「電気けいれん療法」の版間の差分

このため人工的にけいれんを誘発して精神疾患を治療しようとする試みが行われるようになり、1934年にハンガリーの精神科医Medunaは、統合失調症とてんかんの拮抗仮説に基づき、早発性痴呆（旧精神分裂病）の患者にCardiazolで誘発したけいれんによる治療を実施し、その有効性が確認された(1)。

その後も、統合失調症患者への薬剤誘発けいれんによる治療が試みられ、最初はけいれん誘発物質としてCamphor(樟脳)やCardiazolがよく用いられた。なお、当時の統合失調症概念は幅広く、近年Baranらは、これらの統合失調症の薬剤誘発によるけいれん療法が行われた23症例の報告について、現在の診断基準から診断の見直しを行ったところ、統合失調感情障害、精神病性の特徴を持つ気分障害などが含まれ、統合失調症よりもそれらの症例に有効性が高かった可能性を推察している(2)。<br>

　精神症状に対し治療効果のある確実なけいれんを誘発するために、けいれんを惹起する薬剤ではなく電気刺激による脳への通電を用いる方法は、1938年にイタリアのCerlettiらによりはじめて報告された。彼らは屠殺場で通電することによりけいれんが誘発されることからアイデアを得てヒトに応用し、身元不明の統合失調症患者に対して電気による脳への通電を行うことでけいれんを誘発した。10-20回の治療の後で精神症状に有効であることが確認されECTが見出された(3)。<br>

　本邦では、1939年に九州大学の安河内と向笠により統合失調症に対するECTが報告(4)されると、薬物療法などの精神疾患への確実な治療法がない時代だったこともあり、本邦でも急速にECTが普及していった。<br>

　施行前の患者の恐怖感に対しては、静脈麻酔薬であるチオペンタールやアモバルビタール等のバルビツール系の静脈麻酔薬が用いられるようになり、けいれん発作時の骨折事故を減らす工夫として、通電後の脳のけいれん波出現時に体の全身けいれんが起こらないようにする筋弛緩薬が用いられるようになったことで、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を併用する修正型ECT（Modified ElectroConvulsive Therapy;mECT）の基盤が完成した。<br>

筋弛緩薬については、1940年、Bennetらは南米の原住民が狩猟に用いていた筋弛緩作用を持つ毒物Curare（クラーレ）を使用したが(5)、作用時間が長いことが問題であったため、1952年、HolmbergとThesleffzらが、より安全性の高いSuccinylcholineの使用を提唱し(6)、以後Succinylcholineが現在まで修正型ECTの標準的な筋弛緩薬として用いられている。<br>

　本邦でも1958年、島薗らにより筋弛緩薬を使用したECTの報告がなされた(7)が、その後の安全面を含めた評価、改良、一般化が不十分であり、またECT自体が反精神医学の潮流のなかで患者に強制的に行う負のイメージが強いこともあり、薬物療法の発展に伴い1970年代には次第に第一線の治療から後退した。<br>

　米国では、1975年に米国精神医学会（APA）がECTに関する専門委員会を設置し、1990年、2001年(8)に全体を網羅するガイドラインが刊行され、英国でもECTに関するガイドラインが刊行された(9)。<br>　

2000年、本橋によりわが国初めてのECTマニュアルが出版され(10)、手技や適応などの標準化が進められた。2002年には、日本精神神経学会の「電気けいれん療法の手技と適応基準検討小委員会」により、「米国精神医学会タスクフォースレポートECT実践ガイド」(8)が翻訳され刊行され、全国自治体病院協議会は電気けいれん療法の使用に関する提言を行い、修正型での運用、インフォームドコンセントの取得が強く推奨することとなった。<br>

現在は、インフォームドコンセントを取得し、麻酔科医による呼吸循環管理のもとで、十分な酸素化と筋弛緩薬と静脈麻酔薬を用いて行うｍECTが標準的となっている。<br>

　通電のためのECT機器としては、従来、交流正弦波(サイン波)治療器が用いられてきた。サイン波治療器は電源から交流正弦波の電圧変換を行う機器で、2本の電気通電用の棒の先についている布部分を生理食塩水で湿らせ、医療者が両手で2本の電気通電用の棒を持ち、棒の先の布部分を患者の両側の前頭部に当てながら通電ボタンを押し、正弦波（サイン波）を105V程度で5秒間程度通電することで脳のけいれんを誘発する機器であった。<br>

