「認知症」の版間の差分

{{box|text=　認知症(英: dementia, DSM-5ではmajor neurocognitive disorder)は、一度正常に達した認知機能が意識清明下で後天的に低下し日常生活や社会生活に支障をきたす状態を言う。原因疾患はアルツハイマー病などの神経変性疾患の他、血管性認知症、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、脳腫瘍、感染症、各種内科疾患、薬物中毒など多彩である。本邦では「痴呆」という用語が定着していたが、その差別感・侮蔑感が指摘され2005年より「認知症」に変更することが定められた。国際的に広く用いられる診断基準としてICD-10やDSM-Ⅲ-R、DSM-Ⅳ-TRなどが挙げられ、Dementiaという用語が用いられていたが、2013年に改訂されたDSM-5においてはNeurocognitive Disordersという用語で記憶障害を必須としない定義に変更されている。高齢化の進展に伴い患者数は増加しており、また有効な根治療法が確立していないケースが多く経済的、社会的観点からも重大な課題となっている。}}

|+ '''表１．ICD-10による認知症の診断基準の要約'''  

|+ '''表２．DSM-Ⅲ-Rによる認知症の診断基準の要約'''  

|+ '''表３．DSM-Ⅳ-TRによる認知症の診断基準の要約'''  

|+ '''表４．DSM-5による認知症（Major Neurocognitive Disorder）の診断基準の要約'''  

　認知症であるか否かのスクリーニング検査のうち、質問式の方法としては本邦では長谷川式認知症スケール（Hasegawa’s Dementia Scale-Revised：HDS-R）やMini-Mental State Examination（MMSE）が広く用いられる。HDS-Rは1974年に作成された長谷川式簡易知能スケールの改訂版（1991年）であり、2004年の認知症への改称に伴い2005年から現在の名称になっている。9つの設問からなり最高点は30点満点で21点以上を正常、20点以下を認知症の疑いとする。MMSEは国際的に最も広く使用されている方法で、11の設問からなる。最高点は30点満点で24点以上を正常、23点以下を認知症の疑いとしていたが、最近では27点以上を正常、22〜26点を軽度認知症の疑い、21点以下を認知症の疑いが強いとする基準も用いられる。他にも、より簡便なスクリーニング法として「10時10分もしくは8時20分を指す時計の文字盤を描かせる」Clock Drawing [[Test]]（CDT）や年齢、日付、生年月日などのみを質問する方法なども行われる。またHDS-RやMMSEでは評価が困難な[[前頭葉]]機能の評価法としてFrontal Assessment Battery（FAB）が挙げられる。これは6設問からなり最高点は18点満点でカットオフ値については諸説あり、11、12点を勧める報告<ref>'''前島 伸, 種村 純, 大沢 愛, 川原田 美, 関口 恵, et al.'''<br>高齢者に対するFrontal assessment battery(FAB)の臨床意義について.<br>''脳と神経'': 2006, 58; 207-11</ref>などが散見される。

　[[脳脊髄液]]検査は髄膜脳炎や[[くも膜]]下出血、各種神経免疫疾患、腫瘍性疾患などの鑑別に有用である。亜急性硬化性全脳炎においては脳脊[[髄液]]麻疹抗体、進行性多巣性白質脳症ではJCウイルス[[DNA]] PCRが、Creutzfeldt-Jakob病では脳脊髄液14-3-3蛋白や総タウ蛋白の測定がそれぞれ有用とされる。またアルツハイマー病では脳脊髄液中のタウ蛋白やAβが検証され、近年注目されている。

|+ '''表５．アルツハイマー病（[[Alzheimer’s disease]] ; AD）治療薬の特徴'''  

! 一般名 !! 作用機序 !! 適応 !! 副次的効果 !! 剤型 !! 用法(回/日) !! 代謝・排泄

| rowspan="3" style="text-align:center"| ChE阻害剤 || style="text-align:center" | 軽〜重度AD || style="text-align:center" | なし || style="text-align:center" | 錠剤・散剤<br>口腔内崩壊錠<br>ゼリー剤等 || style="text-align:center" | １ || rowspan="2" style="text-align:center" | 肝

| rowspan="2" style="text-align:center" | 軽〜中等度AD || style="text-align:center" | nACh受容体への<br>アロステリック(APL)作用 || style="text-align:center" | 錠剤 || style="text-align:center" | ２

| style="text-align:center" | BuChE阻害作用 || style="text-align:center" | 経皮吸収型製剤 || style="text-align:center" | １ ||  rowspan="2" style="text-align:center" | 腎

| style="text-align:center" | NMDA受容体拮抗薬 || style="text-align:center" | 中等度〜重度AD || style="text-align:center" | なし || style="text-align:center" | 錠剤 || style="text-align:center" | １

<small>nACh：[[ニコチン性]]アセチルコリン (nicotic acetylcholine), BuChE：ブチリルコリンエステラーゼ (butyrylcholinesterase),</small><br>

<small>VaD：血管性認知症 (vascular dementia), DLB：レビー小体型認知症 (dementia with Lewy bodies)</small>

