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(薬物療法)
(鑑別診断)
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 せん妄は症状に類似点も多く、各種診断基準においても除外項目に挙げられることが多いが、本質は意識障害であり急性発症である点、興奮や幻覚で発症することが多い点、日内変動が見られやすい点、数日から数週間で軽快することが多い点などが鑑別点として挙げられる。
 
 せん妄は症状に類似点も多く、各種診断基準においても除外項目に挙げられることが多いが、本質は意識障害であり急性発症である点、興奮や幻覚で発症することが多い点、日内変動が見られやすい点、数日から数週間で軽快することが多い点などが鑑別点として挙げられる。
  
 また認知症を呈する疾患の鑑別診断には、アルツハイマー病、[[レビー小体型認知症]]、[[前頭側頭葉変性症]]、[[嗜銀顆粒性認知症]]、[[進行性核上性麻痺]]、[[大脳皮質基底核変性症]]、[[ハンチントン病]]などの[[神経変性疾患]]が挙げられる他、[[脳血管障害]]による[[血管性認知症]]、慢性[[硬膜下血腫]]、[[正常圧水頭症]]、[[硬膜動静脈瘻]]、[[脳腫瘍]]、[[外傷性脳損傷]]、[[慢性外傷性脳症]]、[[Creutzfeldt-Jakob病]]やその他の感染症として[[HIV感染症]]、[[亜急性硬化性全脳炎]]、[[進行性多巣性白質脳症]]、[[神経梅毒]]、[[髄膜脳炎]]など多彩な脳・神経疾患が挙げられる。また上記以外にも[[パーキンソン病]]や[[多発性硬化症]]、[[筋萎縮性側索硬化症]]、あるいは[[神経ベーチェット]]や[[サルコイドーシス]]など全身性疾患の中枢神経症状においても認知症を合併する場合がある。さらに、[[wikipedia:ja:甲状腺機能低下症|甲状腺機能低下症]]などの内[[分泌]]疾患、[[wikipedia:ja:糖尿病|糖尿病]]、栄養異常([[wikipedia:ja:ビタミンB1|ビタミンB1]]や[[wikipedia:ja:ビタミンB12|B12]]低下)などの代謝疾患、[[wikipedia:ja:肝不全|肝不全]]や[[wikipedia:ja:腎不全|腎不全]]などの[[wikipedia:ja:臓器不全|臓器不全]]、[[アルコール]]や[[麻薬]]、その他薬物や金属、[[wikipedia:ja:一酸化炭素|一酸化炭素]]による[[wikipedia:ja:中毒|中毒]]など、各種身体疾患においても認知症は認められ、鑑別の範囲は非常に多岐に渡る。
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 また認知症を呈する疾患の鑑別診断には、アルツハイマー病、[[レビー小体型認知症]]、[[前頭側頭葉変性症]]、[[嗜銀顆粒性認知症]]、[[進行性核上性麻痺]]、[[大脳皮質基底核変性症]]、[[ハンチントン病]]などの[[神経変性疾患]]が挙げられる他、[[脳血管障害]]による[[血管性認知症]]、慢性[[硬膜下血腫]]、[[正常圧水頭症]]、[[硬膜動静脈瘻]]、[[脳腫瘍]]、[[外傷性脳損傷]]、[[慢性外傷性脳症]]、[[Creutzfeldt-Jakob病]]やその他の感染症として[[HIV感染症]]、[[亜急性硬化性全脳炎]]、[[進行性多巣性白質脳症]]、[[神経梅毒]]、[[髄膜脳炎]]など多彩な脳・神経疾患が挙げられる。また上記以外にも[[パーキンソン病]]や[[多発性硬化症]]、[[筋萎縮性側索硬化症]]、あるいは[[神経ベーチェット]]や[[サルコイドーシス]]など全身性疾患の中枢神経症状においても認知症を合併する場合がある。さらに、[[wikipedia:ja:甲状腺機能低下症|甲状腺機能低下症]]などの内[[分泌]]疾患、[[wikipedia:ja:糖尿病|糖尿病]]、栄養異常([[wikipedia:ja:ビタミンB1|ビタミンB1]]や[[wikipedia:ja:ビタミンB12|B12]]低下)などの代謝疾患、[[wikipedia:ja:肝不全|肝不全]]や[[wikipedia:ja:腎不全|腎不全]]などの[[wikipedia:ja:臓器不全|臓器不全]]、[[アルコール]]や[[麻薬]]、その他薬物や金属、[[wikipedia:ja:一酸化炭素|一酸化炭素]]による[[wikipedia:ja:中毒|中毒]]など、各種身体疾患においても認知症は認められ、鑑別の範囲は非常に多岐に渡る。主な鑑別疾患の病態や特徴を表6にまとめた。
  