　1976年、定電流短パルス矩形波治療器（パルス波治療器）が開発されると、欧米では1980年代より、サイン波治療器より少ない電気量での発作誘発が可能(11)なパルス波治療器が用いられるようになり、2002年に日本でもパルス波治療器が医療機器として承認された。<br>

現在医療機器として使用されているパルス波治療器はサイマトロン（Thymatron®）と呼ばれるものである。短パルス矩形波（パルス波）を通電に用いることで、従来の刺激装置であるサイン波治療器の約1/3程度のエネルギー量で神経細胞の脱分極を起こし効率的に発作の誘発ができ、また個人の電気抵抗値によらずに定電流を通電できるため、通電後の認知機能障害が低減(12)し、更にECTの安全性が向上した。<br>

　またECTの手順の標準化や安全性のさらなる向上のためパルス波治療器の使用にあたり、近年はECT施行者に対して精神科関連学会を中心に運営するECTトレーニングセミナーの受講が義務付けられ、使用法についても標準化されたことで、強い高齢者や身体合併症のある精神疾患患者にもECTがより安全に行われるようになっている。<br>

脳画像研究では、単一光子放射型断層撮影法（single photon emission tomography）、ポジトロン放射形断層撮影（positron emission tomography）、磁気共鳴映像法（magnetic resonance imaging）、磁気共鳴分光学（magnetic resonance spectroscopy）、定量的脳波（quantitative electroencephalography）などによる多くの研究が行われ、通電によるけいれん発作時は脳血流や脳代謝が増加し、発作後の数日間はむしろ抑制されるなどのけいれん発作による脳の血流や脳代謝の変化が起きることが知られていた。<br>

臨床的には、ECT治療では回数を重ねるごとに、多くの患者にけいれん持続時間の減少やけいれん閾値の上昇（刺激用量の増大）がみられるが、これはECTの抗けいれん作用による抑制性の特徴と考えられている。磁気共鳴分光学を用いた研究ではECT後にgamma-aminobutyric acid（GABA）の増加が示されており(13)、これらの抗けいれん作用には、脳内GABAの増加が関係している可能性がある。<br>

また、従来は抗うつ効果との関連から、ECTの効果発現にかかわる可能性のある生体内の化学物質として、神経伝達物質やその受容体への直接的影響や細胞内情報伝達系に与える影響が注目され、コルチゾール、副腎皮質刺激ホルモン、コルチコトロピン放出因子、甲状腺刺激ホルモン、プロラクチン、オキシトシン、バソプレッシン、dehycroepiandrosterone sulfate、tumor necrosis factor α等のECTによる変化が報告されてきた。<br>

近年では、ECT後の血液中brain-derived neurotrophic factor（BDNF）の増加が報告され(14)、ECTが神経細胞の可塑性、再生、維持に関わる神経栄養因子を強化する働きと海馬扁桃体を主体とする内側側頭葉を中心とした神経栄養効果が注目(15)されるようになった。うつ病患者ではメタ解析でもECT治療後のBDNFの増加が確認され(16)、BDNF増加とHAM-D総得点減少が相関するという報告も存在する。また霊長類を用いた研究では、ECTにより海馬での神経新生が促進されたことが報告されている(17)。<br>

これらを踏まえた近年の仮説としては、ECTが異常な脳の機能的連結をリセットして、うつ病の病態に関連する脳領域で新しい健康的な機能的連結の生成を促進することで治療の有効性を発揮している(18)という仮説が提示されており、その機序としてはECTの前頭葉を主体とする抗けいれん効果による抑制性の影響(19,21)、内側側頭葉・海馬を主体とした神経栄養効果を介した細胞新生や神経回路成長促進への影響、及びその複合的要因(18,19,20)が示唆されている。<br>

<br>

　2015年米国精神医学会は「ECTは、安全かつ有効なエビデンスに基づく医療であり、適切に適応を選択された患者のために、適切な資格のある精神科医によって行われるとき、ECTはAPAによって支持される」という声明を発表している。<br>

