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英語：posttraumatic stress disorder 英略語：PTSD | 英語：posttraumatic stress disorder 英略語：PTSD | ||
同義語：心的外傷後ストレス障害 | 同義語：心的外傷後ストレス障害 | ||
外傷後ストレス障害は犯罪被害、災害などが契機となり起きる精神障害である。症状は[[再体験]]、[[回避]]・[[精神麻痺]]、[[過覚醒]]の3つの症状クラスターに大別される。再体験には[[フラッシュバック]]、[[悪夢]]、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には[[睡眠障害]]、[[集中困難]]、物音などへの過敏反応などが含まれる。 症状評価は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]があり、目的により使い分ける。治療は大きく[[薬物療法]]と[[心理療法]]に大別される。薬物治療では[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]] がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨されている。 心理療法では[[トラウマ焦点化心理療法]](PE療法など)や[[ | 外傷後ストレス障害は犯罪被害、災害などが契機となり起きる精神障害である。症状は[[再体験]]、[[回避]]・[[精神麻痺]]、[[過覚醒]]の3つの症状クラスターに大別される。再体験には[[フラッシュバック]]、[[悪夢]]、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には[[睡眠障害]]、[[集中困難]]、物音などへの過敏反応などが含まれる。 症状評価は[[自記式質問紙法]]と[[構造化面接法]]があり、目的により使い分ける。治療は大きく[[薬物療法]]と[[心理療法]]に大別される。薬物治療では[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]] がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨されている。 心理療法では[[トラウマ焦点化心理療法]](PE療法など)や[[EMDR]]([[Eye Movement Desensitization and Reprocessing]],[[眼球運動による脱感作と再処理法]])がランダム化比較試験で有効性が示されている。全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が合併しやすいことが知られている。病態メカニズムについて神経生理、神経内分泌、脳画像、遺伝子などの研究が行われている。[[恐怖条件付け]]に関連した[[扁桃体]]、[[内側前頭前野]]と[[海馬]]を含むfear-circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。 | ||
== PTSDとは == | == PTSDとは == | ||
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尚、PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、DSM‐Ⅳ‐TRでは適応障害と診断すると教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。 | 尚、PTSDは他の精神障害とは異なり、診断基準に外傷的出来事への曝露が含まれている。症状が診断基準を満たしても、出来事がA基準を満たさなければ、DSM‐Ⅳ‐TRでは適応障害と診断すると教示されている。その一方で、出来事がA基準を満たしていても、出現した症状が他の精神障害の診断基準を満たしたときはその診断を下す、もしくはPTSDと併記しなければならない。 | ||
'''表1.PTSDの診断基準（DSM-IV-TR）''' | '''表1.PTSDの診断基準（DSM-IV-TR）''' | ||
{| width="800" | |||
{| width="800" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" | |||
|- | |- | ||
| style="color: | | style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | A. その人は、以下の2つがともにあてはまる外傷的出来事に曝露した | ||
|- | |- | ||
| (1) | | (1) | ||
| 実際にまたは危うく死ぬないし深刻なケガを負うような、あるいは自分または他人の身体的保全が脅かされるような、1つまたは複数の出来事を、その人が体験したり、目撃したり、直面した | | 実際にまたは危うく死ぬないし深刻なケガを負うような、あるいは自分または他人の身体的保全が脅かされるような、1つまたは複数の出来事を、その人が体験したり、目撃したり、直面した | ||
|- | |- | ||
| (2) | | (2) | ||
| その人の反応は、強い恐怖、無力感と戦慄を伴った | | その人の反応は、強い恐怖、無力感と戦慄を伴った | ||
|- | |- | ||
| style="color: | | style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | B. 外傷的出来事は、少なくとも以下の1つのかたちで再体験され続けている | ||
|- | |- | ||
|(1) | | (1) | ||
| イメージや思考または[[知覚]]を含む出来事の反復的で侵入的かつ苦痛な想起 | | イメージや思考または[[知覚]]を含む出来事の反復的で侵入的かつ苦痛な想起 | ||
|- | |- | ||
|(2) | | (2) | ||