 
=== 検査 ===
 
=== 検査 ===

2016年2月14日 (日) 23:09時点における版

松村 晃寛川又 純下濱 俊
札幌医科大学 医学部 神経内科学講座
DOI:10.14931/bsd.6838 原稿受付日:2016年2月5日 原稿完成日:2016年月日
担当編集委員:漆谷 真(京都大学 大学院医学研究科)

英:dementia, major neurocognitive disorder 独:Demenz 仏:démence

同義語:痴呆、呆け、耄け、老耄、耄碌 (いずれも現在では歴史的名称であり、科学的用語として今日用いるべきではない)

 認知症は、一度正常に達した認知機能が意識清明下で後天的に低下し日常生活や社会生活に支障をきたす状態を言う。原因疾患はアルツハイマー病などの神経変性疾患の他、血管性認知症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、脳腫瘍、感染症、各種内科疾患、薬物中毒など多彩である。高齢化の進展に伴い患者数は増加しており、また有効な根治療法が確立していないケースが多く経済的、社会的観点からも重大な課題となっている。(編集部コメント:名称に関する議論は、イントロに詳しいので、省きました。1段落で全体に対する要約をお願いいたします)

認知症とは

背景

 認知症は概ね、意識正常下で認知機能が後天的に持続性に低下し、それにより日常生活・社会生活の障害をきたす疾患と捉えられている。近年、世界的な高齢化の進展に伴い増加している。その多くは病因未解明の神経変性疾患であるアルツハイマー病が占めており、有効な根治療法が確立していないケースが多い。認知症ケアに要する経済的コストは2010年時点で全世界において6000億ドル以上と試算され、2030年には1兆ドルにものぼると推計されている[1]。このように、高齢化が進む世界において認知症患者の増加は経済的、社会的観点からも重大な課題となっている。

歴史的推移

 本邦において本概念は古来、「呆ける、惚ける、耄ける(ぼける、ほける、ほうける)」「老い痴らふ(おいしらふ)」などの一般語で表わされ、少なくとも平安時代以降の文学などにおいて記載が散見される。江戸時代には広義に「老化による衰え」というニュアンスを含む「耄碌(もうろく)」という一般語が使用されるようになる。一方、医学用語としては、江戸時代の医師である浅井貞庵の著書「方彙口訣」や本間棗軒の著書「内科秘録」の中に「健忘」の語が認められる。江戸時代末期から明治初期にかけて様々な西洋医学用語が日本語に訳されたが「dementia」については1872年(明治5年)の「医語類聚」では「狂ノ一種」と訳され、以後も「痴狂」や「瘋癩」「痴呆」など様々に訳され一定しなかった。その後、1908年(明治41年)、東京帝国大学精神病学講座の呉秀三教授が「狂」の文字を避ける観点から「痴呆」の使用を提唱し、それが一般化した。しかし、徐々に「痴呆」という用語における差別感・侮蔑感・不適切感が指摘されるようになり、厚生労働省における議論や検討会を経て、2004年末に公的な用語としてはそれまでの「痴呆」を「認知症」と呼び変えることが決定した。一方、人間が外界の情報を内部に取り入れる知的機能・現象を表わす「認知」という言葉の後に「〜の状態」という意味の「症」を続けるのは日本語として意味が不明であり、不適切であると言う議論も出ている。

診断

診断基準

 認知症の診断基準のうち、国際的に広く用いられているものとしては世界保健機関によるICD-10や、米国精神学会によるDSM-ⅢDSM-Ⅳ-TRおよび2013年5月に公開されたDSM-5などが挙げられる。

 ICD-10は1990年の第43回世界保健総会において採択された「疾病および関連保健問題の国際統計分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)」第10版であり、dementiaを「脳疾患により慢性(6ヶ月以上)あるいは進行性に記憶思考見当識理解計算学習能力言語判断を含む高次皮質機能障害を示す症候群で、意識は清明である」としている。ICD-10における認知症の具体的な診断基準の要約を表1に示す。2017年にはICD-11が制定・公表される予定である。

表1.ICD-10による認知症の診断基準の要約
G1.以下の各項目を示す証拠が存在する。

1) 記憶力の低下
  新規情報についての記憶力が低下し、重症例では過去に学習した情報の想起も障害される。可能であれば客観的に確認する。
2) 記憶以外の認知機能の低下
  計画・整理といった判断や思考に関する能力、および情報処理全般の悪化があり、従来の能力水準からの悪化を可能であれば客観的に確認する。

G2.周囲の環境に対する認識がG1の症状を明確に証明するのに十分な期間、保たれている(すなわち意識混濁は存在しない)。せん妄のエピソードが重なっている場合は認知症の診断は保留する。
G3.情動コントロールや意欲の低下、社会行動の変化など以下の1項目以上を認める。

1) 情動不安定
2) 易怒性
3) 無気力
4) 社会行動の粗雑化

G4.診断確定にはG1症状が6ヶ月以上存在していることが必要。それより短い期間の場合は暫定診断とする。

(編集部コメント:DSM各版の比較は、概念の歴史的変遷を俯瞰するのには良いかもしれませんが、記事の長さも限られているのでDSM−5を除いて省いてはと思います。)

