「正常圧水頭症」の版間の差分

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2020年8月22日　原稿完成日：2020年X月X日<br>

{{box|text=　成人期に発症する頭蓋内圧が正常範囲内の慢性水頭症。頭部外傷、くも膜下出血などに続発する続発性正常圧水頭症と、先行する疾患が明らかではない特発性正常圧水頭症、さらに先天性要因の関連が示唆される成人発症先天性要因の正常圧水頭症の3つに大別して診断・治療を考える。歩行障害、物忘れ、排尿障害のいずれかの症状が認められ、頭部CT/脳MRI検査で、脳室拡大、シルビウス裂の開大、高位円蓋部脳溝の狭小化の画像所見を認めれば、特発性正常圧水頭症の可能性を考える。正常圧水頭症は基本的には進行性疾患であり、重症化する前に髄液シャント手術を検討した方が良い。}}

[[ファイル:Yamada NPH Fig.jpg|サムネイル|'''図. 頭蓋内脳脊髄液（CSF）の分布'''<br>'''上段'''：正面像、'''下段'''：側面像<br>

左から順に<br>

'''70代健常者'''<br>

'''特発性正常圧水頭症（iNPH）患者'''：脳室は頭頂方向へ拡大し、両側脳室の上壁の角度（脳梁角）が急峻となる。くも膜下腔のCSFは頭蓋底側、脳底槽とシルビウス裂を中心に集積し、頭頂部のCSFは減少する。<br>

'''二次性正常圧水頭症（sNPH）患者'''：広範囲のくも膜下腔が癒着して閉塞している。その結果、側脳室も第三脳室も全方向性に均等に拡大する。<br>

　1965年にAdamsらが提唱した正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus, NPH）は、胎生期や小児期に発症する水頭症とは異なり、脳室は拡大しているが脳脊髄液の圧は正常範囲内で、成人期、多くは高齢になってから歩行障害、認知障害、排尿障害などの症状が緩徐に進行し、脳脊髄液シャント術によって症状が改善する疾患である。髄液の経路の閉塞（非交通性）の有無には言及していないが、多くは中脳水道の狭窄や閉塞のない交通性の水頭症である<ref name=Adams1965><pubmed>14303656</pubmed></ref> 。頭部外傷、くも膜下出血、脳内出血、髄膜炎、脳腫瘍などの先行脳疾患に続発する二次性正常圧水頭症（secondary Normal Pressure Hydrocephalus, sNPH）と、原因となる疾患が明らかではない特発性正常圧水頭症（idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, iNPH）の2つに分類されてきた。当初は、画像検査で脳室の著明な拡大によって見つかる先天性要因あるいは発達異常に伴う正常圧水頭症（congenital/developmental etiologies）も、先行性脳疾患がなく、歩行障害、認知障害、排尿障害を主症状としており特発性正常圧水頭症に含まれていた可能性があるが、この病態は症状の進行や治療方針、治療効果がいわゆる特発性正常圧水頭症とは異なるため、二次性正常圧水頭症、特発性正常圧水頭症とは明確に区別するために、別の分類に定義されている（'''図'''）。

　1965年に初めて提唱されて以降<ref name=Adams1965><pubmed>14303656</pubmed></ref> 、特発性正常圧水頭症に関する報告が続き、1970年代は“治療可能な認知症（treatable dementia）”として注目された。しかし、診断基準や手術適応が曖昧なままにシャント術が過剰に行われた結果、術後に症状が改善しない症例や、逆に悪化した症例が増加し、治療介入に否定的な医師が増え、特発性正常圧水頭症に対するシャント術が一時廃れた暗黒時代があった。それでも、1982年にWikkelsöが[[正常圧水頭症#髄液排除試験（タップテスト）|髄液排除試験（タップテスト）]]を初めて報告し<ref name=Wikkelso1982><pubmed> 7062072 </pubmed></ref> 、同時期に米国のCodman社が正常圧水頭症の名付け親であるHakimと共同で髄液排出量を調整できるシャントバルブの開発に着手し、1992年にCodman-Medos Programmable Hakim valveが誕生して髄液排出量が調整できるになると、治療に伴う重篤な合併症、死亡率が大幅に減り、再び正常圧水頭症に対する積極的な診断・治療介入の機運が高まるきっかけとなった。