| 出来事についての反復的で苦痛な夢 | | 出来事についての反復的で苦痛な夢 | ||
|- | |- | ||
|(3) | | (3) | ||
| 外傷的出来事が再び起こっているかのように行動したり感じたりする（体験が蘇る[[感覚]]、[[錯覚]]、[[幻覚]]、および解離性フラッシュバックのエピソードなど。覚醒時または中毒時に起こるものを含む） | | 外傷的出来事が再び起こっているかのように行動したり感じたりする（体験が蘇る[[感覚]]、[[錯覚]]、[[幻覚]]、および解離性フラッシュバックのエピソードなど。覚醒時または中毒時に起こるものを含む） | ||
|- | |- | ||
|(4) | | (4) | ||
| 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的なきっかけに曝露したときに生じる強い心理的苦痛 | | 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的なきっかけに曝露したときに生じる強い心理的苦痛 | ||
|- | |- | ||
|(5) | | (5) | ||
| 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的きっかけに曝露した際の生理学的反応性 | | 外傷的出来事の一面を象徴したり類似する、内的ないし外的きっかけに曝露した際の生理学的反応性 | ||
|- | |- | ||
| style="color: | | style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | C. 外傷に関連する刺激の持続的回避と全般的な反応性の麻痺（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち3つ（またはそれ以上）によって示される | ||
|- | |- | ||
|(1) | | (1) | ||
| 外傷に関連する思考、感情、または会話を避けようとする努力 | | 外傷に関連する思考、感情、または会話を避けようとする努力 | ||
|- | |- | ||
|(2) | | (2) | ||
| 外傷を思い出させる活動、場所、または人物を避けようとする努力 | | 外傷を思い出させる活動、場所、または人物を避けようとする努力 | ||
|- | |- | ||
|(3) | | (3) | ||
| 外傷の重要な場面の想起不能 | | 外傷の重要な場面の想起不能 | ||
|- | |- | ||
|(4) | | (4) | ||
| 大事な活動への関心や参加の著しい減退 | | 大事な活動への関心や参加の著しい減退 | ||
|- | |- | ||
|(5) | | (5) | ||
| 孤立したような、または周囲の人々から疎遠になった感じ | | 孤立したような、または周囲の人々から疎遠になった感じ | ||
|- | |- | ||
|(6) | | (6) | ||
| 感情領域の狭小化（たとえば、愛情を感じなくなる） | | 感情領域の狭小化（たとえば、愛情を感じなくなる） | ||
|- | |- | ||
|(7) | | (7) | ||
| 将来が短縮した感覚（たとえば、キャリア、結婚、子どもをもつことや、通常の寿命を期待しない） | | 将来が短縮した感覚（たとえば、キャリア、結婚、子どもをもつことや、通常の寿命を期待しない） | ||
|- | |- | ||
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | D. 持続的な覚醒亢進症状（外傷以前には存在しなかったもの）で、以下のうち2つ（またはそれ以上）によって示される | |||
|- | |- | ||
| (1) | |||
|(1) | |||
| 入眠または睡眠維持の困難 | | 入眠または睡眠維持の困難 | ||
|- | |- | ||
|(2) | | (2) | ||
| [[易刺激]]性または怒りの爆発 | | [[易刺激]]性または怒りの爆発 | ||
|- | |- | ||
|(3) | | (3) | ||
| 集中困難 | | 集中困難 | ||
|- | |- | ||
|( | | (4) | ||
| | | 過度の警戒心 | ||
|- | |- | ||
| | | (5) | ||
| 過剰な[[驚愕反応]] | |||
|- | |- | ||
| style="color: | | style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | E. 障害（基準B、C、およびDの症状）の持続期間が１カ月以上 | ||
|- | |- | ||
| style="color: rgb(0, 0, 255);" colspan="2" | F. 障害は、臨床上強い苦痛、または社会的、職業的、ないし他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている | |||
|} | |} | ||
| 98行目: | 97行目: | ||
==== 自記式質問紙法 ==== | ==== 自記式質問紙法 ==== | ||
#Impact of Event Scale-Revised (IES-R):改訂出来事インパクト尺度<br> | #Impact of Event Scale-Revised (IES-R):改訂出来事インパクト尺度<br> Horowitzにより開発された出来事インパクト尺度をWeissらが改訂した<ref>'''Weiss DS、Marmar CR'''<br>The Impact of Event Scale-revised<br>''Assessing Psychological Trauma and OTSD (2nd edition)'':168-189,2004</ref>自記式質問紙で、世界的に広く用いられている。最近1週間の22項目の症状についてその強度を0-4点で評価する。飛鳥井らによって日本語版が作成され、信頼性と妥当性が検証されている<ref><pubmed>11923652</pubmed></ref>。心理検査として診療報酬点数80点が認められている。 | ||