 DSM-Ⅲは1980年出版の「精神障害の診断統計マニュアル(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)」第3版であり、1987年にはその改訂版であるDSM-Ⅲ-Rが出版されている。DSM-Ⅲ-Rにおける認知症の診断基準の要約を表2に示す。また1994年には第4版にあたるDSM-Ⅳが出版され、2000年にDSM-Ⅳ-TRとして改訂されている。DSM-Ⅳ-TRにおける認知症の診断基準の要約を表3に示す。

表2.DSM-Ⅲ-Rによる認知症の診断基準の要約
A.短期・長期記憶障害の明らかな証拠が存在する。
B.以下のうち少なくとも1項目以上を認める。

1) 抽象的思考の障害
2) 判断の障害
3) 高次皮質機能の障害(失語、失行、失認、構成障害)
4) 性格変化

C.上記A、Bにより仕事、社会生活、人間関係が損なわれる。
D.意識変容やせん妄が存在する場合には起こらない(除外項目)。
E.以下のどちらかの状況にある。

1) 病歴、身体所見、検査などの証拠から器質的疾患が病因であると判断される。
2) このような証拠がなくとも器質的疾患以外の状況が合理的に除外されている場合。


表3.DSM-Ⅳ-TRによる認知症の診断基準の要約
A.多彩な認知機能障害の発現として以下の2項目がある。

1) 記憶障害(新規情報の学習や、過去に学習した情報の想起の障害)
 (a)即時記憶は数字の順唱、逆唱により、近時記憶は言葉や物品の遅延再生により評価する。
 (b)遠隔記憶は随伴者に確認可能な個人情報(誕生日や卒業年、結婚記念日など)もしくは被    験者の教育レベル・文化背景に合った一般知識の質問により評価する。

2) 以下の認知機能障害のうち1項目以上を認める。
 (a)失語(言語の障害)
 (b)失行(運動機能は障害されていないのに運動の遂行が障害される)
 (c)失認(感覚機能は障害されていないのに対象を認識もしくは同定できない)
 (d)遂行機能(計画を立てる、組織化する、順序立てる、抽象化すること)の障害

B.上記A-1)、A-2)の認知機能障害各々が社会的もしくは職業的機能の著しい障害を引き起こし、病前の機能水準からの著しい低下を示す。
C.この障害はせん妄の経過中にのみ現れるものではない。


 これらの診断基準を踏まえ、本邦の認知症疾患治療ガイドライン2010では認知症を「一度正常に達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続性に低下し、日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態を言い、それが意識障害のないときに見られる。」と定義している。
 他方、2013年に公表されたDSM-5ではdementiaという用語は消失し、代わりに「神経認知障害:neurocognitive disorders(ND)」と総称することを提唱している。dementiaという用語が廃止されたのは語源的に「de (without) + mentia (mind)」と構成されており、「mad」「crazy」「insane」「lunatic」など「狂」を意味する語と類義で差別的・侮蔑的なためとされる。認知症に該当するMajor NDの診断基準を表4に示す。

表4.DSM-5による認知症(major neurocognitive disorder)の診断基準の要約
A.1つ以上の認知領域(複雑性注意、遂行機能、学習と記憶、言語、知覚-運動、社会的認知)において過去の水準から明らかな認知の低下を来しているという以下に基づく証拠がある。

1) 本人、本人を良く知る情報提供者、もしくは臨床医による認知機能の明らかな低下があるという懸念。
2) できれば標準化された神経心理学的検査で記録される形で、それが無い場合は他の定量化された臨床的評価によって確認された認知機能の明らかな障害。

B.毎日の活動において認知機能障害が自立性を阻害している(例:請求書の支払いや服薬管理など日常生活における複雑な操作的活動に援助を要する)。
C.認知機能障害はせん妄の経過中にのみ起こるものではない。
D.認知機能障害は他の精神疾患ではうまく説明されない(例:うつ病、統合失調症)。

 DSM-5の変更点に対する本邦の対応は、major neurocognitive disordersが内容的に従来のdementiaと重なる部分が多いこと、またdementiaに対する用語が本邦ではすでに「痴呆」から「認知症」へと変更されており社会的にも受け入れられていることから、major neurocognitive disordersを「認知症」とすることが日本精神神経学会 精神科用語検討委員会 精神科病名検討連絡会にて承認されている。

鑑別診断

 認知症と鑑別すべき疾患・病態としては、せん妄などの意識障害抑うつ状態統合失調症などが挙げられる。

 せん妄は症状に類似点も多く、各種診断基準においても除外項目に挙げられることが多いが、本質は意識障害であり急性発症である点、興奮や幻覚で発症することが多い点、日内変動が見られやすい点、数日から数週間で軽快することが多い点などが鑑別点として挙げられる。

