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摂食障害 (ソースを閲覧)

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鑑別診断として、痩せをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部ＣＴスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 痩せをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。痩せをきたす精神疾患との鑑別において、ＡＮほど痩せる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。  
　鑑別診断として、痩せをきたす身体疾患や精神疾患が鑑別の対象となる。身体疾患の鑑別に際して末梢血、血清蛋白、電解質、肝・腎機能、脂質、消化器系、循環器系の検査や頭部ＣＴスキャンなどがある。これらの諸検査は、症状や徴候、緊急度に応じて適宜選択して行うもので、闇雲に行うものではない。 痩せをきたす内分泌疾患との鑑別については、 必ずしも内分泌学的検査によらなくても症状や徴候によって鑑別できる。痩せをきたす精神疾患との鑑別において、ＡＮほど痩せる疾患は、統合失調症の拒食状態ぐらいで、容易に鑑別できる。  


=== 治療<ref name="cit4">切池信夫：治療は難しい、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない－」第2版､医学書院、東京、pp151-220、2009</ref>  ===
=== 治療<ref name="cit4">切池信夫：治療は難しい、「摂食障害-食べない､食べられない、食べたら止まらない－」第2版､医学書院、東京、pp151-220、2009</ref>  ===
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このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。 薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。  
このような精神療法的努力と身体的療法による体重の回復とを統合させ、徐々に不合理な認知と身体像の障害を修正していく。体重が改善すると患者の気分の改善、認知機能の強化、思考の清明化がもたらされる。そしてさらに根底にある実存的問題に目が向けられ自己同一性の確立、すなわち自己の確立と個性化の達成を促す。これらを長期の外来通院治療で行う。 薬物療法：不眠、不安、抑うつ気分、胃重感、消化・吸収機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や、治療関係を促進して精神療法や行動療法への導入を容易にするために行われる。  


'''(4) 家族への対応の仕方<ref name="cit5">切池信夫：摂食障害の子供を抱える家族に対して、みんなで学ぶ過食と拒食とダイエット、 星和書店、東京、pp251-291、2001</ref>'''
==== 家族への対応の仕方<ref name="cit5">切池信夫：摂食障害の子供を抱える家族に対して、みんなで学ぶ過食と拒食とダイエット、 星和書店、東京、pp251-291、2001</ref> ====


親は万策尽き、切羽詰まって挙句の果てに相談することが多い。したがってまず両親の苦悩に十分耳を傾け、これを軽減する。この際、両親の「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限り取り除くよう配慮する。この病気がただ単に養育の失敗だけで生じることがない。「子どもをこの病気になるように育てるなどとうていできない」などと説明し、親の罪の意識や後ろめたさを軽減することにより、親に子どもをより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。さらに家族が患者の看護に疲れないために、適切なアドバイスを与える。
　親は万策尽き、切羽詰まって挙句の果てに相談することが多い。したがってまず両親の苦悩に十分耳を傾け、これを軽減する。この際、両親の「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限り取り除くよう配慮する。この病気がただ単に養育の失敗だけで生じることがない。「子どもをこの病気になるように育てるなどとうていできない」などと説明し、親の罪の意識や後ろめたさを軽減することにより、親に子どもをより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。さらに家族が患者の看護に疲れないために、適切なアドバイスを与える。


=== '''経過と予後'''  ===
=== 経過と予後 ===  


1950年から2000年までに英語圏とドイツ語圏で行なわれた主な研究結果（119研究、5590人）をまとめたものでは、追跡期間4年以下では回復32.6％、部分回復が32.7％、不良34.4％、死亡0.9％となっている。そして10年以上の追跡期間になると回復が73.2％と増加し、部分回復8.5％、不良13.7％となり、死亡9.4％となり死亡例も増加している。が、死亡も増加している<ref name="cit6">Steinhausen,HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th century, AM J PSYCHIATRY, 159 : 1284-1293, 2002</ref>。  
　1950年から2000年までに英語圏とドイツ語圏で行なわれた主な研究結果（119研究、5590人）をまとめたものでは、追跡期間4年以下では回復32.6％、部分回復が32.7％、不良34.4％、死亡0.9％となっている。そして10年以上の追跡期間になると回復が73.2％と増加し、部分回復8.5％、不良13.7％となり、死亡9.4％となり死亡例も増加している。が、死亡も増加している<ref name="cit6">Steinhausen,HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th century, AM J PSYCHIATRY, 159 : 1284-1293, 2002</ref>。  


