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=== '''概念と歴史''' === | === '''概念と歴史''' === | ||
ANは、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。ANについて最初に医学的に記載したのはMortonＲである。彼は1689年に「Phthisiologia（消耗病）,seu Exercitationes de Phthisi | ANは、思春期の女子に好発し、身体像の障害、強いやせ願望や肥満恐怖などのため不食や摂食制限,過食や嘔吐などをきたす結果、著しいやせと種々の精神・身体症状を生じる一つの症候群である。ANについて最初に医学的に記載したのはMortonＲである。彼は1689年に「Phthisiologia（消耗病）,seu Exercitationes de Phthisi （消耗についての一論文）」を出版し、この中で今日のANに相当する18歳で発病した少女の症例を紹介している。 わが国でも、大塚によると江戸時代の香川修徳が、一本堂行余医言の中で「不食病」または「神仙労」として、今日のANに相当する症例を記載している。そして、この約200年後の1873年にLasègueが本症を「Del’anorexie hystérique」と題して、翌年に、Gull WW が、Anorexia nervosa（Apepsia Hysterica,Anorexia Hysterica ）と題して、それぞれ独自に症例を報告し、本症の臨床像を詳細に記述している。そしてGullが命名したanorexia nervosaの用語が、今日世界的に汎用されている。 | ||
=== '''疫学''' === | === '''疫学''' === | ||
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*'''低体重''' | *'''低体重'''：ANの診断基準の低体重は、我が国において標準体重の20％以上、DSM－Ⅳ-TRでは標準体重の15％以上の減少とされている。一方、ICD-10では国際比較出来るようにBody Mass Index(体重kg／身長m<sup>２</sup>、BMI)で17.5以下とされている。 | ||
*'''無月経'''：ANの必須症状として無月経がある。一部の患者は痩せる以前か同時期に無月経となるが、大部分の患者は体重減少後に生じる。 | *'''無月経'''：ANの必須症状として無月経がある。一部の患者は痩せる以前か同時期に無月経となるが、大部分の患者は体重減少後に生じる。 | ||
*'''その他''' | *'''その他'''：徐脈、低体温、低血圧、浮腫、うぶ毛の密生などを生じる。 | ||
'''(4) 合併症''' | '''(4) 合併症''' | ||
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#年齢と身長による正常体重の最低限を維持することの拒否 ( | #年齢と身長による正常体重の最低限を維持することの拒否 (例えば、 標準体重の85%以下になるような体重減少、成長期の場合、期待される体重増加が得られず、標準体重の85%以下になる) | ||
#標準体重以下であっても体重増加や太ることへの強い恐怖 | #標準体重以下であっても体重増加や太ることへの強い恐怖 | ||
# | #体重や体型についての認識の障害。自己評価が体重や体型に過度に影響を受けている | ||
# | #初潮後の女性では無月経。少なくとも3か月以上の無月経（エストロゲンなどホルモン投与後のみ月経がみられる場合も無月経とする） | ||
〔分類〕 | 〔分類〕 | ||
:''制限型'': 規則的な過食や排出行動( | :''制限型'': 規則的な過食や排出行動(自己誘発性嘔吐、下剤や利尿薬、浣腸剤の誤用)を認めない | ||
:''過食/排出型'': 規則的な過食や排出行動( | :''過食/排出型'': 規則的な過食や排出行動(自己誘発性嘔吐、下剤や利尿薬、浣腸剤の誤用)を認める | ||
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! ICD-10の診断基準 | ! ICD-10の診断基準 | ||
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#体重減少が標準体重の85%以下かQuételet's body mass index（体重(kg)/身長(m)<sup>2</sup>)が17. | #体重減少が標準体重の85%以下かQuételet's body mass index（体重(kg)/身長(m)<sup>2</sup>)が17.5以下。前思春期の患者では、この期間に期待される体重増加が得られない | ||
# | #体重減少は自己誘発性で、太りやすい食物を避けること、自己誘発性嘔吐、下剤の使用、過度の運動、食欲抑制剤あるいは利尿薬を使用する | ||
#肥満への恐怖 | #肥満への恐怖 身体像のゆがみが強い支配観念として存在し、自ら低い体重の限度を設定している | ||
# | #視床下部一下垂体一性腺系の広範な内分泌障害、女性では無月経（例外として、避妊薬などホルモン補充療法を受けていて、性器出血が持続している場合）、男性では性的関心や能力の低下、その他成長ホルモンの高値、甲状腺ホルモン代謝の変化、インスリン分泌の異常などがみられることがある | ||
# | #前思春期に発症した場合、思春期発現の遅延や停止（成長の停止: 少女では乳房が発達せず、原発性無月経、少年では性器は子どものままである。回復に伴い思春期は正常化するが、初潮は遅延する) | ||
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'''(2) 行動異常（表2）''' | '''(2) 行動異常（表2）''' | ||
*'''摂食行動'''：過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、噛んで吐き出す（Chewing and spitting out | *'''摂食行動'''：過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、噛んで吐き出す（Chewing and spitting out food）などを示す。BNの中核症状は過食（binge eating）であり、bingeは「どんちゃん騒ぎ、酒宴、大騒ぎ、パ－ティ」などを意味し、binge eatingはこの様な際に大量の食物を無茶食いすることを云う。 しかし、これが摂食障害との関連で用いられる場合において、DSM-Ⅳ（-TR）では、１）一定の時間内（例えば２時間以内）に大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取し、２）その間、摂食を自制できないという感じをともなう（例えば、食べるのを途中で止められない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロ－ルできない感じ）と定義されている。 過食と嘔吐の代理行動として、噛んで吐き出す行為がみられる。これは食物を噛んでは、そのエキスを吸い嚥下せずその残渣を吐き出して捨てる。 | ||