 また認知症を呈する疾患の鑑別診断には、アルツハイマー病、レビー小体型認知症前頭側頭葉変性症嗜銀顆粒性認知症進行性核上性麻痺大脳皮質基底核変性症ハンチントン病などの神経変性疾患が挙げられる他、脳血管障害による血管性認知症、慢性硬膜下血腫正常圧水頭症硬膜動静脈瘻脳腫瘍外傷性脳損傷慢性外傷性脳症Creutzfeldt-Jakob病やその他の感染症としてHIV感染症亜急性硬化性全脳炎進行性多巣性白質脳症神経梅毒髄膜脳炎など多彩な脳・神経疾患が挙げられる。また上記以外にもパーキンソン病多発性硬化症筋萎縮性側索硬化症、あるいは神経ベーチェットサルコイドーシスなど全身性疾患の中枢神経症状においても認知症を合併する場合がある。さらに、甲状腺機能低下症などの内分泌疾患、糖尿病、栄養異常(ビタミンB1B12低下)などの代謝疾患、肝不全腎不全などの臓器不全アルコール麻薬、その他薬物や金属、一酸化炭素による中毒など、各種身体疾患においても認知症は認められ、鑑別の範囲は非常に多岐に渡る。主な鑑別疾患の病態や特徴を表6にまとめた。

検査

 認知症であるか否か、あるいは認知症性疾患であるとしてどのような診断であるのか、以下のような検査が必要になる。

神経心理検査

 認知症であるか否かのスクリーニング検査のうち、質問式の方法としては本邦では長谷川式認知症スケール(Hasegawa's dementia scale-revised:HDS-R)やmini-mental state examination(MMSE)が広く用いられる。

長谷川式認知症スケール:1974年に作成された長谷川式簡易知能スケールの改訂版(1991年)であり、2004年の認知症への改称に伴い2005年から現在の名称になっている。9つの設問からなり最高点は30点満点で21点以上を正常、20点以下を認知症の疑いとする。
Mini-mental state examination:国際的に最も広く使用されている方法で、11の設問からなる。最高点は30点満点で24点以上を正常、23点以下を認知症の疑いとしていたが、最近では27点以上を正常、22〜26点を軽度認知症の疑い、21点以下を認知症の疑いが強いとする基準も用いられる。

 他にも、より簡便なスクリーニング法として「10時10分もしくは8時20分を指す時計の文字盤を描かせる」clock frawing test(CDT)や年齢、日付、生年月日などのみを質問する方法なども行われる。また長谷川式認知症スケールやmini-mental state examinationでは評価が困難な前頭葉機能の評価法としてfrontal assessment battery(FAB)が挙げられる。これは6設問からなり最高点は18点満点でカットオフ値については諸説あり、11、12点を勧める報告[2]などが散見される。

血液検査

 認知症が疑われた際に、認知症をきたす各種内科疾患とそれ以外の認知症疾患の鑑別に有用である。例えば、一般的な項目として血算血沈、肝機能、腎機能、電解質血糖HbA1c脂質アンモニア甲状腺ホルモン、ビタミンB1、B12、葉酸梅毒血清反応動脈血ガス分析などが挙げられる。

 また悪性腫瘍の鑑別に各種腫瘍マーカー自己免疫疾患の鑑別に各種自己抗体、感染症の鑑別にはHIV抗体JCウイルス麻疹ウイルス風疹ウイルス抗体がそれぞれ役立つ。さらに中毒を疑う例では各種薬剤、特に抗精神病薬や金属、有機化合物などの血中濃度測定が有用である。一方、神経変性疾患であるアルツハイマー病においては血漿アミロイドβ)についての検証がなされている[3][4]

脳脊髄液検査

 脳脊髄液検査は髄膜脳炎くも膜下出血、各種神経免疫疾患、腫瘍性疾患などの鑑別に有用である。亜急性硬化性全脳炎においては脳脊髄液麻疹抗体、進行性多巣性白質脳症ではJCウイルスDNA PCRが、Creutzfeldt-Jakob病では脳脊髄液14-3-3タンパク質や総タウタンパク質の測定がそれぞれ有用とされる。またアルツハイマー病では脳脊髄液中のタウタンパク質やAβが検証され、近年注目されている。

画像検査

 画像検査のうちCTMRIMRAは脳血管障害、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、硬膜動静脈瘻、脳腫瘍、髄膜脳炎、多発性硬化症などの診断に有用である。MRIの拡散強調画像はCreutzfeldt-Jakob病の病変描出能に優れる。またMRIは神経変性疾患における脳の形態学的変化の描出にも優れ、近年ではvoxel-based morphometry(VBM)が発達している。これは各個人の脳の形態情報を標準化し、健常標準脳の形態と比較してvoxel単位で統計学的に脳の萎縮を評価する手法である。アルツハイマー病における海馬海馬傍回の評価などに用いる。