#The PTSD checklist (PCL):PTSDチェックリスト<br> PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である<ref>'''Weathers, F. W.、 Litz, B. T.、 Herman, D. S. et al'''<br>The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility<br>''Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX.'':1993</ref>。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version (PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。 | #The PTSD checklist (PCL):PTSDチェックリスト<br> PCLはDSM-Ⅳの17症状により構成された自記式質問紙である<ref>'''Weathers, F. W.、 Litz, B. T.、 Herman, D. S. et al'''<br>The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility<br>''Paper presented at the 9th Annual Conference of the ISTSS, San Antonio, TX.'':1993</ref>。従軍経験でのトラウマ体験へはmilitary version (PCL-M)、特定されていない市民生活でのトラウマ体験へはcivilian version (PCL-C)、既に確定している特定のトラウマ体験へはspecific version (PCL-S)を用いる。最近1か月の17症状についてその強度を1-5点で評価し49/50点をカットオフ値とする。 | ||
#Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10):外傷後症状尺度<br> Weisaethらにより開発された尺度<ref><pubmed>2624136</pubmed></ref>で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。 | #Posttraumatic Symptom Scale (PTS-10):外傷後症状尺度<br> Weisaethらにより開発された尺度<ref><pubmed>2624136</pubmed></ref>で、災害後の特異的なストレス症状10項目の有無を評価する簡便な質問紙である。阪神淡路大震災の被災者を対象とした健康調査でも使用された。 | ||
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==== 構造化面接法 ==== | ==== 構造化面接法 ==== | ||
#Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS):PTSD臨床診断面接尺度<br> CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法<ref><pubmed>7712061</pubmed></ref>で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証<ref>'''飛鳥井望、廣幡小百合、加藤寛ほか'''<br>CAPS(PTSD臨床診断面接尺度)日本語版の尺度特性<br>''トラウマティック・ストレス1'':47-53,2003</ref>されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。 | #Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS):PTSD臨床診断面接尺度<br> CAPSはアメリカのNational Center for PTSDの研究グループによって開発された構造化診断面接法<ref><pubmed>7712061</pubmed></ref>で、最も精度の高い診断法として世界的に広く用いられている。一定のトレーニングを受けた面接者がDSM-Ⅳで示される17症状について既定の質問を行い、症状の頻度と強度の両方をアンカーポイントにそって評価するものである。日本語版は飛鳥井らが作成し、その信頼性と妥当性が検証<ref>'''飛鳥井望、廣幡小百合、加藤寛ほか'''<br>CAPS(PTSD臨床診断面接尺度)日本語版の尺度特性<br>''トラウマティック・ストレス1'':47-53,2003</ref>されている。心理検査として診療報酬点数450点が認められている。 | ||
#Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID): DSM-Ⅳのための構造化臨床面接<br> 高橋らによって日本語版が出版されている<ref>'''(翻訳)高橋三郎、北村俊則、岡野禎治'''<br>精神科診断面接マニュアル SCID：使用の手引き・テスト用紙 第2版<br>''日本評論社'':2010</ref>。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。 | #Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ(SCID): DSM-Ⅳのための構造化臨床面接<br> 高橋らによって日本語版が出版されている<ref>'''(翻訳)高橋三郎、北村俊則、岡野禎治'''<br>精神科診断面接マニュアル SCID：使用の手引き・テスト用紙 第2版<br>''日本評論社'':2010</ref>。SCIDはDSM-ⅣのPTSD17症状の有無のみを問う形式のため、評価者の臨床経験により、評価がばらつく恐れがある。 | ||
#MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I):精神疾患簡易構造化面接法<br> Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している<ref>'''（翻訳）大坪天平、宮岡等、上島国利'''<br>M.I.N.I._精神疾患簡易構造化面接法<br>''星和書店'':2000</ref>。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。 | #MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I):精神疾患簡易構造化面接法<br> Sheehanらによって開発されたスクリーニング目的に短時間で施行可能な包括的構造化面接である。大坪らが日本語版を作成している<ref>'''（翻訳）大坪天平、宮岡等、上島国利'''<br>M.I.N.I._精神疾患簡易構造化面接法<br>''星和書店'':2000</ref>。SCIDと同じく症状項目の有無のみを問う形式である。 | ||
== 治療 == | == 治療 == | ||
PTSD患者では、上記症状や合併障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。例えば、再体験症状、回避・麻痺症状、過覚醒症状のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなど社会的活動が障害されたりする。そのような変化が「異常な体験をした人に現れる正常な反応」であることを伝え、支持的・受容的・共感的な態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。また、周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。 | |||
PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に[[認知行動療法]]([[Cognitive Behavioral Therapy]]：[[CBT]])、[[EMDR]]([[眼球運動による脱感作と再処理法]]：[[Eye Movement Desensitization and Reprocessing]])、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR) | PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に[[認知行動療法]]([[Cognitive Behavioral Therapy]]：[[CBT]])、[[EMDR]]([[眼球運動による脱感作と再処理法]]：[[Eye Movement Desensitization and Reprocessing]])、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択としている。薬物療法が推奨されるのは、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合としている。また、2007年に示された全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。但し、実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的カウンセリングにより治療を受けているのが現状である。 | ||
=== 薬物療法 === | === 薬物療法 === | ||
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==== 抗うつ薬 ==== | ==== 抗うつ薬 ==== | ||
PTSDに対する薬物療法として、[[セルトラリン]]、[[パロキセチン]]、[[フルオキセチン]]といった選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (selective serotonin reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている<ref name="ref1">'''Edna B.Foa, Terence M. Keane, Mattew J.Friedman, Judith A. Cohen'''<br>Effective Treatment for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies<br>''Guilford press'':2008</ref>。また、[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]](serotonin norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)である[[ベンラファキシン]]も第一選択として推奨されている<ref name="ref1" />が、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。[[三環系抗うつ薬]]である[[イミプラミン]]、[[アミノトリプチリン]]もランダム化比較試験で効果が認められている<ref name="ref1" />が、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、[[ミルタザピン]]は小規模のランダム化比較試験で有効性が示され<ref name="ref1" />、[[トラゾドン]]は小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある<ref name="ref1" />。 | PTSDに対する薬物療法として、[[セルトラリン]]、[[パロキセチン]]、[[フルオキセチン]]といった選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (selective serotonin reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている<ref name="ref1">'''Edna B.Foa, Terence M. Keane, Mattew J.Friedman, Judith A. Cohen'''<br>Effective Treatment for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies<br>''Guilford press'':2008</ref>。また、[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]](serotonin norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)である[[ベンラファキシン]]も第一選択として推奨されている<ref name="ref1" />が、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。[[三環系抗うつ薬]]である[[イミプラミン]]、[[アミノトリプチリン|アミトリプチリン]]もランダム化比較試験で効果が認められている<ref name="ref1" />が、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、[[ミルタザピン]]は小規模のランダム化比較試験で有効性が示され<ref name="ref1" />、[[トラゾドン]]は小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある<ref name="ref1" />。 | ||
米国ではパロキセチンとセルトラリンがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。 | 米国ではパロキセチンとセルトラリンがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。 | ||
==== モノアミン酸化酵素阻害薬 ==== | ==== モノアミン酸化酵素阻害薬 ==== | ||
====アドレナリン阻害薬 ==== | [[モノアミン酸化酵素阻害薬]]（monoamine oxidase inhibitor:MAOI）は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、[[フェネルジン]]の再体験および過覚醒症状への効果が示されている<ref name="ref1" />。フェネルジンは日本では[[wikipedia:ja:厚生労働省|厚生労働省]]に承認されていない。 | ||
==== アドレナリン阻害薬 ==== | |||
アドレナリン阻害薬には[[プラゾシン]]、[[プロプラノロール]]、[[クロニジン]]、[[グアンファシン]]が含まれる。このうち、グアンファシンは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが[[wikipedia:ja:血圧|血圧]]の低下などの可能性に留意する必要がある。プラゾシンは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている<ref name="ref1" />。プロプラノロールは小児を対象とした試験で[[過覚醒]]と[[再体験]]への有効性が示されている<ref name="ref1" />。クロニジンはオープン試験で[[解離症状]]に有効である可能性が報告されている<ref name="ref1" />。 | アドレナリン阻害薬には[[プラゾシン]]、[[プロプラノロール]]、[[クロニジン]]、[[グアンファシン]]が含まれる。このうち、グアンファシンは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが[[wikipedia:ja:血圧|血圧]]の低下などの可能性に留意する必要がある。プラゾシンは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている<ref name="ref1" />。プロプラノロールは小児を対象とした試験で[[過覚醒]]と[[再体験]]への有効性が示されている<ref name="ref1" />。クロニジンはオープン試験で[[解離症状]]に有効である可能性が報告されている<ref name="ref1" />。 | ||
| 136行目: | 135行目: | ||
==== その他 ==== | ==== その他 ==== | ||
ベンゾジアゼピン系薬は、PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない<ref name="ref1" />。抗けいれん薬(気分安定薬) の有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない<ref name="ref1" />。 | |||
=== 心理療法 === | === 心理療法 === | ||
| 145行目: | 144行目: | ||
トラウマ焦点化認知行動療法にはPE療法(長時間曝露療法ないし持続エクスポージャー療法と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。 | トラウマ焦点化認知行動療法にはPE療法(長時間曝露療法ないし持続エクスポージャー療法と訳されている：prolonged exposure therapy)、認知処理療法(cognitive processing therapy:CPT)、認知療法(cognitive therapy:CT)、子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBTと呼称している)などが含まれている。これら代表的なトラウマ焦点化認知行動療法について以下に解説する。 | ||
=====長時間曝露療法===== | ===== 長時間曝露療法 ===== | ||