　米国APAによるECTの適応(8)は広く、わが国においても本橋らが報告する日本精神神経学会ECT検討委員会適応および日本総合病院精神医学会ECT委員会によるECTの推奨事項に関する報告(22)においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、英国NICE（The National Institute of Health and Clinical Excellenc）ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症躁病、またはカタトニア（緊張病）のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には使用されるべきでないとしている(23)。<br>

まだ十分なエビデンスは確立しておらず研究的な要素が存在するものの、難治性強迫性障害、治療抵抗性で緊急性を要すパーキンソン病、身体疾患による精神障害、治療抵抗性悪性症候群、慢性疼痛(APAガイドラインには含まれていないが本邦での有効性の報告が増加)の治療にも臨床的に用いられることがありその有効性を認めることがあるものの、ECTが臨床的治療で主に適応となる疾患として世界的にコンセンサスのあるものはうつ病や躁うつ病の重症うつ状態、治療抵抗性ないし重症躁状態、カタトニアである。

APAによるECTの二次的な適応(8)としては、薬物療法への強い治療抵抗性があり遷延している場合、薬物治療の忍容性が低く十分な薬物療法が行えずECTの忍容性が優れる場合、薬物治療中の精神症状や身体状態の悪化により迅速で確実な治療反応が必要な場合などが挙げられており、薬物治療抵抗性のうつ病や統合失調症でもECTの適応が検討されることがある。<br>

　統合失調症では、同様に治療抵抗性で生命にかかわるような緊張病や昏迷状態、精神症状による著しい焦燥感・興奮・錯乱がある場合、強い希死念慮がある場合等に適応が検討されることがある。また、いずれの疾患でも過去のECTが効果的であった治療歴、患者本人の希望は治療方針の決定において重要となる。<br>

　　近年は精神科領域でもevidence-based medicine； EBMが重要視され、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けは明確化されてきている。<br>

またカタトニア（緊張病）への高い効果も知られている。カタトニアを呈する疾患として、統合失調症の緊張病型がよく知られるが、カタトニアは様々な疾患で起きうる症候群で躁状態やうつ状態、抗NMDA関連脳炎などの器質性精神疾患(45)、自閉症スペクトラム障害などでも起こる。4つの研究によるカタトニアのロラゼパムでの寛解率は80-100%と高く(45)、通常のカタトニアではロラゼパム等のベンゾジアゼピン系薬剤が優先して使用され反応しない場合にECTが検討されるが、生命に危険の強い悪性緊張病ではECTは一時的治療選択になりうるとされる(46)。5つの研究でのECTでのカタトニアの寛解率は82-96%とされる(45)。統合失調症、気分障害、統合失調感情障害、器質性精神障害を含む28例のカタトニアにECT(47)を行った研究では、93%が緊張病症候群の症状消失がみられ、特に気分障害におけるカタトニアの寛解率は96%と高かったと報告されている。自閉症スペクトラム障害に伴うカタトニア(48)や抗NMDA関連脳炎に伴うカタトニアへのECTの有効性の知見の蓄積はまだ乏しい。<br>

われわれが国立精神神経センターうつストレスケア病棟に入院しECTを行った31名の両側性修正型電気けいれん療法での治療成績を示す。週に2回のECTを行うことで、重症度を示すうつ病評価尺度の平均得点が回を重ねるごとに改善し、ECT8回施行後（1ヶ月後）には平均得点が寛解を示す7点以下になっていることがわかる。<br>

近年はECT麻酔としてケタミン麻酔を用い、ECTの効果発現をさらに加速させる試みも行われている(53)。<br>

Frederikseらは、維持ECTの有効性についてまとめて、抗うつ薬の効果が不十分な場合などではECT維持継続を行うことを推奨している(64)。APAガイドラインやわが国でも継続・維持ECTに関する適応基準(8,22,65)が示されているが、一度継続・維持ECTに導入すると、定期的なECTのための入院加療を要し、ECT治療からの離脱が困難となるため、安易な維持ECT導入は避け、症例ごとに適応を判断し十分なインフォームドコンセントを行い慎重に適応を検討することが望ましい。<br>

