「不安症」の版間の差分

　[[不安]]とは、生体にとって危害的な状況に対処し自己保存を図るために生じる心身における生理的反応である。生理的な不安と病的な不安の境界線はあいまいであるが、理由のない不安、持続する不安、きわめて激しい不安があり、本人がひどく苦しんだり、それにより生活上の支障が出たときには病的な不安とみなされる。病的な不安は単一ではなく、いろいろな種類があり、いくつもの診断名を含む「不安障害」という大きなカテゴリーの中に分類される。

　紀元前600年に[[wikipedia:ja:ギリシャ|ギリシャ]]の詩人[[wikipedia:Sappho|Sappho]]が社会不安の症状としてパニック発作を記載したのが不安症状の最も古い記載であるとBandelow(2001)は述べている。本邦で最も古い不安障害の記載は、貞享3年（1686年）本邦の漢方医、[[wikipedia:ja:蘆川桂州|蘆川桂州]]が病名彙解に記した「驚悸」である<ref>'''蘆川桂州'''<br>病名彙解 <br>''六巻'', 1686 [http://www.shiga-med.ac.jp/library/kawamura/content/K0115/K0115v07s0025.html 河村文庫画像データーベース]</ref>。これは現在のパニック症を的確に描写している。  

　[[wikipedia:ja:米国精神医学会|米国精神医学会]]の[[精神障害の分類と診断の手引き]]（[[DSM]]）第Ⅰ版(1952年)のPsychoneurotic　Reactionsの下分類にAnxiety reactionの記載がある。[[DSM-Ⅲ]]になるとAnxiety reactionがAnxiety disorderに変わり、神経症概念が過去のものになった。これはパニック症の誘発実験や終夜[[睡眠]][[脳波]]研究の成果、およびCloninger（1986）のHarm avoidance(損害回避性)気質と[[セロトニン受容体]]の多型性との関係<ref><pubmed> 3809156</pubmed></ref>などの生物学的研究の成果により不安障害の新しい概念が形成されてきた。

　現代では、不安障害は遺伝学的に規定された傾病性と環境への反応との相互作用で成立するものと考えられている<ref>'''ダン・J・ステイン、エリック・ホランダー（編）'''<br>

[[image:不安障害1.png|thumb|300px|'''図1．不安障害の症状構成''']]

　不安障害では、[[恐怖]]（phobia）と[[恐怖]]（phobia）、すなわち、いわば“こわがりとこだわり”がバランスを変えながら症状を表出する（図1）。恐怖の対象は先天的な場合も、後天的に獲得された場合もある。症状の出現の仕方にも特徴がある。[[強迫症]]，全般不安症およびパニック症は侵入性のことが多く，特定の恐怖症や[[社交不安症]]はそうではない。これらの不安障害は経過とともに一つの不安障害から別の不安障害に移行する場合もある（例：全般不安症からパニック症へ）し、同時に二つの不安障害（例：社交不安症とパニック症）を示す事もある。いずれも、Comorbidity(併発症）に含まれる。

== 不安障害の下位診断名とその症状 ==

　各不安障害の概要をおおよその発症年代順に示す。なお、強迫症と心的外傷後ストレス障害は[[DSM-5]]からは不安障害の範疇から外れ独立した障害として分類される見込みである。

[[image:不安障害2.png|thumb|300px|'''図2．不安障害の遺伝的環境的危険因子　双生児研究の結果'''<ref name=ref100><pubmed>15699295</pubmed></ref> ]]

　不安障害のようなcommon diseases では、病理性の比較的小さい責任遺伝子の集積により発病する(多因子遺伝)。発症には遺伝子間の相互作用（epistasis）や環境との相互作用が重要な要素となる。不安障害の遺伝性（遺伝子による発症危険率）は20～40％と言われている<ref><pubmed> 19885930</pubmed></ref>。不安障害の第一度近親では一般人口に比しその発症危険率は4～6倍高い。[[wikipedia:ja:双生児|双生児]]研究での不安障害の発症一致率は、[[wikipedia:ja:一卵性双生児|一卵性双生児]]では12～26％、[[wikipedia:ja:二卵性双生児|二卵性双生児]]では4～15％である。  

　不安障害の双生児研究で、 パニック症、広場恐怖症、全般不安症に関与する因子と特定の恐怖症に関与する因子が二分されており、社交不安症はこれら二つの因子の影響は少ない<ref><pubmed>15699295</pubmed></ref>。この研究によれば環境的危険因子は遺伝的のそれよりも数倍高い（図2）。不安障害と関係のある[[病前性格]]が確認されている。[[内向性]]と神経質は遺伝性の傾向が強く、全般不安症や広場恐怖症との関連性が指摘されている<ref><pubmed>17435917</pubmed></ref>。

