機能の脆弱性を代償過程が支えていたものが、人間関係と表象操作が複雑化するとともにそれを担う脳機能が発達する思春期から青年期に、複雑化する処理を支えきれなくなることによることが想定できる。 | この過程は、対人関係・自我機能・表象機能という人間でとくに発達した脳機能の脆弱性を代償過程が支えていたものが、人間関係と表象操作が複雑化するとともにそれを担う脳機能が発達する思春期から青年期に、複雑化する処理を支えきれなくなることによることが想定できる。 | ||
===鑑別診断 === | ===鑑別診断 === | ||
臨床的に統合失調症と類似の症状を呈するものに、身体疾患と精神疾患がある（'''表1'''、'''2'''）。 | 臨床的に統合失調症と類似の症状を呈するものに、身体疾患と精神疾患がある（'''表1'''、'''2'''）。 | ||
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|[[向精神薬|精神作用物質]]による物質使用障害||[[覚醒剤]]が代表 | |[[向精神薬|精神作用物質]]による物質使用障害||[[覚醒剤]]が代表 | ||
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|統合失調症様障害、短期[[精神病性障害]]<br> | |統合失調症様障害、短期[[精神病性障害]]<br>||特徴的な症状の持続が6か月未満、統合失調症に移行することもある。 | ||
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|[[妄想性障害]]||幻聴・幻視がない、妄想の内容が現実生活において起こり得るものである、[[生活機能]]の低下が目立たない。 | |[[妄想性障害]]||幻聴・幻視がない、妄想の内容が現実生活において起こり得るものである、[[生活機能]]の低下が目立たない。 | ||
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===検査結果にもとづく診断の現状 === | ===検査結果にもとづく診断の現状 === | ||
統合失調症患者の脳構造や脳機能を健常群と比較し、判別を行った研究では、80～85％という正判別率の報告が多い。診断基準にもとづいて明確に統合失調症と診断できる患者を対象とし、詳細な検査方法にもとづくデータに入念な解析を行い、健常者との判別を検討した場合にそうした数字であり、他の精神疾患との判別となると数字はかなり低くなる<ref group="注"> そうした結果となる理由として、統合失調症という疾患概念が一つの実体に対応しているわけではないこと（[[統合失調症#疾患概念|疾患概念]]）、縦断的に病態が進展していると考えられること（[[統合失調症#経過についての縦断診断|経過についての縦断診断]]）、に加えて、精神疾患の研究で得られる[[wj:バイオマーカー|バイオマーカー]]にいくつかの意味がありうることが挙げられる。病態における意義という点からは概念的に、精神疾患への素因を反映する「[[素因指標]]」、精神疾患の発症や罹患を反映する「[[発症指標]]」、発症後の症状の程度を示す「[[状態指標]]」、疾患としての病状の重症度を反映する「[[病状指標]]」に分けることができる。ひとつのバイオマーカーが複数の指標の意義をもつことがあり、一般的には、素因指標と発症指標、状態指標と病状指標はおおむね類似の病態を反映するという仮定のもとに、それぞれtrait markerとstate markerの用語を対応させることが多い。しかし、素因指標と発症指標を同等に取り扱うと非発症者を発症者と混同することになり、また状態指標と病状指標を区別しないと治療による改善可能性についての判断に影響する可能性がある。</ref>。 | |||
そうした結果となる理由として、統合失調症という疾患概念が一つの実体に対応しているわけではないこと（[[統合失調症#疾患概念|疾患概念]] | |||
==病態生理== | ==病態生理== | ||
===病態生理のさまざまなレベル=== | ===病態生理のさまざまなレベル=== | ||
統合失調症で認められるバイオマーカーの健常者からの隔たりの程度は、およそ「認知機能＞神経生理機能＞脳機能画像＞脳構造画像」の順であり、臨床症状に近いものほど変化が大きい。異なる研究領域で得られた effect size を比較することには統計学的な問題があるが，[[wj:メタ解析|メタ解析]]における effect size は，認知機能障害（言語性記憶1.41，注意機能1.16）＞神経生理指標（MMN成分振幅 0.99，P300 成分振幅 0.85）＞脳機能画像（[[前頭葉]]賦活 0.81，前頭葉安静 0.65）＞脳構造画像（右[[海馬]] 0.58，左[[上側頭回]] 0.55）となる。 | |||