===発作とECTの効果に影響を与える実施方法===

ECTの治療効果につながる有効な脳波上の発作の性質は、規則的で対称性の高振幅棘徐波、良好な発作後抑制（脳波平坦化）、一定以上の発作時間(運動発作20秒または脳波上の発作25秒以上、65歳以上ではそれぞれ15秒と20秒)があり、参考事項として交感神経系の興奮(心拍、血圧の急上昇)があげられている(22)。発作時間に関しては25秒以上のけいれん誘発は必須とされる一方で、けいれん時間と効果は比例しないことが分かっており、むしろ十分な効果のあるエネルギー量ではけいれん時間は減少することが多いため、より長ければ効果的というわけではない。<br>

　波形については、パルス波刺激とサイン波刺激の両者で効果に有意な差を認めなかったとするメタ解析があるが(66)、ECT麻酔薬として良く用いられているチオペンタールなどのバルビツレート系麻酔薬はもちろん、プロポフォールなどの非バルビツレート系麻酔薬も少なからず抗けいれん作用を持ち、パルス波治療器の普及とともに、パルス波治療器の最大刺激電流量を用いても脳波上のけいれん波が誘発されない症例が少なからず存在することが分かってきた。バルビツレート系麻酔薬であるメトヘキシタールでECTを受けた患者の15%は最大刺激強度を必要とし、最大刺激強度でもその中の33%は発作持続時間が足りないか、不発であったという報告がある(68)。本邦ではこれらの発作誘発困難例にサイン波治療器を使用している施設も未だあるが、内服している抗けいれん作用のあるベンゾジアゼピンや抗けいれん薬の見直し、フルマゼニルのECT通電前の使用、ECT通電前の過換気、ケタミン麻酔などへの変更(69)などを考慮する必要がある。<br>

　通電中と通電直後には、通電による迷走神経の直接刺激から副交感神経が優位なり、発作中は交感神経が、発作終了後には再び副交感神経優位となる。通電直後の副交感神経優位状態では徐脈、洞停止、血圧低下が、発作中の交感神経優位状態では頻脈・高血圧が、発作終了後には再び徐脈や不整脈が一過性に出現しやすい。このような短時間の内に急激に生じる生理学的変化に対して、ECT中は麻酔科医による呼吸循環モニターと全身管理が必要になる。また、ECT中の徐脈性不整脈、血圧低下、口腔内分泌の増大などの副交感神経反応を抑制するためには、抗コリン薬であるAtropine sulface（0.1mg/kg）の麻酔導入直前の静脈内投与が有用なことがある。高血圧症合併症のある患者では朝の降圧剤を服用し、必要に応じてDiltiazem, Nicardipine等のカルシウム拮抗薬をECT直前か直後に静注し管理する。特に従来からの心血管系合併症を持つ患者では死亡例も報告されおり、十分な管理が必要である。<br>

)。またケタミン麻酔が神経保護作用を持ち認知機能障害を低減する可能性が示唆されている(84,85)。<br>

筋肉痛は通電による筋肉の収縮やSuccinylcholineによる筋線維束攣縮によると考えられる。ほとんどが一過性であるが、持続性のものではSuccinylcholineの量を減量するか、筋弛緩薬を臭化ベクロニウムなどに変更する。<br>

施行場所は修正型電気けいれん療法の普及とともに、手術室やECT専用ユニットで実施されている施設が標準的となっている。国立精神神経医療研究センター病院のECT専用ユニット（図1）では、ECTを安全かつ効率よく実施するためにECT前室、ECT処置室、ECTリカバリー室が設置されている。ECT処置室には、100％酸素で陽圧換気が行うことのできる麻酔器、バイタサイン、心電図、酸素飽和度の自動モニター、ECT治療器、気管内挿管や万一の急変時に備える除細動器などが配置されている。<br>

通電刺激電極シール（サイマパッド）を装着する電極配置予定部位の皮膚は生理食塩水で湿らせたガーゼで良く拭いて乾かし、同部に通電を行うためのサイマパッドを付着させる。サイマトロン(図2)のセルフテストで静的インピーダンスの適切性（3000Ω以上では熱傷の可能性があり通電ができない）を確認し、脳波、筋電図が適切に記録されるか確認する。刺激強度であるサイマトロンの%を症例にあわせて設定しておく。サイマトロンでは、パルス幅、周波数の刺激変数の設定も可能だが、通常はプリセットされている刺激プログラムで行なわれている。<br>