 脳血流SPECTは主に123I-IMP99mTc-ECDを核種として用い、特に神経変性疾患においては形態学的変化をきたす以前の異常を検出しうる検査法として重要視されている。かつては評価において客観性に欠けることが指摘されていたが、近年ではstatistical parametric mapping(SPM)、three-dimentional stereotactic surface projection(3D-SSP)、easy Z-score imaging system(e-ZIS)などの画像統計解析手法が発達し、課題が克服されている。

 保健適応外の臨床研究領域では、アルツハイマー病においてFDG-PETで側頭葉内側や頭頂-側頭連合野帯状回後部などにおける糖代謝低下が指摘される。また近年、11C-PIBFDDNPBF-227などを核種としたアミロイドイメージングによりアルツハイマー病における老人斑の検出が非侵襲的に可能になり注目されている。

病態生理

 認知症の原因疾患は非常に多岐にわたるため、個々の疾患の病態生理について本項目に記すことは困難である。認知症の診断基準・定義は先述の通り種々あるが、概ね意識清明下で後天的に認知機能が過去の水準より低下した状態を包含する。必ずしも認知機能障害イコール認知症ではないが、認知機能障害は認知症の構成要素であるとはいえる。認知機能は「情報を脳内に取り入れ、各種処理過程を経て表出するまでに関わる脳の全機能」と考えられ、各認知機能はそれぞれ大脳の特定の部位に局在し、脳の障害部位により特徴的な認知機能障害を呈する。また、脳疾患における認知機能障害は局在の他に疾患に特有のメカニズムが関与する場合もある。そこで、認知機能障害の病態生理について解剖学的見地と各種脳疾患ごとの見地から以下にそれぞれ記載する(表5、6)。

(編集部コメント:次は表にしました)

表5.解剖学的見地からの病態生理
障害部位 症状
前頭葉 失行失語性格変化意欲活動性低下、興奮多幸感無頓着脱抑制、大食、注意力低下、記銘力障害、問題解決能力低下など
劣位半球頭頂葉 半側身体失認半側空間無視構成失行着衣失行病態失認地誌的記憶障害など
優位半球頭頂葉 観念失行観念運動失行
優位半球角回 手指失認左右識別障害失算失書を4徴とするGerstmann症候群
側頭葉 Wernicke失語嗅覚障害聴覚失認皮質聾複合幻聴Klüver-Bucy症候群、側頭葉内側の障害により記憶障害
後頭葉 半盲皮質盲視幻覚視覚保続視覚失認純粋失読Anton症候群(視覚障害を否認)など
脳梁 左視野の失読や左手の失書失行道具の強迫使用、拮抗性失行離断症候群
大脳辺縁系
梁下回帯状回海馬傍回扁桃体海馬歯状回脳弓中隔核
Papez回路Yakovlev回路を含み、記憶や情動と関連する。両側海馬障害により近時記憶が、乳頭体病変では遠隔記憶が障害される。
視床 種々の感覚入力の中継点であり、視床核はPapez回路やYakovlev回路を構成するため、視床障害により記憶・情動障害が起こりえる。
表6.各種脳疾患ごとの見地から病態生理
疾患 病態
アルツハイマー病 早期から海馬を中心とする側頭葉内側部、側頭頭頂移行部の萎縮がみられる。記憶障害がほぼ必発である。前頭連合野は比較的保たれるため初期からの人格変化は稀で礼節は保たれる。
レビー小体型認知症 脳血流SPECTにおいて一次視覚野を含めた後頭葉から頭頂葉の血流低下を認め、幻視や視覚障害を呈するが初期の記銘力障害は目立たないことが多い。
前頭側頭葉変性症 多幸、脱抑制、異常行動、自発性の低下などが高頻度に認められる一方、妄想や幻視は少なく初期からの顕著な記憶障害、失語、視空間障害、失行・失認、構成障害は見られない。
嗜銀顆粒性認知症 側頭葉内側面の迂回回が嗜銀顆粒の好発部位であり、左右差を呈することが多く、物忘れを初発としつつ頑固さや易怒性、自発性低下など前頭側頭葉変性症に類似の症状を呈するが進行は緩徐である。
血管性認知症 病態、局在とも多様で不均一である。記憶力の割に人格や理解力などが保たれるまだら状認知症を呈し、階段状に進行する。
慢性硬膜下血腫 局所神経症状がなくとも認知機能障害を呈する場合があり、その機序として血腫による脳循環障害が考えられる。
正常圧水頭症 脳室拡大や正常範囲内での頭蓋内圧上昇をきたし、神経線維の直接圧迫や脳循環障害を介して種々の症状を呈する。タップテストにより早期から反応がみられることから脳循環障害の要素が強いと思われる。注意障害や思考・反応・作業速度の低下、語想起能力低下、遂行機能障害など前頭葉機能中心の認知機能障害を呈する。
硬膜動静脈瘻 動静脈間シャントにより動脈血流が静脈に流入し、脳静脈還流障害・浮腫などを呈し認知機能障害を発症する。大脳皮質のみならず、Galen大静脈へのシャントによる両側視床の局所血流障害でも発症する。
脳腫瘍 局在により多彩な症状を呈するが、認知症だけを呈する場合は前頭葉病変が多いとされる。前頭葉穹窿部が両側性に障害されると自発性の欠如が、前頭眼窩野が両側性に障害されると人格の変化がみられる。
外傷性脳損傷 頭部に対して物理的な衝撃が作用した結果起こる急性の脳損傷で、脳挫傷やびまん性軸索損傷を主体とし、これによる脳浮腫脳循環障害などにより広範な脳機能障害が誘発される。
慢性外傷性脳症 頭部への外力を慢性的に受けることで脳の微小損傷が蓄積し、数年〜数十年後に様々な神経症状と認知機能障害を呈する。詳細な機序は不明だが病理学的にアルツハイマー病との類似性が指摘される。
Creutzfeldt-Jakob病 MRI拡散強調画像において大脳皮質、大脳基底核、視床に異常信号を認める。食欲不振、倦怠感、睡眠障害頭痛、視覚障害から亜急性に認知症状が進行し、言語障害、性格変化や異常行動、小脳失調錐体路錐体外路徴候ミオクローヌスを経て無動性無言状態に至る。

