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== 日本における脳死をめぐる概念の成立と変遷 == | == 日本における脳死をめぐる概念の成立と変遷 == | ||
日本においては、1968年8月にいわゆる「和田心臓移植事件」が発生した。（知らない読者もいる可能性があるので一文程度で結構ですので、解説をお願い致します）「和田心臓移植事件」を契機に国民的議論が喚起され、脳死、臓器移植そのものへの否定的論調も根強かった。とくに脳死は人の死かという点が欧米との宗教的背景の違いもあって大きな論点となった。和田教授は世の指弾を受け、以後、わが国では脳死、移植に関する議論は低調あるいはタブーとなったが、この間に海外では臓器移植が技術的に大きく進歩、発展した。 | |||
1968年10月に日本脳波学会に脳波と脳死に関する委員会が設置され、1974年に「脳の急性一次性粗大病変における脳死の判定基準」が公表された。判定基準として、(1)深昏睡、(2)両側瞳孔散大、対光反射および角膜反射の消失、(3)自発呼吸の停止、(4)急激な血圧降下とそれにひき続く低血圧、(5)平坦脳波、(6)以上の(1)〜(5)の条件が揃った時点より六時間後まで継続的にこれらの条件が満たされている、という6点が挙げられた。 | 1968年10月に日本脳波学会に脳波と脳死に関する委員会が設置され、1974年に「脳の急性一次性粗大病変における脳死の判定基準」が公表された。判定基準として、(1)深昏睡、(2)両側瞳孔散大、対光反射および角膜反射の消失、(3)自発呼吸の停止、(4)急激な血圧降下とそれにひき続く低血圧、(5)平坦脳波、(6)以上の(1)〜(5)の条件が揃った時点より六時間後まで継続的にこれらの条件が満たされている、という6点が挙げられた。 | ||
1985年、旧厚生省研究班は日本脳波学会基準による全国調査を行った718例中、蘇生例は無かったことを報告し<ref name=竹内一夫1985>竹内一夫. 厚生省厚生科学研究費特別研究事業「脳死に関する研究班」、昭和59年度報告書. 日本医事新報 3188: 112-4. </ref>[11]、全脳死を採用した脳死判定基準（いわゆる竹内基準）を公表した<ref name=厚生科学研究費特別研究事業1985>厚生科学研究費特別研究事業 脳死に関する研究班 昭和60年度研究報告書. 脳死の判定指針および判定基準. 日医雑誌 1985; 94: 1949-72. </ref>[12]('''表1''')。 | 1985年、旧厚生省研究班は日本脳波学会基準による全国調査を行った718例中、蘇生例は無かったことを報告し<ref name=竹内一夫1985>竹内一夫. 厚生省厚生科学研究費特別研究事業「脳死に関する研究班」、昭和59年度報告書. 日本医事新報 3188: 112-4. </ref>[11]、全脳死を採用した脳死判定基準（いわゆる竹内基準）を公表した<ref name=厚生科学研究費特別研究事業1985>厚生科学研究費特別研究事業 脳死に関する研究班 昭和60年度研究報告書. 脳死の判定指針および判定基準. 日医雑誌 1985; 94: 1949-72. </ref>[12]('''表1''')。 | ||
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• 深部温（直腸温、食道温など）が測定できる体温計<br> | • 深部温（直腸温、食道温など）が測定できる体温計<br> | ||
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== 実際の判定手順 == | === 実際の判定手順 === | ||
実際の判定は「法的脳死判定マニュアル」に従う<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 /> [16]。その概要は以下の通りである。 | 実際の判定は「法的脳死判定マニュアル」に従う<ref name=脳死判定基準のマニュアル化に関する研究班2011 /> [16]。その概要は以下の通りである。 | ||
=== 前提条件を完全に満たすことの確認 === | ==== 前提条件を完全に満たすことの確認 ==== | ||
#器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を来している症例 | #器質的脳障害により深昏睡および無呼吸を来している症例 | ||
##深昏睡<br>Japan Coma Scale（JCS）：III-300 (JCS)<br>Glasgow Coma Scale（GCS）：3 (GCS) | ##深昏睡<br>Japan Coma Scale（JCS）：III-300 (JCS)<br>Glasgow Coma Scale（GCS）：3 (GCS) | ||
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#現在行い得るすべての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くないと判断される症例 | #現在行い得るすべての適切な治療をもってしても回復の可能性が全くないと判断される症例 | ||
=== 除外例の確実な除外 === | ==== 除外例の確実な除外 ==== | ||
医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13]。 | 医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13]。 | ||
# 脳死と類似した状態になり得る症例（急性薬物中毒、代謝・内分泌障害など） | # 脳死と類似した状態になり得る症例（急性薬物中毒、代謝・内分泌障害など） | ||
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従って、週齢不明の新生児・乳児例、原因不明例、極度の低体温例、急性薬物中毒を否定出来ない例、原因不明の散瞳・縮瞳例などは脳死となり得ない<ref name=永山正雄2016 /> [22]。 | 従って、週齢不明の新生児・乳児例、原因不明例、極度の低体温例、急性薬物中毒を否定出来ない例、原因不明の散瞳・縮瞳例などは脳死となり得ない<ref name=永山正雄2016 /> [22]。 | ||
=== 生命徴候の確認=== | ==== 生命徴候の確認==== | ||
# 体温 | # 体温 | ||
# 血圧の確認（収縮期血圧） | # 血圧の確認（収縮期血圧） | ||
# 心拍、心電図などの確認をして重篤な不整脈がないこと | # 心拍、心電図などの確認をして重篤な不整脈がないこと | ||
===必須項目 === | ====必須項目 ==== | ||