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== '''神経性過食症''' ==
== 神経性過食症  ==


=== '''概念と歴史''' ===
=== 概念と歴史  ===


BNは、自制困難な摂食の要求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や下剤の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はＡＮほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に無気力感、抑うつ気分、自己卑下をともなう一つの症候群である。 1950年代頃から過食は肥満症との関連で研究されてきた。そして1970年代頃より体重が正常範囲内で、過食しては嘔吐や下剤を乱用する患者の存在に気づかれるようになった。1979年にイギリスのRussell<ref name="cit7">Russell, G.: Bulimia Nervosa:an ominous variant of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 9 : 429, 1979</ref>が、１）自己抑制できない過食の衝動、２）過食後の自己誘発性嘔吐または下剤の使用、３）肥満に対して病的恐怖を示す患者の一群をbulimia nervosaと呼び、これらの患者の大部分がＡＮの既往を有していたことから、ＡＮの予後不良の亜型と考えた。 アメリカでは、1980年にDSM-Ⅲで過食症（bulimia）の診断基準をつくりＡＮと区別した。そして1987年のDSM-ⅢRの診断基準ではＢＮと改め、1994年のDSM-Ⅳ（2000年にDSM-Ⅳ-TR）の診断基準に至っている。一方WHOは1992年にICD-10の診断基準で、ＢＮの診断基準を新たに設け現在に至っている。  
　BNは、自制困難な摂食の要求を生じて、短時間に大量の食物を強迫的に摂取しては、その後嘔吐や下剤の乱用、翌日の摂食制限、不食などにより体重増加を防ぎ、体重はＡＮほど減少せず正常範囲内で変動し、過食後に無気力感、抑うつ気分、自己卑下をともなう一つの症候群である。 1950年代頃から過食は肥満症との関連で研究されてきた。そして1970年代頃より体重が正常範囲内で、過食しては嘔吐や下剤を乱用する患者の存在に気づかれるようになった。1979年にイギリスのRussell<ref name="cit7">Russell, G.: Bulimia Nervosa:an ominous variant of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 9 : 429, 1979</ref>が、１）自己抑制できない過食の衝動、２）過食後の自己誘発性嘔吐または下剤の使用、３）肥満に対して病的恐怖を示す患者の一群をbulimia nervosaと呼び、これらの患者の大部分がＡＮの既往を有していたことから、ＡＮの予後不良の亜型と考えた。 アメリカでは、1980年にDSM-Ⅲで過食症（bulimia）の診断基準をつくりＡＮと区別した。そして1987年のDSM-ⅢRの診断基準ではＢＮと改め、1994年のDSM-Ⅳ（2000年にDSM-Ⅳ-TR）の診断基準に至っている。一方WHOは1992年にICD-10の診断基準で、ＢＮの診断基準を新たに設け現在に至っている。  


=== '''疫学''' ===
=== 疫学  ===


英国では若い女性の1.5～3.8％、米国では2.2～3.5％となり、 これらに欧米諸国の結果を平均すると約１％と報告されている 。これは我が国においてもほぼ同率である<ref name="cit1"/>。  
　英国では若い女性の1.5～3.8％、米国では2.2～3.5％となり、 これらに欧米諸国の結果を平均すると約１％と報告されている 。これは我が国においてもほぼ同率である<ref name="cit1"/>。  


=== '''症状''' ===
=== 症状  ===


主な精神症状､行動異常、身体症状を表1に示した<ref name="cit2"/>。  
　主な精神症状､行動異常、身体症状を表1に示した<ref name="cit2"/>。  


'''(1) 精神症状（表1）'''
==== 精神症状（表1）====


やせ願望はそれほど強くないが、強い肥満恐怖を認める。したがって希望体重を尋ねれば、標準範囲の下限以内の体重を望む。身体像の障害について、これを伴わない場合もある。自ら症状に苦しみ病感を有しているが、恥ずかしいこと、自分がだらしないことと思い、真の病識は形成されていない場合が多い。その他抑うつ､不安､強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。
　やせ願望はそれほど強くないが、強い肥満恐怖を認める。したがって希望体重を尋ねれば、標準範囲の下限以内の体重を望む。身体像の障害について、これを伴わない場合もある。自ら症状に苦しみ病感を有しているが、恥ずかしいこと、自分がだらしないことと思い、真の病識は形成されていない場合が多い。その他抑うつ､不安､強迫症状、失感情症などをしばしば伴う。


