「レビー小体型認知症」の版間の差分

　診断基準ではレビー小体型認知症は認知機能障害がパーキンソニズムより先行ないしほぼ同時に出現するものとされ、明らかなパーキンソン病発症から12ヶ月以降に認知症が出現した場合はパーキンソン病の認知症（Parkinson’s disease dementia, PDD)と診断される。しかしレビー小体型認知症とPDDは臨床・病理学的に連続したスペクトラムに属するため、両者を包括してレビー小体病（Lewy body disease）と呼ぶことが認められている。

=== レビー小体型認知症とPDD ===

　パーキンソニズムがある場合、認知症がパーキンソニズム発症前からあるか、あるいはほぼ同時に発症していればレビー小体型認知症と診断する。認知症を伴うパーキンソン病（Parkinson disease dementia, PDD）という用語は確固たるパーキンソン病の経過中に認知症を生じた場合に使用する。現実的には臨床状態を最も適切に表現する用語を用いるべきであり、レビー小体病（Lewy body disease）といった包括的用語がしばしば有用である。レビー小体型認知症とPDDを区別する必要がある研究では、認知症の発症がパーキンソニズム発症後の1年以内である場合をレビー小体型認知症とする“1年ルール”を引き続き用いるよう推奨する。

　アルツハイマー病との鑑別では、幻視、パーキンソニズム、RBD、認知機能の変動のうち1つが明らかな場合、指標的バイオマーカーの検査を計画すると良い。特に認知症が軽症の時期から幻視が明らか、あるいはRBDがみられればレビー小体型認知症である可能性は高い。幻視の類縁症状である実体意識性、通過幻視などは本人に質問して初めて判明することも多い。幻視がなくても認知症が軽症のうちから人物誤認などの誤認症状がみられる場合、レビー小体型認知症を疑う根拠になるのでバイオマーカーによる鑑別を検討する。ただし中等度以上に認知症が進行するとADでも誤認症状はみられるようになるので慎重な鑑別が必要になる。一方で妄想、興奮、意欲低下はアルツハイマー病, レビー小体型認知症いずれでも初期からみられ、非特異的な症状である。また幻聴は幻視に比べるとレビー小体型認知症への特異性は低く、初期ADでも高齢女性では幻聴、特に幻音楽は時々経験する。

典型的なレビー小体型認知症ではADと比較して、病初期～中期まではエピソード記憶障害が軽く、遅延再生や見当識の成績が良い2, <ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)。特に初期には明らかな記憶障害がみられないこともあるので診断する際に注意が必要である。一方レビー小体型認知症では記憶障害に比べて構成障害および視知覚機能障害が目立つ傾向がある2, <ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)。またレビー小体型認知症では注意障害、遂行機能障害もADより目立つ。

レビー小体型認知症でみられる認知機能の変動(cognitive fluctuation)は一過性、周期性に生じる覚醒度や注意力の低下を伴い、問診では、日中の眠気、２時間以上の昼寝、長時間ボーッとする、一過性の混乱した会話などがポイントとなる<ref name=Ferman2004><pubmed>14745051</pubmed></ref> 4)。日中の眠気・過眠は診断基準の示唆的特徴にも挙げられている<ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)。またレビー小体型認知症ではADに比べてせん妄の既往が多いだけでなく、経過中でもせん妄を生じやすく。しばしば認知機能変動との区別が難しいことがある。

c. REM睡眠行動異常症(Rapid Eye Movement sleep behavior disorder, RBD)：RBDは、骨格筋緊張の抑制を欠く異常なREM睡眠(REM sleep without atonia, RWA)を生じるため夢の精神活動が行動に表出され、大声での寝言、叫び、手足の激しい動きなどの異常行動がみられる<ref name=Chan2018><pubmed>30018672</pubmed></ref> 5)。認知症症状や運動障害に年単位で先行することも多く、時には10数年も先行することがある。

　レビー小体型認知症では起立性低血圧、尿失禁、便秘、発汗異常など自律神経症状が高率に認められる。嗅覚障害も比較的多く、記憶障害より先行してみられることもあるため、示唆的特徴に挙げられている。ただし嗅覚障害はADでも早期からみられることから、レビー小体型認知症とADの鑑別における意義よりも、早期診断マーカーとしての意義が強調されている。また抗精神病薬に対する過敏性は新診断基準<ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)では中核的特徴から示唆的特徴に格下げされたが、治療時に注意が必要な点は変わりない。

