「摂食障害」の版間の差分

  '''(1)精神症状'''

主な精神症状を表1に示した。やせ願望や肥満恐怖、身体像の障害などを認める。さらに病識が欠如しているか乏しい。その他抑うつ、不安、強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。

①やせ願望と肥満恐怖：痩せ願望が強く、体重が標準体重以下であってもより低体重を望み、体重が少し増加すると肥満するのではないかと恐れる肥満恐怖を示す。患者に希望体重を尋ねれば、低体重であってもさらなる低体重や標準体重以下の体重を望む。

②身体像の障害：低体重で痩せていても、自分ではそれほど痩せていると思っていない。多いのは大腿部、腹部、頬などが太っているや、膨れていると感じている。

③病識の欠如：自ら痩身を望むため、痩せている状態を病気と認識していない。しかし種々の身体合併症を生じて体力の低下が意識されると病感を有するようになるが、真の病識は形成されていない。

④その他の精神症状：低栄養や体重減少により２次的に抑うつ症状を生じる。体重増加や肥満に対する不安や恐怖が強く、食事時になると不安、緊張が高まる。さらに食物やカロリ－などへの強いとらわれ、徹底した摂食制限などのＡＮの中核症状以外にも、「整理整頓」などの強迫症状を高率に認める。また感情の気づきと表現が抑制されている失感情症（alexithymia）をしばしば認める。

  '''(2)行動異常'''

主な行動異常を表2に示した。摂食行動、排出行動、活動性、問題行動などがある。

①摂食行動：食思不振、拒食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、過食などの摂食行動異常を示す。食思不振は家庭、学校、職場などにおけるストレスや対人関係の悩みなどにより生じる。拒食は母親に対する反抗や家族の注目や関心を引いたり、優しさや愛情を一身に受けるために行われる。摂食制限は美容上、健康上またはスポ-ツの競技能力の向上を目指して行われる。

患者の多くは食思不振、拒食、摂食制限などにより摂食量低下が持続すると、空腹感を生じなくなる。そして少し食べると腹部不快感や膨満感などを訴えては、摂食量がさらに減少して体重が急激に低下する。さらに摂食量低下に対する反動として過食を生じたりする。過食についてはＢＮの項で述べる。

②排出行動(purging behavior):自ら嘔吐を誘発したり、下剤や利尿剤の乱用などにより摂食や過食による体重増加を防ぐ。これについてはＢＮの項目で詳しく述べる。

③活動性：痩せている割には、活動性が亢進していて過剰な活動や運動を示す。

④問題行動：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為を、過食を呈する患者に多く認める。

  '''(3)身体症状'''

主な身体症状を表3に示した。低体重や無月経などがある。

①低体重：ＡＮの診断基準の低体重は、我が国において標準体重の２０％以上、DSM－Ⅳ-TRでは標準体重の１５％以上の減少とされている。一方、ICD-10では国際比較出来るようにBody Mass Index(体重ｋｇ／身長ｍ２、BMI)で17.5以下とされている。

②無月経：ＡＮの必須症状として無月経がある。一部の患者は痩せる以前か同時期に無月経となるが、大部分の患者は体重減少後に生じる。

③その他：徐脈、低体温、低血圧、浮腫、産毛の密生などを生じる。

  '''(4)合併症'''

①身体合併症：痩せや低栄養状態による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表43）に示した。

②精神障害のcomorbidity：comorbidityとはある疾患をもつ患者が、その疾患の経過中またはその前後に罹患した別の疾患または病態を指し､必ずしも合併症を意味しない。摂食障害患者においてうつ病､強迫性障害、社会恐怖、恐慌性障害などの不安障害、境界性､演技性、強迫性､回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などのcomorbidityを高率に認める。

  '''(2)入院・外来治療の決定'''

初診時に急性期なのか慢性期なのか、直ちに入院治療が必要なのか、外来治療で可能なのかを判断する必要がある。これには身体状態、摂食行動および精神症状を評価し、急性期であれ慢性期であれ、生命的危険な状態であるかどうかをまず評価する。

ａ.緊急入院治療の適応

バイタルサインの異常を示し生命的に危険な状態や、低血糖などによる意識障害、体重減少が著しく浮腫などを生じ歩行もおぼつかない場合、急性肝炎や急性腎不全などの重篤な身体合併症の場合には救急病院や内科系の病院への入院治療が必要となる。

精神科的な緊急入院の適応として、自傷行為や自殺企図、問題行動、重篤な精神合併症、薬物・アルコール依存など合併する場合などで、家庭での対処または療養困難で、差し迫った問題として判断される場合である。本人が応じなければ医療保護入院という強制的手続きをとる必要を生じる場合もある。

ｂ.緊急を要さない場合の入院治療の適応

緊急入院を必要とするほど､身体的、精神的に危険な状態ではないが、身体状態の改善や身体合併症の治療、摂食行動の正常化、社会からの引きこもり、家族との関係の調整、精神症状の改善などを目的とする。

外来治療については、患者自身と治療同盟を結び、患者の意志を確かめて外来予約を入れる。摂食障害の外来治療は長期に及び、この間脱落することもしばしばある。一般的に医師と患者との間に信頼関係が構築されて、患者自らの意志で外来治療が長期に持続されれば、予後も良いようである。治療は主に栄養指導、精神療法、薬物療法からなる。

患者が低体重で極度の栄養障害の状態にある場合に、拒絶的、強迫的、軽度の認知障害を認め、精神療法の効果は見込めないことが多い。しかし、支持的精神療法を中心とする個人精神療法により医師と患者との間に良好な信頼関係を作ることは、動機づけの強化に有効で、その結果体重を増やすことにもつながる。

食事指導：ご飯を中心にバランスよく食べること、今食べている量を10割として2割アップして食べるよう指導する。そして一週間に0.5～1ｋｇ増えるよう、2割増しを繰り返す。そして患者と取り決めた目標体重（当科では身長（ｍ）2×20～21にしている）の90％に達するよう指導する。

精神療法：認知療法的アプロ－チにより、体重や食物に関連した不合理な認知や思い込みに気づくよう働きかける。すなわち、患者が自分の体重や食事以外の面での考えや感情を正しく認知する能力には自信を失わせず、摂食障害の症状の一部として、体型や体重についての歪んだ認知があることを自覚するよう援助する。

このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。

薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。

  '''(3)外来治療'''

BNの外来治療は、支持的精神療法と認知行動療法8）に基づいた方法で行う。心理教育として、病気について、維持しなければならない体重、過食や排出行動による身体合併症、体重調整としての排出行動(嘔吐、下剤や利尿剤)の有害性と無効性、規則正しい食生活の確立、過食を引きおこしそうになる食物、食事や状況を日頃からコントロールする刺激統制法、過食しそうになった時、これを避けるための対策としての代替行動法、食べ方のコントロ－ル法などを小冊子や資料を用いて教える。

食生活指導：過食と嘔吐や下剤乱用などの排出行動のパタ－ンを知り、これらを減少させることが主な治療目標となる。患者の体重は、しばしば正常下限であったり変動したりするので、身体および精神的に安定した状態を得るためには体重を増加させたり､安定させる必要がある。したがって食生活指導により、患者が摂食制限や偏食を軽減し、規則的でバランスがとれ、日常生活に必要で十分なカロリ－を得られる正常な食生活を確立するようにする。

精神療法：肥満恐怖や痩せ願望などの認知の歪みに対して認知行動療法的アプローチで修正していく4）。

  '''(4)家族への対応の仕方5）'''