*'''排出行動'''：過食による体重増加を防いだり、減量するために自ら嘔吐を誘発したり、下剤や利尿剤を乱用する。自己誘発性嘔吐は過食後に気分が悪くて嘔吐したのがきっかけで、その後常習化したり、最初から過食による体重増加を防ぐために行なわれる。長期にわたり人差し指や中指を使って嘔吐していると、これらの指の背部のつけ根部にいわゆる「吐きダコ」ができる。 下剤乱用は、過食後に食物を体内から排出して、体重増加を防ぐために行われる。下剤で一日に5～10錠位から２００錠を超える場合や、漢方薬では常用量をはるかに超えた量を用いる。毎日浣腸剤が用いられる場合もある。 利尿剤乱用について、入手が困難のため極めて少ない。しかし、医師から処方された利尿剤を密かに乱用される場合もある。 その他、サウナや風呂に長時間入り、発汗を促進して体重増加をふせぐ患者もいる。 | *'''排出行動'''：過食による体重増加を防いだり、減量するために自ら嘔吐を誘発したり、下剤や利尿剤を乱用する。自己誘発性嘔吐は過食後に気分が悪くて嘔吐したのがきっかけで、その後常習化したり、最初から過食による体重増加を防ぐために行なわれる。長期にわたり人差し指や中指を使って嘔吐していると、これらの指の背部のつけ根部にいわゆる「吐きダコ」ができる。 下剤乱用は、過食後に食物を体内から排出して、体重増加を防ぐために行われる。下剤で一日に5～10錠位から２００錠を超える場合や、漢方薬では常用量をはるかに超えた量を用いる。毎日浣腸剤が用いられる場合もある。 利尿剤乱用について、入手が困難のため極めて少ない。しかし、医師から処方された利尿剤を密かに乱用される場合もある。 その他、サウナや風呂に長時間入り、発汗を促進して体重増加をふせぐ患者もいる。 | ||
*'''活動性''' | *'''活動性'''：BN患者では無気力、抑うつ状態で活動性は低下する場合が多い。 | ||
*'''問題行動'''：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和すると云う。 自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではＢＮ患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約1/3の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。 | *'''問題行動'''：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和すると云う。 自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではＢＮ患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約1/3の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。 | ||
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'''(4) 合併症''' | '''(4) 合併症''' | ||
過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表6<ref name="cit3"/>に示した。 この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性心室性不整脈を生じることである。 | 過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表6<ref name="cit3"/>に示した。 この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性心室性不整脈を生じることである。 精神障害のcomorbidityとして、うつ病､強迫性障害、社会不安障害、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などを高率に認める。 | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
| 240行目: | 240行目: | ||
| 電解質 ||動悸、不整脈、痙攣 || 低K血症、低Cl血症、低Na血症 || 電解質検査 | | 電解質 ||動悸、不整脈、痙攣 || 低K血症、低Cl血症、低Na血症 || 電解質検査 | ||
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| 膵臓 || 腹痛 || | | 膵臓 || 腹痛 || 血清アミラーゼの高値（P型優位） || 膵臓検査 | ||
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| 消化器 || 唾液腺の腫脹、腹痛、血性下痢 || | | 消化器 || 唾液腺の腫脹、腹痛、血性下痢 || 血清アミラーゼの高値（S型優位）、腹部圧痛、便潜血反応陽性 || 血液生化学、消化管検査 | ||
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| 肝臓 || 疲労|| トランスアミナーゼの軽度上昇 || 肝機能検査 | | 肝臓 || 疲労|| トランスアミナーゼの軽度上昇 || 肝機能検査 | ||
| 266行目: | 266行目: | ||
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# | #過食のエピソードを繰り返す。過食のエピソードは以下の 2項目で特徴づけられる | ||
## | ##一定の時間内（例えば 2時間以内）に、大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取する | ||
## | ##その間、摂食を自制できないという感じを伴う（例えば、食べるのを途中でやめられない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロールできない感じ） | ||
# | #体重増加を防ぐために自己誘発性腿吐、下剤や浣腸剤、利尿薬の誤用あるいは激しい運動などを繰り返し行う | ||
# | #過食と体重増加を防ぐ行為が最低週2回以上、3か月間続くこと | ||
# | #自己評価は、体重や体型に過度に影響を受けている | ||
#ANのエピソード中に生じていない | #ANのエピソード中に生じていない | ||
〔分類〕 | 〔分類〕 | ||
:''排出型'': | :''排出型'': 規則的に自己誘発性嘔吐、下剤や浣腸剤、利尿薬の誤用をしている | ||
:''非排出型'': | :''非排出型'': 自己誘発性嘔吐、下剤や浣腸剤、利尿薬の誤用によらず、絶食や過度の運動により体重増加を防いでいる | ||
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! ICD-10の診断基準 | ! ICD-10の診断基準 | ||
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# | #食べることに絶えず心が奪われており、食物に対する抗しがたい渇望、 短時間に大量の食物を摂取する過食のエピソードに陥る | ||
# | #食べた物で太らないように、 自己誘発性嘔吐、下剤の乱用、過食後の絶食、食欲抑制剤、甲状腺末や利尿薬の使用、糖尿病患者の場合インスリン治療を怠る | ||
# | #肥満に対する病的恐怖。医師が健康的と考える病前体重よりもかなり低い体重に、 自らの目標体重として設定する。しばしば神経性食思不振症のエピソードが先行し、これとの間隔は数か月から数年にわたる。このエピソードは明瞭である場合もあるし中程度の体重減少や一過性の無月経を伴った不明瞭な形をとる場合もある | ||
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