　我が国では2000年に石川正恒が発起人となって第1回日本正常圧水頭症研究会（2012年に研究会から学会へと移行）が発足し、2004年に世界に先駆けて「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン」が刊行された<ref name=Guideline2004>'''日本正常圧水頭症研究会「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成委員会」''' (2004).<br>特発性正常圧水頭症診療ガイドライン〔第1版〕. ''メディカルレビュー社''</ref>。この初版のガイドラインでは、[[正常圧水頭症#タップテスト|タップテスト]]で慎重に手術適応を検討した上でシャント手術を勧めるよう、診断基準を厳格にすることで、治療成績が向上し、特発性正常圧水頭症が再認識されるようになった。さらに、2004年に石川正恒が中心となって全国多施設前向きコホート研究Study of idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus on Neurological Improvement（SINPHONI）が行われ、特発性正常圧水頭症に特徴的な画像所見を[[正常圧水頭症#DESH|Disproportionately Enlarged Subarachnoid-space Hydrocephalus（DESH）]]と命名し、世界で広くDESHが認知されるようになった<ref name=Hashimoto2010><pubmed>21040519</pubmed></ref> 。

　2010年にSINPHONIの最初の報告で、歩行障害、物忘れ、尿失禁の3徴があり、DESH（特に高位円蓋部くも膜下腔の狭小化）を認める患者ではタップテストの反応に関わらず、脳室－腹腔（V－P）シャント術が8割に有効であることが明らかとなり、2011年に発刊された「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第2版」では、この結果に基づいて診断フローチャートが改定された<ref name=Guideline2011>'''日本正常圧水頭症学会「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成委員会」 (2011)'''<br>特発性正常圧水頭症診療ガイドライン［第2版］. ''メディカルレビュー社''</ref> 。同時期、我が国では特発性正常圧水頭症に対してV－Pシャント術よりも腰椎くも膜下腔－腹腔（L－P）シャント術が好まれていたが、世界ではL－Pシャント術はほとんど行われていなかったため、2010年にオープンラベルランダム化比較試験SINPHONI-2が行われ、2015年にThe Lancet NeurologyにL－Pシャント術の有効性を証明する結果が報告された<ref name=Kazui2015><pubmed>25934242</pubmed></ref> 。これらの結果を踏まえて、2020年に「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版」が刊行され<ref name=Guideline2020>'''日本正常圧水頭症学会「特発性正常圧水頭症の診療ガイドライン作成に関する研究班」 (2020).'''<br>特発性正常圧水頭症診療ガイドライン［第3版］. ''メディカルレビュー社''</ref> 、より確かな診断と治療技術の進歩、症状改善の予測精度の向上により、恩恵を受けられる患者が増加している。

　特発性正常圧水頭症はいつ発症したか、いつ歩行障害、認知障害、尿失禁などの症状が始まったのか定かではなく、緩徐に症状が進行することが多い。また、高齢者では特発性正常圧水頭症以外の様々な原因によっても同様の症状をきたすことがあり、他の疾患の鑑別は必ずしも容易ではない。CT scanやMRIの脳画像では脳萎縮と見誤られることがある。そこで、年齢が60歳以上でCT/MRI画像上脳室拡大を認める場合にまずは特発性正常圧水頭症の可能性を疑うという意味で『特発性正常圧水頭症疑い（suspected iNPH）』とし、さらに歩行障害、認知障害、尿失禁の3徴のうち1つ以上があり、他の疾患が否定的である場合を『特発性正常圧水頭症の可能性がある（possible iNPH）』、CT/MRI画像上DESH所見を認め、歩行障害を認める場合もしくはタップテストで陽性の場合を『確からしい特発性正常圧水頭症（probable iNPH）』、シャント術後に症状が改善した場合を『確実な特発性正常圧水頭症（definite iNPH）』とする診断アルゴリズムが「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版」では採用されている<ref name=Guideline2020 /> 。ただし、手術合併症、シャント機能不全、髄液排出量の不足（アンダードレナージ）などの原因によって、不幸にもシャント術後に症状改善が得られない患者も少なくなく、そのような場合にdefinite iNPHの定義には当てはまらず、症状改善の判定には主観的評価が含まれ、判定方法が施設間で統一されていないため、これらの診断区分は特発性正常圧水頭症の診断の難しさを反映している。

