「統合失調症」の版間の差分

''群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学''<br>

DOI：<selfdoi />　原稿受付日：2016年2月10日　原稿完成日：2016年3月7日<br>

英：schizophrenia　独：Schizophrenie　仏：schizophrénie

{{box|text=　統合失調症は、主要な[[精神疾患]]のひとつで、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。その主要な症状は、自分を悪く評価し言動に命令する幻声、何者かから注目を浴び迫害を受けるという[[被害妄想]]（[[幻覚]]・[[妄想]]）、行動や思考における能動感・自己所属感の喪失（[[自我障害]]）などの陽性症状と、目標に向け行動や思考を組織する障害（不統合）、意欲や自発性の低下などの陰性症状、そしてこれらの症状についての自己認識の困難（[[病識]]障害）である。対人関係・自我機能・表象機能という、人間でとくに発達した脳機能の障害を反映すると想定でき、それに対応する脳構造や脳機能に変化が認められる。陽性症状が強まる急性期を繰り返す慢性の経過をたどることが多い。日常生活・対人関係・職業生活に困難を経験することが多い。陽性症状の軽減や急性期の予防には[[抗精神病薬]]の服薬継続への納得が有用である。一方、陰性症状の改善には薬物療法の効果は限定的であるため、心理社会的治療を組み合わせることにより、再発の予防と生活機能の改善を目指す。早期の発見・治療による未治療期間の短縮、地域生活のための支援の充実を組み合わせることで、自立生活や就労が促進され、入院の必要性が減ることが明らかとなった。そのうえでは、当事者が望む生活と人生の回復を治療の目標とすることが大切である。}}

　統合失調症<ref  group="注">以前は「精神分裂病」という訳語が用いられていたが、全国精神障害者家族連合会から日本精神神経学会に対して、人格否定的であり本人にも告げにくいため変えて欲しい、という要望があった。日本精神神経学会は、そもそもschizophreniaは「病」ではなく「症状群」に留まっていること、病名自体が当事者の社会参加を阻んでいる可能性があることに注目し、2002年、「統合失調症」に病名を変更することを定めた。その後は、公的文書を含め、全て「統合失調症」が用いられている。それまでは患者本人に病名を告知しない場合が多かったが、病名変更後は病名を告知することが普通になるなど、治療にも影響を与えた。</ref>とは、主要な[[精神疾患]]のひとつで、日本の精神科入院患者29.7万人のうち17.0万人（57.0％）<ref>精神保健福祉資料－平成25年度6月30日調査の概要</ref>、外来患者290.0万人のうち53.9万人（18.6％）<ref>2011年患者調査</ref>をしめる。未受診者を含めた一般人口の有病率は0.7％で、10歳代後半～30歳代に発症する頻度の高い疾患である。[[wj:WHO|WHO]]などが[[wj:疾病負担|疾病負担]] (global burden of disease, GBD) の指標としている[[wj:障害調整生命年|障害調整生命年]] (disability-adjusted life-years, DALY)における[[wj:生活障害|生活障害]] (years lived with disability, YLL)では、疾患が生活障害を引き起こす程度についはさまざまな疾患のなかで統合失調症の急性期が最大とされている<ref><pubmed>23245605</pubmed></ref>。

　客観的な理解のための知識は、概略については『マンガでわかる！統合失調症』<ref>'''中村ユキ'''<br>マンガでわかる！統合失調症<br>''日本評論社''，2011</ref>、詳細については「統合失調症の基礎知識－診断と治療についての説明用資料」<ref>'''日本統合失調症学会監修'''<br>統合失調症<br>''医学書院''，2013[http://jssr.kenkyuukai.jp/images/sys%5Cinformation%5C20130607154632-1A14E5083752AE7C4013B4AC78650481972CEA4F0CCF58E42F0703E53448C62F.pdf PDF]</ref>が、詳細な文献については、[http://www.schres-journal.com Schizophrenia Research]誌の「schizophrenia , just the facts」と題する6編の総説シリーズが参考になる<ref><pubmed>18291627 </pubmed></ref><ref><pubmed>18514488 </pubmed></ref><ref><pubmed>18799287</pubmed></ref><ref><pubmed> 19328655 </pubmed></ref><ref><pubmed>20655178</pubmed></ref><ref><pubmed> 21316923</pubmed></ref>。

