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== 法的脳死判定 == | == 法的脳死判定 == | ||
2019年に厚生労働省研究班および関連学会が合同で作成した「臓器提供ハンドブック」は、法的脳死判定の要点として、1. 脳死判定医を選任する、2. 高感度脳波検査を施行する、3. 血液ガス検査装置を準備する、4. 「法的脳死判定マニュアル」<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 />を準備し、読み上げながら記載通りに行う、5. 脳波を最初に行うと時間を短縮できる、6. 血圧・体温を維持する、7.家族の立ち合いに配慮する、を挙げた<ref name=厚生労働科学研究費補助金研究班主任研究者2019>厚生労働科学研究費補助金研究班主任研究者 横田裕行監修. 臓器提供ハンドブック. へるす出版</ref>[17]。 | |||
先述のように法に規定する脳死判定により脳死とされ得る状態は、器質的脳障害により深昏睡、および自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合でも回復の可能性がないと認められる者である。従って非器質的脳障害例、人工呼吸器レスピレーター管理ではない例、自発呼吸が僅かでも残存している例、診断が完全には確定されていない例は脳死となり得ず、臓器提供などのために拙速な治療放棄を決して行ってはならない<ref name=永山正雄2016>脳死判定とCritical Care Neurology. 脳死・脳蘇生28(2):91-97</ref>[22]。 | |||
=== 判定医資格 === | === 判定医資格 === | ||
脳死判定は、脳神経外科医、脳神経内科医、救急医、麻酔・蘇生科・集中治療医または小児科医であって、それぞれの学会専門医または学会認定医の資格を持ち、かつ脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも臓器移植にかかわらない医師が2名以上で行う。 | 脳死判定は、脳神経外科医、脳神経内科医、救急医、麻酔・蘇生科・集中治療医または小児科医であって、それぞれの学会専門医または学会認定医の資格を持ち、かつ脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも臓器移植にかかわらない医師が2名以上で行う。 | ||
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• 深部温（直腸温、食道温など）が測定できる体温計<br> | • 深部温（直腸温、食道温など）が測定できる体温計<br> | ||
|} | |} | ||
== | == 実際の判定手順 == | ||
実際の判定は「法的脳死判定マニュアル」に従う<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 /> [16]。その概要は以下の通りである。 | 実際の判定は「法的脳死判定マニュアル」に従う<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 /> [16]。その概要は以下の通りである。 | ||
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# 被虐待児、または虐待が疑われる18歳未満の児童 | # 被虐待児、または虐待が疑われる18歳未満の児童 | ||
# 年齢不相応の血圧（収縮期血圧） | # 年齢不相応の血圧（収縮期血圧） | ||
# | # 低体温（直腸温32°C未満（6歳未満の者にあっては、35°C(未満）の状態にある者） | ||
# 生後12週未満（在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週未満） | # 生後12週未満（在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週未満） | ||
従って、週齢不明の新生児・乳児例、原因不明例、極度の低体温例、急性薬物中毒を否定出来ない例、原因不明の散瞳・縮瞳例などは脳死となり得ない<ref name=永山正雄2016 /> [22]。 | |||
=== 生命徴候の確認=== | === 生命徴候の確認=== | ||
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医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13] | 医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13] | ||
