「レビー小体型認知症」の版間の差分

　レビー小体は形態上、脳幹型と皮質型に区別できる。[[脳幹型レビー小体]]は[[黒質]]や[[青班核]]、[[迷走神経]][[背側核]]などの脳幹諸核、[[視床下部]]、[[Mynert基底核]]などの[[間脳]]諸核に好発し、ハローを有しエオジン好性の明瞭な球形の核を持つ（'''図1'''）。[[皮質型レビー小体]]は脳幹型に比べると不正円形で小さくハローも不明瞭なため、α‐シヌクレイン免疫染色で初めて明瞭になることが多く、[[大脳辺縁系]]（[[側頭葉]]内側部、[[帯状回]]、[[島回]]、[[扁桃核]]など）に好発する。レビー小体の形成は[[神経細胞体]]のみならず[[軸索]]や[[樹状突起]]などの[[神経突起]]にも及び、[[レビー神経突起]]（Lewy neurite）と呼ばれる。

　レビー小体型認知症をレビー関連病理の出現部位によって分類すると、[[脳幹型]]、[[辺縁型]]（移行型）、[[びまん性新皮質型]]に分けられる<ref name=McKeith2005><pubmed>16237129</pubmed></ref> 2)。またレビー小体型認知症では多くの症例で様々な程度の[[アルツハイマー病]]病理を伴う。ただし典型的な[[老人班]]と[[神経原線維]]変化がみられるとは限らず、新皮質に[[アミロイド]]沈着は認めるが神経原線維変化を欠く症例もみられる。

　第4回コンソーシアムによるレビー小体型認知症の臨床診断基準<ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)を'''表1'''に示す。進行性の認知機能低下に加え、中核的臨床特徴のうち２つ、あるいは中核的臨床特徴１つと指標的バイオマーカー１つ以上が確認されればprobable レビー小体型認知症と診断される。中核的臨床特徴１つのみ、あるいは指標的バイオマーカー1つ以上のみ（中核的臨床特徴なし）の場合はpossible レビー小体型認知症と診断する。

|+表1. レビー小体型認知症の臨床診断基準（第4回レビー小体型認知症コンソーシアム, 2017）<ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)

 

=== レビー小体型認知症とパーキンソン病の認知症 ===

　パーキンソニズムがある場合、認知症がパーキンソニズム発症前からあるか、あるいはほぼ同時に発症していればレビー小体型認知症と診断する。認知症を伴うパーキンソン病という用語は確固たるパーキンソン病の経過中に認知症を生じた場合に使用する。現実的には臨床状態を最も適切に表現する用語を用いるべきであり、レビー小体病（Lewy body disease）といった包括的用語がしばしば有用である。レビー小体型認知症とパーキンソン病の認知症を区別する必要がある研究では、認知症の発症がパーキンソニズム発症後の1年以内である場合をレビー小体型認知症とする“1年ルール”を引き続き用いるよう推奨する。

　REM睡眠行動異常症(Rapid Eye Movement sleep behavior disorder, RBD)は、骨格筋緊張の抑制を欠く異常な[[REM睡眠]](REM sleep without atonia, RWA)を生じるため夢の精神活動が行動に表出され、大声での寝言、叫び、手足の激しい動きなどの異常行動がみられる<ref name=Chan2018><pubmed>30018672</pubmed></ref> 5)。認知症症状や運動障害に年単位で先行することも多く、時には10数年も先行することがある。

　レビー小体型認知症では起立性低血圧、尿失禁、便秘、発汗異常など自律神経症状が高率に認められる。嗅覚障害も比較的多く、記憶障害より先行してみられることもあるため、示唆的特徴に挙げられている。ただし嗅覚障害はアルツハイマー病でも早期からみられることから、レビー小体型認知症とアルツハイマー病の鑑別における意義よりも、早期診断マーカーとしての意義が強調されている。また抗精神病薬に対する過敏性は新診断基準<ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 3)では中核的特徴から示唆的特徴に格下げされたが、治療時に注意が必要な点は変わりない。

¹²³I-ioflupaneなどを用いてSPECTで大脳基底核のドパミントランスポーターを評価すると、レビー小体型認知症では取り込みの低下がみられる。全ての症例で低下する訳ではなく、アルツハイマー病との鑑別能は感度78%、特異度90%程度である<ref name=McKeith2005><pubmed>16237129</pubmed></ref> 2)。

　¹²³I-meta-iodobenzylguanidine (MIBG)心筋シンチグラフィーは心臓交感神経機能評価の指標であるが、レビー小体型認知症およびパーキンソン病で高率に取り込み低下がみられるので、アルツハイマー病や他のパーキンソン関連疾患との鑑別を目的に用いられる（図２）。ただし全例で低下するわけではなく、アルツハイマー病との鑑別能は感度69%、特異度87%である<ref name=Yoshita2015><pubmed>25793585</pubmed></ref> 6)。MIBGの心筋への取り込みは虚血性心疾患や慢性心不全の合併、糖尿病、薬剤（[[三環系抗うつ薬]]など）の影響などでも低下するので注意を要する。