治療

 認知症を呈する疾患のうち、まずは根治可能な疾患を鑑別し加療する。慢性硬膜下血腫や正常圧水頭症などは外科手術、内分泌・代謝疾患、感染症は内科的治療、薬剤誘発性のものは原因薬剤の中止を行う。他方、アルツハイマー病などの神経変性疾患、プリオン病、後遺障害の残存しやすい外傷性脳損傷や血管性認知症、ある種の脳腫瘍などは根治困難であり対症療法を検討する。認知症の症状は中核症状周辺症状(behavioral psychological symptoms of dementia:BPSD)に二分され、以下にそれぞれの特徴と治療・対処法について記載する。

中核症状

 記憶障害、見当識障害、遂行機能障害、計算力低下など進行に伴い出現する普遍的症状を指す。

アルツハイマー病の中核症状に対する対症療法

 認知症の50%を占めるアルツハイマー病に対し本邦で承認されているのはコリンエステラーゼ(cholinesterase:ChE)阻害薬N-methyl-D-aspartate(NMDA)受容体拮抗薬である。ChE阻害薬は「アルツハイマー病においてMeynert核アセチルコリンacetylcholineACh)作動性神経細胞の脱落とACh合成系の活性低下が病態に関連する」というコリン仮説を基に開発され、シナプス間隙のACh量を増加させる。

 一方、NMDA型グルタミン酸受容体拮抗薬は「アルツハイマー病において、脳内グルタミン酸濃度の持続的上昇やNMDA型グルタミン酸受容体へのアミロイドβの結合によりCa2+が細胞内に過剰流入し、シナプス後膜電位変化が増大して(シナプティックノイズ)記憶・学習の形成を阻害したり、酸化ストレス増大や神経細胞死を招く」というグルタミン酸仮説に基づき開発されている。本剤は持続性の病的な低濃度グルタミン酸刺激に対してはNMDA型グルタミン酸受容体に結合して過剰Ca2+流入による神経毒性を防ぐが、生理的な神経興奮による一過性の高濃度グルタミン酸刺激に対しては電位依存性にNMDA型グルタミン酸受容体から解離するため、正常な神経伝達や記憶形成には影響しない。表7に各薬剤の特徴を示す。

表7.アルツハイマー病治療薬の特徴
一般名 作用機序 適応 副次的効果 剤型 用法(回/日) 代謝・排泄
ドネペジル ChE阻害剤 軽〜重度AD なし 錠剤・散剤
口腔内崩壊錠
ゼリー剤等
1
ガランタミン 軽〜中等度AD nACh受容体への
アロステリック(APL)作用
錠剤 2
リバスチグミン BuChE阻害作用 経皮吸収型製剤 1
メマンチン NMDA受容体拮抗薬 中等度〜重度AD なし 錠剤 1

nACh:ニコチン性アセチルコリン(nicotic acetylcholine)、BuChE:ブチリルコリンエステラーゼ(butyrylcholinesterase)、
VaD:血管性認知症(vascular dementia)、DLB:レビー小体型認知症(dementia with Lewy bodies)

アルツハイマー病以外の認知症性疾患の中核症状に対する対症療法

 血管性認知症ではドーパミン放出促進作用とNMDA受容体拮抗作用を有するアマンタジンが「脳梗塞後遺症に伴う意欲・自発性低下」に対し保険承認されている他、保険適応外の臨床研究でChE阻害剤が有効とする報告もある。

 外傷性脳損傷についてはこれも保険適応外だが、注意障害に対しメチルフェニデートやChE阻害剤、アマンタジンなどが有効との報告がある。

 レビー小体型認知症ではChE阻害剤にて認知機能や妄想、幻覚など臨床症状全般が改善したという報告があり本邦では2014年9月よりアリセプトが承認されている。メマンチンも本邦未承認ではあるがランダム化比較試験で改善が報告されている。しかし前頭側頭葉変性症など他の神経変性疾患やプリオン病は現状では有効な治療薬はない。