# 深昏睡 | # 深昏睡 | ||
# | # 瞳孔が固定し両側瞳孔径4mm以上 | ||
# 脳幹反射の消失（以下の1.～7.のすべてを確認する） | # 脳幹反射の消失（以下の1.～7.のすべてを確認する） | ||
## 対光反射 | ## 対光反射 | ||
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# 脳波活動の消失[いわゆる平坦脳波（Electrocerebral inactivity、ECI）]の確認 | # 脳波活動の消失[いわゆる平坦脳波（Electrocerebral inactivity、ECI）]の確認 | ||
# 自発呼吸消失の確認（無呼吸テスト） | # 自発呼吸消失の確認（無呼吸テスト） | ||
従って、眼科手術・緑内障・虹彩炎・薬物等による瞳孔変形や瞳孔サイズ・反応の異常例、重症顔面外傷例、眼球損傷例、頸髄損傷例、的確な神経所見の評価や脳波所見の判読が出来ない場合などは、脳死判定に大きな困難を伴う<ref name=永山正雄2016 /> [22]。 | |||
瞳孔所見の評価にあたっては、近年、ベッドサイドで臥位であっても使用可能な電子瞳孔計が臨床導入された。瞳孔所見の評価は、脳幹の機能評価上、とくに重要であるにもかかわらず、従来、prompt、sluggish、absentなどの半定量的評価のままであった。これは、意識レベルをstupor、somnolenceと表現することと同じレベルであり、瞳孔径、瞳孔反応の評価上、著しく定量性に欠けていた。われわれは集中治療室（intensive care unit, ICU）における検討の結果、定量的瞳孔計の有用性が期待される臨床状況として、観察者・職種による評価結果の標準化、意識レベル(FOURスコアほか)や対光反射変動の早期検出、アウトカム・脳死・死亡の正確な評価、ほかを指摘している。今後、脳死判定の標準化の観点から電子瞳孔計の普及が望ましく、規格、価格上の向上が急務といえよう。 | |||
反射、自動症に関しては、thumb extension, leg flexion, Babinski sign, Lazarus sign、深部腱反射、脊髄反射、呼吸様運動ほかについて認識、習熟が必要である。 | |||
また、脳波検査に併せて聴性脳幹反応（ABR）を行うことが望ましい。 | また、脳波検査に併せて聴性脳幹反応（ABR）を行うことが望ましい。 | ||
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=== その他の補助検査 === | === その他の補助検査 === | ||
脳波、聴性脳幹反応以外の補助診断として正中神経刺激体性感覚誘発電位（SEP）、脳血管撮影、CT血管撮影(CTA)、経頭蓋ドップラー（TCD）、MRI、99mTc–HMPAO SPECTなどの検査がある。 | 脳波、聴性脳幹反応以外の補助診断として正中神経刺激体性感覚誘発電位（SEP）、脳血管撮影、CT血管撮影(CTA)、経頭蓋ドップラー（TCD）、MRI、99mTc–HMPAO SPECTなどの検査がある。 | ||
== 国内外の動向 == | == 国内外の動向 == | ||
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2021年、上智大学生命倫理研究所が「死のしるし 脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ」を出版した<ref name=教皇庁科学アカデミー教皇庁科学アカデミー著. (2021)<br>上智大学生命倫理研究所監訳. 死のしるし 脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ. 上智大学出版</pubmed></ref>[30]。これは教皇庁科学アカデミーが主催した、死の概念・基準としての「脳死」についてのワーキング・グループの記録（翻訳、訳注、新規解説）で、教皇庁が脳死反対論者を交え、世界を代表する神学・医学・哲学等の研究者、医師による徹底した議論を行った全記録である。日本の議論に一石を投じる大変有意義な書籍と言えよう。 | 2021年、上智大学生命倫理研究所が「死のしるし 脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ」を出版した<ref name=教皇庁科学アカデミー教皇庁科学アカデミー著. (2021)<br>上智大学生命倫理研究所監訳. 死のしるし 脳死と臓器移植に関する教皇庁のワークショップ. 上智大学出版</pubmed></ref>[30]。これは教皇庁科学アカデミーが主催した、死の概念・基準としての「脳死」についてのワーキング・グループの記録（翻訳、訳注、新規解説）で、教皇庁が脳死反対論者を交え、世界を代表する神学・医学・哲学等の研究者、医師による徹底した議論を行った全記録である。日本の議論に一石を投じる大変有意義な書籍と言えよう。 | ||
==参考文献== | |||
<references /> | |||