「行動嗜癖」の版間の差分

DOI [[XXXX]]/XXXX　原稿受付日：2014年1月8日　原稿完成日：2014年月日<br>

　しかしその一方で、行動嗜癖には、その行動が存在することで本人の生活機能や社会的機能、さらには本人及び周囲に深刻な主観的苦痛をもたらすのは事実である。そしてその行動には、依存性物質に対する渇望に似た強い衝動や衝迫が認められ、しばしば自己制御が困難である。また、その行動におよんだ直後には、精神的緊張からの解放感や安堵感をもたらす。これらは、まさに物質依存症と共通する特徴である。実際、物質依存症で確立された心理社会的治療や支援を援用することで、一定の治療成果を上げているという現実もある。近年では、後述するように、動物実験研究や[[神経画像的研究]]における物質依存症と共通した生物学的根拠の存在を指摘する報告が増え、特に病的ギャンブリングは生物学的知見に関する報告も多い。

== 嗜癖行動障害の診断基準 ==

　行動嗜癖と物質依存において、同じ脳内回路の異常が指摘されており、その主なものが[[脳内報酬系]]あるいは[[辺縁報酬系回路]]（reward system）と呼ばれるものである<ref name=ref3><pubmed>23963609</pubmed></ref> <ref name=ref4><pubmed>21273114</pubmed></ref> <ref name=ref5><pubmed>12359667</pubmed></ref>。報酬系回路とは、[[食行動]]や[[性行動]]などの[[本能]]的行動を快感として感じることで、行動の継続を図る種の保存のための神経系であるが、生存のための本能的行動が快感追求だけの目的で行われると、快感追求の継続と反復という嗜癖や依存領域に強く関わる神経回路として機能する。

　側坐核が刺激されると、その神経細胞間での多量の内部伝達が誘発され、それによりドーパミンの放出が惹起され、快感や高揚感がもたらされる。つまりドーパミンは反復行動の強化と動機づけに重要な役割を果たすと考えられており、報酬系と遊離ドーパミンの濃度が物質乱用や嗜癖に関わっていることを示す知見は数多く存在する。[[パーキンソン症候群]]の治療薬であるドーパミン[[作動薬]]が、[[衝動制御障害]]を誘発する危険因子であることも指摘されている<ref name=ref6><pubmed>20457959</pubmed></ref> <ref name=ref7><pubmed>19346328</pubmed></ref>。

　そして側坐核のみでなく、腹側被蓋野領域から扁桃体、眼窩前頭皮質、前部帯状回皮質、海馬、前頭前野へも一過性のドーパミン放出が惹起される。扁桃体と眼窩前頭皮質は、報酬を予期させるものと、それにより実際に生じた報酬である快情動とを関連づけることに重要な役割を担うとされている。さらに眼窩前頭皮質は、その得られた報酬の価値を[[符号化]]し情報を更新することに関連している。また、[[中脳]]からのドーパミン伝達により、海馬依存性の[[長期記憶]]形成が強化されるため、その報酬に関連した刺激や状況が記憶され、その後の嗜癖形成への発展につながる。前部帯状回は、嗜癖行動とそれにより得られる報酬とを関連づけ、得られる報酬によって行動を選択・制御する。そして、報酬系ドーパミン伝達により、理性的思考により衝動行為を制御する前頭前野の機能が低下する。眼窩前頭皮質と前部帯状回を経由して、神経伝達が上意下達式に中脳辺縁系領域に再び到達し、報酬探索の動機が制御される<ref name=ref8><pubmed>22011681</pubmed></ref>。

　腹側被蓋野領域の後部にある吻側内側被害核から、腹側被蓋野領域の近傍と[[黒質]]に投射する[[GABA]][[介在神経]]が、報酬系回路のドーパミン神経系の主な抑制因子として働く<ref name=ref12><pubmed>23055478</pubmed></ref>。[[βエンドルフィン]]が、腹側被蓋野の抑制系回路であるGABA含有ニューロンの[[μオピオイド受容体]]に作用すると、GABA神経系が抑制される。するとドーパミン神経系からドーパミン遊離が促進され、快情動が出現する。つまり、GABA神経系抑制によりドーパミン神経が脱抑制され、脳内報酬系が賦活化される。賦活化が持続すると、精神依存が生じる。

　以上の機序より、GABA性の治療薬とともに<ref name=ref14><pubmed>20655489</pubmed></ref> <ref name=ref15><pubmed>21459656</pubmed></ref>、オピオイド[[拮抗薬]]が、衝動制御の障害に有効な治療法として期待されている。

　皮質辺縁線条体回路においては、ドーパミン[[D1受容体|D₁受容体]]と[[NMDA型グルタミン酸受容体]]系の相互作用が、報酬を得る行動への[[学習]]に必要である<ref name=ref16><pubmed>11978804</pubmed></ref>。物質使用障害に関する研究では、[[前頭葉]]から側坐核への[[グルタミン酸]]神経伝達の変化が、薬物関連行動への衝動に関連することが示唆されており<ref name=ref17><pubmed>15748840</pubmed></ref>、グルタミン酸系の治療薬が行動嗜癖に有効であったという報告もある<ref name=ref18><pubmed>21713109</pubmed></ref> <ref name=ref19><pubmed>21536062</pubmed></ref>。