　アルツハイマー病やパーキンソン病、進行性核上性球麻痺、レビー小体型認知症等のパーキンソン病関連疾患との鑑別が重要である。特に、小刻み歩行、すり足、すくみ足などの病的歩容はパーキンソン病と類似している。パーキンソン病では号令や線などの外的キュー（きっかけ）やドーパミン製剤によって歩行の改善を認めるが、特発性正常圧水頭症では改善せず、特発性正常圧水頭症では開脚（歩隔が広い）歩容などの違いがある。認知障害では、アルツハイマー病で出現頻度の高い妄想・興奮・抑うつ・易怒性、さらに徘徊をはじめとする異常行動などの行動心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia；BPSD）は特発性正常圧水頭症では出現頻度が低く、シャント術後にも増悪しないが、特発性正常圧水頭症はアルツハイマー病の併存率が比較的高いと報告されており、そのような場合はシャント術後にアルツハイマー病によるBPSDが前面に出る可能性を考慮して手術適応を慎重に検討する。また、特発性正常圧水頭症は脳梗塞などの脳血管障害、Binswanger病を中心とした脳血管性白質障害の併存が多いとされており、短期的にはこれらの治療効果に対する影響は少ないと報告されているが、長期的には治療効果を減弱させる可能性があることを考慮する。

　正常圧水頭症に共通するCT / MRI画像所見は、脳室拡大である。頭部外傷やくも膜下出血後の二次性正常圧水頭症では、数か月以内に著明に側脳室と第三脳室が全方向性に拡大し、くも膜下腔は広範囲の癒着により狭小化していることが多い<ref name=Yamada2016a><pubmed>27941913</pubmed></ref> 。また、著明な脳室拡大を伴う先天性要因の正常圧水頭症では脳回の菲薄化を認め、くも膜下腔は正常範囲内の大きさであることが多い<ref name=Yamada2017a><pubmed>29163345</pubmed></ref> 。一方、特発性正常圧水頭症では脳室拡大よりもDESHと呼ばれる「くも膜下腔の不均衡な脳脊髄液貯留」すなわちシルビウス裂の拡大と高位円蓋部脳溝の狭小化が、最も重要な画像所見である<ref name=Hashimoto2010><pubmed>21040519</pubmed></ref> 。また、シルビウス裂の拡大によって、側脳室や第三脳室は軸位断のx軸方向には拡大しにくく、冠状断のz軸頭頂方向へ拡大しやすく、側脳室の直上の脳は圧縮変形し、脳溝は狭くなりやすい。これらの病的な変形を指標で表わすと、広く認知されているEvans index（軸位断で側脳室前角最大横径／頭蓋内板最大横径）は拡大しにくく、z-Evans index（冠状断で側脳室前角のz軸方向の最大縦幅／正中頭蓋内径で）は拡大しやすい<ref name=Yamada2015a><pubmed>26359148</pubmed></ref> 。Brain / ventricle ratio（BVR：冠状断でz軸方向の側脳室直上の脳の最大縦幅／側脳室の最大縦幅）は、z-Evans indexよりも特発性正常圧水頭症に特異的な変形を反映して小さくなりやすい<ref name=Yamada2016b><pubmed>26915568</pubmed></ref> 。前交連と後交連を結ぶ直線（AC-PCライン）に垂直で、ACを通過する冠状断でBVRが1.0未満またはPCを通過する冠状断でBVRが1.5未満であれば, 特発性正常圧水頭症の可能性が高い。また、PCを通過する冠状断で脳梁角（callosal angle）が90度未満であれば、BVRと同様に特発性正常圧水頭症の可能性が高い。