周辺症状

(編集部コメント:略号の使用は極力避けておりますので、BPSDを周辺症状と致しましたが、よろしいでしょうか)

 かつて認知症の問題行動や異常行動とよばれた概念で行動症状と心理症状に二分される。前者は不穏多動徘徊攻撃性、興奮、拒絶拒食異食不潔行為つきまとい概日リズム障害社会的性的逸脱行動が、後者は抑うつや不安アパシー幻覚妄想などがあげられる。認知症患者の約60〜90%が少なくとも1つ以上のBPSD症状を呈し、特に無関心、興奮、易刺激性、抑うつなどの頻度が高いとされる。

ケアと環境整備による対応

 周辺症状に対しては原因、誘因、状態を把握し、会話の仕方の工夫(短く簡潔に、穏やかに)や失禁・空腹など身体的問題への対処、不安の原因の除去、首尾一貫した対応、道具の工夫などまずはケア・環境整備により対応する。これらの対応で難しい場合には次の薬物療法を試みる。

薬物療法

 ChE阻害剤など中核症状を改善する薬剤により周辺症状も軽減されることが多く、認知症疾患治療ガイドライン2010コンパクト版2012でも焦燥性興奮、攻撃性、脱抑制、体重減少、レビー小体型認知症における幻覚・妄想やREM睡眠期行動異常(RBD)などに記載が見られる。また抑肝散など漢方療法も示唆される(詳細は後述)。

 抗精神病薬では非定型抗精神病薬が使われやすいが、米国食品衛生局(FDA)より「認知症高齢者の臨床治験において非定型抗精神病薬投与群はプラセボ投与群に比べ死亡率が増加する」という警告が出ており要注意である。2013年7月には「かかりつけ医のための周辺症状に対する向精神薬使用ガイドライン」が厚生労働省により公表されている(表8)。

表8.周辺症状に対する向精神薬治療
分類 作用機序など 薬物名 想定される
認知症への使用
特徴・注意点 用量
抗精神病薬 SDA リスペリドン 焦燥、興奮、攻撃性
または精神病症状
・高血糖あるいは糖尿病を合併している場合は第1選択。
・DLBではパーキンソン症状の悪化を示しやすいため注意。
0.5〜2.0mg
ペロスピロン ・抗不安薬、眠前薬として使用可。
・高血糖/糖尿病合併例では慎重投与。
4〜12mg
Loose binding クエチアピン ・パーキンソン症状がある場合とDLBでは第1選択、眠前薬として使用可。
・高血糖/糖尿病合併例では禁忌。
25〜100mg
MARTA オランザピン ・眠前薬としては用いない。
・高血糖/糖尿病合併例では禁忌。
2.5〜10mg
Dopamine partial agonist アリピプラゾール ・眠前薬としては用いない。
・高血糖/糖尿病合併例では慎重投与。
3〜9mg
抗うつ薬 SSRI フルボキサミン うつ症状、FTDの脱抑制、
情動行動、食行動異常
・分3、食直後の服用
・開始時悪心や嘔吐が出現することあり
・高齢者では慎重投与
25-75〜75-100mg
パロキセチン ・うつ病とうつ状態では用量は右記。原則1週ごとに10mg/日ずつ増量
・高齢者では慎重投与(SIADH、出血のリスク増)
・分1、夕直後の服用
・開始時悪心や嘔吐が出現することあり
10〜40mg
セルトラリン ・分1
・高齢者では慎重投与
25〜50mg
エスシタロプラム ・分1、夕食後
・QT延長例は禁忌
・肝機能障害、高齢者では10mgを上限が望ましい
10mg
SNRI ミルナシプラン うつ症状 ・分3、MAO阻害薬との併用は禁忌
前立腺疾患等合併例では尿閉が起きることあり
15〜60mg
デュロキセチン うつ症状、舌などの痛み
を訴える心気症状に
効果がある可能性あり
・分1、夕直後の服用
・SSRI類似の消化器症状が出現することあり
・高度の肝・腎機能障害では禁忌
・高齢者では慎重投与
20〜40mg
NaSSA ミルタザピン うつ症状、抗不安作用、睡眠障害の改善、食欲改善効果 ・分1、眠気が出やすい、眠前投与
・高齢者では血中濃度上昇のリスクあり、慎重投与
7.5〜30mg
三環系 アモキサピン うつ症状
(SSRI無効時)
・抗コリン作用、弱心毒性 25〜75mg
四環系 ミアンセリン せん妄、不眠 ・弱抗コリン作用、鎮静効果
・心毒性なし、分1で眠前投与も可
10〜30mg
異環系 トラゾドン 焦燥、不眠 ・抗コリン作用、心毒性なし
・眠気のため就寝前に投与も可
・1〜数回分服、高齢者では安全性未確立
25〜100mg
抗不安薬/
睡眠導入薬
ω1ベンゾジアゼピン受容体
作動薬
ゾルピデム 入眠障害 超短時間作用型 5mg
ゾピクロン 7.5mg
エスゾピクロン 1〜2mg
クアゼパム 中途覚醒/早朝覚醒 長時間型、活性代謝物あり 15mg
メラトニン受容体 ラメルテオン 入眠障害 フルボキサミンとの併用は禁忌 8mg

