「多系統萎縮症」の版間の差分

{{box|text=　多系統萎縮症とは、小脳系、大脳基底核系、自律神経系の3系統を中心とし、錐体路にも及ぶ多系統が変性する神経変性疾患である。小脳系の系統変性を主体とする病型は、オリーブ橋小脳萎縮症、大脳基底核系では線条体黒質変性症、自律神経系ではShy-Drager症候群と呼ばれてきた。病理学的にはオリゴデンドログリアや神経細胞の細胞質内に特徴的な封入体が観察され、その主な構成成分はリン酸化されたα-シヌクレインである。}}

　[[多系統萎縮症]]とは、[[小脳]]系、[[大脳基底核]]系、[[自律神経系]]の3系統を中心とし、[[錐体路]]にも及ぶ多系統が変性する[[神経変性疾患]]である。従来、[[脊髄小脳変性症]]と総称されてきた疾患の一型で、特に小脳系の系統変性を主体とする病型は、[[オリーブ橋小脳萎縮症]]（olivopontoserebellar atrophy：OPCA）、大脳基底核系を主体とする病型は、[[線条体黒質変性症]]（striatonigral degeneration：SND）、自律神経系を主体とする病型は、[[Shy-Drager症候群]]（Shy-Drager syndrome：SDS）とも呼ばれてきた。

　オリーブ橋小脳萎縮症はDejerineとAndré-Thomasによる1900年の報告に始まるが<ref>'''J. J. Dejerine, A. Thomas'''<br>L'átrophie olivo-ponto-cérébelleuse.<br>In: ''Nouvelle iconographie de la Salpêtrière''. 1900, 13, S. 330.</ref>、オリーブ小脳系を超えた病変も認められていた。1964年にAdamsが提唱した線条体黒質変性症においても、黒質線条体だけでなく、オリーブ小脳系の変性を伴うと記載されていた<ref><pubmed> 14219099</pubmed></ref>。Shy-Drager症候群はShyとDragerにより1960年に報告されたが<ref><pubmed> 14446364 </pubmed></ref>、1967年のSchwarzによる4剖検例では、自律神経系を超えた変性が認められていた<ref><pubmed> 6018044 </pubmed></ref>。こうした経緯から、GrahamとOppenheimerは1969年、病変分布の共通性から、オリーブ橋小脳萎縮症、線条体黒質変性症、Shy-Drager症候群を包括する多系統委縮症という名称を提案した<ref><pubmed>5774131</pubmed></ref>。高橋によるShy-Drager症候群のわが国初の詳細な剖検報告（1969年）<ref>'''高橋昭, 高城晋, 山本耕平ほか'''<br>Shy-Drager症候群. オリーブ橋小脳萎縮症との関連<br>''臨床神経学'' 9: 121-129, 1969</ref>でも、Shy-Drager症候群とオリーブ橋小脳萎縮症病変の共通性が指摘されている。

　40～60歳に、多くは小脳性運動失調から発症し、次第に自律神経症状や[[錐体外路症状]]、錐体路症状を伴う病型をMSA-Cと呼ぶ。新潟大学の剖検例では、MSA-Cにパーキンソニズムを伴うのは74％であった。また、尿失禁や排尿困難、起立性低血圧や失神、男性では陰萎などの自律神経症状が発現する中央値は発症から2.5年であり、2.5年より早期から自律神経障害が出現すると、その後の進行が速かった。

　多くはパーキンソン症状から発症し、次第に自律神経症状を伴う病型をMSA-Pと呼ぶ。小脳性運動失調症状はパーキンソン症状にマスクされやすく、MSA-Pが小脳性運動失調を伴う頻度は、新潟大学の検討では44％であった。MSA-Pの初期には、パーキンソン病との鑑別が困難な症例もある。パーキンソン病に比べて、[[レボドパ]]補充療法の効果が乏しく、進行が速く、症状の左右差や静止時振戦がまれであることが特徴とされるが、MSA-Pでもパーキンソン症状の左右差が明らかな例や、典型的な静止時振戦を示す例、レボドパも無効ではなく、改善を示す例がある。進行期になると、多系統萎縮症でも[[大脳皮質]]の著明な萎縮や、進行性の認知障害が認められる。

　診断には、1999年に発表されたGilmanらによるconsensus statementが広く用いられてきた。これによると、多系統萎縮症は診断の確かさによりdefinite、probable、possibleの3群に分類され、さらにオリーブ橋小脳萎縮症も線条体黒質変性症もいずれは自律神経症状を合併することからShy-Drager症候群を除外して、小脳症状と自律神経障害を呈して従来のオリーブ橋小脳萎縮症に相当する多系統萎縮症を[[MSA-C]]、[[パーキンソン症]]状と自律神経障害を呈して従来の線条体黒質変性症に相当する多系統萎縮症を[[MSA-P]]として、多系統萎縮症を臨床的に2分した。2008年には、改訂版が発表され、probableとpossibleの主な分岐点は、自律神経症状の程度により規定された。排尿障害では[[尿失禁]]、男性では[[勃起障害]]が重視され、起立性低血圧では、起立後3分以内に収縮期血圧が30 mmHg以上，あるいは拡張期血圧が15 mmHg以上低下する場合をprobableとする基準値が定められた（表1）。