===脳構造=== | ===脳構造=== | ||
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===神経生理=== | ===神経生理=== | ||
[[事象関連電位]]と呼ばれる[[脳波]]で臨床神経生理についての病態を検討すると、[[P50]]成分や[[プレパルスインヒビション]] (pre-pulse inhibition; PPI) | [[事象関連電位]]と呼ばれる[[脳波]]で臨床神経生理についての病態を検討すると、[[P50]]成分や[[プレパルスインヒビション]] (pre-pulse inhibition; PPI)のような刺激のフィルタ機能を反映する指標は、リスク期から所見が認められ、発症後もあまり変化がない。これと対照的に、刺激のある程度高次な処理を反映するMMN（mismatch negativity）成分は、慢性期になって初めて所見として認められるようになる。この両者の中間の変化を示すのがP300成分やN100成分であり、前駆期になって明らかとなる所見が慢性期になって進行する。 | ||
このように、事象関連電位の所見は「P50成分・PPI → P300成分・N100成分 → MMN成分」という順で進行する。それぞれの成分が表わす意味を考えると、これは機能の障害が「フィルタ機能 → 感覚処理 → 高次処理」という順で進むことを示している。そうした機能を担う脳部位として、「[[視床]] → [[感覚野]] → [[連合野]] | このように、事象関連電位の所見は「P50成分・PPI → P300成分・N100成分 → MMN成分」という順で進行する。それぞれの成分が表わす意味を考えると、これは機能の障害が「フィルタ機能 → 感覚処理 → 高次処理」という順で進むことを示している。そうした機能を担う脳部位として、「[[視床]] → [[感覚野]] → [[連合野]]」という順が想定できる。統合失調症の病態生理の進展をおおまかに表わしたものと考えられ、「素因として視床の障害にもとづくフィルタ機能の障害があり、そこに感覚野における障害が加わることで発症に至り、さらに連合野における障害が進展することで慢性化へと到る」という進展を推測することができる。 | ||
===情報処理=== | ===情報処理=== | ||
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臨床的には、すべての統合失調症患者に抗精神病薬が有効なわけではなく、少なくとも一部の患者には効果がかなり薄い。そのことからは、ドーパミン系の過活性という病態を伴わない患者が少なくとも一部はいることが想定される。 | 臨床的には、すべての統合失調症患者に抗精神病薬が有効なわけではなく、少なくとも一部の患者には効果がかなり薄い。そのことからは、ドーパミン系の過活性という病態を伴わない患者が少なくとも一部はいることが想定される。 | ||
=== | ===ゲノム=== | ||
最近のゲノムワイド関連研究で、統合失調症の遺伝的危険因子として108個の座位が同定された<ref><pubmed> 25056061 </pubmed></ref>。この中には、ドーパミンD2受容体やグルタミン酸神経伝達に関わる遺伝子群が含まれていたことが注目されるが、いずれの遺伝子の影響もオッズ比2未満の弱いものである。一方、22q11欠失<ref><pubmed> 7644464 </pubmed></ref>を含むコピー数変異がオッズ比10以上の強い危険因子となることが報告されている<ref><pubmed> 18668039 </pubmed></ref><ref><pubmed> 18668038 </pubmed></ref>。また、染色体異常と連鎖する家系の検討から、DISC1(disrupted in schizophrenia 1)が<ref><pubmed> 10814723 </pubmed></ref> 、デノボ変異の研究からはシナプス関連遺伝子が多く見いだされている<ref><pubmed> 24463507 </pubmed></ref>。 | |||
臨床的に均質とは想定されない統合失調症という疾患概念を対象として行ったにもかかわらず、ゲノム研究により神経細胞、特に[[シナプス]]に関連した遺伝子の関与が示唆されていることは、統合失調症の病因・病態として神経細胞なかでもシナプスの役割が大きいことを示すとともに、臨床的に定義された統合失調症という疾患概念がある程度は妥当であることを示している。 | |||
