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外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)は殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスが契機となり起きる障害である。症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。 症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、目的により使い分ける。治療は大きく薬物療法と心理療法に大別される。薬物治療では[[wikipedia:ja:選択的セロトニン再取り込阻害薬|選択的セロトニン再取り込阻害薬]] がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨されている。 心理療法ではトラウマ焦点化心理療法( PE療法など)やEMDRがランダム化比較試験で有効性が示されている。全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が合併しやすいことが知られている。病態メカニズムについて神経生理、神経内分泌、脳画像、遺伝子などの研究が行われている。恐怖の条件付けに関連した扁桃体、内側前頭前野と海馬を含むfear circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。 | 外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)は殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスが契機となり起きる障害である。症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。 症状評価は自記式質問紙法と構造化面接法があり、目的により使い分ける。治療は大きく薬物療法と心理療法に大別される。薬物治療では[[wikipedia:ja:選択的セロトニン再取り込阻害薬|選択的セロトニン再取り込阻害薬]] がランダム化比較試験の結果から第一選択薬として推奨されている。 心理療法ではトラウマ焦点化心理療法( PE療法など)やEMDRがランダム化比較試験で有効性が示されている。全米疫学調査では生涯有病率は男性5.0%、女性10.4%だった。トラウマ体験の違いによりPTSD発症率に差があること、PTSDに他の精神障害が合併しやすいことが知られている。病態メカニズムについて神経生理、神経内分泌、脳画像、遺伝子などの研究が行われている。恐怖の条件付けに関連した扁桃体、内側前頭前野と海馬を含むfear-circuitが症状発生メカニズムに関連した神経回路として想定されており、それを支持する脳画像研究結果が存在する。遺伝子研究においては現時点でPTSDに決定的な影響を与える遺伝子は同定されていない。 | ||
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== PTSDとは == | == PTSDとは == | ||
<pre>＝＝PTSDとは＝＝</pre> | <pre>＝＝PTSDとは＝＝</pre> | ||
外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うないしその危険を伴った出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験したり、目撃したり、直面したりすること(トラウマ体験)が契機となり起きる障害である。 | 外傷後ストレス障害(posttraumatic stress disorder：PTSD)とは危うく死ぬまたは重傷を負うないしその危険を伴った出来事を強い恐怖、無力感、戦慄と共に経験したり、目撃したり、直面したりすること(トラウマ体験)が契機となり起きる障害である。 PTSDは殺人、暴行、傷害、レイプなどの犯罪被害、交通事故、地震、津波などの自然災害、戦争やテロ、虐待、ドメスティックバイオレンスなど様々な原因で起こることが知られている。アメリカ精神医学会(American Psychiatric Association)の精神障害の診断と統計の手引き第4版新訂版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision DSM‐Ⅳ‐TR)と世界保健機関(WHO)の国際疾病分類第10版(International Statistical Classification of Disease: ICD-10)に診断基準が示されている。 | ||
症状は再体験、回避・精神麻痺、過覚醒の3つの症状クラスターに大別される。再体験にはフラッシュバック、悪夢、想起刺激による身体生理反応など、回避・精神麻痺には記憶を想起させる場所、物事、状況への回避、感情麻痺など、過覚醒には睡眠障害、集中困難、物音などへの過敏反応などが含まれる。DSM‐Ⅳ‐TRでは再体験症状1項目以上、回避・精神麻痺症状3項目以上、過覚醒症状2項目以上が1ヶ月以上持続し、強い苦痛ないし生活上の機能障害を伴うとPTSDと診断される。 | |||
== 症状と診断 == | == 症状と診断 == | ||
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PTSD患者では、上記症状や合併障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。例えば、再体験症状、麻痺症状、過覚醒症状のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなど社会的活動が障害されたりする。そのような変化が「異常な体験をした人に現れる正常な反応」であることを伝え、支持的・受容的・共感的な態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。また、周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。 | PTSD患者では、上記症状や合併障害などのためにトラウマ体験以後の生活がしばしば大きく変化する。例えば、再体験症状、麻痺症状、過覚醒症状のためにそれまで可能であった活動の遂行が困難になったり、周囲から孤立する、引きこもるなど社会的活動が障害されたりする。そのような変化が「異常な体験をした人に現れる正常な反応」であることを伝え、支持的・受容的・共感的な態度で接することはどのような治療を選択する場合にも重要である。また、周囲の言動による二次被害を防止しそのサポートを得るために、周囲に対してのアプローチも同様に重要である。 | ||
PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に認知行動療法(Cognitive Behavior Therapy：CBT)、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法：Eye Movement Desensitization and Reprocessing)、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択としている。薬物療法が推奨されるのは、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合としている。また、2007年に示された全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。但し、実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的カウンセリングにより治療を受けているのが現状である。 | PTSDに対して、これまでさまざまな治療法が試みられてきた。ランダム化比較試験(Randomized Contorolled Trial：RCT)で有効性を証明された治療法に認知行動療法(Cognitive Behavior Therapy：CBT)、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法：Eye Movement Desensitization and Reprocessing)、薬物療法がある。2005年のNICE(英国国立医療技術評価機構：National Institute for Health and Clinical Excellence)のガイドラインでは、心理療法(CBTないしはEMDR)を基本的な第一選択としている。薬物療法が推奨されるのは、心理療法を患者が望まない時や実施が困難は場合としている。また、2007年に示された全米アカデミーズ医学院PTSD治療評価委員のレポートでは、PTSDへの治療的有効性が確立されているのは曝露療法のみで、その他の心理療法、薬物療法の有効性に関するエビデンスは不十分と結論づけられている。但し、実際にはPTSDのためのCBT等を実施できる治療者数が限られていることから、多くの患者は薬物と支持的カウンセリングにより治療を受けているのが現状である。 | ||