Prolonged exposure therapy: PE療法 | |||
Prolonged exposure therapy: PE療法 | |||
:Foaが開発したPE療法は感情処理理論に基づいたPTSDの治療法である。週1回90-120分のセッションを10-15週で、 心理教育、不安に対するための呼吸法、実生活内曝露(回避的状況に徐々に接近し馴化を図る)、イメージ曝露(トラウマ体験記憶の想起陳述)、プロセッシング(非機能的認知の修正)を行う。多数のランダム化比較試験で有効性が証明されており、飛鳥井らが行った日本国内のランダム化比較試験においても有効性が証明されている<ref><pubmed>21171135</pubmed></ref>。 | |||
===== 認知処理療法 ===== | |||
Cognitive processing therapy: CPT | |||
Cognitive processing therapy: CPT | |||
:Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</pubmed></ref>。 | :Resikらによって考案されたPTSDに特化した治療で、認知療法の技法に加えて、トラウマ体験内容の筆記と朗読による曝露が特徴とされる。レイプ被害者のPTSDを中心にエビデンスが蓄積され、現在はアメリカの退役軍人局でPE療法と共に推奨される治療法となっている。ランダム化比較試験でPE療法と比較して同等の治療効果が確認されている<ref><pubmed>12182270</pubmed></ref>。 | ||
===== 認知療法 ===== | ===== 認知療法 ===== | ||
===== 子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法 ===== | :Ehlersらが考案した治療法である。週1回90分のセッションを12回実施する方法が標準とされるが、1週間連日集中的に行う方法もある。トラウマ体験の物語作りと想像での再体験を通じて、体験に対して現在では脅威にならない意味づけを与えるなど認知の再構成を重視した治療法である。 | ||
===== 子どもへのトラウマフォーカスト認知行動療法 ===== | |||
:子どものPTSDに対してエビデンスが最も蓄積されているのがトラウマフォーカスト認知行動療法(TF-CBT)である。その構成要素はPRACTICEの頭文字で表されており、順に<u>P</u>sychoeducation and parenting skill(心理教育と親の役割の理解)、<u>R</u>elaxation(リラクゼーション)、<u>A</u>ffective expression and regulation(感情の表出と調整)、<u>C</u>ognitive coping(認知的な対処法)、<u>T</u>rauma narrative development and processing(トラウマナラティブと非機能的認知の修正)、<u>I</u>n vivo gradual exposure(トラウマ記憶への漸進的曝露)、<u>C</u>onjoint parent child sessions(親子合同セッション)、<u>E</u>nhancing safety and future development(安心と発達の強化)である。PE療法と比べてトラウマ記憶への曝露はゆるやかに行うことが特徴とされる。 | |||
==== EMDR眼球運動による脱感作と再処理法 ==== | |||
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (眼球運動による脱感作と再処理法) | |||
Shapiroが開発したEMDRはCBTと並び効果のある治療法で、海外での複数のランダム化比較試験で成人のPTSDに対する有効性が証明されている。8つの段階から構成され、1セッションは60-90分で実施される。状態の確認、心理教育の後、治療者が指をリズミックに左右に動かし、患者はそれを追視しながら、トラウマ体験の想起、肯定的な認知の想起、身体感覚の確認を行う。 | |||
== 疫学 == | |||
[[Image:PTSD Kessler USA.jpg|thumb|350px|'''図1．原因による有病率の違い'''<br>Kesslerらによる全米疫学調査：1995より]] 1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0%だった。また、レイプなどの犯罪被害者のPTSD発症率が自然災害被災者よりも高いことが示された。 | |||
[[Image:PTSD Kessler USA.jpg|thumb|350px|'''図1．原因による有病率の違い'''<br>Kesslerらによる全米疫学調査：1995より]] | |||
1995年にKesslerらが行った全米疫学調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>ではPTSDの生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%、現在有病率は男性1.5%、女性3.0% | |||
日本国内のデータでは、川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、12か月有病率0.70%、生涯有病率1.27%と報告している<ref>'''川上憲人'''<br>トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク：閾値下PTSDの頻度とイベントとの関連.大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究<br>''平成21年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。 | 日本国内のデータでは、川上が9つの市町村の住民を対象に調査を行い、12か月有病率0.70%、生涯有病率1.27%と報告している<ref>'''川上憲人'''<br>トラウマティックイベントと心的外傷後ストレス障害のリスク：閾値下PTSDの頻度とイベントとの関連.大規模災害や犯罪被害等による精神科疾患の実態把握と介入方法の開発に関する研究<br>''平成21年度厚生労働科学研究費補助金(こころの健康科学研究事業)分担研究報告書'':17-25,2010</ref>。 | ||