　血管性認知症ではドパミン放出促進作用とNMDA受容体拮抗作用を有するアマンタジンが「脳梗塞後遺症に伴う意欲・自発性低下」に対し保険承認されている他、保険適応外の臨床研究でChE阻害剤が有効とする報告もある。外傷性脳損傷についてはこれも保険適応外だが、注意障害に対しメチルフェニデートやChE阻害剤、アマンタジンなどが有効との報告がある。レビー小体型認知症ではChE阻害剤にて認知機能や妄想、幻覚など臨床症状全般が改善したという報告があり本邦では2014年9月よりアリセプトが承認されている。メマンチンも本邦未承認ではあるがランダム化比較試験で改善が報告されている。しかし前頭側頭葉変性症など他の神経変性疾患や[[プリオン]]病は現状では有効な治療薬はない。

|+ '''表６．BPSDの各症状に対する向精神薬治療'''  

| style="text-align:center" | パロキセチン || ・うつ病とうつ状態では用量は右記。原則１週ごとに10mg/日ずつ増量<br>・高齢者では慎重投与（SIADH、出血のリスク増）<br>・分１、夕直後の服用<br>・開始時悪心や嘔吐が出現することあり || style="text-align:center" | 10〜40mg

| style="text-align:center" | セルトラリン || ・分１<br>・高齢者では慎重投与 || style="text-align:center" | 25〜50mg

| style="text-align:center" | エスシタロプラム || ・分１、夕食後<br>・QT延長例は禁忌<br>・肝機能障害、高齢者では10mgを上限が望ましい || style="text-align:center" | 10mg

| rowspan="2" style="text-align:center"| [[SNRI]] || style="text-align:center" | ミルナシプラン || style="text-align:center" | うつ症状 ||・分３、[[MAO阻害薬]]との併用は禁忌<br>・[[前立腺]]疾患等合併例では尿閉が起きることあり || style="text-align:center" | 15〜60mg

| style="text-align:center" | デュロキセチン || style="text-align:center" | うつ症状、舌などの[[痛み]]<br>を訴える心気症状に<br>効果がある可能性あり || ・分Ⅰ、夕直後の服用<br>・SSRI類似の消化器症状が出現することあり<br>・高度の肝・腎機能障害では禁忌<br>・高齢者では慎重投与 || style="text-align:center" | 20〜40mg

| style="text-align:center"| NaSSA || style="text-align:center" | ミルタザピン || style="text-align:center" | うつ症状、抗不安作用、睡眠障害の改善、食欲改善効果 ||・分１、眠気が出やすい、眠前投与<br>・高齢者では血中濃度上昇のリスクあり、慎重投与 || style="text-align:center" | 7.5〜30mg

| style="text-align:center"| 四環系 || style="text-align:center" | [[ミアンセリン]] || style="text-align:center" | せん妄、不眠 ||・弱抗コリン作用、鎮静効果<br>・心毒性なし、分１で眠前投与も可 || style="text-align:center" | 10〜30mg

  ||・抗コリン作用、心毒性なし<br>・眠気のため就寝前に投与も可<br>・１〜数回分服、高齢者では安全性未確立 || style="text-align:center" | 25〜100mg

<small>SDA：[[セロトニン]]・ドパミン拮抗薬, DLB：レビー小体型認知症, MARTA：多受容体作用抗精神病薬</small><br>

<small>FTD：[[前頭側頭型認知症]], SSRI：選択的セロトニン取り込み阻害薬, SNRI：[[セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬]], NaSSA：[[ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬]]</small><br>

　認知機能、BPSD、ADLの改善を目指して行う。米国精神医学会の治療ガイドラインによると、標的とされるのは「認知」「刺激」「行動」「感情」の４つで、「認知」に関しては、見当識について他者とコミュニケーションをとりながら繰り返し学習するリアリティオリエンテーション療法、「刺激」については音楽療法などの各種芸術療法、「行動」に関しては行動異常を観察・評価して介入法を導き出すアプローチが、「感情」については過去の思い出について聞き手が受容・[[共感]]的に傾聴する回想法などが試みられる。また他にも認知刺激療法、運動療法などが試みられる。

　2014年の国際アルツハイマー病協会の報告によると、2013年時点での世界の認知症患者数は4400万人にものぼるとされ、疾患別内訳としてはアルツハイマー病が50-75％、血管性認知症が30-40％、前頭側頭葉変性症が5−10％、レビー小体型認知症が5％以下と記載されている。本邦においても厚生労働省研究班の調査により認知症患者数は2012年時点で460万人以上にのぼることが報告され、2025年には700万人にものぼると推計されている<ref>'''朝田 隆, 泰羅 雅, 石合 純, 清原 裕, 池田 学, et al.'''<br>都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応.<br>''平成23年度-平成24年度総合研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金認知症対策総合研究事業'': 2013</ref><ref>'''二宮 利, 清原 裕, 小原 知, 米本 孝'''<br>日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究.<br>''平成26年度総括・分担研究報告書 : 厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業'': 2015</ref>。