'''(2) 行動異常（表2）'''
==== 行動異常（表2）====


*'''摂食行動'''：過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、噛んで吐き出す（Chewing and spitting out food）などを示す。BNの中核症状は過食（binge eating）であり、bingeは「どんちゃん騒ぎ、酒宴、大騒ぎ、パ－ティ」などを意味し、binge eatingはこの様な際に大量の食物を無茶食いすることを云う。 しかし、これが摂食障害との関連で用いられる場合において、DSM-Ⅳ（-TR）では、１）一定の時間内（例えば２時間以内）に大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取し、２）その間、摂食を自制できないという感じをともなう（例えば、食べるのを途中で止められない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロ－ルできない感じ）と定義されている。 過食と嘔吐の代理行動として、噛んで吐き出す行為がみられる。これは食物を噛んでは、そのエキスを吸い嚥下せずその残渣を吐き出して捨てる。  
*'''摂食行動'''：過食、だらだら食い、絶食、摂食制限、隠れ食い、盗み食い、噛んで吐き出す（Chewing and spitting out food）などを示す。BNの中核症状は過食（binge eating）であり、bingeは「どんちゃん騒ぎ、酒宴、大騒ぎ、パ－ティ」などを意味し、binge eatingはこの様な際に大量の食物を無茶食いすることを云う。 しかし、これが摂食障害との関連で用いられる場合において、DSM-Ⅳ（-TR）では、１）一定の時間内（例えば２時間以内）に大部分の人が食べるより明らかに大量の食物を摂取し、２）その間、摂食を自制できないという感じをともなう（例えば、食べるのを途中で止められない感じや、何をどれだけ食べるかをコントロ－ルできない感じ）と定義されている。 過食と嘔吐の代理行動として、噛んで吐き出す行為がみられる。これは食物を噛んでは、そのエキスを吸い嚥下せずその残渣を吐き出して捨てる。  
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*'''問題行動'''：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和すると云う。 自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではＢＮ患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約1/3の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。  
*'''問題行動'''：自傷行為や自殺企図、アルコ－ルや薬物乱用などの自己破壊的行為や万引きなどの社会的逸脱行為をしばしば認める。自傷行為として、手首自傷症候群が多い。鋭利なもので切りつけた時に、イライラや緊張感が一時的に緩和すると云う。 自殺企図として、薬物によるものが最も多く、向精神薬の投与は注意を要する。欧米の研究ではＢＮ患者の約３割弱にアルコ－ルや薬物依存を合併すると云われているが、我が国ではそれ程多くない。万引きについて、約1/3の患者にみられ、食品類を盗む場合が多い。  


  '''(3) 身体症状（表3）'''
==== 身体症状（表3）====


体重は標準範囲内かむしろ肥満に傾き、無月経や稀発月経、あるいは過剰月経などの月経異常をしばしば認める。また、浮腫や過食後に微熱を生じたりする。
　体重は標準範囲内かむしろ肥満に傾き、無月経や稀発月経、あるいは過剰月経などの月経異常をしばしば認める。また、浮腫や過食後に微熱を生じたりする。


'''(4) 合併症'''
==== 合併症 ====


過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表6<ref name="cit3"/>に示した。 この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性心室性不整脈を生じることである。 精神障害のcomorbidityとして、うつ病､強迫性障害、社会不安障害、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などを高率に認める。  
　過食や嘔吐､下剤乱用による身体合併症の症状と徴候および検査デ-タを表6<ref name="cit3"/>に示した。 この中で最も注意を要するのは電解質異常で、低Ｋ血症により心機能異常を呈し致死性頻拍性心室性不整脈を生じることである。 精神障害のcomorbidityとして、うつ病､強迫性障害、社会不安障害、恐慌性障害などの不安障害、境界性、演技性、強迫性、回避性、依存性などの人格障害、さらにアルコ－ルや薬物依存などを高率に認める。  


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=== '''成因と発症機序''' ===
=== 成因と発症機序  ===


ANと同様に生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用により生ずるものと考えられている。図1に示すように種々の要因により摂食量が低下した時、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、ＡＮの項で説明したような悪循環に陥る場合や、種々のストレスが直接的に中枢性摂食調節機構に影響を及ぼし過食を生じ、「食べたら止まらない→食べない（排出行動も含む）食べたら止まらない」の悪循環に陥る場合などが考えられる。
　ANと同様に生物学的、心理的、社会的要因の複雑な相互作用により生ずるものと考えられている。図1に示すように種々の要因により摂食量が低下した時、摂食障害に対する身体的素因を有する人の中枢性摂食調節機構に異常を生じ、ＡＮの項で説明したような悪循環に陥る場合や、種々のストレスが直接的に中枢性摂食調節機構に影響を及ぼし過食を生じ、「食べたら止まらない→食べない（排出行動も含む）食べたら止まらない」の悪循環に陥る場合などが考えられる。


