「電気けいれん療法」の版間の差分

==作用機序==

　ECTに関する[[脳画像研究]]では、[[単一光子放射断層撮影法]]（[[single photon emission tomography]]）、[[ポジトロン断層法]]（[[positron emission tomography]]）、[[磁気共鳴画像]]（[[magnetic resonance imaging]]）、[[磁気共鳴分光法]]（[[magnetic resonance spectroscopy]]）、[[定量脳波]]（[[quantitative electroencephalography]]）などによる多くの研究が行われている。　

　脳画像研究の知見からは、従来通電によるけいれん発作時は脳血流や脳代謝が増加し、発作後の数日間は逆にそれらが抑制されるなど、ECTによるけいれん発作の前後に脳血流や脳代謝の変化が起きることが知られていた。

　また、従来は抗うつ効果との関連から、ECTが神経伝達物質やその受容体へ与える影響や[[細胞内情報伝達系]]に与える影響が注目され、[[モノアミン]]、[[コルチゾール]]、[[副腎皮質刺激ホルモン]]、[[コルチコトロピン放出因子]]、[[甲状腺刺激ホルモン]]、[[プロラクチン]]、[[オキシトシン]]、[[バソプレッシン]]、[[デヒドロエピアンドロステロン硫酸エステル]]、[[腫瘍壊死因子α]] ([[tumor necrosis factor α]], [[TNFα]])等の生体内物質のECTによる変化が注目されてきた。

　このようにECTの有効性における作用機序について、いくつかの仮説は提示されているものの、現在までECTの明確な作用機序は明らかにされていない。

　米国精神医学会によるECTの適応<ref name=ref8 />は比較的幅広く、本邦においても2013年に日本精神神経学会ECT検討委員会および日本総合病院精神医学会ECT委員会によりまとめられ本橋らにより報告された「ECTの推奨事項改定版」<ref name=ref22>'''本橋伸高、粟田主一、一瀬邦弘ほか'''<br>電気けいれん療法（ECT）推奨事項 改訂版<br>''精神神経学雑誌'' 115: 586-600, 2013. </ref>においても比較的幅広い適応となる診断と状況が記載されているが、[[wj:英国国立医療技術評価機構|英国国立医療技術評価機構]]（[[wj:英国国立医療技術評価機構|The National Institute of Health and Clinical Excellence]], NICE)ガイドラインでは、ECTは重症うつ病、薬物治療抵抗性ないし重症[[躁病]]、または[[カタトニア]]（[[緊張病]]）のみに用いられるべきであり、うつ病の予防のための長期治療や統合失調症の一般管理には用いられるべきではないとしている<ref name=ref23>'''NICE'''<br>Guidance on the use of electroconvulsive therapy<br>Technology appraisal guidance [TA59]<br>Published date: 26 April 2003 Last updated: 01 October 2009</ref>。

　臨床的には、適応となる診断とその症状特性や重症度などの状態像からECTの適応を判断することになる。

　近年は精神科領域でもevidence-based medicineの観点から、各国で精神科治療アルゴリズムが作成され、治療抵抗性うつ病や重症うつ病へのECTの治療的位置付けが明確化されてきている。

　各抗うつ薬との比較では、ECTと[[三環系抗うつ薬]]（[[tricyclic antidepressant]]s : TCA）や[[モノアミン酸化酵素阻害剤]] ([[monoamine oxidase inhibitor]]s, [[MAOI]])を比較した研究でTCAやMAOIよりECTの有効性が高いことが示されている。新規抗うつ薬とECTを比較した研究はまだ少ないが、Folkertsらによる治療抵抗性うつ病患者を対象としたECTと新規抗うつ薬の[[パロキセチン]]を比較した研究では、ECT群で59%、パロキセチン群で29% のうつ状態の改善を認め、ECT群でより高い反応率（71％でHAM-D総得点の50%減少）を認めている<ref name=ref28><pubmed>9395150</pubmed></ref>。

　国立精神神経センター病院うつストレスケア病棟に入院し、週2回の両側性修正型ECTを行った31名のうつ病患者での、うつ病評価尺度平均得点のECT回数による経時的な改善を（'''図1'''）に示す。

   

===効果の長期的維持に関する限界、維持薬物療法と維持ECT===

　ECTは高い急性期効果を示す一方で、継続療法を行わない場合は高い再燃率を示すことが知られている。

　

　うつ病におけるECT後の再燃予防には、一般的に抗うつ薬や[[リチウム]]などの[[気分安定薬]]による維持療法が行われる。維持薬物療法の種類によって再燃予防効果に差異があるかは明確になっていないが、うつ病ではいくつかの薬剤の優越性を示す研究が報告されている。

　ECT施行前に効果を認めなかった薬剤は維持療法としての効果も乏しいという報告<ref name=ref56 />がある一方で、van den Broekらは、三環系抗うつ剤やリチウム、モノアミン酸化酵素阻害剤などの薬剤に治療抵抗性の患者に対しECT施行後の維持療法としてイミプラミンを使用したRCTを行ったところ、24週後にプラセボ群は80%が再発したのに対して、imipramine群は18%で有意に再発率が低かったと報告しており<ref name=ref59><pubmed>16566622</pubmed></ref>、ECTにより従前の治療抵抗性が改善する可能性も示されている。またSackeimらは、ECT施行後6ヶ月後にプラセボ群では84%が再発したのに対して、[[ノルトリプチリン]]群は60%、ノルトリプチリンとリチウム併用群が39%と有意に低く、抗うつ薬の単剤投与よりリチウムの併用が維持療法として有効であったことを報告している<ref name=ref57 />。