　こうした状況を踏まえ、症状にもとづいて定義された疾患概念をもとに検討を進めることを放棄し、既存の疾患概念を横断する形で精神症状や心理機能や脳機能にもとづいて検討を進めるべきだとする考え、精神疾患概念をカテゴリーとしてではなくディメンションとして捉えるべきだとの考えも強まっている。例えば、米国精神衛生研究所（NIMH, National Institute of Mental Health）が主導する[https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml RDoC(Research Domein Criteria)]は、そうした試みと言える。この問題は結局、症状という現象のみを取り扱っている限りは結論に至ることはなく、その背景にある実体が明らかとなることで初めて解決する。

 

　以上のような症状のために、統合失調症は生活の障害と結びつきやすい。さまざまな疾患による生活障害の程度を数値化した検討において、すべての疾患による障害のなかで、統合失調症の急性期による障害が、最大の要因となっているとされている<ref><pubmed> 23245605 </pubmed></ref>。統合失調症による社会経済的なコストについての各国のデータを日本の人口に換算すると年間2兆7千億円となり、その内訳は医療費よりも、就労できないことによるところが大きい。

　DSM-5の基準Aにまとめられているのは、統合失調症の診断のために特徴的な症状、理想的には特異的な症状であり、診断のためのその組み合わせである。妄想、幻覚、まとまりのない会話、ひどくまとまりのないまたは[[緊張病]]性の行動、陰性症状（情動表出の減少と意欲欠如）の5症状のうち2領域以上が必要とされる（後二者の組み合わせは不可）。

　従来、自我障害は統合失調症の中核的な症状であり病態であると考えられ、[[DSM-IV]]までは幻覚妄想のなかで特別な扱いをされていた。DSM-5ではそのような扱いはなくなったものの、研究面ではむしろ、精神病理・診断・リスク表現型の点から、自我障害の重要性に注目が集まっている。

　統合失調症や[[双極性障害]]の経過を、慢性身体疾患になぞらえて臨床病期として捉える考え方がある。統合失調症の状態像は、0期（発症のリスクがある），1期（診断には至らない軽度の症状），2期（初回エピソード），3期（発症後の不完全[[寛解]]や再発），4期（重篤・遷延）などの段階に分けられる。臨床病期は一方向に進むとは限らず、病状に応じて回復があるとされる。2期以降の経過についてDSM-5では、初発 (first episode)・再発 (multiple episodes)・持続性 (continuous)という経過の特定用語 (course specifier)で整理している。

|統合失調症様障害、短期[[精神病性障害]]<br>||特徴的な症状の持続が6か月未満、統合失調症に移行することもある。

|[[双極性障害]]、[[統合失調感情障害]]||[[うつ病]]・[[躁病]]エピソードの基準を満たす時期がある。

　統合失調症患者の脳構造や脳機能を健常群と比較し、判別を行った研究では、80～85％という正判別率の報告が多い。診断基準にもとづいて明確に統合失調症と診断できる患者を対象とし、詳細な検査方法にもとづくデータに入念な解析を行い、健常者との判別を検討した場合にそうした数字であり、他の精神疾患との判別となると数字はかなり低くなる<ref group="注">　そうした結果となる理由として、統合失調症という疾患概念が一つの実体に対応しているわけではないこと（[[統合失調症#疾患概念|疾患概念]]）、縦断的に病態が進展していると考えられること（[[統合失調症#経過についての縦断診断|経過についての縦断診断]]）、に加えて、精神疾患の研究で得られる[[wj:バイオマーカー|バイオマーカー]]にいくつかの意味がありうることが挙げられる。病態における意義という点からは概念的に、精神疾患への素因を反映する「[[素因指標]]」、精神疾患の発症や罹患を反映する「[[発症指標]]」、発症後の症状の程度を示す「[[状態指標]]」、疾患としての病状の重症度を反映する「[[病状指標]]」に分けることができる。ひとつのバイオマーカーが複数の指標の意義をもつことがあり、一般的には、素因指標と発症指標、状態指標と病状指標はおおむね類似の病態を反映するという仮定のもとに、それぞれtrait markerとstate markerの用語を対応させることが多い。しかし、素因指標と発症指標を同等に取り扱うと非発症者を発症者と混同することになり、また状態指標と病状指標を区別しないと治療による改善可能性についての判断に影響する可能性がある。</ref>。