厚生労働省 かかりつけ医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドラインより改変引用
SDA:セロトニンドーパミン拮抗薬、DLB:レビー小体型認知症、MARTA:多受容体作用抗精神病薬
FTD:前頭側頭型認知症、SSRI:選択的セロトニン再取り込み阻害薬、SNRI:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬、NaSSA:ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬

その他の治療アプローチ

漢方療法

 保険適応外ではあるが、最もエビデンスレベルが高いのは周辺症状に対する抑肝散である。本邦の認知症疾患治療ガイドライン2010コンパクト版2012にも記載があり、実臨床でも頻用されている。抑肝散には甘草が多く含まれるので、偽アルドステロン症低カリウム血症に注意を要する。また他にも保険適応外ながら釣藤散、抑肝散加陳皮半夏柴胡加竜骨牡蠣湯黄連解毒湯加味温胆湯加味帰脾湯八味地黄丸当帰芍薬散など複数の漢方薬の報告がある。

日常生活動作障害への対応

 認知症の初期には日常生活動作(activities of daily living:ADL)のうち家事動作・服薬管理・買い物・電話・交通機関の利用など社会的活動に必要な、複雑で高度な手段的日常生活動作(instrumental ADL:IADL)から障害される。その後、中等度以降に進行すると食事・排泄・入浴・更衣・整容・移動などの基本的ADL(basic ADL:BADL)が障害される。IADL障害に対しては記憶の代償手段の活用(メモや日毎の内服分包、タイマー使用など)で対応する。症状が進行してBADL障害も出現するようになったら、「できるADL」を評価しながら段階的に介護量を調整し、安全面や負担も考慮して「していくADL」を検討する。また環境設定を統一し、同じ動作・方法を繰り返して手続き記憶を活用して学習したり、目印や着衣の容易な服への変更など環境整備により自立度を高める。

非薬物療法

 認知機能、BPSD、ADLの改善を目指して行う。米国精神医学会の治療ガイドラインによると、標的とされるのは「認知」「刺激」「行動」「感情」の4つで、「認知」に関しては、見当識について他者とコミュニケーションをとりながら繰り返し学習するリアリティオリエンテーション療法、「刺激」については音楽療法などの各種芸術療法、「行動」に関しては行動異常を観察・評価して介入法を導き出すアプローチが、「感情」については過去の思い出について聞き手が受容・共感的に傾聴する回想法などが試みられる。また他にも認知刺激療法運動療法などが試みられる。

疫学

 2014年の国際アルツハイマー病協会の報告によると、2013年時点での世界の認知症患者数は4400万人にものぼるとされ、疾患別内訳としてはアルツハイマー病が50-75%、血管性認知症が30-40%、前頭側頭葉変性症が5−10%、レビー小体型認知症が5%以下と記載されている。本邦においても厚生労働省研究班の調査により認知症患者数は2012年時点で460万人以上にのぼることが報告され、2025年には700万人にものぼると推計されている[5][6]

参考文献

  1. Prince M, Albanese E, Guerchet M, Prina M, Prince M, et al.
    World Alzheimer Report 2014
    Alzheimer's disease|Alzheimer's Disease International (London): 2014
  2. 前島 伸、種村 純、大沢 愛、川原田 美、関口 恵ら
    高齢者に対するFrontal assessment battery(FAB)の臨床意義について.
    脳と神経: 2006, 58; 207-11
  3. T Kosaka, M Imagawa, K Seki, H Arai, H Sasaki, S Tsuji, A Asami-Odaka, T Fukushima, K Imai, T Iwatsubo

    The beta APP717 Alzheimer mutation increases the percentage of plasma amyloid-beta protein ending at A beta42(43).
    Neurology: 1997, 48(3);741-5 [PubMed:9065558] [WorldCat.org]

  4. T Tokuda, T Fukushima, S Ikeda, Y Sekijima, S Shoji, N Yanagisawa, A Tamaoka

    Plasma levels of amyloid beta proteins Abeta1-40 and Abeta1-42(43) are elevated in Down's syndrome.
    Ann. Neurol.: 1997, 41(2);271-3 [PubMed:9029078] [WorldCat.org] [DOI]

  5. 朝田 隆、泰羅 雅、石合 純、清原 裕、池田 学、et al.
    都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応.
    平成23年度-平成24年度総合研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金認知症対策総合研究事業: 2013
  6. 二宮 利、清原 裕、小原 知、米本 孝
    日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究.
    平成26年度総括・分担研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業: 2015