「慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー」の版間の差分

名古屋大学大学院医学系研究科　神経内科

英：chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy<br>

　現在の日常診療における慢性炎症性脱髄性多発神経炎診断の際には臨床症候と電気生理学的所見が重要視されており、これまでに多くの診断基準が提唱されてきた。中でも有名なものとして、American Academy of Neurology（AAN）の診断基準とEuropean Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society（EFNS/PNS）ガイドラインの診断基準の2つがあり<ref name=Dyck1975><pubmed>1186294</pubmed></ref><ref name=ref2027473><pubmed>2027473</pubmed></ref> [5,6]、現在は後者（EFNS/PNS診断基準）が頻用されている。

　近年、典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎と遠位部優位型の病型を呈する患者の一部で傍絞輪部に存在する155やコンタクチン1に対する自己抗体が検出されることが明らかとなり、これらの抗体陽性例は後述するように従来型の慢性炎症性脱髄性多発神経炎とは異なる病態を有する一群と考えられるようになっている<ref name=Koike2020><pubmed>32410146</pubmed></ref> [2]。

|+表2. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎の臨床診断基準（EFNS/PNS診療ガイドラインから引用）[6]

　　・高力価の抗髄鞘関連糖蛋白（MAG）抗体を伴う単クローン性IgM-M蛋白血症<br>

|+表3. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎の電気診断基準（EFNS/PNS診療ガイドラインから引用）[6]

|+ 表4. 慢性炎症性脱髄性多発神経炎診断の支持基準（EFNS/PNS診療ガイドラインから引用）[6]

| 1. 脳脊髄液の蛋白細胞解離（白血球数<10/mm³）<br>

|+表5. CIDP診断カテゴリー（EFNS/PNS診療ガイドラインから引用）[6]

　慢性炎症性脱髄性多発神経炎ではマクロファージによる髄鞘の貪食像が初期から報告されており（図1-4）、これによって生じる脱髄が神経の伝導障害を引き起こすと考えられてきた<ref name=Koike2018><pubmed>30429275</pubmed></ref> [1]。腓腹神経生検の検討では、主要な病型である典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎、遠位部優位型、多巣性感覚運動型、純粋感覚型の全てにおいて、全例ではないものの、マクロファージによる髄鞘貪食像が確認されている<ref name=Ikeda2019><pubmed>31227562</pubmed></ref> [7]。これらのうち非典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎、すなわち遠位部優位型、多巣性感覚運動型、純粋感覚型では有髄線維の脱落の程度や、繰り返しの脱髄・再髄鞘化の機転を示唆するオニオンバルブの分布に部位差を認めることが多いのに対し、典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎ではこのような部位差がみられず均一な所見を呈する傾向があることが示されている<ref name=Ikeda2019><pubmed>31227562</pubmed></ref> [7]。このことから、それぞれの病型にはマクロファージに関連した共通の病態を有する患者が含まれており、近位部・中間部・遠位部などの障害部位や髄鞘の修復機転などが臨床的な病型の差異を規定していることが推測される<ref name=Koike2020><pubmed>32410146</pubmed></ref> [2]。

　近年になって155やコンタクチン1などの傍絞輪部に局在する蛋白に対する自己抗体による、古典的なマクロファージを介さない病態も存在することが明らかとなり注目を集めている（図5）<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref> [15]。なかでも傍絞輪部において髄鞘の終末ループと軸索を接着させる機能をもつ155に対する抗体陽性例は慢性炎症性脱髄性多発神経炎患者全体の5-10%程度を占めており<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref><ref name=Kadoya2016><pubmed>27852440</pubmed></ref>  [15,16]、若年で発症する傾向があり、感覚性運動失調や振戦が高率にみられ、経静脈的免疫グロブリン（IVIg）療法に対して抵抗性であるなどの特徴を有することが明らかになっている<ref name=Kadoya2016><pubmed>27852440</pubmed></ref><ref name=Ogata2015><pubmed>26478896</pubmed></ref>  [16,17]。抗155抗体陽性例の腓腹神経生検の検討では、マクロファージによる髄鞘の貪食像やオニオンバルブがみられないことなど、従来から報告されてきた古典的な慢性炎症性脱髄性多発神経炎の病理像とは異なる病理所見を呈することが明らかになっている<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref> [15]。電子顕微鏡による神経の縦断像の検討では、抗155抗体陽性例では傍絞輪部における髄鞘の終末ループと軸索間の離開がみられ（図6）、抗体の沈着によって155が両者を接着させる機能が失われていることが示されている<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref> [15]。本抗体の主な免疫グロブリンサブクラスはIgG4であり<ref name=Kadoya2016><pubmed>27852440</pubmed></ref><ref name=Ogata2015><pubmed>26478896</pubmed></ref> [16,17]、IgG4に対する抗体を用いた抗155抗体陽性例の腓腹神経の免疫染色ではIgG4の傍絞輪部への沈着が確認されている<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref> [15]。IgG4沈着部位には補体の沈着がみられないことから<ref name=Koike2017><pubmed>28073817</pubmed></ref> [15]、IgG4自己抗体が補体を介した炎症反応を惹起することなく標的抗原の機能を阻害して神経の伝導障害を惹起していると推測される。

　先に述べた通り慢性炎症性脱髄性多発神経炎には多様な病型が含まれている。例えば、EFNS/PNS診断基準が定義する典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎、遠位部優位型、多巣性感覚運動型、局所型、純粋運動型、および純粋感覚型の6病型を規定する病態の差異に関しては明らかになっていないため、これら6病型全てに同一の治療方針を適用するべきかどうかに関しては今後の知見の積み重ねが必要である。後方視的な検討では遠位部優位型と多巣性感覚運動型 のIVIgに対する治療反応性は典型的慢性炎症性脱髄性多発神経炎 と比較して不良であったとされている<ref name=Kuwabara2015><pubmed>25424435</pubmed></ref><ref name=Doneddu2019><pubmed>30297520</pubmed></ref>  [19,20]。また、純粋運動型に関してはステロイドによる治療で悪化したという報告があり注意を要する<ref name=ガイドライン></ref>[9]。抗155抗体のようなIgG4自己抗体陽性例ではIVIgに対する反応性が乏しい反面、副腎皮質ステロイド薬や血漿浄化療法は有効とされている<ref name=Koike2020><pubmed>32410146</pubmed></ref> [2]。血漿浄化療法を選択する際には一般的な免疫吸着療法はIgG4を吸着しにくいことを考慮にいれる必要がある<ref name=Kuwahara2018><pubmed>28796305</pubmed></ref> [21]。また、これらの抗体陽性例に対してはリツキシマブの有効性が示唆されている<ref name=Shimizu2020><pubmed>32234705</pubmed></ref> [22]。