　統合失調症で認められるバイオマーカーの健常者からの隔たりの程度は、およそ「認知機能＞神経生理機能＞脳機能画像＞脳構造画像」の順であり、臨床症状に近いものほど変化が大きい。異なる研究領域で得られた effect size を比較することには統計学的な問題があるが，[[wj:メタ解析|メタ解析]]における effect size は，認知機能障害（言語性記憶1.41，注意機能1.16）＞神経生理指標（MMN成分振幅 0.99，P300 成分振幅 0.85）＞脳機能画像（[[前頭葉]]賦活 0.81，前頭葉安静 0.65）＞脳構造画像（右[[海馬]] 0.58，左[[上側頭回]] 0.55）となる。

　[[事象関連電位]]と呼ばれる[[脳波]]で臨床神経生理についての病態を検討すると、[[P50]]成分や[[プレパルスインヒビション]] (pre-pulse inhibition; PPI)のような刺激のフィルタ機能を反映する指標は、リスク期から所見が認められ、発症後もあまり変化がない。これと対照的に、刺激のある程度高次な処理を反映するMMN（mismatch negativity）成分は、慢性期になって初めて所見として認められるようになる。この両者の中間の変化を示すのがP300成分やN100成分であり、前駆期になって明らかとなる所見が慢性期になって進行する。

　このように、事象関連電位の所見は「P50成分・PPI → P300成分・N100成分 → MMN成分」という順で進行する。それぞれの成分が表わす意味を考えると、これは機能の障害が「フィルタ機能 → 感覚処理 → 高次処理」という順で進むことを示している。そうした機能を担う脳部位として、「[[視床]] → [[感覚野]] → [[連合野]]」という順が想定できる。統合失調症の病態生理の進展をおおまかに表わしたものと考えられ、「素因として視床の障害にもとづくフィルタ機能の障害があり、そこに感覚野における障害が加わることで発症に至り、さらに連合野における障害が進展することで慢性化へと到る」という進展を推測することができる。

===ゲノム===

　臨床的に均質とは想定されない統合失調症という疾患概念を対象として行ったにもかかわらず、ゲノム研究により神経細胞、特に[[シナプス]]に関連した遺伝子の関与が示唆されていることは、統合失調症の病因・病態として神経細胞なかでもシナプスの役割が大きいことを示すとともに、臨床的に定義された統合失調症という疾患概念がある程度は妥当であることを示している。

　このうち、抗精神病作用に[[ドーパミン]][[D2受容体]]阻害作用が関係していることはほぼ確実であるが、ドーパミンD2阻害作用の選択性を高めた薬剤ほど有効とも言えず、現在盛んに用いられている[[第二世代抗精神病薬]]の多くは[[ノルアドレナリン]]系、[[セロトニン]]系、[[ヒスタミン]]系など、多彩な神経伝達物質への作用を持つ多受容体作用型の薬剤であることから、他の受容体への作用もその臨床効果に関連すると考えられる。しかしながら、現在盛んに用いられている薬物の多くがD2受容体阻害作用は共通しているものの、個々の抗精神病薬はさまざまな神経伝達物質への作用を合わせもっているので、それに応じて臨床作用のプロフィールが異なることになる。