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=== 併存障害 === | === 併存障害 === | ||
PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など精神疾患の合併が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性では[[アルコール関連疾患]]52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。 | PTSDには[[抑うつ]]、[[不安障害]]、[[物質関連障害]]など精神疾患の合併が多いことが知られている。Kesslerの調査<ref><pubmed>7492257</pubmed></ref>では男性の88%、女性の79%に精神障害が合併していた。男性では[[アルコール関連疾患]]52%、[[うつ病]]48%、[[行為障害]]43%、[[薬物依存]]35%、[[恐怖症]]31%であり、女性ではうつ病49%、アルコール関連疾患30%、薬物依存27%、恐怖症29%、行為障害15%だったとしている。 | ||
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=== 神経生理学的知見 === | === 神経生理学的知見 === | ||
PTSDの再体験、過覚醒症状は トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの[[消去]] | PTSDの再体験、過覚醒症状は トラウマ体験に対する[[恐怖条件づけ|恐怖条件付け]]とみなすと理解しやすく、曝露療法が有効であることも恐怖条件づけの[[消去]]現象と考えると理解しやすい。恐怖条件付けを司る[[扁桃体]]と[[内側前頭前野]]との連絡についての解剖学的知見や内側前頭前野の破壊が恐怖の消去を阻害することを示した動物実験からの知見などが集積され、現在は扁桃体、内側前頭前野、[[海馬]]などを含んだ神経回路(fear-circuit)モデルが想定されている(図2)。神経回路モデルに関して形態学的な研究も行われている。PTSDと診断された者の海馬体積が小さいという報告と差を認めないとする報告がある。CAPS＞65の重症PTSD患者とその一卵性双生児(トラウマ体験に曝露されていない)における海馬が共に小さいことが示され、海馬体積はPTSDの病態に影響を与えている[[脆弱因子]]である可能性も示唆されている<ref><pubmed>12379862</pubmed></ref>。また、同様の一卵性双生児の研究で、PTSDの影響によるpregenual anterior cingulate cortexの体積減少の可能性も示唆されている<ref><pubmed>17825801</pubmed></ref>。 | ||
その他、PTSDがストレス反応であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿[[コルチゾール]]値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系]](hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン抑制試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球[[グルココルチコイド]][[受容体]]の数の増加と感受性亢進、および[[視床下部]]における[[コルチコトロピン放出因子]]の分泌亢進が示唆されている。 | その他、PTSDがストレス反応であるとの観点からストレスホルモンについての研究がなされている。24時間血漿[[コルチゾール]]値で夜間と早朝のベースラインレベルがうつ病患者や健常対照群と比較して有意に低く、[[視床下部-下垂体-副腎皮質系]](hypothalamic-pituitary-adrenal:HPA系)機能の調節異常が示唆されている。また、デキサメタゾン抑制試験によるコルチゾール分泌の過剰抑制、リンパ球[[グルココルチコイド]][[受容体]]の数の増加と感受性亢進、および[[視床下部]]における[[コルチコトロピン放出因子]]の分泌亢進が示唆されている。 | ||
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=== 遺伝子研究 === | === 遺伝子研究 === | ||
恐怖条件付けの消去現象と[[NMDA型グルタミン酸受容体]]、[[GABA受容体]]、[[BDNF]]など分子レベルの因子と関連があることが知られており、さらにそれらの因子と関連する遺伝子レベルの研究も行われている。しかし、現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。遺伝子研究については[[Gene environment interaction]] の観点からも研究がおこなわれており、[[グルココルチコイド受容体]]の関連遺伝子である[[FKBP5]]の4つの多型のうち1つが幼少期の被虐待歴のある者でPTSDのリスクを上昇させるという報告がある<ref><pubmed>18349090</pubmed></ref>。 | |||
== 関連項目 == | == 関連項目 == | ||
*[[解離性障害]] | *[[解離性障害]] | ||
== 参考文献 == | *[[恐怖条件づけ|恐怖条件付け]] | ||
== 参考文献 == | |||
<references /> | <references /> | ||
<br> (執筆者：筒井卓実、飛鳥井望 担当編集委員：加藤忠史) | |||
(執筆者：筒井卓実、飛鳥井望 担当編集委員：加藤忠史) | |||