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電気けいれん療法 (ソースを閲覧)

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Nagahisaokamoto

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 ) Okamoto N, Nakai T, Sakamoto K, Nagafusa Y, Higuchi T, Nishikawa T.　Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatment-resistant depression: comparing ketamine and propofol anesthesia.J ECT. 2010 Sep;26(3):223-7. doi: 10.1097/YCT.0b013e3181c3b0aa.
 ) Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess 9: 1-156, 2005.
+===ECTの効果の長期的維持に関する問題点と対策===
+ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は、高い再燃率を示すことが知られている。ECT後6ヶ月の間にうつ病の3分の1から約半数が再発し(48,49)、1年以内の最燃率は30～60％と報告されている(50)ため、抗うつ薬などによる維持薬物療法により再燃・再発率を減少させる必要がある(51)。またECT後再発のリスクファクターとして、薬物治療への抵抗性や、精神病症状の合併、Double Depressionが報告されている（50)が、再燃予測因子は明確にはなっていない。<br>
+ECTにより急性期が改善しても、再燃率が高いため、うつ病におけるECT後の再燃予防には一般的に抗うつ薬やリチウムなどの気分安定薬による維持療法が行われる。薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明らかになっていないが、いくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。LauritzenらはECT後の維持療法としてプラセボとimipramine 、paroxetineを比較し、6ヵ月以内の再燃はプラセボ群65%に対し、imipramine 群30%、paroxetine群10%で、維持療法の薬剤により差を認めたことを報告した(52)。<br>
+ECT施行前に効果を認めなかった薬剤は維持療法としての効果も乏しい(50)という報告がある一方で、van den Broekらは、TCAやLi、MAOIなどの薬剤に治療抵抗性の患者に対しECT施行後の維持療法としてimipramineを使用したRCTを行ったところ、24週後にプラセボ群は80%が再発したのに対して、imipramine群は18%で有意に再発率が低かったと報告しており(53)、ECTにより従前の治療抵抗性が改善するという可能性も示されている。またSackeimらは、ECT施行後6ヶ月後にプラセボ群では84%が再発したのに対して、nortriptyline群は60%、nortriptylineとLithium併用群が39%と有意に低く、抗うつ薬の単剤投与よりLithiumの併用が維持療法として有効であったと報告している(51)。<br>
+適切かつ十分な薬物療法にもかかわらず、再燃、再発を繰り返す場合は、ECT反応性がよく、薬物療法抵抗性または不耐性で、安全にECTを行うことができる環境がある場合には、低頻度のECTを定期的に繰り返す維持ECT（maintenance ECT）も考慮される。
+維持ECTの目標は、再燃を防ぐために十分な頻度でECTを行い、寛解状態を保つことであり、薬物抵抗性でECTに反応するが再燃、再発を繰り返す症例に適している。<br>
+　維持ECTは、最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、徐々に4週間に1回まで間隔を広げる方法が一般的で(54)、初めの1ヶ月は週に1回、次の1~2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する方法が多く用いられている(55,56)。<br>
+Kellerらはうつ病の維持療法として、維持継続ECT群と、nortriptylineにLithiumを加えた薬物療法群とを比較した研究(55)を行い、6ヶ月後、維持ECT群では46.1%、薬物療法群では46.3%が寛解を維持し、プラセボ群に比べ有意に再燃率が低かったことを示した。<br>
+Gagneらは、急性期にECTを使用し寛解に至った治療抵抗性うつ病患者に対して、維持ECTと薬物療法の併用群と薬物療法単独群とを比較する後ろ向き症例対照研究(57)を行い、抗うつ薬と維持ECTの併用群での寛解維持率は2年後、5年後それぞれ93％、73％と良好であったが、抗うつ薬単独群では52％、18％と低かったことを示した。この研究においては、維持ECT群の方が過去の薬物療法抵抗性レベルが高かったが、維持ECT群のほうが抗うつ薬単独群よりも高い寛解維持率を示している。<br>
+Navarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対し、維持ECTとnortriptylineの併用群とnortriptyline単独群を比較し、2年目の時点で、併用群では65％が、nortriptyline群では29%が寛解を維持し、60歳以上の高齢者に対しても併用群が薬物療法単独群より有効で有害な副作用は認めなかったことを示した(56)。これらの結果からは維持ECTを行う場合でも薬物療法を併用する方が寛解を維持する可能性が高いことが示唆される。<br>
+維持ECTでの治療中に再燃の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している(58)。しかし、維持ECTには、具体的なガイドラインはなく、一度導入するとECT治療からの離脱が困難でであるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに適応を判断し丁寧な十分なインフォームドコンセントを行い慎重に検討することが望ましい。<br>
+)Martiny K, Larsen ER, Licht RW, et al.: Relapse Prevention in Major Depressive Disorder After Successful Acute Electroconvulsive Treatment: a 6-month Double-blind Comparison of Three Fixed Dosages of Escitalopram and a Fixed Dose of Nortriptyline - Lessons from a Failed Randomised Trial of the Danish University Antidepressant Group (DUAG-7). Pharmacopsychiatry 48: 274-278, 2015.
+)Moksnes KM: Relapse following electroconvulsive therapy. Tidsskr Nor Laegeforen. 131: 1991-1993, 2011.
+) Bourgon LN, Kellner CH: Relapse of depression after ECT: a review. J ECT 16: 19-31, 2000
+)Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 285: 1299-1307, 2001.
+ (52) Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L, et al.: Relapse prevention by means of paroxetine in ECT-treated patients with major depression: a comparison with imipramine and placebo in medium-term continuation therapy. Acta Psychiatr Scand 94: 241-251, 1996
+(53) an den Broek WW, Birkenhager TK, Mulder PG, et al.: Imipramine is effective in preventing relapse in electroconvulsive therapy-responsive depressed inpatients with prior pharmacotherapy treatment failure: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 67: 263-268, 2006
+)Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al : Handbook of ECT. American Psychiatric Press, Washington DC, 1997
+) Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al.: Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry 63: 1337-1344, 2006
+) Navarro V, Gasto C, Torres X, et al.: Continuation/maintenance treatment with nortriptyline versus combined nortriptyline and ECT in late-life psychotic depression: a two-year randomized stud.. Am J Geriatr Psychiatry 16: 498-505, 2008.
+)Gagne GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, et al.: Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry 157: 1960-1965, 2000
+)Frederikse M, Petrides G, Kellner C: Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for the treatment of depressive illness: a response to the National Institute for Clinical Excellence report. J ECT 22: 13-17, 2006

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