「選択的セロトニン再取り込み阻害薬」の版間の差分

　1950年代から60年代にかけて開発された[[三環系抗うつ薬]]は、その薬効に寄与すると考えられている[[セロトニン]]・[[ノルアドレナリン]]再取り込み阻害による[[神経伝達]]促進作用に加えて、様々な副作用の原因となる[[ムスカリン型アセチルコリン受容体]]阻害作用、[[ヒスタミン]][[H1受容体]]阻害作用、[[アドレナリン]][[α1受容体]]阻害作用などを有している。上記受容体の阻害作用は、[[口渇]]、[[便秘]]、[[眼]]のかすみ、[[鎮静]]など様々な副作用の原因となることから、三環系抗うつ薬の忍容性は高くなく、治療効果と副作用のバランスを取ることが難しく十分な用量で使用することが困難であった<ref>'''Briley M. (1998)'''<br>Specific serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs). A review of their pharmacology, clinical efficacy and tolerability. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 13(2):99-111. doi:10.1002/(SICI)1099-1077(199803)13:2<99::AID-HUP954>3.0.CO;2-2</ref> [1]。

　最も早く実用化されたSSRIは[[ジメリジン]] ([[zimelidine]])であり、1982年にスウェーデンで実用化されたものの副作用（[[ギラン・バレー症候群]]）のため翌年には市場から撤退を余儀なくされた<ref name=Fagius1985><pubmed>3156214</pubmed></ref> [2]。現在も用いられているSSRIおよびSNRIのうち、最も早く実用化されたのは[[フルボキサミン]]であり、1983年に西ドイツおよびスイスで承認されている（米国での承認は1994年）。米国で最も早く実用化されたのは[[フルオキセチン]]fluoxetine（商品名Prozac、本邦未承認）であり、1987年末に米国FDAの承認を得ている。翌年の上市以降、（あくまでも当時の治療薬と比較してであるが）その副作用の少なさも相まって急速にその売り上げを伸ばし、累計で200億USドル以上の売り上げを記録するなど、ブロックバスターの地位を長年にわたり維持し続けた。1990年のNewsweek誌の表紙で”A breakthrough drug for depression”として、1999年のFortune誌において”Pharmaceutical Products of the Century”として取り上げられるなど、社会全体に大きな影響を与えた薬剤の一つである<ref name=Wong2005><pubmed>16121130</pubmed></ref> [3]。

　本邦ではパロキセチン、フルボキサミン、セルトラリンおよびエスシタロプラムの４剤が臨床使用されているが<ref name=伊豆津>'''伊豆津 宏二, 今井 靖, 桑名 正隆, 寺田 智祐 (2025)'''<br>今日の治療薬2025. 南江堂.</ref> [12]（図1）、海外ではfluoxetineに加えてエスシタロプラムのラセミ体であるcitalopramも臨床使用されている<ref name=仙波>'''仙波 純一, 松浦 雅人, 太田 克也 (監訳) (2023)'''<br>ストール精神薬理学エセンシャルズ第5版. メディカル・サイエンス・インターナショナル.</ref> [13]。うつ病治療の第一選択薬候補としてだけでなく、社会不安障害（セルトラリン以外の３剤）、強迫性障害（パロキセチンおよびフルボキサミン）、パニック障害（パロキセチンおよびセルトラリン）、心的外傷後ストレス障害（パロキセチンおよびセルトラリン）に対する治療薬として、また適応外処方ではあるが全般不安症（フルボキサミン以外の３剤）や過食症（フルボキサミン）に対しても用いられている<ref name=伊豆津 /> [12]。

