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同義語：覚醒中枢 | 同義語：覚醒中枢 | ||
意識がある状態（意識清明）とは、まず「[[覚醒]]」していること、加えて周囲を「認識」できる状態であり、開眼、言葉、動作などで外界からの刺激や情報に「反応」できることも必要である。これに対し、意識障害とは、何らかの形で意識清明でなくなった状態である。 | |||
== 意識を構成する要素 == | == 意識を構成する要素 == | ||
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[[Image:意識障害1.png|thumb|300px|'''図1．意識の3要素'''<br>太田富雄・松谷雅雄 「脳神経外科学 第8版」金芳堂 p.170より改変して転載]] | [[Image:意識障害1.png|thumb|300px|'''図1．意識の3要素'''<br>太田富雄・松谷雅雄 「脳神経外科学 第8版」金芳堂 p.170より改変して転載]] | ||
意識障害を厳密に定義することは困難であるため、臨床医学では、いくつかの[[意識評価スケール]] | 意識障害を厳密に定義することは困難であるため、臨床医学では、いくつかの[[意識評価スケール]]が用いられている。その基本的な考え方においては、意識は便宜的に、1．覚醒、2．運動反応、3．意識内容、の3つの要素に分けて評価される（図1）。 | ||
「覚醒」（図1のx軸）とは、意識清明という意味ではなく、動物と共通の意識要素として「目が覚めている（目を開けている）＝覚醒している」という状態であり、覚めていない場合は覚醒させるのに必要な刺激の強さに応じて意識障害の程度を判断する。 | 「覚醒」（図1のx軸）とは、意識清明という意味ではなく、動物と共通の意識要素として「目が覚めている（目を開けている）＝覚醒している」という状態であり、覚めていない場合は覚醒させるのに必要な刺激の強さに応じて意識障害の程度を判断する。 | ||
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| style="text-align:center" | 大分類 | | style="text-align:center" | 大分類 | ||
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| 0．意識清明 | | 0．意識清明 | ||
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=== 遷延性植物状態 === | === 遷延性植物状態 === | ||
遷延性植物状態（persistent vegetative state）<ref><pubmed>4111204</pubmed></ref>とは、覚醒しているにもかかわらず、外界に順応した反応が欠如しており、意思の疎通であるところの精神活動を行っている徴候が認められない状態である。その診断基準は、 | |||
#自発呼吸の存在（人工呼吸器から離脱している） | #自発呼吸の存在（人工呼吸器から離脱している） | ||
#全身状態良好 | #全身状態良好 | ||
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の6つの項目が1ヶ月(persistent; 遷延性)ないし3ヶ月以上(permanent)持続するものである。意識の3要素で説明すれば、覚醒軸は（図1のx軸）はほぼ完全に回復しながら、意識内容（z軸；精神活動）がほぼ完全に失われ、運動反応（y軸）がさまざまなレベルで障害された状態といえる（図1）。 | の6つの項目が1ヶ月(persistent; 遷延性)ないし3ヶ月以上(permanent)持続するものである。意識の3要素で説明すれば、覚醒軸は（図1のx軸）はほぼ完全に回復しながら、意識内容（z軸；精神活動）がほぼ完全に失われ、運動反応（y軸）がさまざまなレベルで障害された状態といえる（図1）。 | ||
上述の診断基準で分かる通り、[[植物状態]]とは[[wikipedia:ja:症候群|症候群]]であって特定の病態を指すものではない。植物状態をきたし得る原因としては、[[脳血管障害]]、頭部外傷、[[低酸素脳症]]、薬物中毒など様々である。その長期的予後は、神経内科医、脳神経外科医らによる合同委員会<ref><pubmed>7818633</pubmed></ref>によると、成人で外傷性の場合、1ヶ月間植物状態にあった患者では33%が受傷後3ヶ月以内、52%が受傷後1年で意識を回復している反面、3ヶ月時点・6ヶ月時点で植物状態であった場合は1年で意識回復する率はそれぞれ35%、16%に低下した。この割合は小児で外傷性の場合は若干良くなるが、非外傷性の植物状態では成人・小児とも回復の可能性は著しく少なくなる。これらのことから、外傷性では1年、非外傷性（低酸素脳症など）では3ヶ月持続した植物状態の回復の可能性は極めて低いことが示唆される。しかしながら、上記の通り植物状態の原因疾患は様々であり、その予後については個々の症例の病態に即して判断する必要がある。例えば、外傷性で3ヶ月から1年近く植物状態が持続した症例で薬物療法による回復例などが報告されており<ref><pubmed> 7494566 </pubmed></ref><ref><pubmed>14617720</pubmed></ref>、統計結果を安易に個別の症例に適用することは慎重であらねばならない。 | |||