=== '''診断''' ===
=== 診断  ===


BNの診断について、表7にDSM-ⅣとICD-10の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合にBNと診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-Ⅳで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型BNと診断される。DSM-Ⅳの診断基準では、さらに排出行動の有無により、排出型と非排出型に分けられている。  
　BNの診断について、表7にDSM-ⅣとICD-10の診断基準を示した。それぞれの診断基準ですべて満たす場合にBNと診断され、一部の項目を満たさない場合には、DSM-Ⅳで特定不能の摂食障害、ICD-10で非定型BNと診断される。DSM-Ⅳの診断基準では、さらに排出行動の有無により、排出型と非排出型に分けられている。  


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=== '''治療''' ===
=== 治療  ===


まず患者との間に信頼関係を確立し、治療に対する動機づけの強化と維持を図る。そして病気について教育し、栄養状態の改善を目指した食生活指導、そして認知行動療法により摂食行動の正常化と不合理な認知を修正していく。さらに必要に応じて薬物療法、家族療法や集団精神療法などを併用する。
　まず患者との間に信頼関係を確立し、治療に対する動機づけの強化と維持を図る。そして病気について教育し、栄養状態の改善を目指した食生活指導、そして認知行動療法により摂食行動の正常化と不合理な認知を修正していく。さらに必要に応じて薬物療法、家族療法や集団精神療法などを併用する。


'''(1) 治療目標と治療への導入'''
==== 治療目標と治療への導入 ====


治療目標は、過食や排出行動のない正常な食生活の確立と体重の安定化、さらに摂食障害の中心にある不適応的思考・行動・情動の正常化を図ることである。 治療への導入を図る場合、何回挫折してもそれから立ち直ることが重要で、失敗すること問題でないと説明し、治りたい、自分を変えたいという動機づけを強化する。  
　治療目標は、過食や排出行動のない正常な食生活の確立と体重の安定化、さらに摂食障害の中心にある不適応的思考・行動・情動の正常化を図ることである。 治療への導入を図る場合、何回挫折してもそれから立ち直ることが重要で、失敗すること問題でないと説明し、治りたい、自分を変えたいという動機づけを強化する。  


'''(2) 入院・外来治療の決定'''
==== 入院・外来治療の決定 ====


外来治療を基本として、ANのところで述べたように入院治療の適応を満たす場合には短期間の入院治療を行なう。
　外来治療を基本として、ANのところで述べたように入院治療の適応を満たす場合には短期間の入院治療を行なう。


'''(3) 外来治療'''
==== 外来治療 ====


BNの外来治療は、支持的精神療法と認知行動療法<ref name="cit8">Fairburn CG: Cognitive-behavioral　treatment for bulimia,In Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia (edited by Garner DM & Garfinkel PE), Guilford Press, New York, 160-192, 1985</ref>に基づいた方法で行う。心理教育として、病気について、維持しなければならない体重、過食や排出行動による身体合併症、体重調整としての排出行動(嘔吐、下剤や利尿剤)の有害性と無効性、規則正しい食生活の確立、過食を引きおこしそうになる食物、食事や状況を日頃からコントロールする刺激統制法、過食しそうになった時、これを避けるための対策としての代替行動法、食べ方のコントロ－ル法などを小冊子や資料を用いて教える。  
　BNの外来治療は、支持的精神療法と認知行動療法<ref name="cit8">Fairburn CG: Cognitive-behavioral　treatment for bulimia,In Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia (edited by Garner DM & Garfinkel PE), Guilford Press, New York, 160-192, 1985</ref>に基づいた方法で行う。心理教育として、病気について、維持しなければならない体重、過食や排出行動による身体合併症、体重調整としての排出行動(嘔吐、下剤や利尿剤)の有害性と無効性、規則正しい食生活の確立、過食を引きおこしそうになる食物、食事や状況を日頃からコントロールする刺激統制法、過食しそうになった時、これを避けるための対策としての代替行動法、食べ方のコントロ－ル法などを小冊子や資料を用いて教える。  