　SSRIは主にセロトニン神経に発現するセロトニントランスポーター（serotonin transporter, SERT）に結合し、その機能を阻害する（'''図2'''）。一方で、ノルアドレナリントランスポーター（norepinephrine transporter, NET）あるいはドパミントランスポーター（dopamine transporter, DAT）にはほとんど結合しない（'''表'''）<ref name=Tatsumi1999><pubmed>10193665</pubmed></ref><ref name=Andersen2011><pubmed>21730142</pubmed></ref><ref name=Zhang2010><pubmed>20672825</pubmed></ref> [4–6]。PETを用いた解析からもSERTに対するin vivoにおける高い占拠率（>80%）が示されている<ref name=Sorensen2022><pubmed>34548628</pubmed></ref>[14]。SERTはシナプス間隙に遊離されたセロトニンをシナプス前部に再取り込みすることで、それら神経伝達物質の作用を終止させる<ref name=Shen2004><pubmed>15226739</pubmed></ref><ref name=Mathews2004><pubmed>15589347</pubmed></ref> [7,8]。健常動物におけるマイクロダイアリシス法を用いた検討から、SSRIによるSERTの阻害が、様々な脳部位におけるセロトニン細胞外濃度の速やかな上昇をもたらすことが明らかになっている<ref name=Perry1992><pubmed>1375306</pubmed></ref><ref name=David2003><pubmed>14530210</pubmed></ref><ref name=Tao2000><pubmed>10900234</pubmed></ref> [9–11]。一方で、三環系抗うつ薬やSNRIなどの他の抗うつ薬と同様にSSRIの薬効発現には数週間以上の期間を必要とするなど、セロトニン細胞外濃度上昇と抗うつ作用の間の関係については未だ不明な点が多い。またSSRIは、低用量では比較的選択的にセロトニン細胞外濃度を上昇させるが、高用量ではノルアドレナリン細胞外濃度も上昇させることから、SSRIの作用の一部にノルアドレナリンを介したものがある可能性を示唆する研究もある<ref name=David2003><pubmed>14530210</pubmed></ref> [10]。また、SNRIはSERTに加えてNETも阻害するが、SSRIと比較してSNRIの方が寛解率がより高いかについては未だ結論は出ていない<ref name=仙波 /> [13]。

|+ '''表．SSRIのSERT、NETおよびDATに対する阻害作用<ref name=Tatsumi1999><pubmed>10193665</pubmed></ref><ref name=Andersen2011><pubmed>21730142</pubmed></ref><ref name=Zhang2010><pubmed>20672825</pubmed></ref>'''

! 物質 !! SERT !! NET !! DAT

! フルボキサミン（Kd）<ref name=Tatsumi1999 />

! フルオキセチン（Kd）<ref name=Tatsumi1999 />[4]

! パロキセチン（Kd）<ref name=Tatsumi1999 />[4]

! セルトラリン（Kd）<ref name=Tatsumi1999 />[4]

! エスシタロプラム（Ki）

| 8.4<ref name=Andersen2011 />[5] || 5.5<ref name=Andersen2011 />[5] || 5.1<ref name=Zhang2010 />[6]

! シタロプラム（Ki）

| 8.4<ref name=Andersen2011 />[5] || 5.8<ref name=Andersen2011 />[5] || 5.0<ref name=Zhang2010 />[6]

　SSRIを含む抗うつ薬が薬効発現までに時間を要する原因については未だ完全には解明されていないものの、5-HT1A受容体の脱感作あるいはダウンレギュレーションが生じるまでの遅延であるとする説や、神経栄養因子や神経新生などにより神経可塑的変化、神経回路の再編成が生じるのに時間を要するためであるとする説など、様々な仮説が提案されている。

　セロトニン神経に発現する自己抑制性の5-HT1A受容体（および5-HT1B受容体）は、細胞体/樹状突起やvaricosityと呼ばれるセロトニン放出サイトから遊離したセロトニンにより活性化され、電位依存性カルシウムチャネルの阻害、カリウムチャネルの開口などを介してセロトニン神経活動およびセロトニン遊離にネガティブフィードバックを行っている<ref name=Hajos1995><pubmed>7675121</pubmed></ref><ref name=Gray2013><pubmed>23374637</pubmed></ref> [26,27]。SSRIなどSERTの阻害薬の急性投与によりセロトニンの再取り込みが阻害されると、細胞外セロトニン濃度は上昇するものの、抑制性の5-HT1A受容体の活性化を通じてセロトニン神経活動およびセロトニン遊離が抑制されるため、細胞外セロトニン濃度の上昇は限定的なものとなる。実際、げっ歯類における検討では、SSRI急性投与による細胞外セロトニン濃度上昇が5-HT1A受容体阻害薬の共処置により増強することや、SSRI急性投与によるセロトニン神経活動低下が5-HT1A受容体阻害薬の共処置で抑制されることが示されている<ref name=Hjorth1996><pubmed>8982649</pubmed></ref><ref name=Koda2025><pubmed>39828391</pubmed></ref> [28,29]。SERT阻害薬の慢性投与により5-HT1A受容体が持続的に活性化することで脱感作およびダウンレギュレーションが生じ、セロトニン神経活動に対するネガティブフィードバックが解除される。この5-HT1A受容体の脱感作あるいはダウンレギュレーションに時間を要することが、SSRIなどSERT阻害作用を有する抗うつ薬の薬効発現に時間を要する理由の一つであると考えられている（'''図2'''）。