　しかし、主観的な評価スケールは検者間や施設間で判定が異なる可能性があり、歩行・運動機能評価には3m Timed Up & Go (TUG)、認知機能評価にはMini-Mental State Examination (MMSE)など、広く使われている客観的な評価法を取り入れることで、施設間での重症度評価を一致させる。

　最も一般的な手術法は、脳室－腹腔（V－P）シャント術で、前頭部もしくは後頭部を穿頭して同側の側脳室にカテーテルを挿入し、圧可変式バルブを設置して、前胸部を経由して腹腔内にカテーテルを留置する方法が確立している。脳室カテーテルの先端が脳内に埋没した場合や腹腔カテーテルが皮下・腹膜外に逸脱した場合は、シャント機能不全（閉塞）しやすいことに留意して、慎重な手術を心掛ける<ref name=Yamada2019b><pubmed>30169861</pubmed></ref> 。

　中脳水道の狭窄や閉塞などの先天性要因の正常圧水頭症患者において、MRIの矢状断で第三脳室底のBallooningを認める場合、タップテスト陽性で、シャント術後に一時は症状が改善しても、脳室の大きさが過度に縮小し、しばらくして症状が急激に増悪するケースがある。このようなケースで、神経内視鏡下第三脳室底開窓術で症状が再び改善することがあり、最初から神経内視鏡下第三脳室底開窓術を考慮した方が良いという意見もある。方法は、神経内視鏡を側脳室前角に挿入し、モンロー孔を経由して第三脳室内へと進め、第三脳室底面の前方にある灰白隆起と呼ばれる薄い膜に穴を開け、バルーンカテーテルで穴を大きくする。しかし、二次性正常圧水頭症では広範囲のくも膜下腔の癒着による閉塞していることが多く<ref name=Yamada2016a></ref> 、DESH所見を呈する特発性正常圧水頭症では脳室とくも膜下腔の広い範囲で髄液が交通しており<ref name=Yamada2016b></ref> 、病態を考えれば第三脳室底の開窓は無効であり、脳室穿刺時の髄液排除による一時的な症状改善（タップテストと同じ）しか期待できないので、正常圧水頭症はsNPHと特発性正常圧水頭症、さらに先天性要因の正常圧水頭症の3つに分類した上で最適の治療方針を考える<ref name=Yamada2017a></ref> 。

　特発性正常圧水頭症は、『特発性』の名が示す通り、加齢以外の原因が明らかではない正常圧水頭症である。二次性正常圧水頭症患者の頭蓋内髄液総量は同年代の健常者よりも少ないが、典型的なDESHを呈する特発性正常圧水頭症では、頭蓋内髄液総量は同年代の健常者よりも増加していることから、特発性正常圧水頭症の病因には髄液の排泄もしくは吸収障害が関連していると考えられる<ref name=Yamada2016a></ref> 。脈絡叢が側脳室内に嵌入して付着する基部である脈絡裂(Choroidal fissure)は、特発性正常圧水頭症の脳室拡大で開大し、脈絡叢が脳室内側壁から離れて、髄膜が引き伸ばされて、主として側脳室下角と脳底槽を髄液が自由に交通できるようになることが関与していると考えられる<ref name=Yamada2016a></ref> 。さらに、心拍に同期した髄液の往復運動は、頭蓋内外への血液と髄液の交換的な移動が駆動力となっており、大孔部が最大である<ref name=Yamada2020><pubmed>32246220</pubmed></ref> 。そのため、髄液が往復運動しやすい脳底槽・シルビウス裂と脳室は拡大しやすく、逆に最も離れた高位円蓋部くも膜下腔では髄液の動きは少なく、拡大した脳底槽・シルビウス裂と脳室によって圧迫されると考えられる。