=== 最小意識状態 === | === 最小意識状態 === | ||
[[最小意識状態]]（minimally conscious state）<ref><pubmed>11839831</pubmed></ref> | [[最小意識状態]]（minimally conscious state）<ref><pubmed>11839831</pubmed></ref>とは、遷延性意識障害患者において、再現可能か持続性の点から限られているが、部分的に自己または周囲を認識しているという行動上の根拠が最小ではあるが確実にある状態、である。その診断基準によれば、自己または周囲への認識とは、 | ||
#単純な指示に従う | |||
#身振りまたは言葉で「はい・いいえ」で反応する | |||
#理解可能な発語 | |||
#関連する刺激に左右される運動または感情的行動を含む合目的的な行動（例えば刺激による喜怒哀楽の表出など） | |||
のうち1つまたはそれ以上が認められるもの、とされる。最小意識状態は古くは不完全植物症という言葉で示されるように植物状態の一部と見なされていたが、その転帰が植物状態と比較して有意に良好であることが報告され<ref><pubmed>16350959</pubmed></ref>、植物状態と区別されるようになった。 | |||
=== 施錠症候群またはとじこめ症候群=== | === 施錠症候群またはとじこめ症候群=== | ||
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#上記諸条件が満たされた後、6時間経過をみて変化がないことを確認する。 | #上記諸条件が満たされた後、6時間経過をみて変化がないことを確認する。 | ||
この判定基準の適応は、 | |||
#器質的脳障害による深昏睡および無呼吸症例 | |||
#原疾患が確実に診断され、それに対し現在行いうるすべての適切な治療をもってしても、回復の可能性が全くないと判断される症例 | |||
が前提条件となる。 | |||
脳死が社会的問題となる理由のひとつに、脳死患者からの[[wikipedia:ja:臓器移植|臓器移植]] | 除外例、慎重適応例として、 | ||
#小児(6歳未満) | |||
#脳死と類似した状態になりうる症例(急性薬物中毒、低体温、代謝・[[wikipedia:ja:内分泌|内分泌]]障害など) | |||
があげられる。 | |||
判定上の留意点として、 | |||
#中枢神経抑制剤、[[wikipedia:ja:筋弛緩剤|筋弛緩剤]]などの影響を除外すること | |||
#[[深部反射]]・[[皮膚表在反射]]、[[脊髄反射]]はあってもよい | |||
#補助検査、たとえば[[脳幹誘発反応]]、[[CT]]、[[脳血管撮影]]、[[脳血流測定]]などは絶対必要なものでない | |||
ことなどがあげられている。 | |||
脳死が社会的問題となる理由のひとつに、脳死患者からの[[wikipedia:ja:臓器移植|臓器移植]]がある。本邦においては、1997年10月16日に[[wikipedia:ja:臓器移植法|臓器移植法]]が施行され、心臓停止後の[[wikipedia:ja:腎臓|腎臓]]と[[wikipedia:ja:角膜|角膜]]の移植に加え、脳死からの[[wikipedia:ja:心臓|心臓]]、[[wikipedia:ja:肺|肺]]、[[wikipedia:ja:肝臓|肝臓]]、腎臓、[[wikipedia:ja:膵臓|膵臓]]、[[wikipedia:ja:小腸|小腸]]などの移植が法律上可能になったが、脳死での臓器提供には、本人の書面による生前の意思表示と家族の承諾が必要であった。しかし、2010年7月17日に改正臓器移植法が全面施行され、本人の意思が不明な場合も、家族の承諾があれば臓器提供できるようになり、15歳未満の方からの脳死下での臓器提供ができるようになった。生後12週未満の幼児については、法的脳死判定の対象から除外され、生後12週～6歳未満の小児については脳死判定の間隔を24時間以上としている。2012年6月には、本邦で最初の6歳未満の脳死患者からの臓器提供が行われた。 | |||
== 関連項目 == | == 関連項目 == | ||