「電気けいれん療法」の版間の差分

 

　ECTのメカニズムについては、明確になっていない。1990年代よりPET、SPECT、MRIなどの脳機能画像検査を使ったECT研究が見られるようになった。CTとMRIによるECTの反復施行による前向き研究では、構造変化は示されなかった（Devanand, 1994）。

　ECTの副作用として出現する認知障害には以下の3つがある(37)。副作用としての認知障害を評価するために、術前の認知機能評価が重要である。

 

*発作後錯乱<br>

*発作間せん妄<br>

*記憶障害<br>

　前向性健忘と逆行性健忘がある。共にECT終了後数日から数週で消失することが多い。ECT治療中や開始直前の記憶は欠けたままのこともある。両側性刺激を多数回行った場合には、まれに更に以前の記憶を失うことがある。認知の副作用を増強するリスクとして、サイン波(＞パルス波)、刺激強度が強い(＞弱い)、両側性通電(＞片側性)、治療回数が多い(＞少ない)、治療間隔が短い(＞長い)、患者年齢が高齢(＞非高齢)、既存の認知障害、が挙げられる(37)。重篤な認知障害が出現した時は、電極配置を両側性から片側性への変更、治療間隔をあける、刺激強度を下げる、認知障害に関与している併用薬を見直す等の対策をしてみる(36)。うつ病そのものによる認知障害はECTによるうつ症状の改善とともに回復するため、鑑別しなければならない。

 

遷延性けいれん：けいれん発作は通常2分未満であるが、まれに3分以上けいれんが続くことがある。運動成分が目立たないことがあり脳波モニターが必要である。リスクとして、初回治療(投与電気量が不明)、ベンゾジアゼピン退薬者、けいれん誘発物質(カフェイン、テオフィリン)やリチウムの同時投与者、てんかんや発作性脳波異常を伴う者、電解質異常や脳器質疾患が挙げられる。処置としては、酸素投与を続け、麻酔薬を追加するかミタゾラムやジアゼパムを静脈内投与する。

 

 

 

===ECTの同意===

　説明すべき重要な点には、①ECTの適応、②現在の状態に対するECTの有効性、③ECTの手順、④一般的な副作用、⑤稀な副作用、⑥生命への危険性、⑦代替治療の可能性、⑧同意撤回の自由、がある(10,36,37,47)。基本的には手術同意と同様に文書を用いて、本人と保護者に説明し、両者から署名による同意を得る。医療保護入院や措置入院のように本人に同意能力がない場合は、保護者に説明して同意を得ることになるが、病状の回復とともに同意能力が回復した場合には、本人にも十分な説明をすることが望ましい。以下に国立精神神経センター武蔵病院で用いられている同意書を挙げておく。

==ECTの禁忌および副作用==

　維持ECTは日本ではほとんど行われていないが､最初は1週間に1回からはじめ、4回行ったところで症状が再燃しなければ、4週間に1回まで間隔を広げる方法が一般的である(36)。

==ECTの今後==

　ECTの改良は従来型ECTから修正型ECT(無けいれん性通電療法)へ発展してきた。すなわち①恐怖感を防ぐための静脈麻酔薬の使用、②骨折を防止するための筋弛緩薬の使用、③純酸素投与による術前の十分な酸素化、である。今後日本のECTの課題としては、④認知障害を少なくするための電極配置の工夫(劣位半球片側性通電の方が認知に関する有害作用が少なく治療効果が少ない)、⑤現在のサイン波治療器からパルス波定電流治療器への変換(サイン波は認知に関する有害作用が多く治療効果が少ない)、⑥明確なECTガイドラインの作成、⑦外来維持療法としてのECTの確立、が求められるだろう(49,50)。

　Folkers(1997)らは、2剤以上の抗うつ薬抵抗性であった39人を、パロキセチン群と右片側性ECT群に割り付け、反応率はパロキセチン群で28％、ECT群で71％であり、HAM-Dの改善はパロキセチン群で30％、ECT群で60％であったことを示している。

　ECT後の再発はECT治療における最大の限界であり、ECTは高い急性期効果を示す一方で、効果が長続きせず、継続療法を行わない場合は、高い再燃率を示すことが知られている。ECTコース終了後、継続療法を行わない場合に、6ヵ月以内の再燃率は50～80%と報告されており、再燃率は、妄想性うつ病、二重うつ病ではさらに高くなり、治療抵抗性も同様に再燃しやすい。