　一般的に、症状寛解に達してから再燃予防を目的に実施される6ヶ月以内の治療は継続ECT（continuation ECT）、再発予防を目的に行われる6ヶ月以上にわたる治療は維持ECT（maintenance ECT）と呼ばれる。

　維持ECTは、症状寛解後、最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、徐々に4週間に1回まで間隔を広げていく方法<ref name=ref60>'''Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al''' <br>Handbook of ECT. <br>''American Psychiatric Press'', Washington DC, 1997</ref>が良く用いられており、初めの1ヶ月は週に1回、次の1～2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する<ref name=ref61><pubmed>17146008</pubmed></ref> <ref name=ref62><pubmed>18515694</pubmed></ref>。継続・維持ECTでの治療中に再燃・再発の兆候がみられた場合は、維持ECTの予定を早めることで対応が可能である。

　この発作誘発の実施方法により、ECTの効果は影響を受ける。ECTの効果に影響を与える主要な実施方法での因子としては、刺激強度（最大刺激の何％で刺激するか)、電極配置部位（両側性か右片側性か）、治療波の波形（サイン波かパルス波か）がある。

　初回治療の刺激強度の設定方法には、半年齢法（加齢により発作閾値が上昇するため例えば60歳であれば30%など年齢の半分程度の電気量で初回の通電を行う)と閾値滴定法（徐々に刺激強度を上げてけいれん閾値を決定してからさらに刺激強度を上げて通電する）がある。発作閾値は、サイマトロンでは最大用量の100%に対して何%の設定にするかで定義される脳波上の全般けいれんを起こすための最小限の電気用量であるが、臨床的効果のある発作を起こすためには両側性では閾値の1.5～2.5倍、右片側性ではより高い閾値の2.5～6倍が必要である。本邦では、発作閾値の滴定は行わず半年齢法による刺激強度で開始し、発作波の質や治療効果、治療継続に伴うけいれん閾値の上昇を鑑みて漸次調整していくことが多い。

===心血管系合併症===

===認知機能障害===

　発作間せん妄は、各ECT治療の間の期間にせん妄状態を呈すものであるが、一般的には治療終了とともに速やかに消失する。ECTの継続が望ましい場合は、治療間隔をあける、刺激用量を下げる、右片側性に変更するなどの対策をとるか、やむを得ない場合は抗精神病薬などによるせん妄治療を行う必要がある。

　認知機能障害の頻度は、片側性より両側性が、刺激強度が低用量より高用量の方が、パルス波よりサイン波の方が、頻度が高いとされる<ref name=ref26 /> <ref name=ref82><pubmed>3458412</pubmed></ref>。その他、治療回数が多い、治療間隔が短い、患者年齢が高いことは認知機能障害のリスクの増加に関連する。

　認知機能障害が出現した時は、治療の中断、両側性から右片側性への電極配置の変更、治療頻度の引き下げ、治療有効性を損ねない程度の刺激強度の引き下げ、認知障害に関与している併用薬剤の見直し等の対策<ref name=ref8 /> <ref name=ref10 /> <ref name=ref60 />が行われることが望ましい。

　副作用としての認知障害を正しく評価するためには、ECT前の認知症などの認知機能障害の合併を把握しておく必要があり、ECT施行前の脳画像評価と認知機能評価が重要である。

===その他の合併症===

　また、本邦でも松本昭夫の手記「精神病棟の二十年」<ref name=ref100>'''松本昭夫'''<br>精神病棟の二十年―付・分裂病の治癒史<br>''新潮文庫'', 2001 ISBN 4062646897</ref>に、1960年代の精神病院の無麻酔でのサイン波治療器でのECTの様子が描写されている。

　ECTは従来型ECTから修正型ECTへ、そしてパルス波治療器を用いたECTへと発展してきており、現在のECTは、静脈麻酔薬の使用、筋弛緩薬の使用、ECT中の十分な酸素化と呼吸循環モニターの使用が標準的になってきている。しかし、本邦での課題として、修正型ECTおよびパルス波治療器の普及がまだ不十分であることがあげられる。

　研究面におけるECTにおける最大の課題は先述したECTの作用機序である。ECT前後での[[脳画像研究]]、生体内物質の変化、遺伝子発現の変化など、作用機序について世界各国で研究がされているが、未だ作用機序は未解明のままである。ECTの作用機序を解明することは、うつ病の本質的な病態の解明につながる可能性もあり非常に重要な課題である。

　ECTの発展形として直接的に電気を用いないけいれん療法も提案されてきている。磁気によってけいれんを誘発し認知機能障害がより少ないとされる[[磁気けいれん療法]]（[[magnetic seizure therapy]]: MST）や焦点を絞った通電が可能となる[[focal electrically administered seizure therapy]]（FEAST）などが開発され研究段階にある。