　衝動性の亢進は、ドーパミン系の脳内報酬系とは別に、[[セロトニン]]系神経ネットワークの機能低下によって生じることも示唆されている。セロトニンに関連した薬が治療薬になりうるかは議論のあるところであるが<ref name=ref11 />、ドーパミンが報酬探索行動を促進させる一方、セロトニンは、罰則下で衝動的行為に対する抑制的行動を助長させることが示唆されている<ref name=ref20><pubmed>20736991</pubmed></ref>。

　報酬回路不全の仮説は、辺縁系における[[D2受容体|D₂受容体]]密度の減少に関連している。物質依存者では、線条体におけるD₂受容体結合能の低下が報告されている<ref name=ref22><pubmed>22015315</pubmed></ref> <ref name=ref23><pubmed>9126741</pubmed></ref> <ref name=ref24><pubmed>11729018</pubmed></ref>。D₂受容体密度が減少した状態では、快の感覚を感じにくく不快であり、ドーパミンレベルを正常な状態にするために、物質や嗜癖行動などのドーパミンが多く放出するような強い刺激を欲する。しかし一方で、依存の形成において、嗜癖に伴うドーパミンレベルの急上昇の反復が報酬系を感作し、物質や嗜癖行動などの快の刺激の誘因となる動機に対し、過感受性が生じることを示唆する知見も多い。

　そもそも、D₂受容体密度の減少が嗜癖や依存に先行するか後行するかは、まだ結論が出ていない。病的ギャンブリング者、病的過食者、インターネット嗜癖者の線条体におけるD₂受容体密度の低下が示唆されている。遺伝子研究では、[[Taq1A]][[遺伝子多型]]のA1対立遺伝子が、線条体におけるD₂受容体減少に関連することが報告されており、[[positron emission tomography]]（[[PET]]）では、[[ドーパミン輸送体]]や[[受容体]]などの、機能的ダウンレギュレーションが傍証されうる。嗜癖や依存により生じる脳の状態が、報酬回路不全によるドーパミン低活性状態か、感作によるドーパミン過感受性の状態かについて、今後の研究が期待される。

　まず行動嗜癖に先行して、[[大うつ病]]、[[双極性感情障害]]、[[統合失調症]]、[[不安障害]]、[[物質依存症]]、[[摂食障害]]などが存在していることがある。また、反社会性、強迫性、回避性、境界性など、各種[[パーソナリティ障害]]、[[広汎性発達障害]]、[[精神遅滞]]、[[認知症]]、[[器質的問題]]などで衝動制御が困難な状態の併存が見られることがある。さらに、嗜癖行動により、二次的に、抑うつや不安症状が出現することもある。

　上述したように、報酬系回路における依存形成や衝動統制に、ドーパミンと[[オピオイド]]神経系が関与していることに注目した薬物療法が行われることがある。[[ナルメフェン]]や[[ナルトレキソン]]といった国内未採用のオピオイド拮抗薬の病的ギャンブリングなどに対する有効性が報告されている<ref name=ref31><pubmed>23503545</pubmed></ref> <ref name=ref32><pubmed>22426027</pubmed></ref> <ref name=ref33><pubmed>21150845</pubmed></ref> <ref name=ref34><pubmed>18384246</pubmed></ref> <ref name=ref35><pubmed>20884959</pubmed></ref> <ref name=ref36><pubmed>16449486</pubmed></ref>。また、[[topiramate]]は、中脳辺縁系のドーパミン機能を調節すると考えられており、行動嗜癖に対する有効性が報告されている<ref name=ref37>'''J Horley, D Bowlby'''<br>Theory, research, and intervention with arsonists<br>''Aggression and Violent Behavior'': 2011, 16(3);241–249</ref>。

　行動嗜癖によっては、感情障害の近縁疾患ととらえた薬物療法として、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]]、[[三環系抗うつ薬|三]]・[[四環系抗うつ薬]]、[[気分安定薬]]、[[抗不安薬]]が試されることもある<ref name=ref27 />。

　行動嗜癖の問題が顕在化する場所としては、精神科や救急医療現場などの医療機関、行政司法機関、債務問題相談機関（[[wikipedia:ja:消費者センター|消費者センター]]、多重債務支援団体、[[wikipedia:ja:司法書士|司法書士]]団体、[[wikipedia:ja:弁護士|弁護士]]団体、[[wikipedia:ja:法テラス|法テラス]]）、などが挙げられる。[[wikipedia:ja:ギャンブル|ギャンブル]]、[[wikipedia:ja:窃盗|窃盗]]、[[wikipedia:ja:放火|放火]]、[[wikipedia:ja:性犯罪|性犯罪]]などについては、[[wikipedia:ja:触法行為|触法行為]]で顕在化することもある。