「意識障害」の版間の差分

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　意識がある状態（意識清明）とは、まず「[[覚醒]]」していること、加えて周囲を「認識」できる状態であり、開眼、言葉、動作などで外界からの刺激や情報に「反応」できることも必要である。これに対し、意識障害とは、何らかの形で意識清明でなくなった状態である。急性期の意識障害は本邦の[[ジャパン・コーマ・スケール]]、英国の[[グラスゴー・コーマ・スケール]]によって数値評価され、原因疾患の重症度判定に用いられる。慢性期の意識障害には障害部位や意識清明度によって遷延性植物状態、最小意識障害、[[閉じ込め症候群]]、失外套症候群などが存在し疾患予後に密接に関連する。さらに意識障害は覚醒度のレベルやの低下による単純な意識混濁以外に、幻覚や失見当識の意識内容の変容状態を呈するせん妄等の複雑な意識混濁も存在する。

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　意識障害を厳密に定義することは困難であるため、臨床医学では、いくつかの[[意識評価スケール]]が用いられている。その基本的な考え方においては、意識は便宜的に、1．覚醒、2．運動反応、3．意識内容、の3つの要素に分けて評価され（図1）、意識清明とはこれら3者が正常に保たれている状態である。清明度が低下した状態を意識混濁(clouding of consciousness)という。

　「覚醒」（図1のx軸）とは、意識清明という意味ではなく、動物と共通の意識要素として「目が覚めている（目を開けている）＝覚醒している」という状態であり、覚めていない場合は覚醒させるのに必要な刺激の強さに応じて意識障害の程度を判断する。覚醒状態の維持には[[脳幹網様体賦活系]]が関与しているとされる。

　「意識内容」（z軸）とは、人間に固有の認識内容として、自身の置かれている場所・時間・自分自身への認識の程度（これを[[見当識]]という）をあらわす。見当識に障害がある場合は発語する言葉の内容、発語がみられない場合は発声そのものの有無等に応じて障害の程度を分ける。意識内容の変容を伴う複雑な意識混濁として、さらに特に認知症や高齢者において、入院・手術や環境の変化を契機に出現する、幻覚や[[妄想]]を主徴とする[[せん妄]]が重要である。

　図1において、「意識」は暗闇の中でこの3つの座標（x, y, z）によって確保される明るい空間の容積として表現されている。何らかの障害（疾病・外傷）によって、3つの座標の値のいずれかが小さくなると、明るい空間の容積が狭窄する（＝意識障害）。全ての座標が限りなく原点（ゼロ）に近づいて意識空間が極度に狭窄した時が（深）昏睡ということになる。なお、深昏睡は脳死と同義ではないが、[[脳死]]の判定基準の一部である。

　上述の診断基準で分かる通り、[[植物状態]]とは[[wikipedia:ja:症候群|症候群]]であって特定の病態を指すものではない。植物状態をきたし得る原因としては、[[脳血管障害]]、頭部外傷、[[低酸素脳症]]、薬物中毒など様々である。その長期的予後は、神経内科医、脳神経外科医らによる合同委員会<ref><pubmed>7818633</pubmed></ref>によると、成人で外傷性の場合、1ヶ月間植物状態にあった患者では33%が受傷後3ヶ月以内、52%が受傷後1年で意識を回復している反面、3ヶ月時点・6ヶ月時点で植物状態であった場合は1年で意識回復する率はそれぞれ35%、16%に低下した。この割合は小児で外傷性の場合は若干良くなるが、非外傷性の植物状態では成人・小児とも回復の可能性は著しく少なくなる。これらのことから、外傷性では1年、非外傷性（低酸素脳症など）では3ヶ月持続した植物状態の回復の可能性は極めて低いことが示唆される。しかしながら、上記の通り植物状態の原因疾患は様々であり、その予後については個々の症例の病態に即して判断する必要がある。例えば、外傷性で3ヶ月から1年近く植物状態が持続した症例で薬物療法による回復例などが報告されており<ref><pubmed> 7494566 </pubmed></ref><ref><pubmed>14617720</pubmed></ref>、統計結果を安易に個別の症例に適用することは慎重であらねばならない。