そのなかで、統合失調症に関連するとされる遺伝子には、他の精神疾患と共通する遺伝子が多いことも指摘されている。このことは、統合失調症などの精神疾患の病因・病態が精神疾患に共通する疾患非特異的な過程と、個別の精神疾患ごとの疾患特異的な過程とで重層的に構成されていることを示していると理解することができる。 | |||
==治療== | ==治療== | ||
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#感情や意欲の症状などの陰性症状の改善を目指す精神賦活作用の三種類である。 | #感情や意欲の症状などの陰性症状の改善を目指す精神賦活作用の三種類である。 | ||
このうち、抗精神病作用に[[ドーパミン]][[D2受容体]]阻害作用が関係していることはほぼ確実であるが、ドーパミンD2阻害作用の選択性を高めた薬剤ほど有効とも言えず、現在盛んに用いられている[[第二世代抗精神病薬]]の多くは[[ノルアドレナリン]]系、[[セロトニン]]系、[[ヒスタミン]]系など、多彩な神経伝達物質への作用を持つ多受容体作用型の薬剤であることから、他の受容体への作用もその臨床効果に関連すると考えられる。しかしながら、現在盛んに用いられている薬物の多くがD2受容体阻害作用は共通しているものの、個々の抗精神病薬はさまざまな神経伝達物質への作用を合わせもっているので、それに応じて臨床作用のプロフィールが異なることになる。 | |||
抗精神病作用についての当事者の実感は、「どうしてもあることに捉われて気持ちが過敏になることがなくなる」「頭が忙しくなくなる」「忘れることはできないが、それだけにのめりこむことが無くなる」というものである。その効果は「気分が巻きこまれず無関心となり、行動や自律神経機能に影響しなくなる」という体験で、幻覚や妄想に捉われなくなっていく。精神症状学において幻覚や妄想は[[知覚]]や思考の症状に分類されるが、その病態は知覚や思考の領域に留まらず、気分が巻き込まれて無関心でいられなくなるという情動の領域、さらにそれが行為や自律神経機能に影響するという行動の領域にまで及んでおり、その点が変化していく。 | 抗精神病作用についての当事者の実感は、「どうしてもあることに捉われて気持ちが過敏になることがなくなる」「頭が忙しくなくなる」「忘れることはできないが、それだけにのめりこむことが無くなる」というものである。その効果は「気分が巻きこまれず無関心となり、行動や自律神経機能に影響しなくなる」という体験で、幻覚や妄想に捉われなくなっていく。精神症状学において幻覚や妄想は[[知覚]]や思考の症状に分類されるが、その病態は知覚や思考の領域に留まらず、気分が巻き込まれて無関心でいられなくなるという情動の領域、さらにそれが行為や自律神経機能に影響するという行動の領域にまで及んでおり、その点が変化していく。 | ||
こうした治療で幻覚や妄想がいったん改善しても、抗精神病薬をその後も継続しないと、数年で60～80％の患者が再発するが、治療継続によりその再発率が減少する（[[維持療法]]）。この維持療法の継続については、初発の場合には1年、再発を繰返している場合には5年という目安が提唱されているが、個人差も大きい。 | |||
この維持療法の継続（アドヒアランス）は、統合失調症治療の課題である。アドヒアランスが低い理由には、その意義や重要性についての知識がない、精神症状のために服薬を忘れやすい、効果や副作用の個人差に合わせた調節が不十分、副作用のために服薬を望まない、妊娠・出産・授乳への影響の不安、服薬中止から病状悪化までに間隔がある、服薬の効果が目に見えず実感できない、などのことがある。 | この維持療法の継続（アドヒアランス）は、統合失調症治療の課題である。アドヒアランスが低い理由には、その意義や重要性についての知識がない、精神症状のために服薬を忘れやすい、効果や副作用の個人差に合わせた調節が不十分、副作用のために服薬を望まない、妊娠・出産・授乳への影響の不安、服薬中止から病状悪化までに間隔がある、服薬の効果が目に見えず実感できない、などのことがある。 | ||
| 203行目: | 202行目: | ||
#地域社会のなかで日常生活を送れるよう配慮すると、合併症や続発症が少ない | #地域社会のなかで日常生活を送れるよう配慮すると、合併症や続発症が少ない | ||
という指摘がある。 | という指摘がある。 | ||
== 注釈 == | |||
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==関連項目== | ==関連項目== | ||