　一方で、抗うつ薬投与後の5-HT1A受容体量低下と抗うつ効果の間に相関がみられないとする臨床研究もあり、抗うつ薬の薬効発現における意義については不明な点も多く残されている<ref name=Gray2013><pubmed>23374637</pubmed></ref>[27]。SSRIを含む抗うつ薬の慢性投与が、セロトニン神経の自発的な活動性を（抑制性自己受容体とは無関係に）亢進させることや、脳由来神経栄養因子（BDNF）やCREBの発現増加、神経新生の増加などを引き起こすことも明らかにされており、これらの因子を通じた神経可塑的変化や神経回路の再編成が抗うつ作用の発現に重要である可能性も示唆される<ref name=Nibuya1995><pubmed>7472505</pubmed></ref><ref name=Nibuya1996><pubmed>8601816</pubmed></ref><ref name=Santarelli2003><pubmed>12907793</pubmed></ref><ref name=Asaoka2017><pubmed>29051549</pubmed></ref> [30-33]。SSRIを含む抗うつ薬は長年に渡り使用されているもののその機序の解明には未だ至っておらず、さらなる研究がまたれる。

　SSRIはその開発の経緯からSERTのみに作用すると見なされることが多いが、その後の研究から、様々な受容体やチャネル、酵素に対しても結合することが現在では明らかになっている。Fluoxetineは、μMオーダーではあるもののNMDA型グルタミン酸受容体に対する阻害作用を有しており<ref name=Szasz2007><pubmed>17659262</pubmed></ref> [15]、フルボキサミンはシャペロン活性をもつσ1受容体に対する刺激作用を有しており、セルトラリンもσ1受容体に対して高い親和性を示すことが報告されている<ref name=Hashimoto2007><pubmed>16495935</pubmed></ref><ref name=Stahl2008><pubmed>19200426</pubmed></ref><ref name=Yu2012><pubmed>23641311</pubmed></ref> [16–18]。パロキセチンはM1受容体に対する弱い阻害作用および一酸化窒素合成酵素に対する阻害作用を有する<ref name=Finkel1996><pubmed>8993087</pubmed></ref><ref name=Neves2016><pubmed>27738376</pubmed></ref><ref name=Sanchez2014><pubmed>24424469</pubmed></ref> [19–21]。エスシタロプラムはSERTに対して極めて選択的に作用することから、少なくとも2025年5月時点ではその薬理作用の大部分をSERTへの阻害作用で説明できるSSRIであると考えられている<ref name=仙波 /> [13]。また、後述するCYPを介した薬物相互作用も少ないものの、QT延長などの副作用についても報告されており、必ずしも副作用が少ないことを示すものではない点には注意を要する。

　抗うつ薬をはじめとする精神疾患治療薬の多くは長期間の服用を必要とすることから、不活性体への代謝阻害など、併用薬との相互作用の可能性について注意が必要である。パロキセチンはCYP2D6の強い阻害作用およびCYP3A4の阻害作用を有しており<ref name=Neves2016 />[20]、特にCYP2D6で代謝を受ける一部の薬剤（一部のβ遮断薬や統合失調症治療薬など）の作用を増強することが報告されている<ref>'''パロキセチン錠 5mg 10mg 20mg「DSEP」'''<br>インタビューフォーム.</ref> [22]。エスシタロプラムについては、前述の通りCYPを介した薬物相互作用は少ないものの、QT延長を起こす薬剤との併用については注意が必要である<ref>'''エスシタロプラム錠 10mg 20mg「TCK」'''<br>添付文書.</ref> [23]。フルボキサミンはCYP1A2およびCYP2C19の強い阻害作用を有しており、CYP1A2で代謝を受ける筋緊張改善薬チザニジンとの併用は禁忌となっている<ref>'''フルボキサミンマレイン酸塩錠 25mg 50mg 75mg「TYK」'''<br>インタビューフォーム.</ref> [24]。セルトラリンについてはCYP2C19などで代謝を受け、血糖降下薬トルブタミドや胃・十二指腸潰瘍治療薬（H2ブロッカー）であるシメチジンとの併用により薬物動態学的な影響を及ぼすあるいは受けることが知られている<ref>'''セルトラリン錠 25mg 50mg 100mg「DSEP」'''<br>インタビューフォーム.</ref> [25]。