　病態生理学的にはレビー小体型認知症の幻視は、頭頂葉・腹側後頭葉などの[[視覚連合野]]の機能低下との関連<ref name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref>や、[[視床-皮質律動異常]] (thalamocortical dysrhythmia; TCD)による[[背側/腹側注意ネットワーク]] (dorsal/ventral attention networkあるいはfrontal-parietal control network)と[[デフォルトモードネットワーク]] (default mode network; DMN)のデカップリングとの関連<ref name=Onofrj2019><pubmed>31307115</pubmed></ref> 11)などが示唆されている。

　病理では辺縁系のレビー病理が幻視の早期出現に関連すると報告されている<ref name=Ferman2013><pubmed>23182311</pubmed></ref> 12)。人物誤認は[[海馬]]、[[島皮質]]、[[前頭弁蓋部]]、[[扁桃体]]、[[側坐核]]などの大脳辺縁・傍辺縁系の機能低下による[[自伝的記憶障害]]や[[サリエンス・ネットワーク]]障害との関連が示唆されている<ref name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref> 9)。病理では人物誤認、錯視は大脳皮質のレビー小体および神経原線維変化に関連すると報告されている<ref name=Ferman2013><pubmed>23182311</pubmed></ref> 12)。被害妄想は[[前頭葉]]吻内側部など[[社会脳]](social brain)の機能障害との関連が示されている<ref name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref> 9)。  

|+表2. レビー小体型認知症でみられる精神症状<ref name=Nagahama2007><pubmed>17974867</pubmed></ref><ref name=Nagahama2010><pubmed>19920063</pubmed></ref> 8,9)

　認知障害に対しては[[コリンエステラーゼ阻害剤]](cholinesterase inhibitors, ChEIs)が有効である<ref name=McKeith2005><pubmed>16237129</pubmed></ref><ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref><ref name=Rolinski2012><pubmed>22419314</pubmed></ref><ref name=Stinton2015><pubmed>26085043</pubmed></ref> 2,3,13,14)。[[リバスチグミン]]および[[ドネペジル]]はレビー小体型認知症の認知機能に改善効果がみられることが示されている<ref name=Stinton2015><pubmed>26085043</pubmed></ref> 14)。[[ガランタミン]]については、[[オープンラベル試験]]においてレビー小体型認知症の認知機能の動揺改善が報告されている<ref name=Edwards2007><pubmed>17409748</pubmed></ref> 15)。[[メマンチン]]はレビー小体型認知症の全般的臨床転帰を改善する可能性があるが、認知機能について明らかな改善は確認されていない<ref name=Stinton2015><pubmed>26085043</pubmed></ref> 14)。

　レビー小体型認知症の幻覚、妄想、アパシーなどの精神症状に対してはリバスチグミン、塩酸ドネペジルの有効性が示されている<ref name=Stinton2015><pubmed>26085043</pubmed></ref> 14)。ガランタミンについてはオープン試験において行動・心理症状の有意な改善が報告されている<ref name=Edwards2007><pubmed>17409748</pubmed></ref>15)。メマンチンについてはレビー小体型認知症の行動・心理症状に対する効果は一定しておらず、メタアナリシスでも行動・心理症状に対する有効性は確認されていない。

　顕著な興奮や[[易怒性]]を緊急に治療する必要がある場合に[[非定型抗精神病薬]]（[[クエチアピン]]、[[オランザピン]]、[[リスペリドン]]、[[アリピプラゾール]]など）を考慮する。行動・心理症状に対する抗精神病薬の使用は適応外使用であり、また死亡リスクを高めるなどの危険があることについて使用時には患者と家族に対して説明のうえ同意を得る必要がある。レビー小体型認知症では抗精神病薬に対する過敏性を示すことがあるので、使用する場合でも最小限の用量にとどめる。[[定型抗精神病薬]]（[[ハロペリドール]]など）は基本的に使用は避けるべきである。ガイドラインでは、パーキンソニズムを悪化させにくいことから糖尿病がなければ[[クエチアピン]]の使用が推奨されている<ref name=McKeith2005><pubmed>16237129</pubmed></ref><ref name=McKeith2017><pubmed>28592453</pubmed></ref> 2,3)。リスペリドン、[[ブロナンセリン]]などの[[セトロニン]]・ドパミン拮抗薬は抗精神病作用は優れているが、パーキンソン症状の悪化など副作用を生じやすいので、やむを得ない場合に限りごく少量から慎重に使用する。

　アルツハイマー病に比べるとレビー小体型認知症の進行は速い傾向があり、診断から死亡までの期間もアルツハイマー病より短い<ref name=Mueller2019><pubmed>30625375</pubmed></ref> 16)。発症から1、2年で急速に症状が悪化する症例もある。