　パニック症、社交不安症、特定の恐怖症は恐怖が中心症状となり、恐怖の脳内機構が最近明らかにされつつあり、恐怖-サーキット障害ともいう。 図3の恐怖サーキットでは、危険の察知・防御機能を持つ扁桃体がその中心的存在であり、これらの不安障害は扁桃体の過活動を[[前頭前野]]が抑制できなくなった状態であると考えることができる。  

　不安障害は不安体質の人が何らかの刺激をきっかけに正常の不安が病的な不安に変換した状態であると考えられる。たとえば、パニック症においては、些細な刺激が高度の危険性ありと誤認されパニック発作が出現し、そのパニック発作自体が脳神経を過敏にして次の発作準備性を高める。この機序を森田は「心身交互作用」とした。広場恐怖症ではその症状である回避行動が恐怖対象の拡大（汎化現象)を引き起こし、病気が発展していく。このような機序は強迫症ではさらに顕著にみられる<ref><pubmed> 12600406 </pubmed></ref>。すなわち、正常範囲の確認行動が対象への熟知性を増し、この熟知性が認知過程を抑制し、回想記憶を障害し、さらなる確認行動を引き起こす。このように、多くの不安障害では、症状そのものが病状を進行させるという悪循環を招く脳内病的機構が存在し、症状の進行と慢性化に寄与している。　

　薬物療法は原因療法ではなく、対症療法である。不安全般に効果があるのは[[ベンゾジアゼピン]]（BZD）系などの抗不安薬と、[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]（[[SSRI]]）などの抗うつ薬である。これらは各々、[[GABA]]系、および[[セロトニン]]系の神経伝達を促進する薬物である。BZDは、作用発現が早いので初期短期間は使用する価値があるが、依存のリスクに注意が必要である。血中半減期の短いBZDは反跳性不眠などが生じやすく、依存のリスクがあるため、長期使用の場合は、血中半減期の長いBZDを用いる場合が多い。不安障害の基本薬は、むしろ[[選択的セロトニン再取り込み阻害薬]]（[[SSRI]]）である。本邦で上市されている4種類のSSRI（[[フルボキサミン]]、[[パロキセチン]]、[[サートラリン]]、[[エスシタロプラム]]）は、保険適用には違いはあるものの、効果に大きな違いはないことから、作用時間や副作用及び薬物相互作用の違いを考慮して処方される場合が多い。また、パニック症の急性治療におけるプラセボに対するエフェクト・サイズはSSRIも一般の抗うつ薬も0.55で差はない<ref><pubmed> 11729014</pubmed></ref>。SSRIが[[三環系抗うつ薬]]に勝るのは副作用がやや少ないことのみである。  

　[[認知行動療法]]の不安障害に対する有効性は、多くのエビデンスにより示されている<ref>'''坂野雄二、貝谷久宣 、福井至'''<br>不安障害の認知行動療法<br>不安・抑うつ臨床研究会(編)　2010、　日本評論社 </ref><ref>'''V・B・Vハッセル、M／ハーセン（編著）'''<br>エビデンスベイスト心理治療マニュアル<br>坂野雄二、不安・抑うつ臨床研究会(編訳)、2000、日本評論社</ref>。認知行動療法の効果に関する[[wikipedia:ja:メタ分析|メタ分析]]の結果によれば、最も効果量が多いのは強迫症で0.64-2.20、それに続き、社交不安症で0.39-0.86、心的外傷後ストレス障害で0.28-0.96、全般不安症で0.05-0.97、パニック症0.04-0.65であった<ref><pubmed> 18363421 </pubmed></ref>。多くの報告は薬物療法の併用を推奨している。  

[[image:不安障害4.png|thumb|300px|'''図4．不安障害の生涯有病率と他の不安障害および気分障害との生涯併発率'''<br>社交不安症を例にした表の読み方　社交不安症の発症年齢は10歳前後、その生涯有病率は5.0％、何らかの不安障害の併発は55.0％、特定の恐怖症の併発は36.4％、全般不安症の併発は21.6％、パニック症の併発は20.4％、大うつ病の併発は33.4％、何らかの気分障害の併発は55.0％ ]]

　図4には不安障害の生涯有病率を示した。発症年齢が高い障害ほど他の不安障害の併発率が高い。パニック症は他の不安障害発症後、長い経過を経て生じてくることが多く、他の不安障害より重症で社会的障害度が高い。また、不安障害は何らかの気分障害を伴う確率が高く（42～75%）、発症が遅い不安障害ほどその併発率は高い。不安障害には気分障害が併発しやすい。多くは不安障害が気分障害に前駆する。[[大うつ]]病の4割以上が何らかの不安障害を併発（前駆）する。そのような気分障害は非定型であることが多い<ref>'''貝谷久宣 、兼子唯、巣山晴菜'''<br>DSM-5における精神障害　5．不安障害<br>臨床精神医学41（5）：577-587、2012 </ref>。それ故、不安障害を論ずることなしに気分障害を論ずることはできない。