麻酔科医は、100％酸素による十分な酸素投与を行いながら、麻酔導入を開始し、短時間作用型のthiopental(2-5㎎/kg)またはpropofol(0.75-1.5mg/kg) 等の静脈麻酔薬を投与して麻酔導入を行い、必要に応じて副交感神経反応抑制のための硫酸アトロピン(0.1mg/kg)の投与を行う。麻酔効果出現後、マスク換気などの人工換気に切り替え、Succinylcholine(0.5-1.5mg/kg) または臭化ベクロニウム(0.08-0.1mgkg)等の筋弛緩薬を投与し、Succinylcholineを用いた場合では筋線維束攣縮の出現を確認する。筋弛緩と十分な酸素化が確認された後、咬傷の予防のためマウスガード（バイトブロック）を口内に挿入し、口腔内での安全な固定を確認する。<br>

運動性のけいれんと脳波上のけいれん(図2)を確認し、けいれんの持続時間と波形の適切性を確認する。運動性のけいれんは、筋弛緩作用のため軽微かほぼ認めないこともあるが、片下肢にターニケットを巻いて実施することで筋電図上のけいれんを計測することができる。<br>

従来型ECTは過去には電気ショック療法と呼ばれ、社会的な負のイメージが強かった。その背景には、過去の時代に、精神科医による適応を選ばないECTの乱用が少なからずあったと考えられることや、インフォームドコンンセントを得ずに精神科医の独断でECTが行われていたことが多かったことがある。<br>

1975年に米国で公開された映画「カッコーの巣の上で」（ One Flew Over the Cuckoo's Nest）には、精神病院入院中の患者に従来型ECTが行われ強直間代けいれんする懲罰的な様子が描写されている。この時代のECTはインフォームドコンセントが行われておらず、ECTを病院が患者の管理手段として乱用していた傾向があったことは否めない。<br>

また、わが国でも松本昭夫の手記「精神病棟の二十年」に、1960年代の精神病院の無麻酔でのサイン波治療器でのECTの様子が描写されており、大熊一夫「ルポ・精神病棟」には、1970年代の精神病院でECTが懲罰的に用いられ患者が強い恐怖を抱いていた様子が記載されている。更に近年では、特定の宗教団体が、ECTを非医療的に悪用した悪質な事件が起きている。<br>

ECTは従来型ECTからmECTへ、そしてパルス波治療器を用いたECTへと発展してきており、現在のECTは、静脈麻酔薬の使用、筋弛緩薬の使用、ECT中の十分な酸素化と呼吸循環モニターの使用が標準的になっている。<br>

しかし、本邦での課題として未だに、修正型でない従来型のECTが行われうること、パルス波治療器の普及が不十分でサイン波治療器を用いたECTが行われうることの問題点がある。<br>

1997年～1999年に本橋らが行った、大学病院・国立病院を対象にしたアンケート調査(91)では、65％の施設でECTが行われ、mECTを行っている施設は80%であったが、mECTのみを行っている施設は33%で、約3分の2の施設で従来型ECTが用いられることがあった。民間精神病院の実態は不明で更に非修正型の割合が増えることが予測された。<br>

安全性の高いパルス波治療器でのmECTをさらに普及させていく必要があるが、mECTは麻酔科医の配置や手術室に準じた施設が必要となるために限られた医療機関でしか行えない治療であり、地域の精神病院と麻酔科医の配置が可能な総合病院との医療連携の強化の必要性が指摘されている(92)。<br>

　臨床的な課題は、これも先述したECTの急性期効果後の効果の長期的維持に関する限界と最適な維持療法の模索である。またECT治療は現在のところ入院治療による管理が必要でありアクセスビリティがよくないため外来で行う維持ECTが可能であるかの検討も行われる必要がある。<br>

ECTの発展形として直接的に電気を用いないけいれん療法が提案されてきている。磁気によってけいれんを誘発し認知機能障害がより少ないとされる磁気けいれん療法（Magnetic seizure therapy: MST）や焦点を絞った通電が可能となるFocal electrically administered seizure therapy（FEAST）などが開発され研究段階にある。<br>