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==== 抗うつ薬 ==== | ==== 抗うつ薬 ==== | ||
<pre>＝＝＝＝抗うつ薬＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝抗うつ薬＝＝＝＝</pre> | ||
PTSDに対する薬物療法として、sertraline、paroxetine、fluoxetineといった[[wikipedia:ja:選択的セロトニン再取り込阻害薬|選択的セロトニン再取り込阻害薬]] (selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている。また、[[wikipedia:ja:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬|セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬]](serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI) | PTSDに対する薬物療法として、sertraline、paroxetine、fluoxetineといった[[wikipedia:ja:選択的セロトニン再取り込阻害薬|選択的セロトニン再取り込阻害薬]] (selective serotonine reuptake inhibitor:SSRI)が海外の複数のランダム化比較試験でPTSDの3つの中核症状(DSM-Ⅳ-TRの基準B,C,D)全てと抑うつなどの合併する精神症状に有効性が証明され、第一選択として推奨されている。また、[[wikipedia:ja:セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬|セロトニン・ノルアドレナリン再取り込阻害薬]](serotonine norepinephrine reuptake inhibitor:SNRI)であるvenlafaxineも第一選択として推奨されているが、日本では厚生労働省に承認されていない薬剤である。三環系抗うつ薬であるimipramine、amitriptylineもRCTで効果が認められているが、SSRI、SNRIと比較して一般的に副作用の出現や忍容性が懸念される薬剤である。その他、mirtazapineは小規模のRCTで有効性が示され、trazodoneは小規模のオープン試験で有効性を示した研究報告がある。 | ||
米国ではparoxetineとsertralineがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。 | 米国ではparoxetineとsertralineがPTSD治療の薬剤として認可されているが、現在、日本でPTSD治療への適応を認可された薬剤はない。 | ||
==== <br>モノアミン酸化酵素阻害薬 ==== | ==== <br>モノアミン酸化酵素阻害薬 ==== | ||
<pre>＝＝＝＝MAOI(モノアミン酸化酵素阻害薬)＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝MAOI(モノアミン酸化酵素阻害薬)＝＝＝＝</pre> | ||
モノアミン酸化酵素阻害薬は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、phenelzineのBとD症状への効果が示されている。phenelzineは日本では厚生労働省に承認されていない。 | モノアミン酸化酵素阻害薬は食事制限などを厳密に遵守する必要がある薬剤で、phenelzineのBとD症状への効果が示されている。phenelzineは日本では厚生労働省に承認されていない。 | ||
==== <br>抗アドレナリン作動薬 ==== | ==== <br>抗アドレナリン作動薬 ==== | ||
<pre>＝＝＝＝抗アドレナリン作動薬＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝抗アドレナリン作動薬＝＝＝＝</pre> | ||
抗アドレナリン作動薬にはprazosin、propranolol、clonidine、guanfacineが含まれる。このうち、guanfacineは日本国内では2005年に製造が中止されている。これらの薬剤は一般的に安全性の高い薬剤であるが血圧の低下などの可能性に留意する必要がある。prazosinは不眠と悪夢への有効性が小規模のRCTで示されている。propranololは小児を対象とした試験で過覚醒と再体験への有効性が示されている。clonidineはオープン試験で解離症状に有効である可能性が報告されている。<br> | |||
==== 非定型抗精神病薬 ==== | ==== 非定型抗精神病薬 ==== | ||
<pre>＝＝＝＝非定型抗精神病薬＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝非定型抗精神病薬＝＝＝＝</pre> | ||
非定型抗精神病薬であるrisperidone、olanzapine、quetiapineはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている。過覚醒、攻撃行動、妄想や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。<br> | 非定型抗精神病薬であるrisperidone、olanzapine、quetiapineはSSRIで症状が残存した時、治療抵抗性のPTSD患者への増強療法として複数の小規模なランダム化比較試験で有効性が報告されている。過覚醒、攻撃行動、妄想や精神病性の症状を呈するPTSD患者への効果も期待されている。<br> | ||
==== Benzodiazepine系薬 ==== | ==== Benzodiazepine系薬 ==== | ||
<pre>＝＝＝＝Benzodiazepine系薬＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝Benzodiazepine系薬＝＝＝＝</pre> | ||
PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない。<br> | PTSDの中核症状への効果はないとされ、単独での治療は推奨されていない。<br> | ||
==== 抗けいれん薬(気分安定薬) ==== | ==== 抗けいれん薬(気分安定薬) ==== | ||
<pre>＝＝＝＝抗けいれん薬(気分安定薬)＝＝＝＝</pre> | <pre>＝＝＝＝抗けいれん薬(気分安定薬)＝＝＝＝</pre> | ||
有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない。 | 有効性に関して一致した結論には至らず、現時点では治療薬としては推奨されていない。 | ||
=== 心理療法 === | |||
=== 心理療法 | |||
<pre>＝＝＝心理療法＝＝＝ | <pre>＝＝＝心理療法＝＝＝ | ||
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