#Probable MSA<br>　孤発性で進行性の成人発症（30歳以降）の変性疾患で、自律神経障害（尿失禁（膀胱からの尿排出をコントロールできない、男性では勃起障害）、または起立後3分以内に少なくとも収縮期血圧が30 mmHg，拡張期血圧が15 mmHg低下する起立性低血圧）に加え、レボドパ反応性の乏しいパーキンソニズム（動作緩慢に、筋強剛、振戦、または姿勢反射障害を伴う）、または小脳症候群（歩行失調に、小脳性構音障害、四肢失調、または小脳性眼球運動障害を伴う）を呈する。

#Possible MSA<br>　孤発性で進行性の成人発症（30歳以降）の変性疾患で、パーキンソニズム、または小脳症候群を呈し、加えて自律神経障害を示唆する所見（他の原因では説明できない尿意促迫、頻尿、残尿、男性では勃起不全、またはprobable MSAの規準を満たさないレベルの起立性低血圧）を少なくとも一つ認め、さらに以下の表で少なくとも一つの所見を満たすもの。<br>

　　　(1) Possible MSA-P またはMSA-C<br>　　　　腱反射亢進を伴うBabinski徴候陽性、喘鳴。<br>

MRIにおける被殻・中小脳脚・橋・または小脳の萎縮、FDG-PETにおける被殻・脳幹・または小脳の低代謝。<br>

口部顔面ジストニア、頸部前屈、カンプトコルミア（脊柱の高度の前屈）and/or Pisa症候群（脊柱の高度の側屈）、手または足の拘縮、吸気時のため息、高度の発声困難、高度の構音障害、いびきの出現または増悪、手足の冷感、病的笑いまたは病的泣き、jerkyなミオクローヌス様の姿勢振戦または動作性振戦。

典型的丸薬丸め様の静止時振戦、臨床的に有意な末梢神経障害、薬剤誘発性でない幻覚、75歳以上の発症、失調症やパーキンソニズムの家族歴、[[認知症]]（[[DSM-IV]]による）、[[多発性硬化症]]を示唆する大脳[[白質]]病変。

　MSA-Cでは小脳皮質、[[橋]]小脳系、および[[下オリーブ核]]に強い変性と神経細胞脱落、[[グリオーシス]]が認められる。一方、MSA-Pでは[[被殻]]、黒質の変性が高度であり、特に被殻の後外側部は神経細胞脱落が強く、褐色調の色素沈着がみられる。Shy-Drager症候群とされた剖検例では、脊髄中間外側核、[[迷走神経]]背側核、交感[[神経節]]などの自律神経諸核の変性が強い。

　多系統萎縮症に共通する疾患特異的バイオマーカーとして、脳幹の[[オリゴデンドログリア]]や神経細胞の細胞質内に特徴的な封入体（[[glial cytoplasmic inclusion]]：[[GCI]]、[[neuronal cytoplasmic inclusion]]：[[NCI]]）が見出され、多系統萎縮症は疾患単位として確立された。さらに、glial cytoplasmic inclusion、neuronal cytoplasmic inclusionの主な構成成分は、リン酸化された[[α-シヌクレイン]]であることが明らかにされた。α-シヌクレインは、もともとオリゴデンドロ[[グリア]]には発現していない。多系統萎縮症では病的グリアがα-シヌクレインを産生するという可能性よりも、神経細胞が産生したα-シヌクレインが細胞間を伝搬してグリアに取り込まれるという「[[プリオン]]様のタンパク伝搬仮説」が現在は有力である。パーキンソン病の特徴である[[レヴィー小体]]の主な構成成分もリン酸化α-シヌクレインであるが、同じシヌクレイノパチーである多系統萎縮症とパーキンソン病がどこで分岐するかは未解明である。α-シヌクレイン遺伝子の点変異は家族性パーキンソン病の原因とはなるが、多系統萎縮症の表現型は示さない。α-シヌクレイン遺伝子のduplication、あるいはtriplicationによるまれな家族性パーキンソン病では、レヴィー小体とglial cytoplasmic inclusionがともに認められることから、遺伝子量の増大はglial cytoplasmic inclusion形成の原因の一つと考えられる。

　脊髄小脳変性症と多系統萎縮症は[[wikipedia:ja:厚生労働省|厚生労働省]]の[[wikipedia:ja:指定難病制度|指定難病制度]]の対象疾患であり、さらに介護保健法における「特定疾病」に指定されている。制度上Shy-Drager症候群を拡大して多系統萎縮症として独立させたために、脊髄小脳変性症には皮質性小脳萎縮症と遺伝性脊髄小脳変性症が残された形となっている。また、MSA-Pはパーキンソン病と診断されている場合が少なからずあり、難病対策制度上の分類には、再度整理が必要である。