医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13] | 医学的詳細に関しては文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13] | ||
# 深昏睡 | # 深昏睡 | ||
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また、脳波検査に併せて聴性脳幹反応（ABR）を行うことが望ましい。 | また、脳波検査に併せて聴性脳幹反応（ABR）を行うことが望ましい。 | ||
=== 判定 === | ==== 判定 ==== | ||
脳死判定は2名以上の判定医で実施し、少なくとも1人は第1回目、第2回目の判定を継続して行う。第1回目の脳死判定ならびに第2回目の脳死判定ですべての項目が満たされた場合、法的脳死と判定する。死亡時刻は第2回目の判定終了時とする。 | 脳死判定は2名以上の判定医で実施し、少なくとも1人は第1回目、第2回目の判定を継続して行う。第1回目の脳死判定ならびに第2回目の脳死判定ですべての項目が満たされた場合、法的脳死と判定する。死亡時刻は第2回目の判定終了時とする。 | ||
第1回目の脳死判定が終了した時点から6歳以上では6時間以上、6歳未満では24時間以上を経過した時点で第2回目の脳死判定を開始する。 | 第1回目の脳死判定が終了した時点から6歳以上では6時間以上、6歳未満では24時間以上を経過した時点で第2回目の脳死判定を開始する。 | ||
== 補助検査 == | === 補助検査 === | ||
脳死判定の補助検査には、脳波をはじめとする神経生理学的検査、脳血管撮影、CT血管撮影をはじめとする頭部画像検査などがある。2015年、日本救急医学会脳死・臓器移植に関する委員会（委員長：横田裕行日本医大名誉教授）は「脳死判定における補助検査について」と題して、現時点における国内外の知見をまとめている<ref name=一般社団法人日本救急医学会>'''一般社団法人日本救急医学会脳死・臓器組織移植に関する委員会 (2015).'''<br>脳死判定における補助検査について. [https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150529.html URL] </ref>[18]。また補助検査の利用は国家間のみならず米国の中でさえ州によって大きな相違がある<ref name=Robbins2018><pubmed>30105167</pubmed></ref>[9]。 | 脳死判定の補助検査には、脳波をはじめとする神経生理学的検査、脳血管撮影、CT血管撮影をはじめとする頭部画像検査などがある。2015年、日本救急医学会脳死・臓器移植に関する委員会（委員長：横田裕行日本医大名誉教授）は「脳死判定における補助検査について」と題して、現時点における国内外の知見をまとめている<ref name=一般社団法人日本救急医学会>'''一般社団法人日本救急医学会脳死・臓器組織移植に関する委員会 (2015).'''<br>脳死判定における補助検査について. [https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150529.html URL] </ref>[18]。また補助検査の利用は国家間のみならず米国の中でさえ州によって大きな相違がある<ref name=Robbins2018><pubmed>30105167</pubmed></ref>[9]。 | ||
=== 脳波検査 === | ==== 脳波検査 ==== | ||
とくに日本では、脳死判定の補助検査の中では脳波は特別な位置づけにある。これは日本の基準において施行が必須とされていることに加えて、全脳死を脳死とするという定義上要求されると考えられてきたからである。医学的詳細に関しては園生雅弘教授および筆者による文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13]。 | とくに日本では、脳死判定の補助検査の中では脳波は特別な位置づけにある。これは日本の基準において施行が必須とされていることに加えて、全脳死を脳死とするという定義上要求されると考えられてきたからである。医学的詳細に関しては園生雅弘教授および筆者による文献を参照されたい<ref name=園生雅弘2018 /> [13]。 | ||
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平坦脳波（electrocerebral inactivity (ECI）は脳死の十分条件ではないが脳死診断における特異性は十分に高いことが示されている。米国脳波学会の検討では、平坦脳波を示した1,665例中、回復がみられたのは薬物中毒の3例のみであった<ref name=Silverman1969><pubmed>5820107</pubmed></ref>[21]。 | 平坦脳波（electrocerebral inactivity (ECI）は脳死の十分条件ではないが脳死診断における特異性は十分に高いことが示されている。米国脳波学会の検討では、平坦脳波を示した1,665例中、回復がみられたのは薬物中毒の3例のみであった<ref name=Silverman1969><pubmed>5820107</pubmed></ref>[21]。 | ||
=== 聴性脳幹反応検査 === | ==== 聴性脳幹反応検査 ==== | ||
聴性脳幹反応[auditory brainstem response (ABR)]は橋から中脳にかけて存在する脳幹の聴覚伝導路の機能をみるものであり、脳幹機能の評価方法として有用である。日本の脳死判定基準においてもその施行は必須ではないが、強く推奨されている。 | 聴性脳幹反応[auditory brainstem response (ABR)]は橋から中脳にかけて存在する脳幹の聴覚伝導路の機能をみるものであり、脳幹機能の評価方法として有用である。日本の脳死判定基準においてもその施行は必須ではないが、強く推奨されている。 | ||
=== その他の補助検査 === | ==== その他の補助検査 ==== | ||
脳波、聴性脳幹反応以外の補助診断として正中神経刺激体性感覚誘発電位（SEP）、脳血管撮影、CT血管撮影(CTA)、経頭蓋ドップラー（TCD）、MRI、99mTc–HMPAO SPECTなどの検査がある。 | 脳波、聴性脳幹反応以外の補助診断として正中神経刺激体性感覚誘発電位（SEP）、脳血管撮影、CT血管撮影(CTA)、経頭蓋ドップラー（TCD）、MRI、99mTc–HMPAO SPECTなどの検査がある。 | ||