=== 画像診断などのバイオマーカー ===

==== 指標的バイオマーカー ====

a. ドパミントランスポーター画像：123I-ioflupaneなどを用いてSPECTで大脳基底核のドパミントランスポーターを評価すると、レビー小体型認知症では取り込みの低下がみられる。全ての症例で低下する訳ではなく、ADとの鑑別能は感度78%、特異度90%程度である<ref name=McKeith2005><pubmed>16237129</pubmed></ref> 2)。

b. 123I-MIBG 心筋シンチグラフィー：123I-meta-iodobenzylguanidine (MIBG)心筋シンチグラフィーは心臓交感神経機能評価の指標であるが、レビー小体型認知症およびPDで高率に取り込み低下がみられるので、ADや他のパーキンソン関連疾患との鑑別を目的に用いられる（図２）。ただし全例で低下するわけではなく、ADとの鑑別能は感度69%、特異度87%である<ref name=Yoshita2015><pubmed>25793585</pubmed></ref> 6)。MIBGの心筋への取り込みは虚血性心疾患や慢性心不全の合併、糖尿病、薬剤（三環系抗うつ薬など）の影響などでも低下するので注意を要する。

b. PET/SPECT：18F-fluorodeoxyglucose(FDG) PETでは頭頂葉、側頭葉、後頭葉皮質での糖代謝が低下し、特に一次視覚野を含む後頭葉での低下はレビー小体型認知症に特徴的でADとの鑑別に有用である（図３A）。前頭葉から後頭葉まで皮質代謝がびまん性に低下する症例も多く、その場合には基底核や視床の代謝が相対的に高くみえる。相対的に後部帯状回付近の代謝が高く見える帯状回島徴候（cingulate island sign、図３B）がみられることもある <ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)。SPECTによる脳血流検査でもPETと同様の所見が得られるが、PETに比べると感度は劣る。

図３。AD, レビー小体型認知症, 健常者(NC)の脳糖代謝画像（文献３より引用）

A) ADでは後頭葉の糖代謝が保たれているが、レビー小体型認知症では頭頂側頭葉に加えて後頭葉の糖代謝も低下している（矢印）。

c. 脳波：レビー小体型認知症では頭頂後頭葉領域での徐波が増えることが報告されており、主にpre-α～θ帯域の周期的徐波がみられることがある。

レビー小体型認知症でもAD病理を合併する例があるため、アミロイドPETでは50～80％の症例で大脳皮質におけるアミロイドβ(Aβ)結合能が高値を示す<ref name=Kantarci2020><pubmed>31862783</pubmed></ref> 7)。

髄液や血液の生化学マーカーでレビー小体型認知症に特異的といえるものは現時点ではない。髄液中のα-シヌクレイン濃度については報告によりばらつきが大きく診断的意義は低い。髄液Aβ1-42蛋白の低下はレビー小体型認知症でも認められ、AD病理合併を示すとされる。

　まれな家族性レビー小体型認知症においてα-シヌクレイン遺伝子の異常（点変異、３重化)が報告されている。ADの危険因子として知られるアポリポ蛋白E 4アリルは、レビー小体型認知症でも正常対照よりも高率に認められる。

　レビー小体型認知症では多彩な精神症状がみられる(表２) <ref name=Nagahama2007><pubmed>17974867</pubmed></ref>  <ref name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref> 8,9)。幻視が最も多いが、幻視以外の精神症状として、実体意識性、人物誤認、被害妄想、場所誤認、幻の同居人などがしばしばみられる。Capgras症状や重複記憶錯誤など、いわゆる妄想性誤認症候群もみられることがある。“いない身内が居る”症状も時々みられるが、これは記憶錯誤の一種と考えられ幻視や幻の同居人とは異なる症状である。錯視も比較的よくみられ、レビー小体型認知症では精神症状と視覚認知障害の中間に位置する症状である。錯視を誘発する検査（パレイドリア・テスト）<ref name=Mamiya2016><pubmed>27171377</pubmed></ref> 10)ではADに比べてレビー小体型認知症で有意に多くの錯視反応がみられることが報告されており、レビー小体型認知症を診断する一助になる。

表２。レビー小体型認知症でみられる精神症状<ref name=Nagahama2007><pubmed>17974867</pubmed></ref><ref><pubmed>name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref> 8,9)

　パーキンソニズムに対してはL-DOPAの使用が第１選択となるが、PDに比べると治療反応性は劣る。L-DOPA単独で効果が不十分な場合にはドパミン受容体アゴニスト、ゾニサミドなどの追加を考慮するが、精神症状を悪化させる可能性があるので慎重に使用する。トリヘキシフェニジルなどの抗コリン剤は認知症を悪化させるので避けるべきである。

　ADに比べるとレビー小体型認知症の進行は速い傾向があり、診断から死亡までの期間もADより短い<ref name=Mueller2019><pubmed>30625375</pubmed></ref> 16)。発症から１、２年で急速に症状が悪化する症例もある。