==はじめに==

＊ECTは効果発現が早い。<br>

　先述したFolkertsらは、治療抵抗性うつ病患者でECTとparoxetineの効果発現の早さについても比較検討している8)。ECT群ではparoxetine群と比較し、治療1週間後よりうつ状態の有意な改善を認めた。Husainらはうつ病の患者に対し週3回のペースでECTを施行し反応や寛解の速さを検討したところ、ECTは平均4回の施行（1.3週）で効果発現を認め、平均8回（約2.5週間）の施行で寛解に至ると報告している15)。一方、抗うつ薬の効果発現には2~4週間かかり16)、一般的に寛解に至るには約4~8週間を必要とする。早急な抗うつ効果が必要とされるカタトニアで全身状態が悪化している患者や、深刻な自殺念慮があり自殺企図リスクが高い患者などに、薬物療法より効果発現や寛解に至るまでが早いECTがより有効な治療であると考えられる。

＊ECTの効果は持続しない。<br>

＊ECTの効果はその方法に影響を受ける。<br>

＊ECTに禁忌はないが、いくつかのリスクがある。<br>

　当院では、麻酔科医による全身麻酔下で筋弛緩薬を用い、パルス波治療器によりmECTを施行している。mECT治療を効率的かつ安全に施行するために、mECTマニュアル27)とクリニカルパスを作成した。まず、患者本人や保護者（扶養義務者）へ書面を用いて十分な情報提供を行う。mECTの治療内容だけでなく、維持療法の重要性や期間など治療方針の十分なインフォームドコンセントを行う。原則として患者本人から同意を得る必要があるが、医療保護入院や措置入院の場合は少なくとも保護者か扶養義務者の同意を必要としている。同意を得たら、クリニカルパスに従い術前検査や患者情報のチェックを行う。

　mECTの施行はECTユニットと呼ばれる専用の準手術室で、精神科医、麻酔科医、看護師のチームで行う。mECTの施行は、ECT実務者委員会の講習に参加し承認を得た精神科医により行われる。パルス波治療器を用い、初回の刺激強度は半年齢法（患者の年齢の半分の刺激強度）により決定する。電極はせん妄や認知障害が発生するリスクが高い場合は原則として片側で行うが、適切な刺激強度で4-6回施行しても十分な効果が得られない場合は両側へ変更する。静脈麻酔や呼吸管理は麻酔科医が行う。静脈麻酔薬としては、thiopentalやpropofolが一般に使われるが、当院でketamineを使用したところ、うつ状態がより早く改善する傾向がみられた28)。今後はketamineの使用をより積極的に考慮してもいいと思われる。

　最近ECTを維持療法として使用して効果を認めたという報告がいくつか出てきている。維持継続ECTの方法としては、初めの1ヶ月は週に1回、次の1~2ヶ月は2週に1回、それ以後は月に1回で継続する方法が多く用いられる32, 33)。Kellerらはうつ病の維持療法として、維持継続ECT群と、nortriptylineにLithiumを加えた薬物療法群とを比較した研究を行った32)。6ヶ月後、維持継続ECT群の46.1%、薬物療法群の46.3%が寛解を維持した。この結果はプラセボコントロール群に比べ有意に再燃率が低く、維持継続ECTの有効性が示された。また、Gagneらは、急性期にECTを使用し寛解に至った治療抵抗性うつ病患者に対して、併用群（維持ECTと薬物療法）と薬物療法単独群とを比較する後ろ向きケースコントロール研究を行った34)。経過2年の時点で、併用群では寛解率が93%、薬物療法単独群では52%、経過5年の時点では、併用群では寛解率73%、薬物療法単独群18%と、併用群において優れた寛解維持効果を示した。さらにNavarro らは、急性期にECTが有効であった高齢者の精神病像を伴う治療抵抗性うつ病患者に対して、併用群（維持ECTにnortriptyline）とnortriptyline単独群を比較した33)。2年目の時点で、併用群では17人中11人（65％）が、nortriptyline群では17人中5人（29%）が寛解を維持し、併用群が薬物療法単独群より有効であり、しかも有害な副作用は認めなかった。維持ECTは、60歳以上の高齢者に対し忍容性があることも示唆された。以上より、長期予後の点からも維持ECT、特に薬物との併用で優れた治療効果が期待される。

==おわりに==