　[[施錠症候群]]または[[とじこめ症候群]]（“locked-in”syndrome）<ref>'''Posner JB and Plum F'''<br>Plum and Posner's diagnosis of stupor and coma<br>(1st E.D.), 1966</ref>とは、両側[[皮質脊髄路]]（[[錐体路]]）および下部[[脳神経]]の障害により[[被蓋]]を含まない腹側[[橋]]部および[[延髄]]が障害され[[四肢麻痺]]（両側[[錐体路障害]]）および[[無言]]（両側下位[[皮質球路]]障害）をきたした状態である。原因としては、[[脳底動脈]]閉塞による橋梗塞が圧倒的に多いが、[[脳幹]]部[[wikipedia:ja:腫瘍|腫瘍]]、[[脳炎]]、外傷等、さらには[[筋萎縮性側索硬化症]]、Guillain-Barre症候群で全身麻痺に至り人工呼吸器管理下の状態で起こりえる。意識の3要素を用いて説明すれば、覚醒軸は（図1のx軸）と意識内容（z軸；精神活動）がほぼ完全に保たれているにもかかわらず、運動反応（y軸）ほぼ完全に障害された状態といえる（図1）。

　随意に動かせる身体部位は[[眼球]]の上下運動と[[まばたき]]だけになるため意思疎通に著しく困難をきたすため医療現場では植物状態と混同されることがあるが、本症候群はあくまで運動障害であり、内的な意識はほぼ完全に保たれているところが植物状態あるいは最小意識状態と決定的に異なる。

　その原著<ref>'''Cairns H et al.'''<br>Brain 84: 272, 1941</ref>によれば、脳腫瘍が拡大し[[第三脳室]]壁および[[前頭葉]]後部内腹側面を圧迫した際、患者が覚醒しているように見えるが、無言で、こわばり、動作がみられないという状態であったとされる。外科的減圧により改善し周囲への認識がみられたが無言無動状態の期間中の記憶はなかった。その後の研究から、内側底部[[前頭前野]]、[[前方帯状回]]、[[前大脳動脈]]支配領域の内側前頭前野、吻側[[基底核]]の病変で同様の症状が起こることが明らかとなった。原因としては、脳腫瘍の他、[[パーキンソン病]]、[[プリオン病]]などの変性疾患、[[クモ膜下出血]]なども報告されている。

　「外套」とは[[大脳皮質]]を指しており、本症候群は大脳皮質の広範な損傷により意識内容が著しく低下し、全身は[[痙性]]ないし[[硬直性]]で合目的的な動作は皆無となる。原因の多くは[[低酸素脳症]]、脳炎等の後半な皮質障害である。意識障害の程度としては植物状態の原因疾患の一部に相当し、器質的障害部位（大脳皮質）を付加した用語といえる。

　中枢神経系が不可逆的損傷を受け、大脳半球機能、脳幹機能のすべてが失われている状態を指す<ref><pubmed>12512174</pubmed></ref>(Schlotzhauer and Liang, 2002)。多くの国で「[[ヒト]]の死」とされているが、近年の[[wikipedia:ja:人工呼吸|人工呼吸]]器や[[wikipedia:ja:昇圧剤|昇圧剤]]などによる全身管理により[[心臓]]の拍動が維持されうるため、本邦では、「ヒトの死」の解釈を巡り社会的問題となっている。

　脳死が社会的問題となる理由のひとつに、脳死患者からの[[wikipedia:ja:臓器移植|臓器移植]]がある。本邦においては、1997年10月16日に[[wikipedia:ja:臓器移植法|臓器移植法]]が施行され、心臓停止後の[[wikipedia:ja:腎臓|腎臓]]と[[wikipedia:ja:角膜|角膜]]の移植に加え、脳死からの[[wikipedia:ja:心臓|心臓]]、[[wikipedia:ja:肺|肺]]、[[wikipedia:ja:肝臓|肝臓]]、腎臓、[[wikipedia:ja:膵臓|膵臓]]、[[wikipedia:ja:小腸|小腸]]などの移植が法律上可能になったが、脳死での臓器提供には、本人の書面による生前の意思表示と家族の承諾が必要であった。しかし、2010年7月17日に改正臓器移植法が全面施行され、本人の意思が不明な場合も、家族の承諾があれば臓器提供できるようになり、15歳未満の方からの脳死下での臓器提供ができるようになった。生後12週未満の幼児については、法的脳死判定の対象から除外され、生後12週～6歳未満の小児については脳死判定の間隔を24時間以上としている。2012年6月には、本邦で最初の6歳未満の脳死患者からの臓器提供が行われた。

[[閉じ込め症候群]]<br>

[[脳幹網様体賦活系]]<br>