食生活指導：過食と嘔吐や下剤乱用などの排出行動のパタ－ンを知り、これらを減少させることが主な治療目標となる。患者の体重は、しばしば正常下限であったり変動したりするので、身体および精神的に安定した状態を得るためには体重を増加させたり､安定させる必要がある。したがって食生活指導により、患者が摂食制限や偏食を軽減し、規則的でバランスがとれ、日常生活に必要で十分なカロリ－を得られる正常な食生活を確立するようにする。  
食生活指導：過食と嘔吐や下剤乱用などの排出行動のパタ－ンを知り、これらを減少させることが主な治療目標となる。患者の体重は、しばしば正常下限であったり変動したりするので、身体および精神的に安定した状態を得るためには体重を増加させたり､安定させる必要がある。したがって食生活指導により、患者が摂食制限や偏食を軽減し、規則的でバランスがとれ、日常生活に必要で十分なカロリ－を得られる正常な食生活を確立するようにする。  
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１）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有するSSRIであるfluvoxamine、sertraline、paroxetineの有効性が報告されている。しかし我が国では、これらの薬剤が過食に対して認可されていない。しかしBN患者においてうつ状態を呈しやすく、うつ病や強迫性障害、パニック障害、社会不安障害などの不安障害の併存（comorbidity）が高率なのでこれらの治療でこれらのSSRIを投薬し、過食に対するも効果も期待できる。しかし抗うつ薬は、過食や嘔吐を減少させ、過食と嘔吐→抑うつ状態→過食と嘔吐といった悪循環を一時的に中断することにより、他の治療法を容易にし、その効果を高めることにより、本症からの回復に有効な補助手段となり得る。  
１）について、種々の抗うつ薬の過食に対する有効性が検証されている。最近では、セロトニンの選択的な再取込み阻害作用を有するSSRIであるfluvoxamine、sertraline、paroxetineの有効性が報告されている。しかし我が国では、これらの薬剤が過食に対して認可されていない。しかしBN患者においてうつ状態を呈しやすく、うつ病や強迫性障害、パニック障害、社会不安障害などの不安障害の併存（comorbidity）が高率なのでこれらの治療でこれらのSSRIを投薬し、過食に対するも効果も期待できる。しかし抗うつ薬は、過食や嘔吐を減少させ、過食と嘔吐→抑うつ状態→過食と嘔吐といった悪循環を一時的に中断することにより、他の治療法を容易にし、その効果を高めることにより、本症からの回復に有効な補助手段となり得る。  


'''(4) 家族への対応の仕方<ref name="cit5"/>'''
==== 家族への対応の仕方<ref name="cit5"/> ====


過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してからかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える<ref name="cit6"/>。  
過食や嘔吐は秘密裏に行われ、親がこれらの行為に気づくのは発症してからかなり経過してからである。親はこれを知った時、怒りと羞恥心、「しつけ」や「育て方」が悪かったという罪の意識や後ろめたさをもつので、これらをできるだけ取り除くよう配慮する。そして、親に子供をより客観的にみさせ、冷静に対応させるようにする。過食や嘔吐について叱責しないこと、批判や指示をせず子供の話を聞くこと、さらに家族が患者の看護に疲れないために適切なアドバイスを与える<ref name="cit6"/>。  


=== '''経過と予後''' ===
=== 経過と予後  ===


1997年から2002年までの研究結果をまとめたものでは、9～11年の追跡期間で、回復と部分回復が47～73％、不良が9～30％、致死率0.57～2.33％となっている。そして死因として自殺や事故死、心不全を伴う身体疾患とされている<ref name="cit9">Quadflieg N, Fichter MM: The course and outcome of bulimia nervosa, European Child & Adolescent Psychiatry (Suppl 1), 12 : 99-109, 2003</ref>。  
1997年から2002年までの研究結果をまとめたものでは、9～11年の追跡期間で、回復と部分回復が47～73％、不良が9～30％、致死率0.57～2.33％となっている。そして死因として自殺や事故死、心不全を伴う身体疾患とされている<ref name="cit9">Quadflieg N, Fichter MM: The course and outcome of bulimia nervosa, European Child & Adolescent Psychiatry (Suppl 1), 12 : 99-109, 2003</ref>。  


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== 参考文献 ==
 
== '''参考文献'''  ==


<references/>
<references/>




'''（執筆者：切池信夫、岩﨑進一）'''
（執筆者：切池信夫、岩﨑進一　　担当編集委員：加藤忠史）
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